6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 2.1 Land Landas asan an Te Teori ori 2.1 2.1.1 Lans Lansia ia A.
Definisi lansia
Undang-undang No. 13 tahun 1998 tentang kesejahteraan lansia menyatakan bahwa lansia adalah seseorang yang mencapai usia 6 tahun ke atas. !alam mende"inisikan batasan penduduk lanjut usia# ada tiga tiga aspek aspek yang yang perlu perlu diperti dipertimba mbangk ngkan an yaitu yaitu aspek aspek biolog biologi# i# aspek aspek ekonomi ekonomi dan aspek sosial $%&&%N 1998'. (ecara biologis biologis penduduk lanjut usia adalah penduduk yang mengalami proses penuaan secara terus terus mener menerus# us# yang yang ditand ditandai ai dengan dengan menuru menurunny nnyaa daya daya tahan tahan "isik "isik yaitu yaitu semak semakin in rentan rentanny nyaa terh terhad adap ap seran seranga gan n peny penyak akit it yang ang dapa dapatt menyeb menyebabk abkan an kematia kematian. n. )al ini diseba disebabk bkan an terjad terjadiny inyaa peruba perubahan han dalam struktur dan "ungsi "ungsi sel# jaringan# serta sistem organ $*ulsita +# ,1'. (ecara ekonomi# penduduk lanjut usia lebih dipandang sebagai beban dari pada sebagai sumber daya. %anyak orang beranggapan bahwa kehidupan masa tua tidak lagi memberikan banyak man"aat# bahkan ada yang sampai beranggapan bahwa kehidupan masa tua# seringkali seringkali dipersepsikan dipersepsikan secara negati" sebagai sebagai beban keluarga keluarga dan masyarakat $*ulsita +# ,1'. !ari aspek sosial# penduduk lanjut usia merupakan satu kelompok sosial sendiri. !i negara %arat# penduduk lanjut usia menduduki strata sosial di bawah kaum muda. )al ini dilihat dari keterlibatan mereka terhada terhadap p sumber sumber daya daya ekonom ekonomi# i# pengar pengaruh uh terhad terhadap ap pengam pengambil bilan an keputuan serta luasnya hubungan sosial yang semakin menurun. +kan tetapi di ndonesia ndonesia penduduk lanjut usia menduduki menduduki kelas sosial yang tinggi yang harus dihormati oleh warga muda $*ulsita +# ,1'.
7
B.
Klasifikasi Lansia
)/ $1989' menetapkan menetapkan batasan usia lanjut menjadi $%andiah# $%andiah# ,9' 0 1. &elo &elomp mpok ok usia usia 2-2 2-29 9 tahu tahun n seba sebaga gaii usia usia pert perten enga gaha han n $ middle/young elderly ' ,. /rang /rang dengan dengan usia usia 6- 6- tahu tahun n disebut disebut lans lansia ia $ederly $ ederly'' 3. Umur Umur 2-9 2-9 tahu tahun n dise disebut but tua $ old ' . Umur Umur di atas atas 9 9 tahun tahun diseb disebut ut sanga sangatt tua $very old '. '.
Unda Undang ng-u -und ndan ang g 4 No. No. tahu tahun n 1962 1962 menj menjel elas aska kan n bahw bahwaa seseora seseorang ng dikata dikatakan kan sebaga sebagaii lanjut lanjut usia usia setelah setelah yang yang bersan bersangku gkutan tan menc mencap apai ai umur umur 22 tahu tahun n ke atas# atas# tida tidak k mamp mampu u menc mencari ari na"k na"kah ah $%andiah# ,9'. 5enu 5enuru rutt pasal pasal 1 ayat ayat ,#3# ,#3# UU no. no. 13 tahu tahun n 1998 1998 tenta tentang ng kesehatan dikatakan bahwa usia lanjut adalah seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 6 tahun $%andiah#,9' +hli erontology membagi usia tua menjadi , kelompok yakni $&aplan# (adock# rebb# ,1'0 1. Usia tua tua yang muda $young $young old' old' berusia berusia 62- tahun. tahun. ,. Usia tua tua yang tua $old-ol $old-old' d' berusia berusia 2 2 tahun tahun dan dan lebih. lebih.
7.
Perubahan pada Proses enua
(emua (emua organ organ pada pada proses proses menua menua akan akan mengal mengalami ami peruba perubahan han strktural dan "isiologis# begitu pula organ otak. !alam hal perubahan "isiologis sampai patologis telah dikenal tingkatan proses menua yang menggu menggunak nakan an istilah istilah senescence, senility dan demensia. demensia. Senescence mena menand ndak akan an peru peruba baha han n penu penuaa aan n norm normal al dan dan senility menandakan penuaan yang abnormal# tetapi batasnya masih tidak jelas. Senility juga Senility juga dipakai sebagai indikasi gangguan mental yang ringan pada usia lanjut yang tidak mengalami demensia $7ummings# %enson# 199,'. roses untuk menjadi tua ini memang sudah dimulai sebelum suatu suatu kelahi kelahiran ran terjadi terjadi## selama selama manusi manusiaa hidup# hidup# akan akan terjadi terjadi suatu suatu
8
perubahan "ungsi dan struktur sel tubuh manusia. maturitas akan terjadi pada sekitar usia , atau ,2 tahun. pertumbuhan akan berhenti# dan proses ketuaan akan mulai nampak usia 3 tahun $+swin (# ,3'. roses roses ketuaa ketuaan n ditand ditandai ai oleh oleh menuru menurunny nnyaa kemamp kemampuan uan tubuh tubuh untuk beradaptasi atau pulih dari suatu rangsangan. %egitu pula orang tua akan akan berkur berkurang ang kemamp kemampuan uanny nyaa dalam dalam melaks melaksana anakan kan kegiat kegiatan an "isik. "isik. enuaa enuaan n dapat dapat terjadi terjadi secara secara "isiolo "isiologis gis dan patolo patologis gis.. %ila %ila seseora seseorang ng mengal mengalami ami penuaa penuaan n "isiol "isiologi ogiss (fisio (fisiolog logica icall aging) aging),, maka mereka tua dalam keadaan sehat (healthy aging). enuaan dibagi menjadi ,# yaitu $1' penuaan sesuai kronologis usia $penuaan primer' yang dipengaruhi dipengaruhi oleh "aktor "aktor endogen# endogen# dimana perubahan dimulai dari sel# s el# jaringan# organ dan sistem pada tubuh# $,' penuaan sekunder yang dipengaruhi oleh "aktor eksogen# yaitu lingkungan# sosial budayagaya hidup dan lingkungan. :aktor eksogen dapat dapat juga juga mempen mempengaru garuhi hi "aktor "aktor endoge endogen# n# sehing sehingga ga dikena dikenall "aktor "aktor resiko. :aktor resiko tersebut yang menyebabkan penuaan patologis (pathological aging) $udjiastuti# Utomo# ,3'. Healthy aging akan akan dipeng dipengaru aruhi hi oleh oleh , "aktor "aktor yaitu endogenic dan exog exogen enic ic fact factor or $!ar $!arm mojo ojo %# ,9 ,9'. '. Endogenic factor yang dimulai dengan cellular cellular aging # lewat tissue dan anatomica anatomicall aging aging ke arah proses menuanya organ tubuh. roses ini seperti jam yang terus berputar. (edangkan Exogenic factor # yang dapat dibagi dalam sebab ling lingku kung ngan an $environment ' diman imanaa
sese seseor oran ang g hidu idup dan dan "ak "aktor tor
sosiobudaya yang paling tepat disebut gaya hidup $ life style '. 5enuju healthy aging $menua sehat' dapat dengan jalan yaitu peningkatan mutu $ promotion promotion '# penc penceg egah ahan an peny penyak akit it $ prevention'# prevention'# pengobatan penyakit $curative' curative'# dan pemulihan $rehabilitation'# rehabilitation'# sehing sehingga ga keadaa keadaan n patolo patologik gikpun pun dicoba dicoba untuk untuk disemb disembuhk uhkan an karena karena proses patologik akan mempercepat jalannya jam waktu tadi# endo endoge geni nicc dan exoge exogeni nicc facto factors rs ini seringk seringkali ali sulit sulit untuk untuk dipisah dipisah- pisahkan karena saling mempengaruhi dengan erat maka bila "aktor-
9
"aktor tersebut tidak dapat dicegah terjadinya maka orang tersebut akan lebih cepat meninggal $!armojo %# ,9'. :aktor :aktor risiko risiko dan penya penyakit kit degene degenerati rati"" seringk seringkali ali bersam bersamaan aan sehin sehingg ggaa memu memung ngki kink nkan an terja terjadi diny nyaa bany banyak ak peny penyak akit it pada pada satu satu penderita $multi patologi' maka "aktor resiko tadi haruslah dicegah dan dikendalikan. +dapun +dapun "aktor endogen dan eksogen tersebut ters ebut adalah 0 1. :akt :aktor or inte intern rnal al engar engaruh uh "aktor "aktor-"a -"akto ktorr intern internal al sepert sepertii terjadi terjadiny nyaa penuru penurunan nan anatomik# anatomik# "isiologik "isiologik dan perubahan perubahan psikososial psikososial pada proses menua menua makin besar# penurunan ini akan menyebabkan lebih mudah timbulnya penyakit dimana batas antara penurunan tersebut dengan penyakit seringkali tidak begitu nyata $!armojo# 5artono# ,'. enuru enurunan nan anatom anatomik ik dan "isiolo "isiologik gik melipu meliputi ti sistem sistem otak otak dan syara syara""
