PENDAHULUAN
Latar Belakang
Kognitif adalah kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan. Gangguan kognitif erat kaitannya dengan fungsi otak, karena kemampuan pasien untuk berpikir akan dipengaruhi oleh keadaan otak. Tiga unsur tingkah laku manusia terhadap alam sekelilingnya ialah pengamatan, pikiran dan tindakan. Dalam bidang neurologi tiga unsur tersebut tertuang dalam fungsi sensorik, luhur dan motorik. Dalam keadaan sakit, unsur-unsur tadi dapat terganggu. Gangguan tersebut dapat berupa gejala neurologic elementer, misalnya hemiparesis, hemihipestesia, koma, kejang dan sebagainya tetapi dapat pula berupa gejala neurologik luhur, yang merupakan kelainan integratif yang kompleks dari ke tiga fungsi di atas. Yang dimaksud dengan fungsi luhur atau fungsi kognitif adalah fungsi-fungsi: 1. bahasa 2. persepsi 3. memori 4. emosi Dalam neurologi, gejala elementer dan luhur dipergunakan untuk menetapkan adanya kerusakan di otak, baik tentang lokalisasi maupun luas lesinya. Kedua fungsi tersebut sama pentingnya dalam penetapan diagnosis. Juga keduanya menuruti prinsip organisasi lateral dan longitudinal serebral yang akan diuraikan kemudian. Karena gejala fungsi luhur ini kerap dilupakan atau diabaikan, maka disini akan diuraikan secara singkat peranan fungsi ini, terutama fungsi bahasa, persepsi dan memori pada kelainan otak. Seperti halnya gejala elementer, maka gejala fungsi Iuhur ini dapat dipakai untuk menetapkan diagnosis dan rehabilitasi pasien dengan penyakit otak. Pada
1
kerusakan difus dan berat dari otak, maka semua fungsi-fungsi luhur tersebut dapat terkena dan hasilnya adalah suatu demensia atau retardasi mental. Tetapi pada kerusakan yang fokal, maka biasanya hanya satu atau beberapa dari fungsi ini terganggu. Justru pada kerusakan otak yang fokal inilah, gejala luhur mempunyai peranan penting. Pada pasien dengan kelainan tingkah laku, perlu ditentukan apakah kelainan ini disebabkan oleh kerusakan otak (brain damage) ataukah sesuatu yang fungsional (kasus psikiatrik). Penelusuran gangguan fungsi luhur inilah yang dapat membedakan kedua kemungkinan tadi.
Tujuan
Tujuan dari penulisan ini adalah untuk membahas dan menggali lebih mendalam mengenai fungsi kognitif, yang meliputi atensi dan konsentrasi, memori, bahasa, persepsi, praksis, dan gnosis.
2
TINJAUAN PUSTAKA
Fungsi otak yang lebih tinggi dapat disubklasifikasi menjadi : 1. Fungsi yang terdistribusi Fungsi yang terlokalisasi pada region otak tertentu, namun membutuhkan aksi dari berbagai bagian pada kedua sisi otak, seperti : -
Atensi dan konsentrasi
-
Memori
-
Fungsi eksekutif yang lebih tinggi
-
Konduksi social dan kepribadian.
2. Fungsi yang terlokalisasi Tergantung dari struktur dan fungsi normal dari suatu area tertentu pada satu hemisfer serebri.
Fungsi Kognitif Distribusi Atensi dan Konsentrasi
Atensi merupakan kemampuan untuk memfokuskan (memusatkan) perhatian pada masalah yang dihadapi. Konsentrasi adalah kemampuan untuk mempertahankan focus tersebut. Atensi memungkinkan seseorang untuk menyeleksi aliran stimulus eksogen dan endogen yang memborbardir otak, yang dianggap perlu, dan membutuhkan pemrosesan lebih lanjut dan dari hal-hal yang perlu diabaikan. Atensi yang terpusat merupakan hal esensi dalam belajar. Hal ini memberikan kemampuan untuk memproses item penting yang dipilih, dan mengabaikan yang lainnya.
3
Anatomi Pemeliharaan atensi normal tergantung dari dasar anatomis yang sama dengan kesadaran, yaitu sistem aktivasi retikuler yang berproyeksi ke thalamus, dan kemudian ke korteks serebri secara difus.
Gambar 1. Formatio Retikulatis Sumber : http://www.michaeljuhl.dk/Skovweb
Gambar 2. Formatio Retikularis pada Batang otak Sumber : http://www.catsclem.nl/medisch/medheh.htm
4
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan atensi dan konsentrasi meliputi : 1. Pemeriksaan Orientasi Orientasi merupakan kemampuan untuk mengaitkan keadaan sekitar dengan pengalaman lampau. Orientasi terhadap waktu dan tempat dapat dianggap sebagai ukuran memori jangka pendek, yaitu kemampuan pasien memantau perubahan sekitar yang continue. Bila orientasi pasien terganggu, hal ini menunjukkan memori jangka pendeknya mungkin terganggu. Orientasi terhadap orang Siapa nama anda? Berapa usia anda? Apa tugas anda? Kapan anda dilahirkan? Apakah ia mengenal orang lain disekitarnya, serta pemeriksa sebagai dokter. Orientasi tempat Dimana kita sekarang berada? Apa nama tempat ini? Di kota mana kita sekarang? Orientasi waktu Hari apa sekarang? Hari ini tanggal berapa? Bulan apa? Tahun berapa? Kirakira jam berapa sekarang? 2. Tes mengulang angka Mengulangi angka dapat mengukur atensi terhadap stimulus verbal, selain itu juga mengukur kemampuan mempertahankan atensi selama mengulangi urutan angka. Pada tes ini pasien disuruh mengulangi sebaris angka yang dipilih secara acak, dimulai dengan tiga angka, kemudian ditingkatkan sampai terdapat kesalahan, atau sampai dapat mengulang 7 angka. Pemeriksa menyebutkan angka dengan lambat dan jelas, satu angka dalam satu detik. Pasien disuruh mengulangnya, pasien tidak perlu mengulanginya dengan lambat, satu angka satu detik. Contohnya 3-2-9, 2-5-7-8, 2-6-9-3-8, 3-7-1-9-6-4, 9-4-5-8-1-6-3.
5
3. Tes mengetukkan jari Tes ini juga dapat menilai atensi dan kesiagaan pasien. Suruh pasien mengetukkan jarinya ke meja bila ia mendengar angka tertentu, misalnya angka 4. Kita sebutkan serangkaian angka misalnya 1-12-4-7-9-2-6-0-4- dan seterusnya. Angka-angka kita sebutkan dengan jelas, dengan kecepatan satu angka satu detik. Orang normal dapat melakukan hal ini tanpa kesalahan. Kesalahan mengetuk yang konstan dapat dijumpai pada lesi di frontal. Komprehensi yang terganggu bagi bahasa mengakibatkan tes mengulang angka dan tes mengetuk tidak dapat digunakan sebagai tes untuk atensi dan kesiagaan. Aspek klinik Sindrom yang paling sering berhubungan dengan gangguan atensi dan konsentrasi adalah acute confutional state, yang saat ini disebut delirium, atau kadang sindrom otak organic akut, yang merupakan masalah tata laksana yang sering didapatkan dalam praktek umum, terutama pada orang usia lanjut. Gambaran lain keadaan ini meliputi : -
Pikiran yang keruh dan tata bicara yang tidak jelas
-
Halusinasi visual
-
Gangguan siklus bangun-tidur, pasien seringkali terbangun dan bahkan menjadi lebih bingung pada malam hari.
-
Gangguan memori, dengan ketidakmampuan menerima hal-hal baru.
-
Perubahan mood.
Pasien mungkin terlihat gelisah dan mudah terangsang, atau akan terlihat lemah, dan apatis. Dari anatominya dapat diprediksi bahwa penyebab delirium adalah sama dengan penyebab perubahan tingkat kesadaran. Bahkan, sindrom ini dapat dianggap sebagai akhir yang ringan dari suatu spectrum yang dapat berlanjut menjadi koma.
6
Tergantung dari penyebabnya, keadaan ini umumnya sementara, yang biasanya berlangsung selama beberapa hari.
Memori
Memori menghubungkan masa lalu dengan masa kini. Memori membuat kita mampu menginterpretasi dan bereaksi terhadap persepsi yang baru dengan mengacu kepada pengalaman lampau. Evaluasi yang akurat dan tepat dari fungsi memori merupakan salah satu bidang yang paling penting dalam evaluasi neuropsikologi pada manula. Pada usia lanjut perubahan memori dapat disebabkan oleh factor neurologic, psikiatrik atau proses menua. Demensia ditandai oleh gangguan memori dan fungsi intelektual. Pada amnesia, fungsi memori terganggu dengan latar belakang fungsi intelektual terpelihara. Gangguan memori merupakan keluhan yang paling sering dijumpai pada pasien dengan sindrom mental organic. Hampir semua penderita demensia menunjukkan masalah memori dini pada perjalanan penyakitnya. Mereka mungkin lupa tanggal, bulan, lupa rincian pekerjaannya atau gagal mengingat janji yang diluar kegiatan rutin sehari-hari. Dapat terjadi efek yang buruk pada penyesuaian social dan vokasional sebelum sifat organic dari masalahnya dapat difahami. Mengetahui adanya gangguan memori dapat menolong pasien terhindar dari kerugian yang besar pada pribadinya. Memperhatikan
dengan
seksama
hasil
tes
memori
sering
dapat
mengungkapkan adanya gangguan organic sebelum terlihat adanya kelainan pada pemeriksaan neurologi rutin baku. Hal ini disebabkan oleh berbagai penyakit organic mengakibatkan berbagai jenis gangguan memori, misalnya : deficit memori yang terisolasi pada sindrom Korsakoff, gangguan memori yang disertai in-atensi dan agitasi pada keadaan konfusi kacau, atau gangguan memori baru disertai disfungsi kognitif umum pada demensia. Pada tiap kelainan ini, mekanisme patofisiologi gangguan memori berbeda-beda. Memori verbal dapat terganggu pada lesi unilateral
7
hemisfer kiri, dan memori visual non-verbal dapat terganggu pada lesi hemisfer kanan yang unilateral. Tidak semua gangguan memori disebabkan oleh kelainan organic. Factor psikiatrik, terutama depresi dan ansietas dapat juga mempengaruhi fungsi memori dan kognitif. Sering keluhan disfungsi memorik pada usia lanjut lebih berkaitan dengan keadaan afektif daripada factor neurologic. Penderita yang depresi dan cemas, dan juga pasien dengan gangguan psikiatrik yang berarti, sering mengalami gangguan memori. Terminologi Memori
merupakan
terminology
umum
untuk
status
mental
yang
memungkinkan seseorang menyimpan informasi untuk dipanggil kembali di kemudian hari. Rentang waktu untuk memanggil kembali dapat singkat, beberapa detik, atau setelah beberapa tahun. Proses memori terdiri dari beberapa tahapan. Pertama-tama informasi diterima oleh modalitas sensorik khusus (misalnya raba, auditif, atau visual), dan kemudian diregistrasi. Sekali input memori telah diterima, dan diregistrasi, informasi ini disimpan sebentar di memori jangka pendek (memori kerja). Langkah kedua terdiri dari penyimpanan dan mempertahankan informasi ke dalam bentuk yang lebih permanen (memori jangka panjang). Proses penyimpanan ini dapat ditingkatkan oleh repetisi atau oleh penggabungan dengan informasi lain yang sudah berada di dalam simpanan. Penyimpanan merupakan proses aktif yang membutuhkan upaya melalui praktek dan latihan. Langkah akhir pada proses memori ialah memanggil kembali (recall) atau menjumput (retrieval) informasi yang disimpan. Langkah menjumput merupakan proses aktif, memobilisasi informasi yang telah disimpan. Tiap tahapan pada seluruh proses memori bertumpu pada integritas langkah-langkah sebelumnya. Bila ada interupsi dalam urutannya, hal ini dapat menghalangi penyimpanan atau penjumputan suatu memori. Penelitian mengenai memori memberikan kesan bahwa tiap aspek memori melibatkan substrata atau sistem neurobiologik yang terpisah,
8
namun saling berkaitan, dan dengan demikian memproduksi gambaran klinik yang beragam. Dengan kemajuan dalam sistem neuropsikologi, sistem memori telah dibagi menjadi beberapa komponen : 1. Memori implicit Respon motorik yang dipelajari yang tidak berhubungan dengan akses kesadaran, misalnya mengendarai mobil dan keterampilan motorik kompleks lainnya. 2. Memori eksplisit Berhubungan dengan akses kesadaran, yang kemudian disubklasifikasikan lagi menjadi : -
Memori episodic Misalnya
menceritakan
kembali
detil
autobiografi
dan
kejadian
pengalaman pribadi lainnya yang berhubungan dengan waktu tertentu. -
Memori semantic Penyimpanan pengetahuan dunia secara umum.
