Teknik Te knik Pembedahan Pem bedahan Reparasi Tendon Reparasi tendon bertujuan untuk mendekatkan kedua ujung tendon yang terputus atau atau melek melekat atka kan n ujun ujung g tendo tendon n ke tula tulang ng dan dan memp mempert ertah ahan anka kann nnya ya selam selamaa masa masa penyembuhan, dengan tetap memungkinkan dilakukannya latihan gerak dini hari pertama perta ma pasca operasi. Latihan gerak dini aktif diperlukan untuk meminimalkan terjadinya adhesi, yang hanya dapat dilakukan bila tensile strength jahitan strength jahitan tendonnya kuat. Tensile strength adalah kekuatan jahitan untuk menerima gaya regang pada arah yang berlawanan yang bekerja sejajar terhadap serabut kolagen tendon. Faktor faktor yang berpengaruh terhadap tensile strength adalah strength adalah jenis benang jahitnya dan teknik jahitan.
A. TEK TEKNIK NIK JAHIT JAHITAN AN TEND TENDON ON
Terdap erdapat at bermac bermacam-m am-macam acam jenis jenis penjah penjahitan itan tendon tendon fleksor fleksor yang yang telah telah ditelit diteliti. i. Urbaniak membaginya menjadi kelompok. !. "elo "elom mpok per perta tama ma #interrupted #interrupted suture$ suture$ adalah jahitan yang sederhana, yang gaya gaya tari tarikny knyaa paral paralel el terha terhada dap p gelen gelendo dong ng kola kolagen gen #collag collagen en bundles bundles$, $, tega tegang ngan an
jah jahitan itan
ditr ditran ansm smis isik ikan an
lang langsu sung ng
ke
ujun jung
tend tendon on
yang ang
berseberangan. %. "elo "elomp mpok ok kedu keduaa adal adalah ah penj penjah ahit itan an yang yang tega tegang ngan anny nyaa ditr ditran ansm smis isik ikan an lang langsu sung ng meny menyeb ebran rangi gi pert pertem emua uan n kedu keduaa tend tendon on melal melalui ui bena benang ng jahit jahit,, kekuatan regangannya #tensile # tensile strength$ strength$ bergantung pada kekuatan penjahitan itu sendiri, sebagai contoh adalah teknik &unnel. . 'ada ada kelo elompok mpok ketig etiga, a, pen penjahi jahita tan n dite ditem mpatka atkan n perpendicular terhadap gele gelend ndon ong g
kola kolage gen n
# collag collagen en bundle bundless$, dan dan
kemu kemudi dian an dike dikenc ncan angk gkan an,,
contohnya dalah jahitan 'uu(ertaft # fish-mouth weave$. weave $. Urbaniak menyatakan bahwa teknik jahitan kelompok pertama, menghasilkan kekuatan regang yang paling lemah, sehingga tidak dianjurkan untuk perbaikan tendon. Teknik Teknik jahitan kelompok ketiga, menghasilkan kekuatan regang yang paling kuat, tapi mempun mempunya yaii kekura kekuranga nga yaitu yaitu jahitan jahitanny nyaa menumb menumbung ung # bulky$. bulky$. sedang sedangkan kan kelompok kedua berada diantara keduanya. &ebe &ebera rapa pa pene peneli liti ti meny menyat atak akan an bahw bahwaa tekn teknik ik jahi jahita tan n intratendin intratendinous ous crisscross crisscross #&unnel) Kleinert #&unnel) Kleinert modification of Bunnel $ cenderung untuk merusak sirkulasi intratendinous. *ray dan *eeks menggunakan fleksor ayam. "eduanya membandingkan rupture rate dan tensile strength strength dari tendon tendon jahitan &unnel, "essler, dan Tsuge. suge. +ereka menyimpulkan menyimpulkan
bahwa keseluruhan teknik tersebut menunjukkan hasil yang kurang lebih sama. ehingga kebanyakan ahli bedah menganjurkan suatu core suture seperti pada teknik "essler atau modifikasinya. Teknik ini memberikan tensile strength yang memuaskan yang dapat dipertahankan selama fase awal penyembuhan. Teknik ini juga menghindarkan jahitan memotong dan keluar dari tendon dan sangat berguna pada daerah jari-jari. arus diingat bahwa tidak satupun suture material maupun teknik yang dapat memelihara perbaikan tendon terhadap gerakan aktif tidak terbatas pada periode awal pasca operasi. "ebanyakan peneliti mengemukakan bahwa kekuatan perbaikan tendon sangat berkurang pada ! hari pertama. etelah itu kekuatan perbaikan meningkat secara bertahap sampai pada akhir minggu ke ! / !% dapat diaplikasikan daya yang cukup kuat selama program rehabilitasi.