otak otak##
siste sistem m
kard kardio io;a ;ask skul uler er## sistem sistem pern pernap apasa asan# n# siste sistem m
meta metabo bolis lisme me## siste sistem m eksk ekskres resii dan dan siste sistem m musc muscul ulos oske kelet letal al serta serta penyakit-penyakit degenerati"# roses menua tidak dengan sendirinya menyebabka menyebabkan n terjadinya terjadinya demensia. demensia. enuaan enuaan menyebabka menyebabkan n terjadinya terjadinya perubahan anatomi dan biokimiawi disusunan sara" pusat. enurunan anatomik dan "isiologik dapat meliputi0 a. (istem sara" pusat $otak' dan sara" otak %erat %erat otak otak akan akan menu menuru run n seba sebany nyak ak sekit sekitar ar 1<1<-1, 1,< < selama hidup# perbandingan substansi kelabu 0 substansi putih pada umur , = 1#,8 0 1# pada umur 2 = 1#13 0 1 dan pada umur 1 = 1#2201 $>ilarso# 1988'. !isamping itu meningen menebal# giri dan sulc sulcii
otak tak
berk berku uran rang
kedal edalam aman anny nya# a#
kelai elain nan
ini ini
tida tidak k
menye menyebab babkan kan ganggu gangguan an patolo patologi gi yang yang berart berarti. i. ada ada pembul pembuluh uh darah darah terjadi terjadi peneba penebalan lan intima intima akibat akibat proses proses aterosk aterosklero lerosis sis dan tunika media berakibat terjadi gangguan ;askularisasi otak yang dapat menyebabkan stroke dan demensia ;askuler sedangkan pada daerah hipotalamus menyebabkan terjadinya gangguan sara" otak
10
akibat pengaruh berkurangnya berbagai neurotransmitter $5artono# ranarka# ,9 '. enurunan
aliran
darah
pada
umur
1-18
=
9#3
ccmenit1gr jaringan otak# umur 2-99 = #cc1gr jaringan otak $>ilarso# 1988'. ada beberapa penderita tua terjadi penurunan daya ingat dan gangguan psikomotor yang masih wajar# disebut sebagai si"at pelupa benigna akibat penuaan keadaan ini tidak menyebabkan gangguan pada akti"itas hidup sehari-hari# biasanya dikenali oleh keluarga atau teman karena sering mengulang pertanyaan yang sama atau lupa kejadian yang baru terjadi. b. (istem kardio;askuler !inding ;entrikel kiri sampai usia 8 tahun menjadi ,2< lebih tebal dari usia 3 tahun# cardiac output turun < atau kirakira kurang dari 1< per tahun# denyut jantung maksimal pada dewasa muda 192?menit# pada 62 tahun 1?menit# tekanan darah rata-rata umur ,-, tahun pada wanita 116 pria 1,,6 dan pada umur 6-6 tahun wanita 1,82 dan pria 182 $>ilarso# 1988'. alaupun tanpa adanya penyakit pada usia lanjut jantung sudah menunjukkan penurunan kekuatan kontraksi# kecepatan kontraksi dan isi sekuncup. >erjadi pula penurunan yang signi"ikan
dari
cadangan
jantung
dan
kemampuan
untuk
meningkatkan kekuatan curah jantung $5artono# ranarka# ,9'. c. (istem pernapasan (istem respirasi sudah mencapai kematangan pertumbuhan pada usia ,-,2 tahun# setelah itu mulai menurun "ungsinya# elastisitas paru menurun# kekakuan dinding dada meningkat# kekuatan otot dada menurun. (emua ini berakibat menurunnya rasio ;entilasi-per"usi di bagian paru yang tak bebas dan pelebaran gradient al;eolar arteri untuk oksigen# disamping itu ada penurunan gerak silia di dinding system pernapasan# penurunan
11
re"lek batuk yang dapat menyebabkan terjadinya in"eksi akut pada saluran pernapasan $5artono# ranarka# ,9'. 5enurut >ilarso $1988'# ;olume residual akan meningkat pada dekade ke 3 sampai dengan 9# kapasitas ;ital turun 1-,, cctahun# pemakaian oksigen maksimal pada keadaan stress turun 2< pada usia 8 tahun. d. (istem metabolisme ada sekitar 2< usia lanjut menunjukkan intoleransi glukosa dengan kadar glukosa darah puasa yang normal# "rekuensi hipertiroid tinggi pada usia lanjut $,2<' sekitar 2< nya mempunyai gejalatanda klasik sebagian lainnya disebut sebagai apathetic thyroto?icosis# sedangkan hipotiroid merupakan penyakit yang terutama terjadi antara usia 2- tahun dengan gejala yang tidak mencolok sehingga sering tidak terdiagnosis $5artono# ranarka# ,9'. e. (istem ekskresi %erat ginjal pada usia 6 tahun ,2 gr# umur tahun ,3 gr# umur 8 tahun 19 gr. (edangkan jumlah glomeruli per ginjal pada kelahiran sampai tahun 2. @ 1..# pada dekade kurang dari 13-1, $>ilarso# 1988'. ada usia lanjut ginjal mengalami perubahan yaitu terjadi penebalan kapsula %owman dan gangguan permeabilitas terhadap Aat yang akan di"iltrasi# ne"ron secara keseluruhan mengalami penurunan dan mulai terlihat atropi# aliran darah di ginjal pada usia 2 tahun tinggal sekitar 2< dibanding usia muda tetapi "ungsi ginjal dalam keadaan istirahat tidak terlihat menurun# barulah apabila terjadi stress "isik ginjal tidak dapat mengatasi peningkatan kebutuhan tersebut dan mudah terjadi gagal ginjal $5artono# ranarka# ,9'.
12
". (istem musculoskeletal 5enurut >ilarso $1988'# jumlah sel-sel lurik akan turun 2< pada usia 8 tahun# berat otot lurik pada ,1 tahun 2< dari berat badan dan pada tahun ,< dari berat badan sedangkan pada tulang kecepatan kehilangan massa tulangdecade pria 3< dan wanita 8<# rata-rata kehilangan tinggi pada umur 62- 1#2 inch $3# cm'# umur 82-9 3 inch $#2 cm'. /tot-otot mengalami atro"i disamping sebagai akibat berkurangnya akti"itas juga akibat gangguan metabolic atau dener;asi syara"# hal ini dapat diatasi dengan memperbaiki pola hidup
$olahraga
atau
akti"itas
yang
terprogram'.
!engan
bertambahnya usia proses perusakan dan pembentukan tulang melambat terutama pembentukkannya hal ini akibat menurunnya akti"itas tubuh juga akibat menurunnya hormone estrogen pada wanita# ;itamin ! dan beberapa hormone lainnya $parahormon dan kalsitonin' trabekula tulang menjadi lebih berongga berakibat sering mudah patah tulang akibat benturan ringan atau spontan $5artono# ranarka# ,9'.
&ondisi psikososial meliputi perubahan kepribadian
yang
menjadi "aktor predisposisi yaitu gangguan memori# cemas dan gangguan tidur yang dapat mempengaruhi depresi pada lansia. !epresi pada lansia merupakan interaksi "aktor biologi# psikologik dan sosial# lansia mengalami kehilangan dan kerusakan banyak sel-sel sara" pada lobus "rontal dan lobus temporal yang ber"ungsi dalam intelektual maupun Aat neurotransmiter. Bansia menjadi lebih mudah tersinggung# marah atau pendiam. angguan memori pada depresi sangat berhubungan dengan cogniti" impairment yang terjadi pada lansia. angguan tidur dapat terjadi sebagai sebab atau akibat pada depresi :aktor predisposisi dapat diperberat dengan perasaan kurang percaya diri# merasa diri menjadi beban orang lain# merasa rendah diri# putus
13
asa dan dukungan sosial yang kurang. :aktor sosial meliputi perceraian# kematian# berkabung# kemiskinan# berkurangnya interaksi social dalam kelompok lansia mempengaruhi terjadinya depresi. 4espon prilaku seseorang mempunyai hubungan dengan kontrol sosial yang berkaitan dengan kesehatan $>ucker# /rlando# Clliot# &lein# ,6'.
enelitian
menyebutkan
adanya
hubungan
akti"itas
interpersonal yang kurang dengan timbulnya stress# 5ekanisme stress dapat
mempengaruhi
proses
neurodegenerati"
khususnya
di
hipokampus dan memegang peranan penting dalam proses memori diotak. )ipokampus mengatur respon stress dan bekerja menghambat aksi stress. &egiatan sosial adalah kegiatan pendekatan sosial yang dilaksanakan untuk meningkatkan keterampilan berinteraksi dengan lingkungan. 5engadakan diskusi# tukar pikiran# bercerita# bermain# atau mengadakan kegiatan-kegiatan kelompok seperti pengajian# kesenian# kursus# olahraga dan lainnya merupakan implementasi dari pendekatan ini agar lansia bersangkutan dapat berinteraksi dengan sesama
lansia
maupun
dengan
petugas
kesehatan.
(emakin
berkurangnya kegiatan sosial maka semakin tidak berkembang dan kecil kesempatan lansia untuk mengaktualisasikan diri $)urlock#1996'. :rekuensi kontak sosial dan tingginya integrasi sosial dan keterikatan sosial dapat mengurangi atau memperberat e"ek stress pada hipotalamus dan sistim sara" pusat. )ubungan sosial ini dapat mengurangi kerusakan otak dan e"ek penuaan $*unAunegui# +l;arado# !el (er# /tero ,3'. 5akin banyaknya jumlah jaringan sosial pada usia ,2 lanjut mempunyai hubungan dengan "ungsi kogniti" atau mengurangi rata-rata penurunan kogniti" 39< $%arnes et al# , '
,.