Konsep-konsep lain yang berguna adalah : 1. Memori jangka pendek Memori yang bertanggung jawab untuk mengingat segera materi verbal atau spasial dalam jumlah sedikit. 2. Memori anterograd Penerimaan hal-hal baru. 3. Memori retrograde Mengingat kembali hal yang telah dipelajari. Di klinik, memori dibagi atas tiga jenis berdasarkan kurun waktu antara presentasi stimulus dan penjumputan memori. Kata segera, baru, dan lama biasanya digunakan untuk menyatakan jenis memori.
9
Memori segera merupakan pemanggilan setelah rentang waktu beberapa detik, seperti pada pengulangan deretan angka. Memori baru jangka pendek. Memori baru mengacu pada kemampuan pasien untuk mengingat kejadian yang baru terjadi, kejadian sehari-hari. Lebih tegas lagi, memori baru ialah kemampuan untuk mengingat materi yang baru dan menjumput materi tersebut setelah interval beberapa menit, jam, atau hari. Memori rimot (jangka panjang). Memori rimot digunakan bagi kemampuan mengumpulkan fakta atau kejadian yang terjadi bertahun-tahun sebelumnya, seperti nama guru, atau nama teman satu sekolah dulu. Anatomi Dasar anatomis untuk memori episodic adalah sistem limbic (terutama hipokampus dan thalamus, serta hubungan-hubungannya), sementara memori semantic terletak pada neokorteks temporal. Memori implicit melibatkan berbagai struktur termasuk ganglia basalis dan serebelum dan hubungannya dengan korteks serebri.
Gambar 3. Pusat Memori Sumber : lecture anatomi SSP blok Neurobihavioural System
10
Pemeriksaan Pada pemeriksaan status mental, tiap aspek memori perlu dinilai secara rinci. Dalam hal ini perlu dinilai memori segera, memori baru dan memori rimot. Pemeriksaan ini membutuhkan jaminan bahwa jawaban yang diberi oleh pasien dapat di cek kebenarannya melalui sumber yang mengetahui, misalnya bila ditanya kepada pasien tentang apa yang dimakannya waktu pagi tadi. Dalam hal ini dibutuhkan sumber pengecekan yang mengetahui keadaan pasien, misalnya anggota keluarga atau teman dekatnya. Tidak jarang pasien dengan defisit memori memberikan
jawaban
yang
salah
atau
ia
berkonfabulasi
untuk
menutupi
kekurangannya. Memori segera. Kemampuan memanggil kembali biasanya dites dengan tes
mengulang angka. Orang dengan intelegensi rata-rata dapat dengan akurat mengulang 5 sampai 7 angka tanpa kesulitan. Pasien yang tidak retardasi mental dan tanpa afasia yang nyata bila tidak mampu mengulang lebih dari 5 angka, menunjukkan atensi atau memori segera- terganggu. Memori baru. Pemeriksaan memori baru mencangkup memori verbal dan memori
visual. Pemeriksaan memori verbal antara lain : 1. menilai memori baru tentang orientasi. 2.
menilai kemampuan mempelajari hal baru.
3.
tes memori 4 kata yang tidak berhubungan. Pasien diperintahkan untuk mengulangi 4 kata yang sebelumnya disebutkan oleh pemeriksa, dimana kata-kata tersebut tidak saling berhubungan, misal : cokelat, jujur, mawar, lengan.
Menilai memori visual bisa dilakukan dengan cara sebagai berikut : pemeriksaan menggunakan 5 objek kecil, yang dengan mudah dapat disembunyikan di sekitar pasien, misalnya pensil, sisir, kunci. Sambil menyembunyikan objek, pemeriksa menyebutkan nama objek, sehingga pasien mengetahui apa yang disembunyikan, dan
11
dimana. Setelah objek disembunyikan, pasien diberi tugas lain untuk mengalihkan perhatiannya, misalnya dengan mengajukan pertanyaan atau berkonversasi. Setelah 5 menit berlalu, pasien ditanya objek apa yang disembunyikan dan dimana lokasinya. Memori rimot . Tes memori rimot ini dapat mengenai informasi pribadi, pengetahuan
umum dan sejarah. Data pribadi membutuhkan perivikasi dari orang lain yang mengetahui. Pengetahuan umum dan sejarah dipengaruhi oleh tingkat edukasi, pengalaman social, dan intelegensi premorbid. Pertanyaan yang dapat diajukan : informasi pribadi : -
Dimana anda dilahirkan
-
Sekolah : dimana anda dulu bersekolah?
-
Pekerjaan : apa saja pekerjaan anda?
Pengetahuan umum, fakta sejarah misalnya dengan menyuruh pasien menyebutkan nama empat wakil presiden Indonesia, mulai dari yang saat ini dengan urutan ke belakang. Tes ini cukup sering gagal dilakukan oleh penyakit Alzeimer dini. Implikasi Klinik Beberapa aspek proses memori terjadi pada bangunan neuroanatomi tertentu atau sistem neuronal. Penelitian patologi anatomi telah banyak mendokumentasikan bahwa bangunan limbic terlibat dalam penyimpanan jangka panjang dan penjumputan informasi baru. Namun demikian, bangunan yang berperan untuk pemanggilan kembali segera dan memori rimot belum dapat ditentukan. Walaupun jejak memori visual, verbal dan taktil mungkin sekali disimpan di neokorteks, banyak bangunan subkortikal dibutuhkan untuk proses total dari memori (registrasi, penyimpanan, penjumputan). Kerusakan pada berbagai sistem kortikal akan mengakibatkan berbagai pola gangguan fungsi. Perhatian, berbahasa dan memori merupakan dasar dari proses yang menjadi pondasi dari perkembangan fungsi intelektual yang lebih tinggi. Fungsi kognitif yang
12
lebih tinggi mencangkup manupulasi bahan yang telah dipelajari, pemikiran abstrak, menyelesaikan masalah (problem solving), menghitung, dsbnya. Amnesia. Amnesia umumnya melukiskan defek pada fungsi memori. Rentang waktu amnesia dapat sesingkat mungkin beberapa detik sampai beberapa tahun. Kejadian ini paling sering dijumpai pasca trauma kepala, tapi dapat juga terjadi setelah jejas otak mayor (misalnya stroke). Walaupun istilah amnesia digunakan untuk defek memori dengan spectrum yang luas, paling sering amnesia digunakan untuk melabel pasien dengan deficit memori yang relative terbatas (terisolasi), misalnya amnesia pasca trauma, amnesia retrograde. Amnesia dapat terjadi akut dan sementara atau kronik dan persisten. Amnesia dapat terjadi tanpa keadaan lain, atau pada konteks adanya deficit kognitif lainnya. Amnesia anterograd dan retrograde. Ketidakmampuan mempelajari materi baru setelah jejas otak disebut amnesia anterograd. Amnesia retrograde berarti amnesia terhadap kejadian sebelum terjadinya jejas atau insult otak. Amnesia psikogenik. Amnesia dapat juga berbentuk amnesia psikogenik. Dalam hal ini pasien memblok suatu kurun waktu tertentu. Pasien ini tidak menunjukkan deficit memori baru, ia dapat mempelajari item baru sewaktu periode amnesia dan setelah periode amnesia berlalu, dan tidak menderita defek pada memori jangka pendek dan jangka panjang bila dites. Hilangnya memori yang berdasarkan keadaan psikologis mengakibatkan lubang-lubang pada memori terhadap kejadian sewaktu adanya amnesia. Kadang pasien dapat mengingat sebagian dari periode amnesia yang tidak bermuatan trauma emosional, namun akan memblok kejadian yang secara emosional traumatic. Amnesia global sementara ( transient global amnesia) adalah suatu kondisi pada pasien usia pertengahan atau usia lanjut yang tiba-tiba menjadi amnesia berat dengan hilangnya memori anterograd dan retrograde. Memori retrograde dapat hilang sampai berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Pasien akan tampak panic, menanyakan
13
pertanyaan sederhana (misalnya “apa yang terjadi ?”) secara berulang-ulang, tetapi tanpa adanya gangguan kesadaran atau deficit kognitif lainnya. Perbaikan terjadi dalam beberapa jam, termasuk amnesia retrograde, sehingga pasien hanya mengalami amnesia pada periode serangan tersebut. Rekurensi jarang terjadi dan prognosisnya baik.
Dahulu,
gangguan
ini
diperkirakan
sebagai
manifestasi
penyakit
serebrovaskuler, namun etiologinya masih belum diketahui, walaupun gangguan ini berhubungan dengan migren. Beberapa pasien dengan episode berulang biasanya mengalami epilepsy yang berasal dari lobus temporalis (amnesia epilepsik transien). Sindrom amnestik merujuk pada kegagalan memori yang kronik dan persisten (anterograd dan retrograd), biasanya irreversible, tetapi dengan fungsi kognitif lain yang masih baik. hal ini disebabkan oleh kerusakan fokal sistem limbic, misalnya anoksia hipokampus, kerusakan hipokampus akibat ensefalitis virus herpes simpleks, infark thalamus, defisiensi vitamin B (sindrom Korsakoff), dan cedera kepala tertutup. Amnesia berat umumnya merupakan gambaran awal penyakit Alzaimer. Amnesia sering terjadi secara akut dan sementara pada acute confusional state bersamaan dengan adanya deficit kognitif lainnya, dan juga amnesia dapat terjadi secara persisten pada demensia.
Fungsi eksekutif yang lebih tinggi, kepribadian dan perilaku.
Fungsi eksekutif sulit didefinisikan dengan tepat, tetapi meliputi kemampuan untuk membuat rencana, beradaptasi, menangani konsep abstrak, dan menyelesaikan masalah, digabung dengan aspek perilaku social dan kepribadian, misalnya inisiatif, motivasi, dan inhibisi.
14
Anatomi Lobus frontal hemisfer serebri, terutama area prefrontal, merupakan area yang penting untuk fungsi eksekutif normal, sementara lobus ventromedial frontal memiliki peran yang penting dalam kognisi social, kepribadian, dan perilaku.
Gambar 4. Area Frontalis Cerebri Sumber : lecture anatomi SSP blok Neurobihavioural System Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik untuk disfungsi lobus frontal umumnya hanya secara kasar dan bisa didapatkan dari alloanamnesa, misalnya dari anggota keluarga (apakah pasien dapat mengerjakan tugas? Pergi berbelanja?) dan dari observasi klinis. Pasien dengan disfungsi bifrontal dapat menunjukkan hasil yang sangat jelek pada tes-tes berikut : -
Kelancaran verbal, misalnya dengan membuat daftar belanja yang dibeli di supermarket, kata-kata yang diawali huruf tertentu.
-
Interpretasi peribahasa, menjelaskan maksud konkret peribahasa.
-
Perkiraan kognitif, misalnya memperkirakan tinggi suatu gedung.
Perseverasi juga merupakan gambaran kerusakan lobus frontal, yaitu pengulangan kompulsif kata-kata atau gerakan.
15
Dengan kerusakan lobus frontal yang lebih berat, control inhibisi akan hilang, pasien menjadi mudah tersinggung dan agresif, dengan penurunan perilaku social dan higien, yang akhirnya mengakibatkan inkontinensia. Sementara beberapa pasien menjadi suka bergurau dan rebut, yang lain mungkin lebih pasif, berbicara dan bergerak sedikit, dan pada hal yang ekstrem menjadi mutisme akinetik. Hilangnya inbihisi lobus frontal normal dapat mengakibatkan timbulnya reflex primitive, dan dua reflex primitive yang paling berguna adalah : 1. Reflex genggam ( grasping) : gerakan menggenggam yang involunter yang dirangsang dengan mengelus talapak tangan pasien, akan lebih jelas jika perhatian pasien dialihkan. 2. Reflex mengerutkan bibir ( pouting) : dirangsang dengan mengetukkan spatula yang diletakkan di bibir pasien. Jika positif, bibir akan melipat ke arah spatula. Aspek klinik Kerusakan bifrontal dapat terjadi akibat trauma, tumor, infark, dan penyakit degenerative fokal.