B.
END TO END SUTURE
1)
GRASPING SUTURE
&unnell0s criss-cross adalah contoh klasik dari jenis jahitan ini. Teknik ini jarang dipakai
lagi,
karena
dianggap
jahitan
criss-crossnya
akan mengganggu sirkulasi
intratendinous. Teknik "leinert yang merupakan modifikasi dari &unnell, dianggap lebih aman terhadap sirkulasi karena jahitan ini hanya satu kali menyilang, dan secara teknis lebih mudah melakukannya. Teknik "essler merupakan modifikasi dari teknik +ason 1llen. Teknik ini efektif untuk perbaikan tendon di jari dan tangan. "ekurangannya adalah simpulnya berada di permukaan luar tendon sehingga menghalangi gliding tendon. +odifikasi "essler merupakan jahitan dengan dua buah core suture yang ditambah dengan continous epitendinous suture pada tempat ruptur. Teknik ini digunakan hanya mengunakan satu buah benang jahit dan simpulnya diletakan di permukaan dalam tendon yang terpotong. "ekurangannya adalah benang jahitan sulit untuk menggelincir melalui tendon untuk mendekatkan kedua ujung tendon yang terpotong. 2arum melalui permukaan yang terpotong, keluar dari permukaan tendon, kemudian jahitan masuk tendon kembali secara tran(ersal, keluar di sisi sebelahnya. selanjutnya, jarum melalui permukaan tendon
yang terpotong menyeberang ke potongan tendon lawannya, keluar tendon, masuk ke tendon kembali secara tran(ersal , masuk kembali ke tendon yang terpotong, tendon diaproksimasi dan disimpulkan. Teknik Tajima menggunakan dua benang jahit yang double arm #dua jarum$. dengan demikian benangnya dapat dipakai dengan tarikan tendon melalui selubung tendon dan di bawah pulley di lokasi-lokasi sulit. "euntungan lainnya adalah simpulnya terletak di dalam permukaan tendon yang terpotong. Teknik trickland merupakan modifikasi gabungan dari teknik "essler dan Tajima. 'ada teknik ini selain terdapat dua buah simpul di permukaan dalam tendon yang terpotong juga terdapat empat simpul yang diketatkan di dalam tendon, pada empat tempat saat jahitan akan melintang3tran(ersal. Teknik "ubota menggunakan four strand core suture, dikombinasikan dengan cross stitch circumferential suture. 'ada dasarnya core suture-nya adalah core suture "essler yang diulang satu kali. +ula-mula jarum masuk secara tran(ersal ke tendon membuat locking , kemudian ke luar dari permukaan tendon yang terpotong, menyebrang, membuat locking , masuk tran(ersal, membuat locking , ke luar permukaan tendon yang terpotong, menyebrang, dan selanjutnya prosesnya diulang, pada daerah lebih luar dari core suture yang pertama, kemudian dibuat simpul. etelah core suturenya terbentuk, dilanjutkan dengan cross stitch pada ujung-ujung tendon yang terpotong. 2ahitan dimulai dari tepi tendon, arah miring, kedalaman sekitar ! mm, kemudian jahitan tran(ersal ke arah tepi tendon, menyeberang ke ujung tendon lawannya dengan arah miring, tran(ersal ke arah tepi tendon, menyeberang. al ini dilakukan berulang-ulang sampai seluruh lingkar tendon terjahit. ilf(erskiold meneliti jahitan cross stitch ini dibandingkan dengan modifikasi "essler dengan circumferential suture dia mendapatkan jahitan cross stitch lebih kuat !!45 dibandingkan dengan modifikasi "essler. 6asar ini dipakai oleh "ubota dalam pemilihan jahitan epitendinous-nya.
7ambar 8. Kessler grasping suture
7ambar !. Bunnel suture
7ambar !!. &eberapa teknik penjahitan tendon
Teknik penjahitan yang sering dipakai adalah "essler, menggunakan dua core suture #jahitan inti$ dan dikombinasikan dengan simple epitendineal circumferential suture #jahitan epitendineal sederhana$ yang mengelilingi tendon. Risitano, il(erskiold, inger, dan "ubota menyatakan teknik jahitan tersebut tidak cukup kuat untuk menahan gaya yang dihasilkan akibat latihan gerak dini aktif pasca penyambungan, sehingga diperlukan teknik jahitan lain.
Teknik "essler telah mengalami berbagai modifikasi, mulai dari banyaknya simpul, letak simpul, dan yang terakhir adalah ditambahkannya jahitan epitendineus running suture. 9smiarto menemukan bahwa, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik pada tensile strength teknik jahitan modifikasi "essler % strand dibandingkan dengan teknik "ubota % strand. Teknik modifikasi "essler dapat dikerjakan lebih cepat dan secara teknis lebih mudah dibandingkan "ubota.