:aktor eksternal :aktor eksternal yang berpengaruh pada percepatan proses
menua antara lain gaya hiduplife style# "aktor lingkungan dan pekerjaan. %udaya gaya hidup yang mempercepat proses penuaan
14
adalah jarang berakti"itas "isik# perokok# kurang tidur dan nutrisi yang tidak teratur. )al tersebut dapat diatasi dengan strategi pencegahan yang diterapkan secara indi;idual pada usia lanjut yaitu dengan menghentikan merokok# seperti diketahui bahwa merokok akan menyebabkan berbagai penyakit antara lain /& $penyakit paru obstruksi kronis'# kanker dan hipertensi# upaya penghentian merokok tetap berman"aat walaupun indi;idu sudah berusia 6 tahun atau lebih. enelitian yang dilakukan oleh )arrington et al $,' menemukan bahwa ada hubungan hipertensi dengan penurunan "ungsi kogniti" selama tahun "ollow up# karena diketahui peningkatan pre;alensi penyakit asymtomatik serebral menimbulkan gejala hipertensi dengan banyaknya in"ark kecil diotak seperti pencetus timbulnya dimensia. :aktor lingkungan# dimana lansia manjalani kehidupannya merupakan "aktor yang secara langsung dapat berpengaruh pada proses menua karena penurunan kemampuan sel# "aktor-"aktor ini antara lain Aat-Aat radikal bebas seperti asap kendaraan# asap rokok meningkatkan resiko penuaan dini# sinar ultra;iolet mengakibatkan perubahan pigmen dan kolagen sehingga kulit tampak lebih tua. engaruh dari Aat-Aat pengawet makanan# Aat-Aat ini si"atnya beracunkarsinogenik yang dalam jangka waktu tertentu dapat memperpendek usia walaupun ada penangkalnya seperti enAim katalase# ;itamin 7#+#C# namun demikian radikal bebas ini tetap lolos dan sangat reakti" serta cepat bereaksi terhadap protein# !N+# dan lemak tak jenuh menyebabkan kanker# semakin usia lanjut radikal bebas semakin terbentuk yang mempercepat proses menua. 4adikal bebas diartikan sebagai molekul yang relati" tidak stabil mempunyai satu elektron atau lebih yang tidak berpasangan diorbit luarnya# molekul ini sangat reakti" mencari pasangan elektronnya# jika terbentuk dalam tubuh maka akan terjadi reaksi berantai yang menghasilkan radikal bebas baru dan terus bertambah. dengan semakin banyaknya sel-sel yang rusak yang pada akhirnya sel tersebut mati#
15
adanya radikal bebas sel-sel tidak dapat regenerasi.4eaksi antara radikal bebas dan molekul itu berujung pada timbulnya suat penyakit penyakit degenerati" seperti kardio;askuler parkinson# alAheimer dan penuaan $)ardywinoto# (etiabudhi# ,2' :aktor pekerjaan dapat mempercepat proses menua yaitu pada pekerja keraso;er working# seperti pada buruh kasarpetani. ekerjaan orang dapat mempengaruhi "ungsi kogniti"nya# dimana pekerjaan yang terus-menerus melatih kapasitas otak dapat membantu mencegah terjadinya penurunan "ungsi kogniti" dan mencegah dimensia $(idiarto# &usumoputro# 1999'.
2.1.2 !un"si Ko"ni#if A.
Definisi
&ogniti" berasal dari bahasa Batin# yaitu cognitio yang artinya adalah berpikir. )al ini merujuk kepada kemampuan seseorang dan mengerti dunianya# yang dicapai dari sejumlah "ungsi yang kompleks termasuk orientasi terhadap waktu# tempat dan indi;iduD kemampuan aritmatikaD pikiran abstrakD kemampuan "okus untuk berpikir logis $incus# >ucker ,3'. engertian yang lebih sesuai dengan beha;ior neurology dan neuropsikologi# kogniti" adalah suatu proses dimana semua maksud sensori $taktil# ;isual# dan auditori' akan diubah# diolah# disimpan# dan selanjutnya digunakan untuk hubungan interneuro secara sempurna sehingga indi;idu mampu melakukan penalaran terhadap masukan sensoris tersebut $iyoto# ,,'. :ungsi kogniti" merupakan suatu proses mental manusia yang meliputi perhatian# persepsi# proses berpikir# pengetahuan dan memori. (ebanyak 2< dari bagian otak besar merupakan area kogniti" $(aladin# ,'.
16
B.
Ana#oi dan !isiolo"i !un"si ko"ni#if 5asing-masing domain kogniti" tidak dapat berjalan sendiri-
sendiri dalam menjalankan "ungsinya# tetapi sebagai satu-kesatuan# yang disebut sistem limbik $5arkam (# ,3'. (truktur Bimbik terdiri dari amigdala# hipokampus# nucleus talamik anterior# girus subkalosus# girus cinguli# girus parahipokampus# "ormasio hipokampus# dan korpus mamillare. +l;eus# "imbria# "orniks# traktus mamilotalamikus# dan striae terminalis membentuk jaras-jaras penghubung sistem ini $(nell 4(# ,1D a?man (# ,'.
$abar 1. Sis#e Libik (umber0 a?man (. >he limbic system. n 0 Bange Neuroanatomy.
eran sentral sistem limbik meliputi memori# pembelajaran# moti;asi# emosi# "ungsi neuroendokrin# dan akti;itas otonom. (truktur otak berikut ini bagian dari sistem limbik $(nell 4(# ,1D a?man (# ,'0
17
1. +migdala# terlibat dalam pengaturan emosi dimana pada hemis"er kanan predominan untuk belajar emosi dalam keadaan tidak sadar# dan pada hemis"er kiri predominan untuk belajar emosi pada saat sadar. ,. )ipokampus# terlibat dalam pembentukan memori jangka panjang# pemeliharaan "ungsi kogniti" yaitu proses pembelajaran. 3. irus parahipokampus# berperan dalam pembentukan memori spasial. . irus cinguli# mengatur "ungsi otonom seperti denyut jantung# tekanan darah# dan kogniti" yaitu atensi. &orteks cinguli anterior $+77' merupakan struktur limbik terluas# ber"ungsi pada a"ekti" kogniti"# otonom# perilaku dan motorik 2. :orniks# membawa sinyal dari hipokampus ke mamillary bodies dan septal nuclei# "orniks berperan dalam meori dan pembelajaran. 6. )ipotalamus# ber"ungsi mengatur sistem sara" otonom melalui produksi dan pelepasan hormone# tekanan darah# denyut jantung# libido# siklus tidurbangun# perubahan memori baru menjadi memori jangka panjang. . >alamus ialah kumpulan badan sel sara" didalam diense"alon membentuk dinding lateral ;ertrikel tiga. :ungsi thalamus sebagai pusat hantaran rangsang indra dari peri"er ke korteks serebri. !engan kata lain# thalamus merupakan pusat pengaturan "ungsi kogniti" di otaksebagai stasiun relay ke korteks serebri. 8. 5amillary bodies# berperan dalam pembentuka memori dan pembelajaran. 9. irus dentatus# berperan dalam memori baru dan mengatur kebahagiaan. 1. &orteks entorhinal# penting dalam memori dan merupakan komponen asosiasi.
(edangkan lobus otak yang ikut berperan dalam kogniti" adalah $5arkam (# ,3' 0 1. Bobus "rontalis :ungsi lobus "rontalis mengatur motorik# prilaku# kepribadian#
18
bahasa# memori# orientasi spasial# belajar asosiati"# daya analisis dan sintesis sebagian korteks medial lobus "rontalis dikaitkan sebagai bagian system limbic# karena banyaknya koneksi anatomic dengan struktur limbic dan adanya perubahan emosi bila terjadi kerusakan. ,. Bobus parietalis Bobus parietalis ber"ungsi dalam membaca# persepsi# memori# dan ;isuospasial. &orteks ini menerima stimuli sensori $input ;isual# auditori# taktil' dari area asosiasi sekunder. &arena menerima input dari berbagai modalitas sensori sering disebut korteks heteromodal dan mampu membentuk asosiasi sensori $cross modal association'. (ehingga manusia dapat menghubungkan input ;isual dan menggambarkan apa yang mereka lihat atau pegang. 3. Bobus temporalis Bobus temporalis ber"ungsi mengatur pendengaran# penglihatan# emosi# memori# kategorisasi benda-benda# dan seleksi rangsangan auditorik dan ;isual. . Bobus oksipitalis Bobus
oksipitalis
ber"ungsi
mengatur
penglihatan
primer#
;isuospasial# memori dan bahasa.
:ungsi kogniti" terdiri dari 0 1.
+tensi# konsentrasi +tensi
merupakan
kemampuan
untuk
bereaksi
atau
memperhatikan satu stimulus tertentu $spesi"ik' dengan mampu mengabaikan stimulus lain baik internal maupun eksternal yang tidak perlu atau tidak dibutuhkan $5odul neurobeha;iour# ,8'.
19
:ungsi kogniti" yang baik didukung oleh atensi atau konsentrasi yang baik. +tensi dan konsentrasi yang terganggu akan mempunyai dampak terhadap "ungsi kogniti" lain seperti memori# bahasa dan "ungsi eksekuti". (istem akti;asi retikuler sangat berperan penting dalam "ungsi atensi# demikian juga thalamus sebagai pusat modulasi kortikal. enurunan "ungsi atensi sesuai proses menua normal dimulai usia , tahun berlanjut sampai usia tua. +tensi merupakan kemampuan yang kompleks termasuk kewaspadaan# konsentrasi# dan bebas distraksi. +tensi merujuk pada mempertahankan menjalani perintah# "okus dan akti;itas mental yang dapat beralih bila dibutuhkan $Bumempaw# ,9'. angguan atensi dapat berupa dua kondisi klinik berbeda. ertama ketidakmampuan mempertahankan atensi maupun atensi yang terpecah atau tidak atensi sama sekali# dan kedua inatensi spesi"ik unilateral terhadap stimulus pada sisi tubuh kontralateral lesi otak $5odul neurobeha;iour# ,8'.
,.