Fungsi Kognitif yang Terlokalisasi Dominansi Hemisfer
Pada kebanyakan individu, hemisfer serebri merupakan hemisfer yang dominan untuk fungsi bahasa. Bahkan mayoritas orang kidal juga memiliki hemisfer yang dominan.
16
Fungsi Hemisfer Dominan Bahasa
Dalam berbahasa tercakup berbagai kemampuan, yaitu : bicara spontan, komprehensi, menamai, repetisi, membaca dan menulis. Bahasa merupakan instrument dasar bagi komunikasi pada manusia, dan merupakan dasar dan tulang punggung bagi kemampuan kognitif. Bila terdapat deficit pada sistem berbahasa, penilaian factor kognitif seperti memori verbal, interpretasi pepatah dan berhitung lisan menjadi sulit dan mungkin tidak dapat dilakukan. Kemampuan berkomunikasi dengan menggunakan bahasa sangat penting. Bila terdapat gangguan, hal ini akan mengakibatkan hambatan yang berarti bagi pasien. Bahasa yang digunakan untuk berkomunikasi merupakan manifestasi eksternal. Tetapi kita bisa berbahasa di dalam pikiran kita sendiri, seperti ketika berhitung, berfikir dan berhayal ataupun ketika merencanakan sesuatu, tanpa berbicara atau berunding dengan siapapun. Bahasa yang kita gunakan tanpa berkomunikasi dengan dunia luar itu dikenal dengan bahasa internal. Anak yang sedang berkembang, setelah memiliki kemampuan untuk mengenal
(gnosis)
akan
belajar
memperhatikan
dan
mengingat
perbedaan,
persamaan, dan perbandingan, sehingga ia mulai dapat menafsirkan mana yang berat, mana yang halus, yang bagus, dan seterusnya. Dengan demikian, pengenalan benda atau apa saja yang dapat dipegang, diraba dan ditekan dengan mudah dapat dilakukan secara tepat tanpa melihat. Juga dari bahan apa sesuatu dibuat dapat diketahui dengan jalan perabaan, penekanan, dan pemegangan, yang secara singkat dinamakan sensibilitas taktil. Baik
perkembangan
bahasa
maupun
sensibilitas
taktil
terkait
pada
perkembangan gerakan tangkas selanjutnya. Hal ini berarti bahwa mekanisme neuronal yang mendasari proses mental itu beroperasi di hemisferium dominan.
17
Pada perkembangan ontogenik terjadi mekanisme neuronal yang khas bagi manusia, yaitu proses lateralisasi. Perkembangan gerakan tangkas, yang bermula dengan gerakan canggung sampai akhirnya menjadi gerakan yang luwes dan terampil, ternyata tidak berjalan serasi pada kedua belahan tubuh. Pada kebanyakan orang, belahan tubuh kanan dapat bergerak lebih terampil, luwes dan tangkas daripada belahan tubuh kiri. Anatomi dan Fisiologi Berbahasa
G C
E
B
H F
D
A
Gambar 5. Fisiologi Berbahasa Sumber : Neurologi Klinis Dasar Semua impuls auditorif disampaikan kepada korteks auditori primer kedua sisi. Pada hemisfer yang dominan data auditorik tersebut dikirim (A) ke pusat Wernicke. Pengiriman data dari hemisfer yang tak dominan ke pusat Wernicke dilaksanakan melalui serabut korpus kalosum. Di pusat Wernicke suara dikenal sebagai symbol bahasa. Kemudian data itu dikirim (E) ke pusat pengertian bahasa. Di situ symbol bahasa lisan (auditorik) diintegrasikan dengan symbol bahasa visual dan sifat-sifat lain dari bahasa. Bahasa lisan dihasilkan oleh kegiatan di pusat pengertian
18
bahasa yang menggalakan (F) pusat pengenalan kata (Wernicke), yang pada gilirannya mengirimkan (B) pesan ke pusat Broca (yang menyelenggarakan produksi kata-kata) melalui (C) daerah motorik primer dan melalui lobus frontalis (area motorik suplementer), yang ikut mengatur produksi aktivitas motorik yang tangkas dalam bentuk kata-kata yang jelas. Bahasa visual dikembangkan melalui persepsi visual bilateral. Dari korteks visual primer kedua sisi data visual disampaikan (H) kepada korteks visual sekunder di hemisferium yang dominan. Data tersebut dikirim (D) ke pusat Wernicke dan ke (G) pusat pengintegrasian pengertian bahasa. Manifestasi dari lesi di berbagai lokasi pada hemisferium yang dominan adalah sebagai berikut : Lesi A : word deafness, lesi di pusat Wernicke, afasia sensorik. Lesi B : afasia konduktif (berbahasa verbal terganggu, tapi masih mengerti lengkap bahasa verbal, lesi di pusat Broca – afasia motorik). Lesi C : afemia (afasia motorik dengan utuhnya kemampuan untuk mengerti bahasa lisan dan tertulis dan mampu berekspresi dengan tulisan). Lesi di daerah motorik suplementer irama dan lafal bahasa kacau. Lesi D : aleksia tapi tidak agrafia. Lesi E : afasia transkortikal, lesi di pusat pengertian bahasa- afasia sensorik transkortikal. Lesi F : afasia nominatif Lesi G : agnosia asosiatif tanpa aleksia. Lesi H : agnosia visual (tidak dapat menyebut nama segala sesuatu yang dilihat).
19
Terminology Disartria (pelo, cadel) merupakan gangguan pada artikulasi, pengucapan kata. Pada
keadaan
ini,
kemampuan
berbahasa
seperti
gramatika
(tata
bahasa),
komprehensi dan pemilihan kata tidak terganggu. Disartria disebabkan oleh gangguan pada control neuromuskuler pada proses artikulasi. Dalam praktek, hal ini biasanya berarti kesulitan dalam menggerakan palatum, lidah dan bibir sewaktu artikulasi (berbicara). Disfonia (serak, bindeng) ialah kesulitan dalam fonasi (mengeluarkan bunyi atau suara). Disfonia terjadi pada gangguan fungsi neuromuskuler yang melibatkan pita suara atau palatum. Disprosodi ialah gangguan pada irama bicara. Dalam hal ini, melodi, ritme, dan intonasi suara terganggu. Sebagai akibatnya pasien bicara secara monoton (irama datar). Apraksia oral atau apraksia bukofasial ialah ketidakmampuan melakukan gerakan terampil dari otot wajah dan otot berbicara sedangkan komprehensi, tenaga otot, dan koordinasi otot normal. Bila pasien disuruh memperagakan bagaimana cara menghembuskan geretan yang sedang menyala, pasien yang apraksia mungkin mengalami kesulitan mengatur bibirnya. Ia mungkin akan menghirup udara pada saat harus menghembus udara, atau ia mungkin menghembus kuat namun tidak mengerutkan bibirnya. Aleksia
adalah
kata
yang
digunakan
untuk
menyatakan
kehilangan
kemampuan membaca yang sebelumnya ia mampu. Aleksia perlu dibedakan dengan disleksia. Disleksia merupakan gangguan perkembangan membaca pada anak dengan intelegensi yang normal. Agrafia ialah gangguan pada bahasa yang dinyatakan dalam penulisan. Jadi, bukan pada bentuk huruf dan tulisan yang buruk.
20
Afasia merupakan gangguan berbahasa. Dalam hal ini pasien menunjukkan gangguan dalam memproduksi dan atau memahami bahasa. Defek dasar pada afasia adalah pada pemrosesan bahasa di tingkat integrative yang lebih tinggi. Gangguan artikulasi dan praksis mungkin ada sebagai gejala penyerta. Afasia biasanya berarti hilangnya kemampuan berbahasa setelah kerusakan otak. Kata afasia perkembangan (sering disebut sebagai disfasia) digunakan bila anak mempunyai keterlambatan spesifik dalam memperoleh kemampuan berbahasa. Dalam hal ini, perkembangan kemampuan berbahasa yang tidak sebanding dengan perkembangan kognitif umumnya. Mutisme adalah kegagalan total untuk bersuara, yang mungkin dapat terjadi pada disfasia berat atau disartria, atau bagian dari penyakit psikiatrik. Klasifikasi gangguan bahasa Berbagai klasifikasi gangguan berbahasa telah dikemukakan oleh berbagai pakar, namun semua bentuk klasifikasi mempunyai kekurangan, dan sampai saat ini belum didapat suatu bentuk klasifikasi yang dapat mencangkup seluruh gangguan berbahasa atau mengatasi seluruh kekurangan pada klasifikasi yang ada sebelumnya. Sebelum menelaah beberapa bentuk klasifikasi yang dikenal, perlu diketahui bahwa jarang sekali dijumpai jenis gangguan bahasa yang murni. Pasien dengan afasia jenis ekspresif (motorik) ditandai oleh gangguan ekspresif; selain itu, defek dalam komprehensi hampir selalu ada, namun tidak menonjol. Jadi, bila seseorang diklasifikasikan sebagai menderita afasia motorik, seharusnya ini berarti afasianya bersifat motorik, sedang bentuk lainnya seperti afasia reseptif sedikit banyak dijumpai. Gangguan cara berbahasa Gangguan cara berbahasa dinamakan afasia. Lebih tepat untuk menggunakan istilah disfasia, karena umumnya kemampuan untuk berbahasa tidak hilang secara
21
mutlak. Tetapi afasia sudah umum digunakan baik untuk afasia ringan maupun afasia berat. Afasia ialah kesulitan dalam memahami dan atau memproduksi bahasa yang disebabkan oleh gangguan (kelainan, penyakit) yang melibatkan hemisfer otak. Pada lesi di frontal, pasien tidak bicara atau sangat sedikit bicara, dan mengalami kesulitan atau memerlukan banyak upaya dalam berbicara. Selain itu gramatikanya miskin (sedikit) dan menyisipkan atau mengimbuh huruf atau bunyi yang salah, serta terdapat perseverasi. Pasien sadar akan kekurangan dan atau kelemahannya. Pemahaman terhadap bahasa lisan dan tulisan kurang terganggu dibandingkan dengan kemampuan mengemukakan isi pikiran. Menulis sering tidak mungkin atau sangat terganggu. Pada lesi di temporoparietal pasien justru terlalu banyak bicara, cara mengucapkan baik dan irama kalimat juga baik, namun didapat gangguan berat pada memformulasi dan menamai sehingga kalimat yang diucapkan tidak mempunyai arti. Bahasa lisan dan tulisan tidak atau kurang difahami, dan menulis secara motorik terpelihara, namun isi tulisan tidak menentu. Pasien tidak begitu sadar akan kekurangannya. Afasia jenis pertama dinamakan afasia Broca atau afasia motorik atau ekspresif. Afasia jenis kedua dinamakan afasia Wernicke atau sensorik atau reseptif. Kadang dijumpai pasien dengan gangguan yang berat pada semua modalitas bahasa. Pasien sama sekali tidak bicara atau hanya bicara sepatah kata atau frasa, yang selalu diulang-ulang, dengan artikulasi dan irama yang buruk dan tidak bermakna. Sindrom afasia dapat dibagi dalam afasia motorik dan sensorik atau afasia ekspresif dan reseptif. Lesi yang menimbulkan afasia motorik terletak di sekitar daerah Broca. Afasia motorik terberat ialah jika penderita sama sekali tidak dapat mengeluarkan kata-kata. Adakalanya hanya dapat mengucapkan “ya” atau “he-ng”
22
