BIOETICA TRANSPLANTULUI DE ORGANE: ATITUDINI EUROPENE
consimtamant, ant, transplant transplant,, etica, etica, comunicar comunicare. e. Transplan Transplantul tul reprezinta reprezinta Cuvinte Cuvinte cheie: cheie: consimtam extragerea unui organ, in totalitate sau in parte,din corpul unui donator si implantarea aces acestu tuia ia in corp corpul ul paci pacien entu tulu luii prim primito itor,i r,in n scop scop tera terape peut utic ic.. Orga Organe nele le care care se pot pot transplanta sunt: cordul, rinichii, ficatul, plamanii, pancreasul si intestin. Tesuturile care se pot transplanta sunt: oase, tendoane, corneea, valvele cardiace, venele, pielea. Clasificarea transplantului in transplantului in functie de donor si primitor cuprinde: • Autotransplantul:la aceeasi persoana. • Allotransplantul:de la un alt membru (diferit genetic) al aceleiasi specii. • Izotransplantul:de la un alt membru identic genetic al speciei(gemeni). • Xenotrans Xenotransplant plantul:de ul:de la alta specie. De exemplu, exemplu, transplantul transplantul de valve valve cardiace cardiace de la porci la oameni. Forme speciale de transplant : – Transplant splitat: un donator–doi primitori de exemplu ficatul poate fi impartit intre doi pacienti, de regula un adult si un copil); – Transplant in domino:in cazul fibrozei chistice pulmonare cu transplant de complex cardiopulmonar–cordull functional al primitorului se transplanteaza la un alt primitor. cardiopulmonar–cordu Principalele momente din istoria transplantului uman: uman: • 1905: Eduard Zirm (Austria) – primul transplant de cornee la om (keratoplastie); • 1954: Joseph Murray (Boston, SUA) – primul transplant de rinichi; • 1966: Richard Lillehei, William Kelly (Minnesota, SUA) – primul transplant de pancreas; • 1967: Thomas Starzl (Denver, SUA) – primul transplant de ficat; • 1967: Christian Barnard (Africa de Sud) – primul transplant de cord; • 1981: Bruce Reitz (Stanford, U.S.A.) – primul transplant de complex cardio-pulmonar; • 1986: Joel Cooper (Toronto, Canada) – primul transplant de plamani; •1998: David Sutherland (Minnesota,S.U.A.) – primul transplant partial de pancreas de la donator viu; • 1998:Lyon, Franta – primul transplant de mana (succes partial,necomplianta la tratament postoperator a pacientului); • 2005: B.Devauchelle (Amiens,Franta) – primul transplant facial; • 2005: 2005: China - primul transplant transplant de penis (succes partial,datori partial,datorita ta respingeri respingeriii psihologi psihologice ce de catre pacient). Studierea motivatiei pentru care un donator viu accepta renuntarea la un organ propriu ridica probleme etice controversate,iar in unele cazuri plaseaza actul dincolo de limita legii. Cateva situatii : - Salvarea vietii unei rude apropiate cu care exista o relatie emotionala; - Schimbul de perechi – transplant incrucisat:de exemplu sot-sotie care accepta donarea, dar fiind incompatibili se apeleaza la o alta pereche aflata in aceeasi situatie.Pe aceasta tema s-a initiat un proiect pilot in 1997, iar primul transplant de acest fel s-a efectuat in 2001. - Donarea altruista, conform principiul bunului samaritean. Donatorul alege un primitor din lista de asteptare,dupa criterii proprii. Evaluarea psihologica si psihiatrica a donatorului este este esenti esentiala ala,, mai ales ales la tineri tineri ;exist ;exista a membri membri ai unor unor culte culte religi religioas oase e (ex. (ex. Jesus Jesus Christians, Australia) care au ca preocupare donarea unui rinichi in modul descris, insa nu intotdeauna familia (parintii) este (sunt) de acord;
1
- Donarea compensata material – turismul medical. Desi ilegala (Marea Britanie din 1961, SUA din 1984, China din 1994, India din 1995 etc) in aproape toate tarile, vanzarea de organe continua. Iranul permite legal acordarea de catre primitor de cadouri materiale compensatorii donatorului; - Donarea fortata – impotriva vointei donatorului. Condamnatii din penitenciare sunt vizati pentru astfel de practici. In China, 95% din organele transplantate provin de la persoane executate. In 2007 China a acceptat un moratoriu privind prelevarea de organe de la condamnati. Alocarea organelor pentru transplant se face dupa diverse criterii sau combinatii ale acestora: • Timpul de asteptare (rinichi) – “longest on the list first” • Scoring de stadiu al bolii “sickest first”(de ex., pentru transplantul de