5emori 5emori adalah proses bertingkat dimana in"ormasi pertama kali
harus dicatat dalam area korteks sensorik kemudian diproses melalui system
limbik
untuk
terjadinya
pembelajaran
baru
$5odul
neurobeha;iour# ,8'. engetahuan dasar indi;idual dapat sangat baik terpelihara sepanjang usia# tetapi pemasukan in"ormasi baru dapat menurun. &emampuan memori pada usia 2 tahun menurun ,2< dibandingkan usia , tahun $Bumempaw# ,9'. (ecara klinik memori dibagi menjadi tiga tipe dasar 0 immediate, recent, dan remote memory berdasarkan rentang waktu antara stimulus dan recall $5odul neurobeha;iour# ,8'. a. Immediate memory merupakan kemampuan untuk merecall stimulus dalam inter;al waktu beberapa detik.
20
b. ecent memory merupakan kemampuan untuk mengingat kejadian sehari-hari $misalnya tanggal# nama dokter# apa yang dimakan saat sarapan# atau kejadian-kejadian baru' dan mempelajari materi baru serta mencari materi tersebut dalam rentang waktu menit# jam# hari# bulan# tahun. c. emote memory merupakan rekoleksi kejadian yang terjadi bertahun-tahun yang lalu $misalya tanggal lahir# sejarah# nama teman' angguan utama "ungsi ini pada proses menua berhubungan dengan pemindahan in"ormasi dari penyimpanan sementara ke tempat penyimpanan permanen di otak# hal ini berkaitan dengan memori baru. 5emori lama biasanya relati;e baik atau sedikit menurun. )asil penelitian "ungsi memori menurun pada proses recall# sedangkan recognition tetap baik. emeriksaan memori meliputi memori baru $;erbalauditorik dan non-;erbal;isual'# memori tertunda (recall memory), dan rekognisi serta memori lama (remote memory) $Bumempaw# ,9'.
3. %ahasa %ahasa merupakan perangkat dasar komunikasi dan modalitas dasar yang membangun kemampuan "ungsi kogniti". /leh karena itu pemeriksaan
bahasa
harus
dilakukan
pada
awal
pemeriksaan
neurobeha;ior. Eika terdapat gangguan bahasa# pemeriksaan kogniti" seperti memori ;erbal# "ungsi eksekuti" akan mengalami kesulitan atau tidak mungkin dilakukan $5odul neurobeha;iour# ,8'. :ungsi
bahasa
merupakan kemampuan yang
meliputi
parameter# yaitu kelancaran# pemahaman# pengulangan dan naming $oldman# ,' 0 a.
&elancaran &elancaran merujuk pada kemampuan untuk menghasilkan
kalimat dengan panjang# ritme dan melodi yang normal. (uatu
21
metode yang dapat membantu menilai kelancaran pasien adalah dengan meminta pasien menulis atau berbicara secara spontan. b.
emahaman emahaman merujuk pada kemampuan untuk memahami
suatu perkataan atau perintah# dibuktikan dengan mampunya seseorang untuk melakukan perintah tersebut. c.
engulangan &emampuan seseorang untuk mengulangi suatu pernyataan
atau kalimat yang diucapkan seseorang. d.
!aming !aming
merujuk pada kemampuan seseorang untuk
menamai suatu objek beserta bagian-bagiannya.
%ahasa mengacu pada komunikasi simbolis. :ungsi ini relati;e baik pada proses menua. :aktor sensoris seperti pendengaran yang berkurang juga dapat menyebabkan gangguan kelancaran berbahasa $Bumempaw# ,9'.
. Fisuospasial 5erupakan
kemampuan
persepsi
ruang
lingkungan sekitar dan juga mengamati
yaitu
dirinya
mengamati
sendiri. %ila
mengalami gangguan "ungsi ini terjadi kesulitan untuk menggambar atau melukis atau memahat dan sebagainya $Bumempaw# ,9'. &emampuan ;isuospasial dapat die;aluasi melalui kemampuan kontruksional seperti menggambar atau meniru berbagai macam gambar $misal 0 lingkaran# kubus' dan menyusun balok-balok. (emua lobus berperan dalam kemampuan konstruksi ini tetapi lobus parietal terutama hemis"er kanan mempunyai peran yang paling dominan. 5enggambar jam sering digunakan untuk skrining kemampuan ;isuospasial dan "ungsi eksekuti" dimana berkaitan dengan gangguan di lobus "rontal dan parietal $5odul neurobeha;iour# ,8'.
22
asien diminta untuk menggambar jam berbentuk lingkaran kemudian dengan angkanya yang lengkap# jika gambar jam digambar terlalu kecil sehingga angka-angkanya tidak muat# hal ini mencermikan gangguan pada perencanaan. Eika terdapat neglek unilateral pasien menempatkan angka hanya pada satu sisi. (elanjutnya pasien diminta untuk menggambar jarum pada pukul 1101. asien dengan gangguan "ungsi eksekuti" akan menunjuk jarum pada angka 1 dan 11 $5odul neurobeha;iour# ,8'.
2. :ungsi eksekuti" :ungsi eksekuti" adalah kemampuan kogniti" tinggi seperti cara berpikir dan kemampuan pemecahan masalah. &emampuan eksekusi diperankan oleh lobus "rontal# tetapi pengalaman klinis menunjukkan bahwa semua sirkuit yang terkait dengan lobus "rontal juga menyebabkan sindroma lobus "rontal. !iperlukan atensi# bahasa# memori dan ;isuospasial sebagai dasar untuk menyusun kemampuan kogniti" $5odul Neurobeha;ior# ,8'. :ungsi eksekuti" dimediasi oleh korteks pre"rontal dorsolateral dan struktur kortikal serta subkortikal yang berhubungan dengan daerah tersebut. &erusakan pada korteks pre"rontal dorsolateral dapat menimbulkan sindrom neurobeha;ioral dengan gejala @ gejala seperti berkurangnya akti;itas motorik kompleks # proses ber"ikir yang tidak konkrit# gagal mengenal konsep @ konsep# kurang "leksibilitas# serta terjadi perilaku motorik yang stereotipik $Bumempaw# ,9'. stilah
penurunan
kogniti"
sebenarnya
menggambarkan
perubahan kogniti" yang berkelanjutan. %eberapa dianggap masih dalam spektrum penuaan normal# sementara yang lainnya dimasukkan dalam ketegori gangguan ringan. Untuk menentukan gangguan "ungsi kogniti"# biasanya dilakukan penilaian terhadap satu domain atau lebih seperti memori# orientasi# bahasa# "ungsi eksekuti" dan praksis. >emuan dari berbagai peneltian klinis dan epidemiologis menunjukkan bahwa
23
"aktor biologis# perilaku# sosial dan lingkungan dapat berkontribusi terhadap esiko penurunan "ungsi kogniti" $lassman# illiam# %urke ,1'.
%.
Ko"ni#if pada Lansia
(etiati# )arimurti# dan 4oosheroe $,6' menyebutkan adanya perubahan kogniti" yang terjadi pada lansia# meliputi berkurangnya kemampuan meningkatkan "ungsi intelektual# berkurangnya e"isiensi tranmisi sara" di otak $menyebabkan proses in"ormasi melambat dan banyak in"ormasi hilang selama transmisi'# berkurangnya kemampuan mengakumulasi in"ormasi baru dan mengambil in"ormasi dari memori# serta
kemampuan
mengingat
kejadian
masa
lalu
lebih
baik
dibandingkan kemampuan mengingat kejadian yang baru saja terjadi. enurunan
menyeluruh pada "ungsi sistem sara"
pusat
dipercaya sebagai kontributor utama perubahan dalam kemampuan kogniti" dan e"isiensi dalam pemrosesan in"ormasi $apalia# /lds# :eldman# ,2'. enurunan terkait penuaan ditunjukkan dalam kecepatan# memori jangka pendek# memori kerja dan memori jangka panjang. erubahan ini telah dihubungkan dengan perubahan pada struktur dan "ungsi otak. 4aA dan 4odrigue menyebutkan garis besar dari berbagai perubahan post mortem pada otak lanjut usia# meliputi ;olume dan berat otak yang berkurang# pembesaran ;entrikel dan pelebaran sulkus# hilangnya sel-sel sara" di neokorteks# hipokampus dan serebelum# penciutan sara" dan dismor"ologi# pengurangan densitas sinaps# kerusakan mitokondria dan penurunan kemampuan perbaikan !N+. 4aA dan 4odrigue juga menambahkan terjadinya hiperintensitas substansia alba# yang bukan hanya di lobus "rontalis# tapi juga dapat menyebar hingga daerah posterior# akibat per"usi serebral yang berkurang. %uruknya lobus "rontalis seiring dengan penuaan telah memunculkan hipotesis lobus "rontalis# dengan asumsi penurunan
24
"ungsi kogniti" lansia adalah sama dibandingkan dengan pasien dengan lesi lobus "rontalis. &edua populasi tersebut memperlihatkan gangguan pada memori kerja# atensi dan "ungsi eksekuti" $*ulsita +# ,1'.
D.
!ak#or&!ak#or 'an" (epen"aruhi !un"si Ko"ni#if
1.
Eenis &elamin anita tampaknya lebih beresiko mengalami penurunan
kogniti". )al ini disebabkan adanya peranan le;el hormon seks endogen dalam perubahan "ungsi kogniti". 4eseptor estrogen telah ditemukan dalam area otak yang berperan dalam "ungsi belajar dan memori# seperti hipokampus. 4endahnya le;el estradiol dalam tubuh telah dikaitkan dengan penurunan "ungsi kogniti" umum dan memori ;erbal. Cstradiol diperkirakan bersi"at neuroprotekti" dan dapat membatasi kerusakan akibat stress oksidati" serta terlihat sebagai protektor sel sara" dari toksisitas amiloid pada pasien +lAheimer $*ulsita +# ,1'.
