SKRIPSI
HUBUNGAN ADEKUASI HEMODIALISIS REGULER DENGAN FUNGSI KOGNITIF PASIEN DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
Oleh: ANGELIN PUTRI GOZALI 130100379
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2017
HUBUNGAN ADEKUASI HEMODIALISIS REGULER DENGAN FUNGSI KOGNITIF PASIEN DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
SKRIPSI “Skripsi ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran”
Oleh: ANGELIN PUTRI GOZALI 130100379
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2017
i
ii
ABSTRAK Penyakit ginjal kronik adalah salah satu penyakit yang merupakan prioritas kesehatan publik. Salah satu dampak yang dapat timbul dari penyakit ginjal kronik adalah penurunan fungsi kognitif. Hemodialisis merupakan terapi pengganti ginjal yang paling banyak digunakan. Dalam tindakan hemodialisis ditentukan nilai adekuasi hemodialisis, sehingga pasien dapat memperoleh hasil yang adekuat ketika menjalani hemodialisis. Adekuasi hemodialisis dapat memberikan dampak pada fungsi kognitif pasien hemodialisis. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya hubungan antara adekuasi hemodialisis reguler dengan fungsi kognitif pasien di RSUP Haji Adam Malik Medan. Penelitian ini dilakukan dengan metode studi cross sectional . Sampel penelitian diambil dari pasien hemodialisis reguler di RSUP Haji Adam Malik Medan secara consecutive sampling . Responden yang telah menjalani hemodialisis lebih atau selama 3 bulan akan dilihat nilai adekuasi hemodialisis dan diuji fungsi kognitif dengan tes Mini Mental State Examination (MMSE). Data akan dianalisis dengan analisis bivariat menggunakan uji Chi Square di SPSS. Berdasarkan data yang didapat pada penelitian ini terdapat responden dengan adekuasi hemodialisis yang adekuat sebanyak 70 orang, di antaranya 41 orang (58,6%) memiliki fungsi kognitif yang normal dan 29 orang (41,4%) yang memiliki gangguan fungsi kognitif. Responden dengan kategori adekuasi hemodialisis yang tidak adekuat sebanyak 23 orang, di antaranya terdapat 11 orang (47,8%) memiliki fungsi kognitif normal dan terdapat 12 orang (52,2%) yang memiliki gangguan fungsi kognitif. Berdasarkan analisis data dengan menggunakan uji Chi Square didapatkan nilai p = 0,306. Oleh karena itu, hasil dikatakan tidak signifikan dan tidak terdapat hubungan antara adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif pasien hemodialisis reguler. Kata Kunci : penyakit ginjal kronik, adekuasi hemodialisis, fungsi kognitif, RSUP Haji Adam Malik Medan
iii
AB A B STR A C T Chronic kidney disease is considered as one of the priority diseases in public health. Cognitive function degression is one of the impacts from chronic kidney disease. Hemodialysis is usually the most common used therapy to treat this disease. In practicing hemodialysis, hemodialysis adequacy needs to be assessed in order for patients to have adequate results. These adequate results are important since hemodialysis adequacy have impacts on the patients cognitive functions. This research aims to discover relationship between hemodialysis adequacy and cognitive function of patient with regular hemodialysis at RSUP Haji Adam Malik Medan. This research was done by using cross sectional study method. The research sample is taken from the regular hemodialysis patients by consecutive sampling. Respondents with histories of hemodialysis practices for more or within 3 months will have their hemodialysis adequacies observed and their cognitive functions tested with Mini Mental State Examination (MMSE). The collected data will be examined with bivariate analysis method using Chi Square test in SPSS. Based on the collected data, 70 respondents had adequate hemodialysis adequacies, with 41 respondents (58,6%) had normal cognitive functions, while 29 others (41,4%) had impaired cognitive functions.On the other hand, there are 23 respondents who did not have adequate hemodialysis adequacy, with 11 respondents (47,8 %) had normal cognitive function, while the other 12 respondents (52,2 %) had impaired cognitive function. Using Chi Square test, the analysis obtained a p-value of 0,368. Therefore, the result of this research was considered as not significant and it was concluded that there is no correlation between hemodialysis adequacy and cognitive function in regular hemodialysis patients. Keywords : chronic kidney disease, hemodialysis adequacy, cognitive cognitive function, RSUP Haji Adam Malik Medan
iv
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis sampaikan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan anugerah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis hasil penelitian ini, sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan sarjana kedokteran Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Adapun tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk memaparkan landasan pemikiran dan segala konsep menyangkut penelitian yang akan dilaksanakan. Penelitian yang akan dilaksanakan ini berjudul ”Hubungan ” Hubungan Adekuasi Hemodialisis dengan Fungsi Kognitif Pasien Hemodialisis Reguler di RSUP Haji Adam Malik Medan Tahun 2016 ”. Pada kesempatan kali ini, penulis banyak menerima bantuan dari berbagai pihak di dalam proses menyelesaikan karya tulis hasil penelitian ini. Untuk itu penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada: 1.
Bapak Prof. Dr. Runtung Sitepu, SH, M.Hum selaku rektor Universitas Sumatera Utara.
2.
Dr. dr. Aldy S. Rambe, Sp.S (K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera
Utara
yang
telah
memberikan
iz in untuk
mengadakan penelitian, sehingga dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah
ini. 3.
dr.Bayu Rusfandi Nasution,M.Ked(PD),Sp.PD selaku dosen pembimbing I yang telah memberi banyak arahan dan masukan kepada penulis sehingga karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik.