+atthew membandingkan :- strand pada repair tendon ke tendon dengan %- strand atau ;- strand pada anjing. 'ada minggu ke tiga dan ke empat setelah operasi didapatkan bahwa, repair yang menggunakan :- strand memiliki ultimate force dan rigiditas yang lebih besar dibandingkan dengan teknik yang lain.
irpara dalam eksperimennya mendapatkan bahwa teknik penjahitan = strand memang memiliki tensile strength yang paling tinggi, namun pengerjaannya tidak praktis dan menimbulkan bulk pada tendon sehingga pemilihan teknik ini terbatas pada kasus tendon yang besar dan bukan cedera tendon multiple. Teknik ini sangat berguna pada cedera tendon pada jari jempol yang memiliki tendon lebih besar jika di bandingkan jari lain dan memiliki angka kejadian rupture pasca repair yang tinggi sehingga dibutuhkan tensile strength yang kuat.!
Teknik jahitan ; strand cruciate memiliki tensile strength yang lebih kuat secara signifikan jika dibandingkan dengan % strand 'ennington, dengan pengerjaan yang sedikit lebih kompleks. Teknik ini banyak dipilih untuk sebagian besar cedera pada tendon karena memiliki tensile strength yang kuat memungkinkannya untuk melakukan gerakan menggenggam aktif .!
Teknik modifikasi Kesser ! "#rand
!. 'ertama jarum masuk dari permukaan dalam tendon yang terpotong, keluar dari tepi tendonsejauh ,4>-!cm %. +embentuk locking . 2ahitan tranversal ke arah tepi tendonsebelahnya ;. +embentuk locking >. "eluar dari permukaan tendon yang terpotong =. +enyeberang ke segmen tendon ?lawan?nyasejauh ,4> - ! cm 4. +embentuk locking :. 2ahitan tran(ersal ke arah tepi tendonsebelahnya 8. +embentuk locking !. "eluar dari permukaan tendon yang terpotong !!. 6ilakukan aproksimasi tendon, kemudiandibuat simpul !%. 6ilakukan epitenon sutute denganmenggunakan polypropylene =-
$ambar Teknik modifikasi "essler % trand
6ikutip dari@ Alare
Teknik %odifikasi Kesser & "#rand
!. 'ertama jarum masuk dari permukaan dalamtendon yang terpotong, keluar dari tepi tendonsejauh ,4> / ! cm %. +embentuk locking
. 2ahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepitendon seberangnya ;. +embentuk locking >. "eluar dari permukaan tendon yang terpotong =. +enyeberang ke segmen tendon ?lawan?nya sejauh ,4> / ! cm 4. +embentuk locking :. 2ahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi tendon seberangnya 8. +embentuk locking !. "eluar dari permukaan tendon yang terpotong
$ambar Teknik modifikasi "essler ; Strand
6ikutip dari@ inger
Teknik %odifikasi Kesser ' "#rand
!. 'ertama jarum masuk dari permukaan dalam tendon yang terpotong, keluar dari tepi tendon sejauh ,4> - ! cm %. +embentuk locking . 2ahitan menyilang melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi tendon seberangnya ;. +embentuk locking >. "eluar dari permukaan tendon yang terpotong =. +enyeberang ke segmen tendon ?lawan?nyasejauh ,4> / ! cm 4. +embentuk locking :. 2ahitan melintas di tengah permukaan tendon yang terpotong ke arah tepi Tendon seberangnya 8. +embentuk locking !. "eluar dari permukaan tendon yang terpotong !!. +enyeberang ke segmen tendon ?lawan?nya
!%. +embentuk locking !. 2ahitan melintas di tengah permukaan tendonyang terpotong ke arah tepi Tendon seberangnya !;. +embentuk locking !>. "eluar dari permukaan tendon yang terpotong !=. 6ilakukan epitenon suture dengan menggunakan polypropylene =-
7ambar Teknik modifikasi "essler = trand
!)
DOUBLED RIGHT-ANGLED SUTURE
Untuk menjahit ujung tendon yang compang-camping tanpa menyebabkan pemendekan, digunakan teknik doubled right-angled suture. Teknik ini berguna pada daerah proksimal dari telapak tangan. +eskipun aposisi dari kedua ujung tendon tidak sebaik teknik end to end yang sudah dijelaskan, tapi teknik ini lebih mudah untuk dilakukan, terutama pada kasus ruptur tendon multipel.