saja, sambil menganggukan kepalanya. Namun demikian, ia masih mengerti bahasa verbal dan visual. Juga perintah-perintah untuk melakukan sesuatu (praksis) bisa dilaksanakan sesuai dengan makna perintah. Ketidakmampauan untuk menyatakan fikirannya dengan kata-kata menjengkelkan penderita. Dan yang lebih-lebih menekan jiwanya ialah bahwa ia sadar akan apa yang hendak diucapkan, tetapi tidak mampu mengucapkan kata-kata yang terkandung dalam fikirannya. Jadi bahasa internalnya masih utuh. Pada afasia motorik, umumnya kemampuan untuk menulis kata-kata masih tidak terganggu, tetapi bisa juga terjadi adanya agrafia. Afasia motorik yang ringan ialah afasia nominative atau afasia amnestik. Afasia ini ditandai dengan kesulitan menemukan nama suatu benda. Penderitanya tidak bisa menemukan simbolik verbal dari benda yang diperlihatkan kepadanya. Ia tahu abstraksi dari benda tersebut dalam fikiran, tetapi lafal dari abstraksi itu tidak bisa dinyatakan. Misalnya penderita diminta untuk menyebutkan nama benda yang disodorkan kepadanya. Ia bisa menjawab sebagai berikut “ tu….itu….tu…tulis…”. Tetapi ia tidak bisa mengucapkan kata pensil. Dalam hal ini dapat dikatakan bahwa penyimpanan kata pensil utuh, juga persandian abstraksi masih utuh. Tetapi decoding dari abstraksi terganggu. Lesi yang dapat menimbulkan afasia nominative itu terletak di luar area Broca, tetapi juga diluar daerah Wernicke. Memang, lesi tersebut diketemukan di daerah antara daerah Broca dan Wernicke. Pada afasia motorik yang terberat, adakalanya kata-kata yang bersifat ledakan-ledakan emosional masih bisa diucapkan secara spontan misalnya “asu”. Afasia motorik yang mencerminkan kerusakan terhadap seluruh korteks daerah Broca ialah afasia pada mana penderita tidak bisa melakukan ekspresi dengan cara apapun, baik secara verbal maupun visual (afasia motorik kortikal). Afasia motorik pada mana penderita tidak bisa mengucapkan satu kata apapun, namun masih bisa mengutarakan fikirannya dengan jalan tulis menulis, bisa timbul akibat lesi di masa putih daerah Broca. Oleh karena itu, afasia motorik termaksud dinamakan juga afasia motorik subkortikal. Untuk jenis afasia ini digunakan juga istilah awam “pure
23
word dumbness” atau “bisu kata-kata yang tulen”. Jika seorang penderita afasia motorik masih bisa membeo, namun tidak mampu lagi untuk mengeluarkan kata-kata sebagai cara ekspresi aktifnya, maka afasia motorik semacam itu disebabkan oleh suatu lesi kortikal yang agak besar di daerah Broca dan Wernicke. Afasia motorik yang berat dengan masih adanya kemampuan untuk membeo ini dinamakan afasia motorik transkortikal. Tergolong dalam afasia motorik adalah juga akalkulia ekspresif dan agrafia ekspresif, yang berarti hilangnya kemampuan untuk ekspresi dengan menggunakan simbolik matematika dan huruf. Pada akalkulia ekspresif dan agrafia ekspresif, ekspresi dengan cara berbahasa masih bisa, tetapi apabila ekspresi itu diwujudkan dalam bentuk tulisan, penderita sendiri sadar akan ketidakmampuannya. Lesi yang berkorelasi dengan gangguan terletak di lobus frontalis yang berdampingan dengan korteks motorik. Afasia sensorik atau afasia persepsif dikenal juga sebagai afasia Wernicke, kemampuan untuk mengerti bahasa verbal dan visual terganggu atau hilang sama sekali. Tetapi kemampuan untuk secara aktif mengucapkan kata-kata dan menulis kata-kata masih ada, kendatipun apa yang diucapkan dan ditulis tidak mempunyai arti sama sekali. Penderita dengan afasia perseptif tidak mengerti lagi bahasa yang didengarnya, walaupun ia tidak tuli. Iapun tidak mengerti lagi isi surat yang dibacanya, walaupun ia tidak buta huruf. Penyimpanan (storage) berikut proses coding dari apa yang didengar dan ditulis terjadi didaerah antara bagian belakang lobus temporalis, lobus oksipitalis, dan lobus parietalis. Jika daerah tersebut rusak, proses coding pun tidak akan menghasilkan apa-apa. Ibaratnya gudang yang bisa dibuka dengan kunci yang masih kita miliki tetapi isi gudangnya atau gudangnya sendiri sudah terbakar habis. Derah tersebut dikenal sebagai daerah Wernicke. Dan daerah itu dapat diumpamakan dengan gudang pengertian. Hancurnya gudang pengertian berarti hilangnya daya untuk mengerti apa yang dibicarakan atau ditulis. Hilangnya pengertian berarti juga hilangnya gnosis dan kognisio. Oleh karena kata
24
dan tulisan yang masih dapat diucapkan dan ditulis oleh seorang penderita tidak lagi dikenal dan diketahui, maka ia akan berbicara dan menulis suatu bahasa yang tidak dimengerti oleh dirinya sendiri ataupun orang lain. Adakalanya bahasa baru (neologisme) mengandung kata-kata yang menyerupai kata-kata yang awajar, tetapi kebanyakan merupakan ocehan yang tidak mempunyai arti. Ocehan itu dinamakan jargon afasia. Semacam afasia sensorik yang ringan, yang dikenal dalam bahasa Inggris sebagai word deafness (tuli kata-kata), bisa dijumpai. Dalam hal tersebut, penderita sama sekali tidak mengerti bahasa verbal yang didengarnya, tetapi ia masih bisa mengerti bahasa tertulis dengan baik. Juga afasia sensorik yang dinamakan buta katakata, pada mana bahasa verbal masih bisa dimengerti, tetapi bahasa visual tidak mempunyai arti baginya, jarang dijumpai. Tuli kata-kata atau buta kata-kata timbul akibat lesi kecil di sekitar daerah Wernicke, yang terletak baik di lobus temporalis ataupun parietal bahkan oksipital. Sebagai varian dari buta kata-kata ialah agrafia, akalkulia, dan aleksia reseptif. Dalam hal agrafia ekspresif (akibat lesi di sekitar Broca), ekspresi melalui bahasa ikut terganggu. Jika kemampuan untuk mengerti bahasa verbal masih utuh tetapi daya untuk mengerti bahasa tertulis hilang, maka kita namakan gejala tersebut agrafia reseptif. Demikian juga arti istilah akalkulia reseptif, pada mana si penderita masih bisa mengerti bahasa verbal tetapi tidak dapat mengerti soal-soal yang menyangkut hitung berhitung. Pada aleksia reseptif, hanya kemampuan untuk mengerti apa yang dibaca terganggu, sedangkan ia masih mengerti bahasa verbal. Lesi-lesi yang relevan bagi afasia reseptif fraksional itu terbatas pada girus angularis dan supramarginalis. Girus yang tersebut pertama terletak di ujung sulkus temporalis superior dan girus yang tersebut terakhir terletak di ujung fisura serebri lateralis Sylvii. Klasifikasi afasia Klasifikasi afasia yang berpedoman pada lesi anatomic, dibedakan atas :
25
1. Sindrom afasia peri-silvian -
Afasia broca
-
Afasia wernicke
-
Afasia konduksi
2. Sindrom afasia daerah perbatasan (border zone) -
Afasia transkortikal motorik
-
Afasia transkortikal sensorik
-
Afasia transkortikal campuran
3. Sindrom afasia subkortikal -
Afasia talamik
-
Afasia striatal
4. Sindrom afasia non-lokalisasi -
Afasia anomik
-
Afasia global
Klasifikasi yang merujuk pada linguistic, dalam hal ini afasia dapat dibedakan atas : 1. Afasia sintaktik 2. Afasia semantic 3. Afasia pragmatic 4. Afasia jargon 5. Afasia global Pada klasifikasi yang berdasarkan manifestasi klinik ada yang membagi atas dasar lancarnya berbicara. Terdiri dari : 1. Afasia lancar Pada afasia yang lancar didapatkan bicara yang lancar, artikulasi baik, irama dan prosodi baik, namun sering isi bicara tidak bermakna dan tanpa isi (kalimat yang diucapkan tidak tahu kita maksud dan maknanya). Kata-kata yang digunakan sering salah dan sering didapatkan parafasia. Afasia yang lancar mencangkup :
26
-
Afasia reseptif (Wernicke)
-
Afasia konduksi
-
Afasia amnesik (anomik)
-
Afasia transkortikal
Seorang afasia yang fluen mungkin mengatakan (dengan lancar) : “rokok tembakau beli kemana situ tadi gimana dia” Gambaran klinik afasia yang fluen (jenis Wernicke) : -
Keluaran bicara yang lancar
-
Panjang kalimat normal
-
Artikulasi baik
-
Prosodi baik
-
Anomi
-
Terdapat parafasia fonemik dan semantic
-
Komprehensi auditif dan membaca buruk
-
Repetisi terganggu
-
Menulis lancar tetapi isinya kosong. Pada keadaan
ini, aliran bicaranya lancar, irama berbicara terpelihara,
namun isi bicara atau kalimat-kalimatnya kosong (tidak mempunyai arti). Banyak menggunakan kata-kata yang abnormal (parafasia, neologisme). Parafasia ialah mensubstitusi kata. Kita mengenal 2 jenis parafasia, yaitu parafasia semantic (ventral) dan parafasia fonemik (literal). Parafasia semantic ialah mensubstitusi satu kata dengan kata yang lain, misalnya menggantikan kata mobil dengan kuda. Parafasia fonemik ialah mensubstitusi suatu bunyi dengan bunyi yang lain, misalnya mengganti kata mobil dengan gobin. Bentuk parafasia yang menggunakan kata yang sama sekali asing, misalnya tandi, miban, disebut neologisme. 2. Afasia tidak lancar
27
Pada afasia yang tidak lancar output (keluaran) bicara terbatas, sering disertai artikulasi yang buruk, bicara dalam bentuk yang sederhana, bicara singkat berbentuk gaya telegram. Afasia yang tidak lancar mencangkup : -
Afasia ekspresif Afasia global Penyandang afasia yang menggunakan kalimat pendek (kurang dari 5
kata) dan kurang baik gramatikanya dianggap non-fluen. Kebanyakan penyandang afasia yang non-fluen mempunyai deficit dalam artikulasi dan juga dalam prosodi (irama bicara). Gambaran klasik afasia non fluen ialah : -
Pasien tampak sulit memulai bicara
-
Panjang kalimat berkurang (5 kata atau kurang per kalimat)
-
Gramatika bahasa berkurang, kurang kompleks
-
Artikulasi umumnya terganggu
-
Irama kalimat dan irama bicara terganggu.
-
Pemahaman lumayan (namun mengalami kesulitan memhami kalimat yang sintaksisnya kompleks)
-
Pengulangan (repetisi) buruk
-
Kemampuan menamai, menyebut nama benda buruk.
-
Terdapat kesalahan parafasia.
28
Algoritme Klasifikasi Afasia Kortikal
Kelancaran
pemahaman (komprehensi)
mengulang
jenis afasia
(repetisi)
Baik
anomik
buruk
konduksi
Baik Lancar
Baik
transkortikal sensorik
Buruk AFASIA
Buruk
wernick
Baik
transkortikal motorik
Buruk
Broca
Baik Tidak lancar
Baik
transkortikal campuran
Buruk Buruk
global
29
Beberapa bentuk afasia mayor Bentuk afasia
ekspresi
repetisi
menamai
Tak lancer
Kompreh ensi verbal Relative terpelihara
menulis
lesi
terganggu
Kompreh ensi membaca Bervariasi
Ekspresif (broca)
terganggu
terganggu
terganggu
terganggu
Terganggu
terganggu
terganggu
terganggu
terganggu
Terganggu
terganggu
Relative terpelihara
terganggu
terganggu
Bervariasi
terganggu
Lancar
Relative terpelihara
terpelihara
terganggu
Bervariasi
bervariasi
Transkortik al motor
Tak lancer
Relative terpelihara
terpelihara
terganggu
Bervariasi
terganggu
Transkortik al sensorik
Lancar
terganggu
terpelihara
terganggu
Terganggu
terganggu
Frontal inferiorposterior Temporal superior posterior (Wernicke) Fronto temporal Fasikulus arkuatus, girus supra marginalis Girus angular, temporal superior posterior Peri sylvian anterior Peri sylvian posterior
Reseptif (wernicke)
Lancar
terganggu
Global Konduksi
Tak lancer Lancar
Nominal
Gambaran dan gejala klinik afasia 1. Afasia Global Afasia global adalah bentuk afasia yang paling berat. Keadaan ini ditandai dengan tidak adanya lagi bahasa spontan atau berkurangnya sekali dan menjadi beberapa patah kata yang diucapkan secara stereotip , misalnya “iya…iya…iya…”. Komprehensi menghilang atau sangat terbatas, misalnya hanya mengenal namanya saja atau satu atau dua patah kata. Repetisi juga sama berat gangguannya seperti bicara spontan. Membaca dan menulis juga terganggu berat.