,.
endidikan %anyak studi menunjukkan bahwa pendidikan yang lebih
tinggi# berisiko rendah menderita penyakit +lAheimer $&ramer# )illman#
,9'.
>ingkat
"ungsi
intelektual
premorbid
mempengaruhi kemungkinan penyembuhan "ungsi kogniti" dan respon terhadap rehabilitasi $Bi"shitA# itgen# rady# ,'. >ingkat pendidikan yang rendah berhubungan dengan penurunan "ungsi kogniti" yang dapat terjadi lebih cepat dibandingkan dengan tingkat pendidikan yang tinggi. !iduga ada beberapa mekanisme yang mendasari proses ini yaitu 0 a. )ipotesis
brain
reverse#
teori
ini
mengatakan
bahwasannya tingkat pendidikan dan penurunan "ungsi kogniti" karena usia saling berhubungan karena keduanya didasarkan pada potensi kogniti" yang didapat sejak lahir.
25
b. >eori Guse it or lose it H# teori mengatakan stimulus mental selama dewasa merupakan proteksi dalam melawan penurunan "ungsi kogniti" yang prematur . endidikan pada
awal
kehidupan
mempunyai
pengaruh
pada
kehidupan selanjutnya jika seseorang tersebut terus melanjutkan pendidikan untuk menstimulasi mental yang diduga berman"aat untuk neurokimia dan pengaruh struktur otak $%osma et al ,3D (eeman et al# ,2'
(atu teori menjelaskan tentang synaptic reserve hypothesis# dimana orang yang berpendidikan tinggi mempunyai lebih banyak synaps di otak dibanding orang yang berpendidikan rendah. &etika synap tersebut rusak karena ada proses penyakit +lAheimer maka synap yang lain akan menggantikan tempat yang rusak tadi. >eori ini berhubungan dengan cognitive reserve hypothesis dimana orang yang beredukasi memiliki lebih banyak sinaps pada otak dan mampu melakukan mengkompensasi dengan baik terhadap hilangnya suatu kemampuan dengan menggunakan strategi alternati;e pada tes yang didapati selama pelatihan
selama
diasumsikan
pendidikan#
orang
yang
dengan
demikian
berpendidikan
tinggi
dapat
menurun
"leksibilitas ini dalam test"ta#ing strategy $!ash# Fillemaretteittman# ,2'. (uatu studi yang dilakukan oleh %ennett et al# $,3' untuk mengetahui hubungan antara tingkat edukasi "ormal dan patologi $l%heimer &iseases. >ernyata dijumpai adanya bukti yang kuat antara senile pla'ue dan le;el "ungsi kogniti" yang berbeda berdasarkan tingkat edukasi "ormal. (tudi
yang
menyimpulkan
dilakukan
bahwasannya
oleh
(eeman
semakin
et
tinggi
al
$,2'
pendidikan
penderita +lAheimer maka semakin cepat penurunan "ungsi
26
kogniti". )ipotesis cognitive reserve $74' dapat menjelaskan hal ini. )ipotesis ini menjelaskan bahwa ada perbedaan indi;idu dalam kemampuan mengatasi patologis penyakit +lAheimer. (ubstrat neural dari 74 dapat mengambil bentuk dari jumlah yang besar dari sinaps atau neuron yang sehat saat yang lainnya dipengaruhi proses patologis +lAheimer. (ehingga penyakit +lAheimer pada tingkat pendidikan tinggi baru bermani"estasi secara klinis setelah kelainan patologi otak cukup parah $patologis di otak yang berpendidikan tinggi lebih berat dari yang berpendidikan rendah saat penyakit +lAheimer terdeteksi'. !an pada saat patologis otak sudah berat dan meluas# substrat neural yang mengkompensasi tersebut tidak lagi tersedia dan penurunan "ungsi kogniti" yang cepat terjadi.
3.
ekerjaan ekerjaan dapat mempercepat proses menua yaitu pada
pekerja kerasover or#ing # seperti pada buruh kasarpetani. ekerjaan orang dapat mempengaruhi "ungsi kogniti"nya# dimana pekerjaan yang terus-menerus melatih kapasitas otak dapat membantu mencegah terjadinya penurunan "ungsi kogniti" dan mencegah demensia $(idiarto# &usumoputro# 1999'. .
.
(troke %aik
stroke
iskemik
maupun
hemoragik
dapat
mengakibatkan kerusakan bahkan sampai kematian sel otak. +kibat dari keadaan tersebut dapat timbul suatu kelainan klinis sebagai akibat dari kerusakan sel otak pada bagian tertentu tetapi juga dapat berakibat terganggunya proses akti;itas mental atau "ungsi kortikal luhur termasuk "ungsi kogniti" $Nasreddine * et al# ,2'.
27
%anyak
penelitian
yang
telah
dilakukan
mengenai
gangguan kogniti" dan demensia pasca stroke# hu et al $1998' dalam
penelitiannya
berhubungan
mengatakan
dengan
disability
bahwa
stroke
$ketidakmampuan'
selain juga
berhubungan dengan perkembangan demensia. >ipe stro#e silent merupakan "aktor risiko penting untuk terjadinya gangguan kogniti". !ari hasil penelitiannya dikatakan bahwa stroke juga berhubungan dengan terjadinya gangguan kogniti" tanpa adanya demensia $&usumoputro (# ,1'. asien stroke iskemik yang dirawat mempunyai risiko paling sedikit lima kali untuk terjadinya demensia. 5ekanisme yang mendasari hubungan tersebut ada beberapa. ertama stroke secara langsung atau sebagian penyebab utama demensia# yang secara umum diklasi"ikasikan sebagai demensia multi in"ark atau demensia ;askuler. &edua
adanya
stroke memacu onset
terjadinya demensia +lAheimerIs. lesi ;ascular pada otak termasuk perubahan
pada subtansi
alba#
lesi
degenerasi
+lAheimerIs dan usia sendiri berpengaruh pada perkembangan dari demensia. *oh+asvaara d## $1998' mengatakan bahwa "aktor risiko demensia yang dihubungkan dengan stroke belum diketahui secara lengkap# berbagai "aktor gambaran stroke $dysphasia# sindrom
stroke
dominan'#
karakteristik penderita $tingkat
pendidikan' dan penyakit kardio;askular yang mendahului berperan terhadap risiko tersebut $4ahmawati !# ,6'. *oh+asvaara
d##
$1998'
dalam
penelitian
lainnya
mengatakan bahwa penurunan kogniti" dan demensia sering terjadi pada pasien stroke iskemik# dan "rekuensinya meningkat dengan meningkatnya usia $&usumoputro (# ,1'. )asil penelitian *oh+asvaara didapatkan penurunan "ungsi kogniti" yang terjadi 3 bulan pasca stroke adalah 26#< untuk
28
paling sedikit satu kategori# 31#8< untuk penurunan dua atau tiga kategori# dan penurunan lebih dari empat kategori ada ,6#8< $%allard et al# ,3'.
2.
)ipertensi 5ekanisme
hipertensi
belum
pasti terjadinya sepenuhnya
gangguan kogniti" pada
dipahami.
(uatu
hipertensi
menyebabkan percepatan terjadinya arterosklerosis pada jaringan otak yang berimplikasi pada gangguan kogniti"# yang mana pada penelitian sebelumnya ditunjukan adanya hubungan bermakna antara derajat retinopati hipertensi sebagai akibat hipertensi lama yang
mana selain proses terjadinya
;asokonstriksi
pada
pembuluh darah retina sendiri juga peristiwa aterosklerosis. &apiler dan arteriola jaringan otak akan mengalami penebalan dinding oleh karena terjadi deposisi hyaline dan proli"erasi tunika intima yang akan menyebabkan penyempitan diameter lumen dan peningkatan resistensi pembuluh darah. )al tersebut memicu terjadinya gangguan per"usi serebral#memungkinkan terjadinya iskemia berkelanjutan pada gangguan aliran pembuluh darah yang kecil hingga timbul suatu in"ark lakuner. )ipertensi kronik dapat
menyebabkan
gangguan
"ungsi
sawar
otak
yang
menyebabkan peningkatan permeabilitas sawar otak.hal ini akan menyebabkan jaringan otak khususnya substansi alba menjadi lebih mudah mengalami kerusakan akibat adanya stimulus dari luar $ujarini B+# ,'. eningkatan tekanan darah sistolik mempengaruhi "ungsi kogniti" terutama pada usia lanjut# dimana terjadinya gangguan mikrosirkulasi dan dis"ungsi endotel juga berperan pada gangguan "ungsi kogniti" pada hipertensi $5oroney E> et al# ,1'.
29
6.