ficat, MELD–Model of and Stage Liver Disease). Una din intrebarile la care bioetica trebuie sa raspunda este daca “din punct de vedere etic, se poate accepta ca un pacient cu ficat alcoolic sa primeasca un indice de prioritate mai mic decat unul cu patologie non-alcoolica, in acelasi stadiu?” • Pozitia geografica apropiata (“closest to the location first”) • Alocare tintita, in care familia unui donator decedat (de multe ori, pentru a onora dorinta acestuia) cere ca un organ sa fie dat unui anumit prmitor.Acest tip de donatie se practica limitat si nu in toate tarile. Din cele expuse mai sus rezulta ca exista pe plan mondial un dezechilibru major intre cererea si oferta de organe pentru transplant (peste 3:1). Astfel,in SUA au fost circa 95000 persoane pe lista de asteptare (2007),iar numarul de transplante efectuate a fost de doar 29,000 (2006). Lipsa acordului pentru transplant din partea familiei este principalul factor care determina o scadere la jumatate a donatorilor reali fata de numarul potential al donatorilor aflati in moarte cerebrala. Principalele acorduri care stabilesc principiile de abordare a problemei in tarile Uniunii Europene sint: Conventia europeana pentru protectia drepturilor omului si a demnitatii fiintei umane fata de aplicatiile biologiei si medicinei (Oviedo 1997), ratificata in Romania prin Legea nr. 17 din 2001, prevede ca prelevarea de organe si tesuturi de la o persoana in viata in scopul transplantarii se poate face numai in interesul terapeutic al primitorului si numai atunci cand nu exista tesuturi sau organe adecvate disponibile de la o persoana decedata si nici alta metoda terapeutica alternativa de o eficacitate comparabila. Consimtamantul necesar, astfel cum se prevede la art. 5, trebuie sa se fi dat expres si specific, fie in scris, fie in fata unei instante oficiale. Se observa ca nu se fac precizari in acest act referitor la consimtamantul in cazul prelevarii de organe de la cadavre. • Protocolul Aditional la Conventie privind transplantul de organe si tesuturi de origine umana (Strasbourg 2002) prevede ca organele sau tesuturile nu vor fi prelevate de la o persoana decedata pana in momentul obtinerii consimtamantului sau autorizatiei conform legislatiei, iar prelevarea nu va fi efectuata daca persoana decedata a avut obiectii impotriva acestui fapt.De asemenea, partile vor intreprinde toate masurile necesare pentru promovarea donarii de organe si tesuturi. Practica privind obtinerea consimtamantului explicit (I = informat) din partea rudelor apropiate sau respectivprezumarea (P) acestuia prin acte normative este de o mare varietate in tarile europene,iar asa cum rezulta si din tabelul nr. 1, exista multe forme de tranzitie ce deriva din obligativitatea consultarii sub diverse forme a familiei si a importantei atitudinii acesteia chiar in tarile in care consimtamantul este prezumat.Anumite aspecte 2
sunt abordate in mod diferit in statele membre ale UE in functie de contextul cultural, juridic, administrativ si organizational. Rata donatorilor variaza in mod considerabil in diferite state europene: intre 0,8 si 35,1 la un milion de locuitori. Aceste diferente se datoreaza probabil unui ansamblu complex de factori culturali, istorici si sociali, combinat cu aspecte privind caracteristicile serviciilor medicale si organizarea sistemului de donare. In Romania, prevederile din Legea nr. 2/1998 (in prezent abrogata)mentioneaza ca este necesar consimtamantul informat al membrilor familiei pentru a se putea preleva organe pentru transplant de la decedati, aceste prevederi fiind pastrate si in actuala legislatie (Legea 95/2006, Titlul VI). Astfel: • Prelevarea de organe, tesuturi si/sau celule de la persoanele decedate se face numai cu consimtamantul scris a cel putin unuia dintre membrii majori ai familiei sau al rudelor, in urmatoarea ordine: sot, parinte, copil,frate, sora. • Prelevarea se poate face fara consimtamantul membrilor familiei daca, in timpul vietii, persoana decedata si-a exprimat deja optiunea in favoarea donarii, printr-un act notarial de consimtamant pentru prelevare sau inscrierea in Registrul National al donatorilor de organe,tesuturi si celule. • Prelevarea nu se poate face sub nici o forma daca, in timpul vietii, persoana decedata sia exprimat deja optiunea impotriva donarii, prin act de refuz al donarii avizat de catre medicul de familie sau prin inscrierea