30
Afasia global disebabkan oleh lesi luas yang merusak sebagian besar atau semua daerah bahasa. Penyebab lesi yang paling sering ialah oklusi arteri karotis interna atau arteri serebri media pada pangkalnya. Kemungkinan pulih ialah buruk. Afasia global hampir selalu disertai hemiparese atau hemiplegic yang menyebabkan invaliditas kronis yang parah. 2. Afasia Broca Bentuk afasia ini sering kita lihat di klinik dan ditandai dengan bicara yang tidak lancar, dan disartria, serta tampak melakukan upaya bila berbicara. Pasien sering atau paling banyak mengucapkan kata benda dan kata kerja. Contoh : “Saya…….sembuh……rumah……..kontrol……ya….kon…trol….”. Mengulang (repetisi) dan membaca kuat-kuat sama terganggunya seperti bicara spontan. Pemahaman auditif dan pemahaman membaca tampaknya tidak terganggu, namun pemahaman kalimat dengan tata bahasa yang kompleks sering terganggu. Ciri klinik afasia Broca : -
Bicara tidak lancar
-
Tampak sulit memulai bicara
-
Kalimatnya pendek (5 kata atau kurang per kalimat)
-
Repetisi buruk
-
Kemampuan menamai buruk
-
Kesalahan parafasia
-
Pemahaman lumayan
-
Gramatika bahasa kurang, tidak kompleks
-
Irama kalimat dan irama bicara terganggu. Menamai (naming) dapat menunjukkan jawaban yang parafasik. Lesi yang
menyebabkan afasia Broca mencangkup daerah Brodmann 44 dan sekitarnya. Lesi yang mengakibatkan afasia Broca biasanya melibatkan operculum frontal (area Broadmann 44 dan 45) dan massa alba frontal dalam (tidak melibatkan korteks motorik bawah dan massa alba paraventrikuler daerah Brodmann 4;
31
ada pula yang terganggu di daerah peri-rolandik dengan kerusakan massa alba yang ekstensif. Ada pakar yang menyatakan bahwa bila kerusakan terjadi hanya di area Brocca di korteks, tanpa melibatkan jaringan di sekitarnya, maka tidak akan terjadi afasia. Penderita afasia Broca sering mengalami perubahan emosional, seperti frustasi dan depresi. Apakah hal ini disebabkan oleh gangguan berbahsanya atau merupakan gejala yang menyertai lesi di lobus frontalis kiri belum dapat dipastikan. Pemulihan terhadap berbahasa (prognosis) umumnya lebih baik daripada afasia global. Karena pemahaman relative baik, pasien dapat lebih baik beradaptasi dengan keadaannya. 3. Afasia Wernicke Afasia Wernicke. Pada kelainan ini pemahaman bahasa terganggu. Di klinik, pasien afasia Wernicke ditandai oleh ketidakmampuan memahami bahasa lisan, dan bila ia menjawab iapun tidak mampu mengetahui apakah jawabannya salah. Ia tidak mampu memahami kata yang diucapkannya, dan tidak mampu mengetahui kata yang diucapkannya, apakah benar atau salah. Maka terjadilah kalimat yang isinya kosong, berisi parafasia, dan neologisme. Misalnya menjawab pertanyaan : bagaimana keadaan ibu sekarang? Pasien mungkin menjawab : Anal saya lalu sana sakit tanding tak bertabir. Repetisi terganggu berat. Menamai (naming) umumnya parafasik. Membaca dan menulis juga terganggu berat. Gambaran klinik afasia Wernick : -
Keluaran afasik yang lancar
-
Panjang kalimat normal
-
Artikulasi baik
-
Prosodi baik
32
-
Anomia (tidak dapat menamai)
-
Parafasia fonemik dan semantic
-
Komprehensi auditif dan membaca buruk
-
Repetisi terganggu
-
Menulis lancar tapi isinya kosong. Penderita afasia jenis Wernicke ada yang menderita hemiparese, ada
pula yang tidak. Penderita yang tanpa hemiparese, karena kelainannya hanya atau terutama pada berbahasa, yaitu bicara yang kacau disertai banyak parafasia, dan neologisme, bisa-bisa disangka menderita psikosis. Lesi yang menyebabkan afasia jenis Wernicke terletak di daerah bahasa bagian posterior. Semakin berat defek dalam komprehensi auditif, semakin besar kemungkinan lesi mencangkup bagian posterior dari girus temporal superior. Bila pemahaman kata tunggal terpelihara, namun kata kompleks terganggu, lesi cenderung mengenai daerah lobus parietal, ketimbang lobus temporal superior. Afasia jenis Wernicke dapat juga dijumpai pada lesi subkortikal yang merusak isthmus temporal memblokir signal aferen inferior ke korteks temporal. Penderita
dengan
deficit
komprehensi
yang
berat,
prognosis
penyembuhannya buruk, walaupun diberikan terapi bicara yang intensif. 4. Afasia Konduksi Merupakan gangguan bahasa yang lancar yang ditandai oleh gangguan yang berat pada repetisi, kesulitan dalam membaca kuat-kuat (namun dalam pemahaman membaca baik), gangguan dalam menulis, parafasia yang jelas, namun umumnya pemahaman bahasa lisan terpelihara. Anomianya berat. Terputusnya hubungan antara area Wernicke dan Broca diduga menyebabkan
manifestasi
kelainan
klinik
ini.
Terlibatnya
girus
supramarginalis diimplikasikan pada beberapa pasien. Sering lesi ada di
33
massa alba subkortikal di korteks parietal inferior, dan mengenai fasikulus arkuatus yang menghubungkan korteks temporal dan frontal.
5. Afasia Transkortikal Ditandai oleh repetisi bahasa lisan yang baik (terpelihara), namun fungsi bahasa lainnya terganggu. Ada pasien yang mengalami kesulitan dalam memproduksi bahasa, namun komprehensinya lumayan. Ada
pula
pasien
yang
produksi
bahasanya
lancar,
namun
komprehensinya buruk. Pasien dengan afasia motorik transkortikal mampu mengulang (repetisi), memahami dan membaca, namun dalam bicara- spontan terbatas, seperti pasien dengan afasia Broca. Sebaliknya, pasien dengan afasia sensorik transkortikal, dapat mengulang dengan baik, namun tidak memahami apa yang didengarnya atau yang diulangnya. Bicara spontannya dan menamai lancar, tetapi parafasik seperti afasia jenis Wernicke. Sesekali ada pasien yang menderita kombinasi dari afasia transkortikal motorik dan sensorik. Pasien ini mampu mengulangi kalimat yang panjang, juga dalam bahasa asing dengan tepat. Mudah mencetuskan repetisi pada pasien ini, dan mereka cenderung menjadi echolalia (mengulang apa yang didengarnya). Gambaran klinik afasia sensorik transkortikal : -
Keluaran (output) lancar.
-
Pemahaman buruk
-
Repetisi baik
-
Echolalia
-
Komprehensi auditif dan membaca terganggu
-
Deficit motorik dan sensorik jarang dijumpai
-
Didapatkan deficit lapangan pandang di sebelah kanan.
Gambaran klinik afasia motorik transkortikal : -
Keluaran tidak lancar
-
Komprehensi baik
34
-
Repetisi baik
-
Inisiasi output terlambat
-
Ungkapan-ungkapan singkat
-
Parafasia semantic
-
Echolalia.
Gambaran klinik afasia transkortikal campuran : -
Tidak lancar (non-fluent)
-
Komprehensi buruk
-
Repetisi baik
-
Echolalia mencolok. Afasia transkortikal disebabkan oleh lesi yang luas, berupa infark
berbentuk bulan sabit, di dalam zona perbatasan antara pembuluh darah serebral mayor (misalnya di lobus frontal antara daerah arteri serebri anterior dan media). Afasia transkortikal motorik terlihat pada lesi di perbatasan anterior yang menyerupai huruf C terbalik. Lesi ini tidak mengenai korteks temporal superior dan frontal inferior (area 22 dan 44 dan lingkungan sekitar) dan korteks peri sylvii parietal. Korteks perisylvii yang utuh ini dibutuhkan untuk kemampuan mengulang yang baik. Penyebab yang paling sering dari afasia transkortikal ialah : 1. Anoksia sekunder terhadap sirkulasi darah yang menurun, misalnya cardiac arrest. 2. Oklusi atau stenosis berat arteri karotis 3. Anoksia oleh keracunan CO 4. Demensia. 6. Afasia Anomik Ada pasien afasia yang defek berbahasanya berupa kesulitan dalam menemukan kata dan tidak mampu menamai benda yang dihadapkan
35
kepadanya. Keadaan ini disebut sebagai afasia anomik, nominal, atau amnestik. Berbicara spontan biasanya lancar dan kaya dengan gramatika, namun sering tertegun mencari kata dan terdapat parafasia mengenai nama objek. Gambaran klinik afasia anomik : -
Keluaran lancar
-
Komprehensi baik
-
Repetisi baik.
-
Gangguan (defisit) dalam menemukan kata. Banyak tempat lesi di hemisfer dominan yang dapat menyebabkan afasia
anomik, dengan demikian nilai lokalisasi jenis afasia ini terbatas. Anomia dapat demikian ringannya sehingga hampir tidak terdeteksi pada percakapan biasa, atau dapat pula demikian beratnya sehingga keluaran spontan tidak lancar dan isinya kosong. Prognosis untuk penyembuhan bergantung kepada beratnya defek inisial. Karena output bahasa relative terpelihara dan komprehensi lumayan utuh, pasien demikian dapat menyesuaikan diri dengan lebih baik daripada jenis afasia lain yang lebih berat. Afasia dapat juga terjadi oleh lesi subkortikal, bukan oleh lesi kortikal saja. Lesi di thalamus, putamen-kaudatus, atau di kapsula interna, misalnya oleh perdarahan atau infark, dapat menyebabkan afasia anomik. Mekanisme terjadinya afasia ini masih belum jelas, mungkin antara lain oleh berubahnya input ke serta fungsi korteks sekitarnya.
36
a c B
C
b W
Gambar 6. Lokalisasi dan subklasifikasi sindrom disfasia Sumber : lecture Notes Neurologi. Lesi yang terletak anterior dari garis a, yang melalui sulkus sentral hemisfer dominan, akan menyebabkan disfasia tidak lancar. Bila lesi tejadi di posterior garis a, maka kelancaran berbicara akan dipertahankan. Lesi di bawah garis b yang melalui fisura Sylvii, akan mempengaruhi komprehensi, sedangkan lesi di atas garis b, komprehensinya masih baik. Lesi yang berada di dalam garis c mempenagruhi kemampuan pasien untuk mengulangi frase, di luar lesi ini kemampuan repetisi dipertahankan. Jadi afasia Broca (B) merupakan afasia tidak lancar, repetisi terganggu, tetapi komprehensi masih baik. Gambar diatas menunjukkan afasia konduksi (C) dan afasia Wernicke (W). Afasia global mempengaruhi semua aspek fungsi bahasa. Pemeriksaan fisik 1. Kelancaran berbicara Apakah pasien dapat mengeluarkan frase atau kalimat yang panjang yang normal (lima atau lebih kata) secara spontan? Jika berbicaranya tidak lancar, maka tata bicara (sintaks) umumnya juga abnormal.
37
2. Pengertian / komprehensi Sejumlah benda dijajarkan di depan pasien, dan pasien diperintahkan menunjuk benda yang disebutkan oleh pemeriksa, misalnya pulpen, jam tangan, kunci, apakah pasien mampu melakukannya? Apakah pasien dapat mengeluarkan perintah yang lebih kompleks? (“Coba anda ambil kunci dan berikan pulpen kepada saya”). Apakah pasien dapat mengerti konsep di balik pertanyaan (“Apakah nama debu yang tertinggal setelah rokok habis?”). 3. Repetisi Apakah pasien dapat mengulang kata-kata tunggal atau seluruh kalimat seperti ”jika tidak, dan, atau tetapi?” 4. Menyebutkan nama Misalnya nama-nama benda sehari-hari, seperti jam tangan, pulpen, dan benda-benda yang kurang familiar – pena, gesper, kumparan. 5. Selain itu, membaca dan menulis dapat diperiksa secara terpisah. Anatomi Klinik Kerusakan frontal pada berbagai area bahasa yang berbeda dapat disebabkan oleh trauma, infark, atau tumor. Penyakit otak degenerative (sementara demensia) jarang menimbulkan deficit seperti ini. Kemampuan menulis terletak di region girus angularis, yang berada di posterior dari area bahasa mayor. Lesi pada region ini, selain menyebabkan disgrafia, umumnya juga menyebabkan deficit lainnya seperti diskalkulia-gangguan dalam komprehensi angka dan tulisan, sehingga menyebabkan ketidakmampuan berhitung.