!iabetes 5ellitus !iabetes mellitus adalah sebuah penyakit metabolik yang
dapat mempunyai e"ek yang sangat merusak pada banyak organ di dalam tubuh. (alah satu komplikasi diabetes mellitus adalah dis"ungsi kogniti". asien dengan diabetes mellitus tipe , dapat mengalami gangguan kogniti" $&odl# (eaJuist# ,8'. engendalian kadar gula darah berperan dalam menentukan derajat dis"ungsi kogniti" yang terdeteksi pada pasien dengan diabetes tipe ,. Ka""e dkk menemukan bahwa pasien dengan )b+1c lebih dari #< mempunyai peningkatan empat kali lipat mengalami gangguan kogniti" ringan. engendalian kadar glukosa yang buruk menyebabkan "ungsi kogniti" yang buruk juga $&odl# (eaJuist# ,8'. )ipotesis mengenai pato"isiologi yang mendasari dis"ungsi kogniti" pada pasien diabetes bermacam-macam# antara lain peran hiperglikemia# penyakit ;askuler# hipoglikemia# resistensi insulin# dan deposisi amiloid. enyebab dis"ungsi kogniti" pada pasien diabetes merupakan kombinasi dari "aktor-"aktor tersebut# tergantung tipe diabetes# komorbiditas# umur# dan tipe terapi $&odl# (eaJuist# ,8'. a. eran hiperglikemia terhadap dis"ungsi kogniti" pada !5 yaitu hiperglikemia menyebabkan akti;asi jalur poliol# peningkatan "ormasi advanced glycation end products $+Cs'# akti;asi diasilgliserol dari protein kinase 7# dan peningkatan perlintasan glukosa pada jalur heksosamin. 5ekanisme yang sama dapat terjadi di otak dan menimbulkan perubahan pada "ungsi kogniti" yang terdeteksi pada pasien dengan diabetes. 5encit diabetik $)b+1c 3,< vs. 1,< pada mencit kontrol' yang menunjukkan gangguan kogniti" ditemukan mengalami peningkatan ekspresi 4+C pada neuron dan sel glial
30
serta kerusakan pada substansia alba dan myelin# menunjukkan kemungkinan adanya peran 4+C dalam perkembangan dis"ungsi serebral. )iperglikemia akibat diabetes memindahkan glukosa ke arah produksi khitin# maka kemungkinan akumulasi molekul tersebut dapat berperan pada abnormalitas kognisi. )iperglikemia juga menyebabkan kerusakan organ akhir melalui peningkatan pada
spesies
superoksida#
oksigen yang
reakti"
kemudian
$4/('#
dapat
terutama
mengakibatkan
peningkatan akti;asi jalur poliol# peningkatan "ormasi +C# akti;asi protein kinase 7# dan peningkatan perlintasan
glukosa pada jalur heksosamin. :aktor
transkripsi
"aktor
nuklir
%#
sebuah penanda
gen
proin"lamasi yang di-up-regulasi oleh +C# dan protein (-1# suatu penanda cedera otak yang dapat berikatan dengan
4+C#
keduanya
di-up-regulasi
di dalam
hipokampus pada percobaan binatang. !ata menunjukkan bahwa stress oksidati" dapat memicu kaskade kerusakan neuronal.
(elain
kerusakan
organ
akhir
akibat
hiperglikemia# perubahan "ungsi neurotransmitter juga berperan pada dis"ungsi kogniti". ada tikus diabetic terdapat
gangguan
potensiasi
jangka
panjang#
dide"inisikan sebagai penyengatan kekuatan sinaptik jangka panjang tergantung akti;itas# pada neuron yang kaya reseptor untuk neurotransmitter N-metil-!-aspartat $N5!+'# yang dapat berperan pada de"isit belajar. erubahan
neurokimiawi lain yang telah
teramati#
meliputi penurunan asetilkolin# penurunan pergantian serotonin#
penurunan
akti;itas
8
dopamine#
dan
peningkatan norepine"rin pada otak binatang dengan diabetes.
31
b. eran penyakit ;askuler terhadap dis"ungsi kogniti" pada !5 yaitu pasien dengan !5 mengalami peningkatan dua hingga enam kali lipat untuk risiko stroke trombotik# dan penyakit ;askuler# ini berperan terhadap terjadinya gangguan kogniti". enebalan membran basement kapiler# penanda dari mikroangiopati diabetik# juga ditemukan pada otak pasien dengan diabetes. asien dengan diabetes juga ditemukan secara global mengalami penurunan laju aliran darah serebral dan besar penurunannya berkorelasi dengan lama sakitnya. enurunan aliran darah serebral# digabung dengan stimulasi reseptor tromboksan +, yang terjadi pada pasien dengan diabetes# dapat berperan pada ketidakmampuan
pembuluh
darah
serebral
untuk
ber;asodilatasi secara adekuat# yang kemudian dapat meningkatkan
kemungkinan
iskemia.
iskemia
dan
hiperglikemia berbahaya bagi otak. Be;el glukosa darah yang sedikit meninggi $lebih dari 8#6 mmolliter' pada manusia
ketika
terjadi
gangguan
serebro;askuler
berkorelasi dengan pemulihan klinis yang lebih buruk. (alah satu mekanisme potensial dimana hiperglikemia dapat memperbesar kerusakan iskemik adalah akumulasi laktat. )iperglikemia menghasilkan lebih banyak substrat untuk membentuk laktat# menimbulkan asidosis seluler dan memperberat cedera. 5ekanisme yang lain adalah akumulasi glutamate dalam situasi hiperglikemia dan iskemia. lutamate# suatu neurotransmitter asam amino eksitatorik#
telah
terbukti
menyebabkan
kerusakan
neuronal di dalam otak. 5eskipun mekanisme pastinya belum diketahui# tidak adanya 7-peptida pada pasien dengan diabetes dapat memperberat gangguan kogniti" melalui kerjanya pada endothelium.
32
c. eran hipoglikemia terhadap dis"ungsi kogniti" pada !5 telah diteliti pada binatang percobaan# setelah 3-6 menit le;el glukosa darah berada diantara #1, dan 1#36 mmolliter# terjadi nekrosis neuronal yang disertai peningkatan kegagalan
aspartat energy
ekstraseluler#
neuronal#
yang
alkalemia# pada
dan
akhirnya
menghasilkan elektroense"alogra" mendatar. &orteks# ganglia basalis# dan hipokampus paling rawan terhadap hipoglikemia# dengan nekrosis laminar dan gliosis ditemukan pada region tersebut pada otopsi yang dilakukan
pada
pasien
yang
meninggal
karena
hipoglikemia. enelitian dengan otopsi manusia lainnya yang dilakukan setelah kematian akibat hipoglikemia menunjukkan nekrosis multi"okal atau di"us pada korteks serebral dan kromatolisis sel-sel ganglion. d. eran resistensi insulin dan amiloid terhadap dis"ungsi kogniti" pada diabetes mellitus. !iabetes dan insulin dapat
mempengaruhi
potensiasi
jangka
panjang.
otensiasi jangka panjang sangat menentukan dalam pembentukan memori dan diinduksi oleh akti;asi reseptor N5!+#
suatu
proses
yang
di-upregulasi
dengan
keberadaan insulin. >ikus dengan diabetes# dan dianggap mengalami de"isiensi insulin relati"# terdapat penurunan potensiasi jangka panjang di hipokampus yang diukur secara elektro"isiologi. %ila potensiasi jangka panjang menurun# neuron hipokampus tikus yang terpapar insulin menunjukkan inhibisi spontan. &emungkinan reduksi pada uptake glukosa mempunyai e"ek langsung terhadap bagaimana insulin meregulasi "ungsi hipokampus pada pasien !5. 4esistensi insulin dan diabetes mellitus tipe , dapat berperan pada dis"ungsi kogniti" melalui tiga
33
mekanisme. ertama# dis"ungsi kogniti" pada pasien dengan diabetes tipe , berkorelasi dengan penanda in"lamatorik# dan peningkatan in"lamasi berperan dalam perkembangan penyakit +lAheimer atau makro;askuler. eninggian protein 7-reakti"# dan peninggian B-6 mempengaruhi gangguan "ungsi kogniti". asien dengan diabetes tipe , mempunyai le;el penanda in"lamatorik lebih
tinggi#
antara
lain
proten
7-reakti"#
-1-
antikhimotripsin# B-6# dan molekul adhesi interseluler 1 daripada populasi kontrol. 5ekanisme potensial kedua# resistensi insulin dan diabetes tipe , berperan pada dis"ungsi kogniti" adalah terputusnya aksis hipothalamus pituitari-adrenal. %aik binatang maupun manusia dengan !5 mengalami up-regulasi aksis hipothalamus-pituitariadrenal# dengan peningkatan kortisol serum dibanding dengan kontrol. )iperkortisolemia ternyata menyebabkan dis"ungsi kogniti". 5ekanisme potensial ketiga dimana resistensi insulin dapat secara tidak langsung berperan dalam dis"ungsi kogniti" adalah dengan meningkatkan pembentukan
plak
senilis-amiloid
dibentuk
dari
pembelahan protein prekrusor amiloid $+'# diproduksi di neuron# oleh enAim sekretase dab@amiloid akhirnya terdegradasi oleh enAim pemecah insulin. eptide amiloid dapat dengan sendirinya berikatan dengan 4+C dan menghasilkan dis"ungsi mikroglial dan neuronal serta stress oksidati". nsulin dan resistensi insulin dapat mempengaruhi metabolisme + dan -amiloid# sehingga berpotensi memperbesar beban plak senilis serebral. 4esistensi
insulin
dapat
menyebabkan
penurunan
degradasi + yang dapat diatasi dengan meninggikan
34
le;el insulin dalam serum dan kemungkinan besar juga di jaringan. .