in Registrul National al celor care refuza sa doneze organe, tesuturi si celule. • Transplantul efectuat fara consimtamantul dat conform Legii,constituie infractiune si se pedepseste cu inchisoare de la 5 la 7 ani. Alte infractiuni prevazute de Legea susmentionata. • Donarea de organe/tesuturi/celule cu scopul obtinerii de foloase materiale(pedeapsa cu inchisoare intre 3-5 ani) • Constrangerea de a dona (pedeapsa cu inchisoare intre 3-10 ani); • Publicitatea privind donarea cu scop material (pedeapsa cu inchisoare intre 2-7 ani); • Traficul de organe (pedeapsa cu inchisoare intre 3-10 ani); • Trecerea prin frontiera a organelor fara autorizatie din partea Agentiei Nationale de Transplant (pedeapsa cu inchisoare intre 3-10 ani). In anul 2006 a fost dat publicitatii un sondaj de opinie de tip eurobarometru realizat in toate tarile UE (de atunci)si candidate la aderare (Romania si Bulgaria). Au fost urmarite urmatoarele aspecte: a. Discutarea in familie a problemelor legate de donarea si transplantul de organe. Rezultate: • 41% media UE • Peste 65% in Olanda si Suedia • Sub 25% tarile est-europene,Austria • Romania: 16% b. Disponibilitatea de a-si dona propriile organe i n caz de deces: • 56% media UE Peste 69% in Olanda, Suedia,Finlanda,Belgia,Olanda • Cehia (44%), Austria (33%),Letonia (29%) • Romania: 27%
3
c. Disponibilitatea de a consimti la donarea de organe in caz de deces al unei rude apropiate: • 54% media UE • Peste 65% in Olanda, Suedia,Finlanda • Cehia (40%), Austria (35%),Letonia (38%) • Romania: 32% d. Necesitatea detinerii unui card de donator: • Media UE: 81% • Romania: 49% Biserica Ortodoxa Romana si-a exprimat dezacordul fata de introducerea notiunii de "consimtamant prezumat", deoarece contravine principiilor morale crestinortodoxe,anuleaza principiul daruirii de sine si al dragostei fratesti cuprins in consimtamantul explicit si exclude rolul familiei in cazul persoanelor aflate in moarte cerebrala sau decedate, daca acestea nu si-au exprimat clar acordul in timpul vietii. Apreciaza ca actul prelevarii de organe, ca si acceptul donarii organelor, are valoare morala numai cand este facut constient, informat si cu altruism. Consimtamantul/ acordul prezumat reprezinta o lipsa de respect fata de fiinta umana si poate deschide calea abuzurilor si satisfacerii intereselor profesionale. In plus,acceptarea consimtamantului prezumat ar putea duce la stirbirea increderii pacientilor in medici, in conditiile in care pacientii vor crede ca, odata ajunsi in stare critica, viata lor nu mai are valoare decat ca sursa de organe si tesuturi. Alternativa morala ar putea fi incurajarea voluntariatului si introducerea cardului de donator, care reflecta optiunea persoanei fata de donarea de tesuturi si organe. Este necesara crearea unui sistem eficient de identificare a potentialilor donatori de organe post-mortem, dupa indeplinirea tuturor cerintelor obligatorii referitoare la consimtamant, impreuna cu formarea si angajarea unor specialisti din domeniul sanatatii insarcinati cu detectarea persoanelor care ar putea deveni donatori de organe post-mortem. Populatia ar trebui incurajata sa discute despre donarea de organe si sa-si faca cunoscute rudelor intentiile. Exista o importanta corelare pozitiva intre faptul de a fi discutat despre donarea de organe in cadrul familiei si disponibilitatea de a dona organe. Avand in vedere ca atat mesajele pozitive, cat si cele negative pot afecta consimtamantul populatiei privind donarea, se impune adoptarea unei atitudini profesioniste in ceea ce priveste donarea, cu sprijinul expertilor din domeniul comunicarii. Sensibilizarea permanenta a populatiei ar trebui sa fie elementul-cheie al oricarei strategii de comunicare. Fata de problemele etice ridicate de transplantul de organe in Romania, iata cateva concluzii : 1. Donarea si transplantul de organe sunt chestiuni delicate si complexe, cu o importanta dimensiune etica, ce necesita deplina participare a societatii pentru a se putea dezvolta. 2. Este nevoie de o strategie educativa si de senzibilizare a populatiei ca solutie alternativa mai potrivita in prezent pentru Romania, fata de legiferarea imediata a consimtamantului prezumat. 3. Incurajarea exprimarii optiunii privind donarea inca din timpul vietii ar evita dilemele familiei, care se confrunta oricum cu un stress deosebit provocat de moartea cuiva apropiat.
4