38
Praksis
Apraksia Apraksia merupakan gangguan didapat pada gerakan motorik yang dipelajari dan berurutan, yang bukan disebabkan oleh gangguan elementer pada tenaga, koordinasi, sensorik atau kurangnya pemahaman (komprehensi) atau atensi. Hal ini merupakan hendaya (impairment) dalam menyeleksi dan mengorganisasi inervasi motorik yang dibutuhkan untuk melaksanakan suatu aksi. Apraksia bukanlah gangguan motorik tingkat rendah, namun merupakan defek dalam perencanaan motorik, yang mencangkup langkah-langkah integrative yang dibutuhkan pada gerakan terampil atau yang dipelajari. Berbagai jenis apraksia telah dikemukakan oleh para pakar, tergantung kepada kerumitan (kompleksitas) dan sifat dari tugas yang dilaksanakan. Kerusakan pada lobus parietal dominan akan menyebabkan apraksia. Jaras untuk praksis normal melewati region ini ke area premotorik ipsilateral pada lobus frontal, dan ke region yang ekuivalen pada hemisfer lainnya melalui korpus kalosum.
1. Apraksia Ideomotor Merupakan jenis apraksia yang paling sering dijumpai. Penderita tidak mampu melakukan gerak motorik yang sebelumnya pernah dipelajari, secara akurat. Pada keadaan ini terdapat ketidakmampuan lobus frontalis untuk menerjemahkan aksi menjadi gerakan motorik. Gangguan dapat dilihat pada otot bukofasial, ekstremitas atas atau bawah, atau otot badan. Pasien misalnya tidak mampu melakukan suruhan berikut : peragakan bagaimana menghembuskan api pada geretan yang sedang menyala! Peragakan bagaimana minum dengan menggunakan sedotan! Kegagalan ini dinamakan : apraksia bukofasial. Kesulitan dalam gerakan lengan atau tungkai dapat dideteksi dengan : peragakan bagaimana menendang bola! Kegagalan ini
39
dinamakan apraksia anggota gerak. Kesulitan dalam gerakan tubuh dapat dideteksi dengan : peragakan bagaimana sikap seorang peninju menangkis serangan lawan! Kegagalan ini disebutkan apraksia gerak tubuh seluruhnya. Pasien dengan apraksia ideomotor mungkin tidak mampu menutup (memejamkan) mata atas suruhan, namun ia dapat mengedipkan mata secara spontan. Implikasi klinik Kemampuan
melaksanakan
gerakan
terampil
atas
suruhan
verbal
berasosiasi erat dengan fungsi bahasa pada hemisfer yang dominan. Bila suruhan telah dipahami, informasi meluas ke girus supramarginalis yang letaknya berbatasan, tempat kata (misalnya :hembus lilin yang menyala) di asosiasikan dengan memori kinetic yang berada di korteks parietal post rolandik. Memori dari gerakan ini di transfer melalui jaras C ke daerah pre motor tempat memori bagi pola motorik dicetuskan. Daerah premotor kemudian mengarahkan neuron pyramid di daerah motor E untuk melaksanakan gerakan (aksi). Lesi di salah satu titik sepanjang jalur ini dapat mengakibatkan apraksia ideomotorik. Banyak pasien dengan mempunyai lesi di daerah ini, pada hemisfer yang dominan, juga menderita afasia. Oleh karenanya dalam menilai apraksia kita harus teliti, untuk memastikan bahwa pemahaman tidak terganggu dan gangguan kinerja motorik bukan disebabkan oleh gangguan komprehensi. 2. Apraksia Ideasional Merupakan gangguan perencanaan motorik yang kompleks, yang lebih tinggi dari ideomotorik. Hal ini merupakan kegagalan dalam melaksanakan tugas yang mempunyai berbagai komponen yang berurutan. Pada keadaan ini pasien tidak mampu memformulasikan rancangan aksi (plan of action). Suruhan melakukan aksi jelas difahami, namun pasien tidak mampu
40
merencanakan rentetan aktivitas yang dibutuhkan untuk melakukan aksi yang diminta. Contoh : pasien disuruh menuangkan air dari teko ke dalam gelas, kemudian meminum air dari gelas. Pasien mungkin akan gagal menuangkan air ke dalam gelas, dan mungkin mengangkat gelas ke bibirnya atau mengangkat teko dan minum langsung dari teko. Apraksia jenis ini merupakan disabilitas yang kompleks yang biasa dijumpai pada pasien dengan penyakit otak bilateral. Penyakit kortikal yang difus terutama yang mengenai lobus parietal. Satu unsur menarik pada kinerja pasien dengan apraksia ideasional ialah adanya kesan ketidakmampuan mengetahui kegunaan suatu objek.
Fungsi Hemisfer non-Dominan
Jika sebagian besar fungsi bahasa terletak pada hemisfer dominan, maka hemisfer non dominan sebagian besar, walaupun tidak semuanya, bertanggung jawab untuk keterampilan untuk keterampilan visuospasial. Gangguan utuk menafsirkan posisi, jarak, gerak, bentuk dan hubungan anggota tubuhnya terhadap objek sekitarnya. la seakan-akan tidak tahu terhadap konsep atas-bawah, depan-belakang, dan dalam-luar. Pasien mengalami kesukaran bila harus melewati sebuah gang, ia tidak ingat lagi tata ruang yang pernah dikenalnya, tidak tahu letak kamar tidurnya, tidak kenal peta rumah tinggalnya. Pasien tidak dapat menjiplak sebuah gambar bergaris, tidak sanggup menggambar kubus atau binatang dan tidak dapat menyusun balok-balok yang diperlihatkan kepadanya. Gangguan orientasi ini disebabkan kelainan hemisfer non-dominan. 1. Pengabaian (neglect) Pasien dengan lesi hemisfer serebri kanan ekstensif akut, misalnya stroke, bisa menunjukkan sikap bahwa sepertinya sisi kiri tubuh dan lingkungannya tidak ada. Sehingga sebagai akibatnya mereka mungkin :
41
-
Menyangkal ketidakmampuan sisi kiri tubuh, walaupun sisi kiri tubuh telah mengalami paralisis akibat stroke.
-
Mengatakan bahwa lengan kiri mereka sendiri bukan miliknya, tetapi lengan orang lain.
-
Mengacuhkan rangsang visual dan taktil pada sisi kiri.
-
Berpakaian hanya di sisi kanan, makan hanya dari sisi kanan piring. Tidak mengakui adanya penyakit atau kelainan dan keadaan tidak
mengakui atau tidak menyadari adanya gangguan fungsi pada sebagian tubuh dinamakan juga anosognosia. Anosognosia merupakan gambaran kelainan di frontal posterior dan lobus parietal dari otak dan lebih sering terlihat bila lesi melibatkan hemisfer yang yang non-dominan. Pengabaian dapat diuji secara klinis dengan meminta pasien untuk meniru suatu gambar rumah atau jam - mereka akan tidak mengikutsertakan sisi kiri gambar. Abnormalitas yang tidak jelas dapat diperiksa dengan meminta pasien untuk menyilang susunan kata-kata dalam suatu halaman, atau untuk membagi dua garis-garis yang bervariasi penjangnya (pasien yang mengalami pengabaian akan secara konsisten membagi dua di sebelah kanan titik tengah). Mekanisme dasar penyebab pengabaian masih controversial, tetapi merupakan fenomena yang penting dan sering tidak disadari. Walaupun banyak pasien stroke yang pulih dari pengabaian, tetapi beberapa pasien tetap mengalami masalah yang persisten sehingga mempersulit rehabilitasi. 2. Apraksia berpakaian Pasien dengan lesi hemisfer kanan seringkali tidak mampu berpakaian dengan benar. Istilah „apraksia‟ digunakan secara tidak tepat dalam konteks ini, karena problem yang ada bukanlah motorik, tetapi lebih ke masalah visuospasial – berhubungan dengan orientasi terhadap bagian tubuh atau pakaian.
42
3. Apraksia kostruksional Praksis dalam arti sempit berarti integrasi motorik yang digunakan untuk
melakukan
konstruksional
gerakan
(praksis
kompleks
konstruksional).
yang Tugas
bertujuan.
Kemampuan
konstruksional
seperti
menggambar garis dan bangunan balok sangat berguna dalam mendeteksi penyakit otak organic dan harus dimasukkan pada tiap pemeriksaan status mental.
Ketidakmampuan
melaksanakan
tugas
konstruksional
disebut
ketidakmampuan konstruksional (apraksia konstruksional). Fungsi kognitif non verbal, tingkat tinggi ini merupakan tugas motorik perceptual yang kompleks yang melibatkan integrasi fungsi lobus oksipital, parietal dan frontal. Karena luasnya daerah kortikal yang dibutuhkan dalam melaksanakan tugas konstruksional, jejas otak yang dini atau ringan sering telah mengganggu kinerjanya. Reproduksi gambar garis atau bangunan balok mencangkup lebih dari hanya mengorganisasi gerak tangan yang terampil. Reproduksi demikian membutuhkan persepsi visual yang akurat, integrasi persepsi ke dalam citra kinestetik dan penerjemahan citra kinestetik ke pola gerak motorik akhir yang dibutuhkan
untuk
membangun
konstruksi.
Tahap
akhir
tentunya
membutuhkan tenaga ekstremitas serta koordinasi. Pemeriksaan Kemampuan konstruksional dapat dinilai dengan berbagai cara, dan berbagai tingkat kinerja dapat dijumpai pada pasien yang sama bila diberikan tes yang berbeda. Dapat digunakan 6 tes dasar untuk menunjukkan bukti adanya gangguan konstruksional, yaitu : -
Menggambar segi empat
-
Mereproduksi bangunan geometri dengan pensil dan kertas
-
Menggambar secara spontan
43
-
Reproduksi pola dengan menggunakan batang korek api
-
Membuat konstruksi dari balok tiga dimensi.
-
Tugas analisa spasial, yaitu pasien diminta menandai bagian yang bertindihan.
Meniru gambar : suruh pasien meniru gambar di bawah ini.
4. Agnosia Agnosia adalah gangguan persepsi sensasi, walaupun sensabilitas primernya normal. Agnosia dapat melibatkan semua jenis sensasi, misalnya visual, rasa raba dan persepsi tubuh. Gangguan visuopersepsi yang lebih kompleks umumnya terjadi pada kerusakan parieto-oksipitotemporal bilateral dan meliputi : -
Ketidakmampuan mengenali benda yang ditunjukkan secara visual (agnosia objek visual)-gangguan ini hanya dapat didiagnosis jika tidak ada disfasia, disfungsi visual dasar, atau fungsi intelektual umum yang rendah.
-
Ketidakmampuan mengenali wajah-wajah yang familiar (prosopagnosia).
-
Defek sentral penglihatan warna.
44
DEMENSIA
Ada sejumlah defisi tentang demensia, tetapi semuanya harus mengandung tiga hal pokok : gangguan kognitif, gangguan tadi harus melibatkan berbagai aspek fungsi kognitif dan bukannya sekedar penjelasan deficit neuropsikologik, dan pada penderita tidak terdapat gangguan kesadaran, demikian pula delirium, yang merupakan gambaran yang menonjol. Demensia adalah hilangnya fungsi kognisi secara multidimensional dan terus menerus, disebabkan oleh kerusakan organic sistem saraf pusat, tidak disertai oleh penurunan kesadaran secara akut seperti halnya terjadi pada delirium. Etiologi Demensia Penyebab Demensia
Diturunkan : -
Penyakit Alzeimer familial
-
Penyakit Huntington
-
Beberapa Ataksia serebelar
-
Penyakit Wilson
Trauma : -
Hematoma subdural
-
Cedera kepala berat lainnya
Infeksi : -
Sifilis
-
Panensefalitis sklerosis subakut
-
Demensia terkait AIDS
-
Leukoensefalopati multifocal progresif
-
Penyakit Whipple serebral (berhubungan dengan arthritis dan gejala usus)
Inflamasi :
45
-
Sklerosis multiple
-
Sarkoidosis, lupus, vaskulitis
Neoplasma : -
Tumor lobus frontalis
-
Metastasis serebral multiple
-
Hidrosefalus sekunder akibat tumor fossa posterior (nb : hidrosefalus tekanan normal, tanpa adanya penyebab structural)
-
Paraneoplastik
Vaskuler : -
Demensia multi infark
Metabolic : -
Miksedema
-
Defisiensi vitamin B12
-
Gagal organ kronik
Obat / toksin : -
Contohnya : barbiturate, alcohol, timbal.
Degenerative : -
Penyakit alzeimer
-
Penyakit pick
-
Penyakit Parkinson (kadang) dan sindrom rigiditas akinetik
-
Penyakit prion.