Proses Pen(embhan Tendon 'enyembuhan tendon terjadi secara intrinsik maupun ekstrinsik. 'enyembuhan intrinsik yang memasok kira / kira seperempat dari (olume tendon. 'enyembuhan ekstrinsik adalah hasil dari stimulasi jaringan peritendinous untuk berproliferasi dan memasok kebutuhan sel dan kapiler yang dibutuhkan untuk proses penyembuhan. 'roses ini bertanggung
jawab untuk pembentukkan adhesi tendon
untuk semua struktur yang berdekatan dari luka menjadi satu dan terbentuk scar. Telah terbukti secara eksperimental bahwa suplai darah intrinsic tidak cukup untuk mendukung penyembuhan utama tendon dalam banyak kasus. 'enyembuhan tendon di dalam selubung lebih lama dibandingkan penyembuhan bagian tendon di luar selubung.
•
Urutan penyembuhan tendon @ Fase 9nflamasi # / ! hari$ Urutan biologis ini sama dengan penyembuhan luka pada umumnya, kecuali dalam kasus ini, penyembuhan berlangsung lebih lambat. &ahkan, pada lima sampai
•
tujuh hari setelah terluka, tendon menjadi lebih lemah. Fase 'roliferasi #; / %! hari$ ebuah kalus fibro(askular terbentuk di sekitar tendon dan menyatukan semua
•
struktur luka menjadi satu bagian. Fase +aturasi 3 'ematangan #%: / !% hari$ Brientasi longitudinal dari fibroblast dan fiber dimulai. 'ada ;> hari, kolagen lisis
dan
pembentukkan
kolagen
mencapai
kesetimbangan.'ada
8
hari,
pembentukkan awal bundle kolagen terlihat dan pada !% hari bundle ini tampak seperti yang terlihat pada tendon normal. aat ini secara umum sudah diterima bahwa dengan memberikan latihan gerakan pasif dini # L7'6 $ pada tendon pasca penyambungan akan mempercepat penguatan tensile strength , adesi lebih minimal, perbaikan ekskursi, nutrisi yang lebih baik dan perubahan pada lokasi penyambungan yang lebih minimal dibandingkan dengan tendon yang diimobilisasi.
Latihan gerak
berdampak positif pada penyembuhan tendon
dengan
meningkatkan difusi nutrien dari cairan sino(ial, meningkatkan produksi kolagen. Untuk itu diperlukan suatu tehnik penyambungan yang kuat # gap resistant suture technique $ diikuti dengan latihan yang terkontrol. Faktor /faktor yang berperan dalam terbentuknya adesi yang menghambat ekskursi pada penyambungan tendon diantaranya
kerusakan jaringan saat trauma awal dan saat
pembedahan, iskemia tendon, imobilisasi jari, adanya jarak pada lokasi yang disambung serta eksisi selubung tendon. 'enyembuhan tendon setelah trauma akut sama seperti jaringan lunak yang lain melalui proses inflamasi, proliferasi dan remodeling. Respon inflamasi timbul akibat in(asi sel dari luar yang meningkatkan terbentuknya jaringan granulasi dan (askularisasi pada beberapa hari setelah trauma. 1khir minggu ke-! terjadi migrasi fibroblas dari paratenon, terjadi proses reparasi dan sintesis kolagen. Brientasi sel dan komponen kolagen masih bersifat random dan tegak lurus aCis longitudinal, setelah terjadinya fase remodeling
komponen ini menjadi lebih teratur dan tersusun paralel sesuai aksis tendon. Fase ini berakhir sampai dengan =-!% bulan yang ditandai dengan maturasi kolagen yang terbentuk. 2ika tendon tidak mengalami stres, proses remodeling ini tidak terjadi. tres terarah ini akan meningkatkan sekresi kolagen dan ikatan antar serat kolagen sehingga meningkatkan kekuatannya. 'ada tendon yang mempunyai selubung tendon # tendon sheath$, sel-sel untuk proses penyembuhan diduga berasal dari ujung tendon yang terpotong atau dari selubung tendon dan akan membentuk parut. 'enyembuhan tendon eksogen dan endogen serta pengembalian fungsi tendon yang baik memerlukan kemampuan teknik operasi yang baik sehingga ujung tendon yang putus dapat tersambung rapat. al ini bergantung jenis benang yang digunakan # suture material $, kekuatan yang dihasilkan dengan teknik penjahitan yang tepat dan teknik pengikatannya #knotting $. Teknik operasi harus dapat menjaga kemungkinan rusaknya (askularisasi tendon. 'asca operatif diperhatikan program mobilisasi aktif tendon untuk mengurangi terbentuknya adesi dan meningkatkan kekuatan tendon.