+kti;itas "isik %eberapa hipotesis yang menjelaskan tentang mekanisme
yang mendasari hubungan antara akti;itas "isik dan "ungsi kogniti" masih belum dapat dipahami. +kti;itas "isik terlihat dapat mempertahankan aliran darah otak dan mungkin juga meningkatkan persediaan nutrisi otak. (elain itu kegiatan akti;itas "isik juga diyakini untuk mem"asilitasi metabolisme neurotransmiter#
dapat
juga
memicu
perubahan
akti;itas
molekuler dan seluler yang mendukung dan menjaga plastisitas otak. %ukti dari suatu studi hewan telah menunjukkan bahwa akti;itas
"isik berhubungan dengan seluler# molekul dan
perubahan neurokimia. engaruh yang diamati berhubungan dengan peningkatan ;askularisasi di otak# peningkatan le;el dopamin# dan perubahan molekuler pada "aktor neutropik yang berman"aat sebagai "ungsi neuroprotecti;e $(ingh-5anou?# ,2D )ernandeA# ,1'. (elain itu akti;itas "isik juga diduga menstimulasi
"aktor
tropik
dan
neuronal
groth
yang
kemungkinan "aktor-"aktor ini yang menghambat penurunan "ungsi kogniti" dan demensia $Ka""e et al# ,1'. ada exercise, beberapa sistem molekul yang berperan didalamnya berman"aat untuk otak. :aktor-"aktor neurotrofi# kebanyakan yang berperan dalam e"ek yang berman"aat tersebut. :aktor
neurotro"ik
itu
terutama
%!N:#
karena
dapat
meningkatkan ketahanan dan pertumbuhan beberapa tipe dari neuron# meliputi neuron glutamanergik. %!N: berperan sebagai mediator utama dari e"ikasi sinaptik# penghubungan sel sara" dan plastisitas sel sara" $7otman# %erchtold# ,,'. !iduga bahwa response neurotorphin yang diperantarai exercise mungkin terbatas pada sistem motorik# sensorik# dari
35
otak# seperti serebellum# area korteks primer antara lain basal ganglia. )asil yang dijumpai pada suatu penelitian beberapa hari setelah voluntany tral"runing dilakukan# mengingatkan kadar dari %!N: m4N+ di hipokampus# struktur higly plastic yang secara normal berkaitan dengan "ungsi kogniti" dibandingkan akti"itas motorik. erubahan kadar m4N+ dijumpai di neuron# terutama di girus dentatus# hilus# dan regio 7+3. eningkatan terjadi dalam beberapa hari pada tikus jantan dan betina# menetap sampai beberapa minggu selama latihan dan bersamaan dengan peningkatan jumlah protein %!N: $7otman# %erchtold# ,,' . 5eskipun "aktor-"aktor neurotro"ik lain seperti N: L ::-, juga diindukasi di hipokampus sebagai respon pada latihan# peningkatannya hanya sesaat dan kurang jelasnyata dibanding %!N:# ini menunjukkan bahwa %!N: merupakan kandidat yang lebih baik dalam memediasi man"aat jangka panjang dari exercise pada otak $7otman# %erchtold# ,,' . +kti;itas "isik kemungkinan mempertahankan kesehatan ;askular otak dengan menurunkan tekanan darah# meningkatkan pro"il lipoprotein# mendukung produksi endotel nitrat oksidasi dan memastikan per"usi otak cukup. !emikian pula# muncul bukti hubungan antara insulin dan amiloid menunjukkan bahwa man"aat akti;itas aerobik pada resistensi insulin dan glucose intolerance# mungkin ini merupakan mekanisme yang lain dimana akti;itas "isik dapat mencegah atau menunda penurunan "ungsi kogniti" $eu;e et al# ,'.
8.
Nutrisi %erdasarkan penelitian di tiga kota di prancis dengan
subjek 882 lansia usia M 62 tahun tanpa demensia# didapatkan bahwa konsumsi ikan# buah dan sayur dapat mengurangi risiko
36
segala penyebab demensia. enelitian ini dimulai pada tahun 1999 menggunakan studi kohort dan diikuti selama tahun. )asilnya# mengkonsumsi ikan setidaknya sekali dalam seminggu terbukti mampu menurunkan risiko segala penyebab demensia $)4 #62' dibandingkan orang yang lebih jarang mengkonsumsi ikan. 5engkonsumsi buah dan sayur setiap hari mempunyai hubungan yang signi"ikan dalam menurunkan risiko segala penyebab demensia $)4 #,' dibandingkan dengan mereka yang jarang makan buah dan sayur $Ee""rey (# ,'.
9.
5erokok enelitian
menunjukkan
bahwa
merokok
pada
usia
pertengahan berhubungan dengan kejadian gangguan "ungsi kogniti" pada usia lanjut# sedangkan status masih merokok dihubungkan
dengan
peningkatan
insiden
demensia
dan
$l%heimer &iseases $4ahmawati !# ,6'. ada penelitian lainnya didapatkan bahwa jumlah batang rokok per-hari tidak memiliki hubungan yang bermakna dengan "ungsi kogniti" $>amin +# ,11'. +supan nikotin# Aat adikti" utama dalam rokok dapat menguntungkan "ungsi kogniti". >erutama atensi# belajar dan daya ingat dengan mem"asilitasi pelepasan asetilkolin# glutamate# dopamine# noreepine"rin# serotonin dan +%+# tetapi terpapar asap tembakau jangka panjang terbukti meningkatkan risiko gangguan kogniti" dan demensia dikemudian hari# termasuk peningkatan in"ark otak silent# intensitas massa alba# kematian neuron dan artro"i subkortikal. 5erokok juga menurunkan kadar antioksidan
penangkap
radikal
bebas
dalam
sirkulasi#
meningkatkan respons in"lamasi dan mengarah ke aterosklerosis yang mempengaruhi permeabilitas sawar darah otak# aliran darah otak dan metabolisme otak. $(wan# Besso;e# ,'
37
).
Tahapan penurunan fun"si ko"ni#if
>iga tahapan penurunan "ungsi kogniti" pada usia lanjut# dimulai dari yang masih dianggap normal sampai patologik dan pola ini berujud sebagai spectrum mulai dari yang sangat ringan sampai berat $demensia'# yaitu 0 $1' mudah lupa $ forgetfulness'# $,' ild -ognitive Impairment $57'# $3' !emensia. 1.
(udah lupa *!or"e#fulness+
5udah lupa masih dianggap normal dan gangguan ini sering dialami subyek usia lanjut. :rekuensinya meningkat sesuai peningkatan usia. Bebih kurang 39< pada usia 2-6 tahun dan angka ini menjadi 82< pada usia di atas 8 tahun. stilah yang sering digunakan dalam kelompok ini adalah enign Senescent orgetfulness $%(:' atau $ge $ssociated emory Impairment $++5'. 7iri-ciri kogniti"nya adalah proses ber"ikir melambat# kurang menggunakan strategi memori yang tepat# kesulitan memusatkan perhatianD mudah beralih pada hal yang kurang perlu# memerlukan waktu yang lebih lama untuk belajar sesuatu yang baru# memerlukan lebih banyak petunjukisyarat $clue' untuk mengingat kembali $(oetedjo# ,,'.
2.
(ild %o"ni#i,e Ipairen# *(%I+
ild -ognitive Impairment $57' bisa disebut sebagai "ase peralihan antara yang masih dianggap normal dan yang benar benar telab sakit. !an rangkuman berbagai hasil riset di berbagai negara pre;alensi 57 berkisar antara 6#2 - 3< pada golongan usia di atas 6 tahun $(oetedjo# ,,'. &riteria diagnostik 57 adalah adanya gangguan daya ingat $memori' yang tidak sesuai dengan usianya namun belum demensia. :ungsi kogniti" secara umum relati" normal# demikian juga akti;itas hidup sehari@hari. %ila dibandingkan dengan orang-orang yang usianya sebaya serta
38
orang-orang dengan pendidikan yang setara# maka terdapat gangguan yang jelas pada proses belajar $learning' dan G delayed recall0. %ila dikur dengan -linical &ementia ating $7!4'# diperoleh hasil #2 $(oetedjo# ,,'. 57 merupakan "aktor resiko untuk terjadinya demensia. 4asio kon;ersi dan 57 menjadi penyakit +lAheimer adalah 1,< per tahun dalam waktu tahun# dibanding populasi normal yang hanya 1-,< pertahun dalam waktu 1 tahun. %ila terdapat gangguan memori berupa gangguan memori tunda $delayed recall' atau mengalami kesulitan mengingat kembali sebuah in"ormasi walaupun telah diberikan bantuan isyarat padahal "ungsi kogniti" secara umum masih normal# rnaka perlu dipikirkan
diagnosis
57.
ada
umumnya
pasien
57
mengalami kemunduran dalam memori baru. Namun diagnosis 57 tidak boleh diterapkan pada indi;idu-indi;idu yang mempunyai gangguan psikiatrik lain# kesadaran yang berkabut atau minum obat-obatan yang mempengaruhi sistem sara" pusat $(oetedjo# ,,'.
-.
Deensia
!emensia diartikan sebagai gangguan "ungsi intelektual atau kogniti" dengan sedikit atau tanpa gangguan kesadaran atau persepsi. 5enurut l7! 1 agar dapat digolongkan sebagai demensia# kemunduran "ungsi luhur harus sedemikian rupa sehingga mengganggu "ungsi pekerjaan# akti;itas sosial atau hubungan dengan orang lain. !alam !(5-F $199' demensia dide"inisikan sebagai sindroma $yang disebabkan berbagai kelainan' yang ditandai dengan gangguan "ungsi intelektual yang sebelumnya lebih tinggi. angguan meliputi gangguan memori dan gangguan kogniti" lain termasuk berbahasa# orientasi#
39
kemampuan konstruksional# ber"ikir abstrak# pemecahan masalah dan ketrampilan $praksis'. angguan ini harus cukup berat sehingga mengganggu kemampuan okupasionalpekerjaan dan atau akti"itas sosial. erubahan
kepribadian
dan
a"ek sering nampak#
namun
kesadarannya tetap normal. enderita dengan gangguan "ungsi kogniti" tanpa
adanya
bukti
penurunan
"ungsional tidak
memenuhi criteria demensia $(oetedjo# ,,'. :rekuensi demensia pasca stroke ternyata lebih tinggi dari yang diperkiraan# suatu serangan stroke dapat meningkatkan resiko demensia sampai 1, kali. re;alensi demensia pasca stroke diantara serangan stroke pertama kali dan stroke berulang sangat ber;ariasi# antara 6< sampai 22< namun tidak semua pasien stroke mengalami demensia. !iagnose demensia pasca stroke dibuat atas dasar ada klinis demensia yang diketahui 3 bulan sesudah serangan stroke akut # baik stroke rekuren atau serangan stroke pertama. >ernyata risiko demensia pasca stroke lebih terkait dengan beratnya abnormalitas hite matter, atro"i dan "aktor hemodinamik dari pada karakteristik stroke itu sendiri $(oetedjo# ,,' .