Demensia kortikal dan subkortikal Pembagian subdivisi demensia yang berguna adalah berdasarkan letak lesi, mulai dari demensia dimana korteks serebri sebagai letak primer penyakit, hingga demensia dengan struktur subkortikal yang lebih banyak terlibat (walaupun beberapa gangguan menunjukkan bentuk campuran). Pada demensia kortikal, pasien memiliki
46
memori, kemampuan bahasa, praksis dan atau fungsi spasial yang terganggu. Karakterisitik
demensia
subkortikal
adalah
fungsi
kognitif
yang
melambat
(bradifrenia), serta gangguan kepribadian dan mood. Pasien nampak apatis dan sulit dipengaruhi, disertai gambaran lain dari disfungsi frontal. Walaupun memori terganggu, tetapi bahasa, praksis, dan keterampilan visuospasial umumnya cukup baik setidaknya pada awal penyakit. Demensia ialah suatu sindrom yang terdiri dari gejala-gejala gangguan kognitif global yang tidak disertai gangguan derajat kesadaran, namun bergandengan dengan perubahan tabiat yang dapat berkembang secara mendadak atau sedikit demi sedikit pada tiap orang dari semua golongan usia. Orang awam menyebutnya dengan nama pikun. Namun pikun selalu dihubungkan dengan usia yang sudah lanjut. Orang tua dapat menjadi pikun dan hal ini dianggap lazim. Keluarga seorang yang pikun baru membawa kakek dan neneknya ke dokter, karena perangai kakek atau neneknya mengganggu. Selama mereka tidak mengganggu, walaupun pikun, mereka tidak akan dibawa ke dokter. Mereka dapat mengganggu rumah tangga dalam hal-hal berikut. Mengompol atau buang air seenaknya saja, menjadi galak terhadap cucu atau istrinya, mengadukngaduk isi lemari pakaian, sebentar-sebentar mau menangis, bermusuhan atau terlampau usil terhadap sekelilingnya. Hal-hal itu tampaknya merupakan perubahan watak dan tabiat saja. Tetapi pada penilaian lebih mendalam, akan ternyata bahwa fungsi intelektual yang memperlihatkan sifat-sifat perencanaan, regulasi dan verifikasi,
semuanya
menurun
sekali.
Daya
berfikir,
daya
untuk
dapat
mempertimbangkan dan berbuat sesuatu selaras dengan tata adab dan karma semua terganggu dengan nyata. Demensia dapat dibagi dalam demensia yang reversible dan yang tak reversible. Pembagian dalam demensia senilis dan presenilis menyesatkan karena demensia dikaitkan dengan usia. Batas usia lanjut dan kurang lanjut itu sangat samar.
47
Lagipula sebutan senilis dan presenilis bersifat deskriptif, sehingga diagnosis senilis dan presenilis mudah dibuat tanpa menghiraukan patologinya. Pada demensia yang reversible, daya kognitif global dan fungsi luhur lainnya terganggu oleh karena metabolisme neuron-neuron kedua belah hemisferium tertekan atau dilumpuhkan oleh berbagai sebab. Apabila sebab ini dapat dihilangkan, maka metabolism kortikal dapat berjalan kembali sempurna. Dengan demikian fungsi luhur dalam keseluruhannya akan kembali pulih. Apabila sebab ini telah menimbulkan kerusakan infrastruktur neuron-neuron kortikal, tentu fungsi kortikal tidak akan pulih kembali dan demensia menetap. Kerusakan
yang
merata
pada
neuron-neuron
kortikal
kedua
belah
hemisferium, yang mencangkup daerah persepsi primer, korteks motorik, dan semua daerah asosiatif menimbulkan demensia. Sebab-sebab yang disebut di atas sebagai penyebab subacute amnestic confusional syndrome merupakan penyebab juga bagi demensia reversible dan tak reversible. Karena daerah motorik, pyramidal, dan ekstrapiramidal ikut terlibat secara difus, maka hemipareses, monoparese dan diplegi juga dapat melengkapkan sindrom demensia. Apabila manifestasi gangguan korteks pyramidal dan ekstrapiramidal tidak nyata, tanda-tanda lesi organic masih dapat ditimbulkan. Pada umumnya tanda-tanda tersebut mencerminkan gangguan pada korteks premotor atau prefrontal. Tanda tersebut dapat dibangkitkan dengan refleksrefleks. 1. Reflex memegang ( grasping refleks) Jari telunjuk dan tengah si pemeriksa diletakkan pada telapak tangan si penderita. Reflex memegang adalah positif apabila jari pemeriksa dipegang oleh tangan penderita. 2. Reflex menetek ( suck refleks) Reflex menetek adalah positif bila bibir penderita dicucurkan secara reflektorik seolah-olah mau menetek, jika bibirnya tersentuh oleh sesuatu, misalnya sebatang pensil.
48
3. Snout reflex
Pada penderita dengan demensia tiap kali bibir atau bawah diketuk, m.oblikus oris berkontraksi.
Gambar 7. Snout Refleks Sumber : http://www.alzinfo.org/clinical-stages-of-alzheimers-disease
4. Reflex glabela
Orang dengan demensia akan memejamkan matanya tiap kali glabelanya diketuk. Pada orang sehat, pemejaman mata pada ketukan berkali-kali pada glabela timbul dua tiga kali saja, dan selanjutnya mata tidak akan memejam lagi. 5. Reflex palmomental
Pada penderita dengan demensia, goresan pada kulit tenar membangkitkan kontraksi otot mentalis ipsilateral.
6. Reflex korneomandibular
Pada penderita dengan demensia, goresan kornea membangkitkan pemejaman mata ipsilateral yang disertai oleh gerakan mandibula ke sisi kontralateral. 7. Reflex kaki tonik
Pada demensia penggoresan pada telapak kaki membangkitkan kontraksi tonik dari kaki berikut jari-jarinya.
49
Gejala Demensia. Rincian gambaran klinik demensia adalah sebagai berikut : 1. Gangguan memori Dalam bentuk ketidakmampuan untuk belajar tentang hal-hal baru, atau lupa akan hal-hal yang baru saja dikenal, dikerjakan atau dipelajari. Penderita sering kehilangan dompet dan kunci, lupa sedang meninggalkan bahan masakan di kompor yang menyala, dan merasa asing dengan tetangganya. Pada demensia tahap lanjut, gangguan memori menjadi sedemikian berat sehingga penderita lupa akan pekerjaan, sekolah, tanggal lahir, anggota keluarga, dan bahkan namanya sendiri. 2. Afasia Dapat dalam bentuk kesulitan menyebut nama orang atau benda. Penderita afasia berbicara samar-samar atau terkesan hampa, dengan ungkapan katakata yang panjang, dan menggunakan istilah yang tidak menentu, misalnya “anu”, “itu”. Bahasa lisan dan tertulis juga dapat terganggu. Pada tahap lanjut, penderita dapat menjadi bisu atau mengalami gangguan pola bicara yang dicirikan oleh ekolalia (menirukan apa yang didengar) atau palilalia (mengulang suara atau kata terus menerus). 3. Apraksia Ketidakmampuan untuk melakukan gerakan meskipun kemampuan motorik, fungsi sensorik, dan pengertian yang diperlukan tetap baik. Penderita dapat mengalami kesulitan dalam menggunakan benda tertentu (menyisir rambut) atau melakukan gerakan yang telah dikenali (melambaikan tangan). Apraksia dapat
mengganggu
keterampilan
memasak,
mengenakan
pakaian,
menggambar. 4. Agnosia Ketidakmampuan untuk mengenali atau mengidentifikasi benda meskipun fungsi sensoriknya utuh. Sebagai contoh, penderita tidak mengenali kursi, pena, meskipun visusnya baik. Akhirnya penderita tidak mengenal lagi
50
anggota keluarganya dan bahkan dirinya sendiri yang nampak pada cermin. Demikian pula, walaupun sensai taktilnya utuh, penderita tak dapat mengenali benda yang diletakkan di tangannya atau yang disentuhnya, misalnya uang logam. 5. Gangguan fungsi eksekutif Gejala yang sering dijumpai, gejala ini erat kaitannya dengan gangguan di lobus frontalis atau jaras subkortikal yang berhubungan dengan lobus frontalis.
Fungsi
eksekutif
melibatkan
kemampuan
berfikir
abstrak,
merencanakan, mengambil keputusan, inisiatif, membuat urutan, memantau, atau menghentikan kegiatan yang kompleks. Gangguan dalam berfikir abstrak dapat muncul sebagai kesulitan dalam hal menguasai tugas/ide baru serta menghinari situasi yang memerlukan pengolahan informasi baru atau kompleks. 6. Gejala yang lain. Sangat bervariasi. Penderita demensia dapat mengalami gangguan orientasi ruang. Dengan demikian akan sulit untuk melakukan kegiatan yang berkaitan dengan ruangan. Sementara itu wawasan menjadi sempit dan sulit untuk menyatakan pendapat. Penderita kurang menyadari adanya gangguan memori dan kelainan kognitif lainnya. Penderita melakukan pengukuran yang tidak realistic terhadap kemampuannya dan membuat rencana yang tidak sesuai dengan tingkat kemampuannya. Memperhitungkan resiko dalam aktivitasnya juga dapat keliru. Kadang-kadang penderita demensia dapat membahayakan orang lain dengan tindakan kekerasan yang dilakukannya. Dapat terjadi percobaan bunuh diri, terutama pada tahap awal dimana penderita masih lebih mampu untuk melaksanakan tugas kerjanya. Demensia kadang-kadang disertai gangguan motorik, mudah terjatuh saat berjalan. Sementara perilaku melakukan tindakan yang tak terkendali atau aneh, misalnya membuat lelucon yang tidak lucu, lupa akan higien dirinya, memperlihatkan hal-hal yang tak pantas pada orang lain, atau tak menganggap lagi adanya aturan social yang berlaku.
51
Beberapa
penderita
menunjukkan
adanya
gangguan
ekstrapiramidal,
abnormalitas aktivitas susunan saraf pusat dan tepi, inkontinensia urin dan feses. Kejang dapat terjadi tetapi sangat jarang ditemukan. 7. Tanda klinik dan kondisi medik secara umum Bergantung pada riwayat penyakit, letak dan tahap perjalanan proses patologik yang mendasarinya. Penyebab utama demensia adalah penyakit Alzeimer kemudian diikuti oleh penyakit vascular dan kemudian factor etiologi
multipleks.
Penyebab-penyebab
lainnya
ialah
penyakit
Pick,
hidrosefalus normotensif, penyakit Parkinson, penyakit Huntington, trauma kepala, tumor otak, anoksia, infeksi, penyakit endokrin, defisiensi vitamin, penyakit hepar, gangguan metabolic, dan sklerosis multipleks. 8. Gambaran spesifik tentang budaya dan umur Sekelompok orang dengan latar belakang tertentu mungkin saja tidak mengerti sama sekali tentang pengetahuan umum (misalnya nama presiden, pengetahuan geografi), memori (tanggal lahir yang dalam budayanya tidak diperingati secara rutin), dan orientasi (perasaan tentang tampat atau lokasi yang tidak pernah diperhatikan). 9. Perjalanan klinik demensia Istilah demensia memang merujuk pada makna progresif atau sesuatu yang tidak kembali lagi (irreversibel). Namun demikian, definisi demensia didasarkan pada pola deficit kognitif dan tidak membawa konotasi prognosis. Demensia dapat bersifat progresif, static, atau mengalami remisi. Pola awitan dan gejala klinik berikutnya bergantung pada etiologi yang mendasarinya. Tingkat disabilitas tidak hanya bergantung pada beratnya gangguan kognitif tetapi juga bergantung pada pendukung social. Pada demensia lanjut, penderita dapat terlupa secara total terhadap lingkungannya dan memerlukan perawatan
yang
konstan.
Penderita
demensia
lanjut
rentan
terhadap
kecelakaan dan penyakit infeksi, yang seringkali bersifat fatal.
52
Membedakan Delirium Dengan Demensia Delirium
Demensia
Terjadi secara tiba-tiba
Terjadi secara perlahan
Berlangsung selama beberapa
Bisa menetap
minggu Berhubungan dengan pemakaian
Bisa tanpa penyakit
obat atau gejala putus obat, penyakit berat, kelainan metabolisme Hampir selalu memburuk di
Sering bertambah buruk di
malam hari
malam hari
Tidak mampu memusatkan
Perhatiannya 'mengembara'
perhatian Kesiagaan berfluktuasi dari letargi
Kesiagaan seringkali
menjadi agitasi Orientasi terhadap lingkungan
berkurang Orientasi terhadap lingkungan
bervariasi
terganggu
Bahasanya lambat, seringkali tidak dapat dimengerti & tidak tepat Ingatannya bercampur baur, linglung
Kadang mengalami kesulitan dalam menemukan kata-kata yg tepat Ingatannya hilang, terutama untuk peristiwa yang baru saja terjadi
Diagnosis Demensia 1. Pemeriksaan memori Secara formal pemeriksaan memori dapat dilakukan dengan meminta pasien untuk
mencatat,
menyimpan,
mengingat,
dan
mengenal
informasi.
Kemampuan untuk mempelajari informasi baru dapat diperiksa dengan minta penderita untuk mempelajari suatu daftar kata-kata (registration), mengingat kembali informasi tadi setelah istirahat beberapa menit (retention, recall), dan
53
mengenal kata-kata dari banyak daftar (recognition). Penderita yang mengalami kesulitan dalam mempelajari hal-hal baru tidak diperiksa dengan tebak-tebakan (multiple choice question) karena pada awalnya penderita tidak mempelajari hal-hal yang tidak ditanyakan. Sebaliknya penderita yang sejak awal mengalami deficit dalam hal “mendapatkan kembali” dapat diperiksa dengan MCQ karena gangguannya terletak dalam kemampuan untuk menggunakan memorinya. Memori lama dapat diperiksa dengan meminta penderita untuk mengingat orang-orang lain atau bahan-bahan lama yang dahulu pernah diminatinya (politik, olah raga). 2. Pemeriksaan kemampuan bahasa Penderita diminta untuk menyebut nama benda di dalam ruangan (misalnya, dasi, meja, baju) atau bagian dari tubuh, mengikuti perintah atau aba-aba, atau mengulang ungkapan. 3. Pemeriksaan apraksia Meminta
penderita
untuk
melakukan
gerakan
tertentu,
misalnya
memperlihatkan bagaimana cara menggosok gigi. 4. Pemeriksaan daya abstraksi Menyuruh penderita untuk menghitung sampai sepuluh, menyebut seluruh alphabet, menulis huruf m dan n secara bergantian. 5. Mini Mental State Examination 6. Pemeriksaan laboratorium dan radiologi Pemeriksaan laboratorium didasarkan atas hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan radiologi dapat membantu dalam penyusunan diagnosis banding. CT Scan atau MRI mungkin memperlihatkan atrofi otak, lesi otak fokal (stroke,
tumor,
hematom
subdural),
hidrosefalus,
atau
iskemia
otak
periventrikuler. Pemeriksaan fungsional imaging, misalnya PET (positron emition tomografi) tidak dikerjakan secara rutin, namun dapat membantu informasi untuk diagnosis banding kasus-kasus yang tidak memperlihatkan adanya kelainan pada CT Scan atau MRI, misalnya perubahan di lobus
54
parietal pada penyakit Alzeimer atau perubahan di lobus frontal pada degenerasi lobus frontalis.
Pengobatan Demensia 1. Cholinergic enhancing agent Pemberian ini menunjukkan keberhasilan pada demensia Alzeimer. Hal ini disebabkan oleh kenyataan bahwa demensia Alzeimer tidak semata-mata disebabkan oleh defisiensi kolinergik, tetapi defisiensi neurotransmitter lainnya. Sementara itu, kombinasi kolinergik dan noradrenergic ternyata bersifat kompleks. 2. Choline dan lecithin Deficit asetilkolin di korteks dan hipokampus pada demensia Alzeimer dan hipotesis tentang sebab dan hubungannya dengan memori mendorong peneliti untuk
mengarahakan
perhatiannya
pada
neurotransmitter.
Pemberian
precursor, choline dan lecithin merupakan salah satu pilihan dan member hasil lumayan, namun tidak memperlihatkan hal yang istimewa. Dengan cholin ada sedikit perbaikan terutama dalam fungsi verbal dan visual. Dengan lesitin hasilnya cenderung negative. 3. Neuropeptida, vasopressin, dan ACTH Neuropeptida dapat memperbaiki daya ingat semantic yang berkaitan dengan informasi dan kata-kata. Pada lansia tanpa gangguan psiko organic, pemberian ACTH dapat memperbaiki daya konsentrasi dan memperbaiki keadaan umum. 4. Notropic agent Memperbaiki perfusi serebral dengan cara mengurangi tahanan vaskuler dan meningkatkan konsumsi oksigen otak. Obat ini memperbaiki perilaku, aktivitas, dan mengurangi bingung, serta memperbaiki kognisi. 5. Dihydropiridin Pada lansia dengan perubahan mikrovaskuler dan neuronal. Memelihara selsel endothelial / kondisi mikrovaskuler tanpa dampak hipotensif, dengan
55
demikian sangat dianjurkan sebagai terapi alternative untuk lansia yang mengidap hipertensi esensial.
Membantu penderita demensia dan keluarganya: 1.
Mempertahankan lingkungan yang familiar akan membantu penderita tetap memiliki orientasi. Kalender yang besar, cahaya yang terang, jam dinding dengan angka-angka yang besar atau radio juga bisa membantu penderita tetap memiliki orientasi.
2.
Menyembunyikan kunci mobil dan memasang detektor pada pintu bisa membantu mencegah terjadinya kecelakaan pada penderita yang senang berjalan-jalan.
3.
Menjalani kegiatan mandi, makan, tidur dan aktivitas lainnya secara rutin, bisa memberikan rasa keteraturan kepada penderita.
4.
Memarahi atau menghukum penderita tidak akan membantu, bahkan akan memperburuk keadaan.
5.
Meminta bantuan organisasi yang memberikan pelayanan sosial dan perawatan, akan sangat membantu.
Pencegahan Demensia 1. Jagalah
agar
pikiran
aktif.
Kegiatan
merangsang
secara
mental
dapat
meningkatkan kemampuan untuk menangani atau mengkompensasi perubahan yang berhubungan dengan demensia. Ini mencakup hal-hal seperti teka-teki dan permainan kata, belajar bahasa, bermain alat musik, membaca, menulis, melukis atau menggambar. Tidak hanya kegiatan ini dapat menunda mulainya dementia, tetapi juga dapat membantu menurunkan efek - semakin sering aktivitas, semakin memberi efek menguntungkan. 2. Jadilah aktif secara fisik dan sosial. Fisik dan kegiatan sosial dapat menunda mulainya dementia dan juga mengurangi gejala. Semakin sering aktivitas, semakin signifikan efeknya. Contoh aktivitas fisik berjalan kaki, berenang dan
56
menari. Kegiatan sosial meliputi perjalanan, menonton teater dan pameran seni, dan bermain kartu atau permainan. 3. Turunkan kadar homosistein. Penelitian awal menunjukkan bahwa tiga dosis tinggi vitamin B - asam folat, B-6 dan B-12 - membantu menurunkan kadar homosistein
dan
berguna
untuk
memperlambat
perkembangan
penyakit
Alzheimer. 4. Turunkan kadar kolesterol. Endapan yang terjadi dalam otak orang-orang dengan kolesterol tinggi merupakan salah satu penyebab demensia vaskular. Jadi, menurunkan kadar kolesterol dapat membantu mencegah kondisi ini. Statin obatobatan, yang membantu menurunkan kadar kolesterol, juga dapat membantu menurunkan risiko berkembangnya demensia. 5. Kendalikan diabetes. Mengontrol diabetes dapat mengurangi resiko terkena penyakit Alzheimer dan demensia vaskular. 6. Menurunkan tekanan darah. Menjaga tekanan darah pada tingkat normal dapat secara signifikan mengurangi risiko penyakit Alzheimer dan demensia vaskular. 7. Pendidikan. Orang-orang yang telah menghabiskan lebih banyak waktu di pendidikan formal tampaknya memiliki insiden lebih rendah dari penurunan mental, bahkan ketika mereka memiliki kelainan otak. Para peneliti berpendapat bahwa pendidikan dapat membantu Anda mengembangkan jaringan sel saraf otak yang kuat yang mengkompensasi kerusakan sel saraf yang disebabkan oleh penyakit Alzheimer. 8. Pertahankan pola makan yang sehat. Diet yang sehat adalah penting karena berbagai alasan, tetapi studi menunjukkan bahwa makanan yang kaya buahbuahan, sayuran dan omega-3 asam lemak, umumnya ditemukan di ikan dan kacang-kacangan tertentu, dapat memiliki efek perlindungan dan menurunkan resiko terkena demensia. 9. Vaksinasi. Mereka yang menerima vaksinasi untuk influenza, tetanus, difteri dan polio tampaknya secara signifikan mengurangi risiko penyakit Alzheimer, jadi tetap jalani vaksinasi dapat memiliki efek perlindungan terhadap berkembangnya demensia.
57
EVALUASI NEUROPSIKOLOGIS
Fungsi kognitif yang terdistribusi dan terlokalisasi dapat dinilai secara klinis dengan menggunakan berbagai komponen pemeriksaan. Selain itu terdapat tes mental standar seperti pemeriksaan mental mini / mini mental state examination (MMSE). Domain
Nilai maksimum
Orientasi :
-
Tahun, bulan, hari, tanggal, musim
5
-
Negara, provinsi, kota, nama rumah
5
sakit, nama ruang rawat.
Registrasi :
-
Pemeriksa menyebutkan 3 kata/
3
benda dan minta pasien mengulangi kata-kata
tadi
(kemudian
mengulangi lagi sebanyak 3 kali). Atensi :
7 serial : hentikan setelah 5 jawaban, 1 poin
5
untuk setiap jawaban yang benar; alternative lain minta pasien untuk menyebut huruf yang membentuk kata DUNIA, dari belakang ke depan. Mengingat kembali :
-
Pasien diminta untuk mengulang kembali
3
kata
yang
3
telah
disebutkan sebelumnya. Bahasa :
-
Pasien diminta untuk menyebutkan
2
58
merek pulpen dan merek jam. -
Pasien diminta untuk mengulang “
1
jika tidak, dan atau tetapi” -
Berikan perintah 3 tahap. Nilai 1
3
untuk setiap tahap (misalnya : ambil kertas ini dengan tangan kanan, lipat jadi dua, dan letakkan di atas meja). -
Pasien diminta untuk membaca dan mematuhi
suatu
perintah
1
yang
ditulis pada selembar kertas yang menyatakan “tutup mata” -
Pasien
diminta
untuk
menulis
1
sebuah kalimat – beri nilai bila kalimat
mamsuk
akal,
dan
mengandung subjek dari kata kerja.
Meniru :
-
Pasien gambar
diminta pentagon
untuk
meniru
yang
1
saling
berpotongan. TOTAL
30
Skor di bawah 24/30 pada tes ini mengindikasikan demensia. Akan tetapi, keseluruhan nilai tes ini tidak sensitive pada tahap awal demensia, teutama jika kemampuan intelektual premorbid cukup tinggi, dan pada deficit kognitif sirkumskrip, terutama yang melibatkan fungsi hemisfer non dominan dan lobus frontal. Oleh karena itu, banyak pasien dengan deficit kognitif membutuhkan evaluasi psikometrik yang lebih detail oleh neuropsikologi.
59
KESIMPULAN
1. Kognitif adalah kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan. 2. Fungsi otak yang lebih tinggi dapat disubklasifikasi menjadi : Fungsi yang terdistribusi serta fungsi terlokalisasi. 3. Fungsi yang terdistribusi antara lain mencangkup : Atensi dan konsentrasi, Memori, Fungsi eksekutif yang lebih tinggi, Konduksi social dan kepribadian. 4. Fungsi yang terlokalisasi tergantung dari struktur dan fungsi normal dari suatu area tertentu pada satu hemisfer serebri. Terdiri dari fungi hemisfer dominan (bahasa dan praksis), serta fungsi hemisfer non dominan (pengabaian, apraksia berpakaian, apraksia konstruksional, agnosia). 5. Demensia ialah suatu sindrom yang terdiri dari gejala-gejala gangguan kognitif global yang tidak disertai gangguan derajat kesadaran, namun bergandengan dengan perubahan tabiat yang dapat berkembang secara mendadak atau sedikit demi sedikit pada tiap orang dari semua golongan usia. 6. Fungsi kognitif yang terdistribusi dan terlokalisasi dapat dinilai secara klinis dengan menggunakan tes mental standar seperti pemeriksaan mental mini / mini mental state examination (MMSE).
60