2.1.- Montreal Cognitive Assessment *(o%a+ A.
Definisi
5ontreal 7ogniti;e +ssesment $5o7+' adalah salah satu tes skrining gangguan "ungsi kogniti" yang mulai dikembangkan pada awal tahun ,. >es 5o7+ dapat menilai "ungsi berbagai domain dalam waktu sekitar 1 menit. 5o7+ tes pertama kali dikembangkan di institusi klinik uebec 7anada# tahun , oleh Nasreddine *iad# dibimbing oleh guru besar dari U7B+# Ee""rey 7ummings. 5o7+ dibuat berdasarkan gangguan domain yang sering dijumpai pada 57. Fersi awal mencakup 1 ranah kogniti". Bima tahun pertama setelah
40
digunakan. diubah menjadi 8 ranah kogniti" yakni ;isospas ialeksekuti" penamaan# memori# memori tertunda# atensi# bahasa# abstraksi# dan orientasi. 5o7+ terdiri dari 3 poin yang dapat dikerjakan kurang lebih selama 1 menit $Nasreddin * et al# ,2D )usein N# ,1'. !i ndonesia# Nadia )# (il;ia B# Ketty# )erJutanto ,9 melakukan uji ;aliditas dan uji reliabilitas terhadap tes 5o7+. enelitian ini menggunakan rancangan potong lintang untuk menilai ;aliditas dan menghitung tingkat kesepakatan antara dua orang dokter di 4( !r. 7ipto 5angunkusumo $4(75'. Uji ;aliditas dengan metode transcultural orld )ealth /rganiAation $)/' dan uji reliabilitas dengan analisis reliabilitas test-retest dilakukan dengan statistik & $&appa'. !ari penelitian ini didapatkan nilai &appa total antara , orang dokter $inter rater' adalah #8,. (edangkan pada tiap-tiap ranah sebagai berikut Fisuospasial eksekuti" #81D penamaan $naming' #982D dan atensi #969. (ementara untuk ranah bahasa #99D abstraksi #92D memori #98# dan orientasi adalah 1#. >es 5o7+ ;ersi ndonesia $5o7+-na' telah ;alid menurut kaidah ;alidas transcultural dan reliable sehingga dapat digunakan baik oleh dokter ahli sara" maupun dokter umum $)usein# Bumempouw# 4amli# )erJutanto# ,1'.
B.
Koponen (o%a
&omponen penilaian 5o7a mencakup beberapa domain kogniti"# yaitu $Nasreddine * et al# ,2'0 1. 5emori jangka pendek0 menyebutkan 2 kata benda $2 poin' dan menyebutkan kembali setelah 2 menit $2 poin'. ,. Fisuospasial 0 dinilai dengan cloc# draing tas# $3 poin' dan mengambar kubus tiga dimensi $1 poin'. 3. :ungsi eksekuti" 0 dinilai dengan trail"ma#ing $1 poin'# phonemic fluency tas# $1 poin'# dan to item verbal abstraction $, poin'.
41
. +tensi 0 penilaian kewaspadaan $1 poin'# pengurangan berurutan $3 poin'# digits forard and bac#ard $1 poin masing-masing'. 2. %ahasa 0 menyebut 3 nama binatang $singa# unta# badakD 3 poin'# mengulang dua kalimat $, poin' dan kelancaran berbahasa $1 poin'.
%.
Keun#un"an
enelitian Nasreddine * et al $,2' yang melakukan studi ;alidasi untuk mendeteksi penderita ild -ognitive Impairment $57' dan Early $l%heimer1s disease dengan mengunakan tes 5o7+ dan 55(C (ini"ental State Examination). !ari penelitian tersebut dengan mengunakan nilai cutt of point ,6 didapatkan hasil untuk mendeteksi 57 dengan 5o7+ mempunyai sensiti;itas 9< dan spesi"isitas 8< dengan subyek 9 orang# sedangkan 55(C mempunyai sensiti;itas 18< dan spesi"isitas 1<. ada tes 5o7+ jika subyek mendapat nilai ,6 maka dianggap normal $Nasreddin * et al# ,2D )usein N# ,1'. ada kelompok dengan penyakit +lAheimer# 5o7a mempunyai sensiti;itas 1< dan spesi"isitas 8<# sedangkan 55(C mempunyai sensiti;itas 8< dan spesi"isitas 1<. 5o7a lebih menekankan pada komponen "ungsi eksekuti" dan atensi dari 55(C # yang mungkin membuatnya lebih sensiti" dalam mendeteksi gangguan kogniti" $(mith# ildeh# )olmes# ,' . erbedaan antara kelompok 57 dan penyakit +lAheimer jauh lebih terasa menggunakan 5o7+ dari pada 55(C . (kor rata-rata peserta 57 yang berada dalam kisaran normal pada 55(C tetapi berada pada kisaran abnormal dalam 5o7a $Nasreddine et al# ,2'. 5ayoritas peserta 57 dan beberapa peserta +lAheimer memiliki skor 55(C dalam kisaran normal. Namun# hanya sedikit eserta 57 dan tidak ada peserta +lAheimer yang mendapat skor normal pada 5o7+.
42
!alam penelitian terbaru# Barner $,1,' 5oca dinilai dan dibandingkan dengan 55(C di klinik pengaturan memori. (tandar &riteria diagnostik klinis $ !(5 - F ' digunakan untuk mendiagnosa demensia dan 57. 5oca ditemukan lebih sensiti" dibandingkan dengan 55(C # 9< berbanding 62< masing-masing# tetapi kurang spesi"ik 6< berbanding 89< masing-masing $Barner# ,1,'. 5oca memiliki akurasi diagnostik yang lebih baik dari 55(C dengan luas di bawah kur;a #91 dibandingkan #83 $Barner# ,1,'.
D.
Keleahan
!alam sebuah penelitian terbaru oleh 4ossetti# BacritA# 7ullum# einer $,11'# !ata normati" 5o7a dikelompokkan berdasarkan umur dan pendidikan di $n=,623'# etis beragam sampel berdasarkan populasi besar. (eperti yang diharapkan# mereka menemukan bahwa peserta dengan pendidikan lebih memiliki skor yang lebih tinggi dalam tes 5oca. (kor 5oca hanya menurun sedikit pada mereka yang lama pendidikannya lebih dari 1, tahun dan menurun lebih banyak pada mereka dengan lama pendidikan kurang dari 1, tahun. %ahkan dengan peningkatan pendidikan satu titik# mayoritas skor peserta di bawah cuto""# kurang dari ,6# menunjukkan bahwa cuto"" ini dan kenaikan satu titik mungkin tidak tepat. >ingkat kegagalan yang tinggi terlihat pada item tertentu seperti menggambar kubus# mengulangi kalimat# menempatkan jam tangan# abstraksi dan ke"asihan lisan. (elain itu# secara keseluruhan rata-rata total skor lebih rendah dari data normati" yang
diterbitkan sebelumnya $mean = ,3.36# (! = 3#99'. )al ini
menunjukkan hati-hati ketika mena"sirkan skor 5oca dan "aktor demogra"i seperti usia serta pendidikan juga perlu dipertimbangkan $4ossetti# BacritA# 7ullum# einer# ,11'. 2.2 Keran"ka Konsep
43
ariabel Independen
:aktor yang mempengaruhi 1. Eenis &elamin ,. >ingkat pendidikan 3. 4iwayat penyakit (troke • !iabetes • mellitus )ipertensi • . +kti;itas "isik 2. Nutrisi $&onsumsi ikan# buah dan sayur' 6. ola hidup 5erokok •
$abar 2. Keran"ka Konsep
2.- /ipo#esis
ariabel Dependen
:ungsi &ogniti" •
•
Normal +bnormal
44
1. )
0
>idak ada hubungan antara jenis kelamin dengan "ungsi kogniti" lansia di anti (osial >resna erdha >eratai alembang tahun ,13.
)1 0 +da hubungan antara jenis kelamin dengan "ungsi kogniti" lansia di anti (osial >resna erdha >eratai alembang tahun ,13. ,. )
0
>idak ada hubungan antara tingkat pendidikan dengan "ungsi kogniti" lansia di anti (osial >resna erdha >eratai alembang tahun ,13.
)1
0
+da hubungan antara tingkat pendidikan dengan "ungsi kogniti" lansia di anti (osial >resna erdha >eratai alembang tahun ,13.
3. )
0
>idak ada hubungan antara riwayat pekerjaan dengan "ungsi kogniti" lansia di anti (osial >resna erdha >eratai alembang tahun ,13.
)1
0
+da hubungan antara riwayat pekerjaan dengan "ungsi kogniti" lansia di anti (osial >resna erdha >eratai alembang tahun ,13.
. )
0
>idak ada hubungan antara riwayat penyakit $(troke# !iabetes 5elitus# )ipertensi' dengan "ungsi kogniti" lansia di anti (osial >resna erdha >eratai alembang tahun ,13.
)1
0
+da hubungan antara riwayat penyakit $(troke# !iabetes 5elitus# )ipertensi' dengan "ungsi kogniti" lansia di anti (osial >resna erdha >eratai alembang tahun ,13.
2. )
0
>idak ada hubungan antara akti;itas "isik dengan "ungsi kogniti" lansia di anti (osial >resna erdha >eratai alembang tahun ,13.
)1 0 +da hubungan antara akti;itas "isik dengan "ungsi kogniti" lansia di anti (osial >resna erdha >eratai alembang tahun ,13. 6. )
0
>idak ada hubungan antara nutrisi $makan ikan# buah# dan sayur' dengan "ungsi kogniti" lansia di anti (osial >resna erda >eratai alembang tahun ,13.