4. dr.VandaVirgayanti,M.Ked(Oph),Sp.M selaku dosen pembimbing II yang telah memberi banyak arahan dan masukan kepada penulis sehingga karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik. 5.
Prof. dr. Bidasari Lubis, Sp.A(K), selaku Dosen Penguji I yang telah memberikan
petunjuk-petunjuk
serta
penyempurnaan penulisan penulisan karya tulis ilmiah ini.
nasihat-nasihat
dalam
v
6.
dr. Tri Widyawati, M.Si, Ph.D. selaku Dosen Penguji II yang telah memberikan
petunjuk-petunjuk
serta
nasihat-nasihat
dalam
penyempurnaan penulisan penulisan karya tulis ilmiah ini. 7.
Bapak/Ibu Pengurus dan suster bagian hemodialisis Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang telah membantu kelancaran dan terlaksananya penelitian ini.
8.
Seluruh
responden
yang
telah
banyak
berjasa
secara
sukarela
meluangkan waktunya mengikuti tes dan proses pengambilan data sehingga penelitian ini dapat berjalan dengan lancar. 9.
Keluarga penulis, Ayahanda Drs. Mansyur Gozali, Ibunda Dra. Ermi, Kakak Carolina Gozali, S.I.Kom, Abang da Purwanto Gozali, S.E dan Abang da Putranto Gozali yang telah mendukung dan mendoakan serta memberikan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan karya tulis dan pendidikan.
10. Rekan-rekan mahasiswa FK USU stambuk 2013 yang telah memberi saran, kritik, dukungan moril dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa karya tulis hasil penelitian ini masih jauh dari kesempurnaan, baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Semoga karya tulis hasil penelitian ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.
Medan, 9 Desember 2016
Penulis
vi
DAFTAR ISI
Halaman Pengesahan Pengesahan....................................................... .............................................................................. ................................... ............i Abstrak............................................. .................................................................... ............................................. ............................................ ........................ ii .................................................................... ............................................. ............................................ ........................ iii Ab A bstrac stract t ............................................. Kata Pengantar .......................................... ................................................................. ............................................. .................................. ............ iv Daftar Isi .......................................... ................................................................. ............................................. ............................................. ....................... vi Daftar Tabel............................................. ................................................................... ............................................ ...................................... ................ix ix Daftar Gambar .................................... .......................................................... ............................................ ........................................ .................. x Daftar Singkatan .............................................................. ..................................................................................... .................................. ........... xi Daftar Lampiran .............................................................. ..................................................................................... .................................. ........... xiii BAB 1. PENDAHULUAN ............................................ .................................................................. ...................................... ................ 1.1.Latar Belakang ........................................... ................................................................. ............................................ ............................... ......... 1.2.Perumusan Masalah ........................ .............................................. ............................................ .......................................... .................... 1.3.Tujuan Penelitian ........................................... ................................................................. ............................................ ........................... ..... 1.4.Manfaat Penelitian ............................................ ................................................................... ............................................. ........................
1 1 3 3 4
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA .......................................... ................................................................. ............................... ........ 5 2.1. Penyakit Ginjal Kronik ............................................ .................................................................. ...................................... ................ 5 2.1.1. Definisi .......................................... ................................................................. ............................................. .................................. ............ 5 2.1.2. Etiologi .......................................... ................................................................. ............................................. .................................. ............ 6 2.1.3. Klasifikasi .............................. .................................................... ............................................ .......................................... .................... 6 2.1.4. Gejala Klinis............................... Klinis..................................................... ............................................ ...................................... ................ 8 2.1.5. Patofisiologi .......................................... ................................................................ ............................................ ........................... ..... 8 2.1.6. Komplikasi ............................................ .................................................................. ............................................ ........................... ..... 10 2.2. Hemodialisis.................................................. ........................................................................ ............................................ ........................... ..... 12 2.2.1. Definisi ............................................................. ................................................................................... ...................................... ................ 12 2.2.2. Indikasi Hemodialisis ............................... ...................................................... .............................................. ....................... 12 2.2.3. Inisiasi Hemodialisis ....................................................... .............................................................................. ....................... 13 2.2.4. Tujuan Hemodialisis ............................................ ................................................................... .................................. ........... 13 2.2.5. Prinsip Hemodialisis ............................................ ................................................................... .................................. ........... 14 2.2.6. Komplikasi Hemodialisis ............................................ ................................................................... ........................... .... 15 2.3. Adekuasi Hemodialisis ............................................ .................................................................. ...................................... ................ 16 2.3.1. Definisi .......................................... ................................................................. ............................................. .................................. ............ 16 2.3.2. Tujuan................................................ ...................................................................... ............................................ ............................... ......... 16 2.3.3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Adekuasi Hemodialisis Hemodialisi s .................. .................. 17 2.3.4. Pengukuran Adekuasi Hemodialisis ........................................... ....................................................... ............ 19 2.3.5. Kriteria Klinis Adekuasi Hemodialisis .......................................... ................................................... ......... 20 2.3.6. Hubungan Adekuasi Hemodialisis dengan Fungsi Kognitif .................. 21 2.4. Kognitif .......................................... ................................................................ ............................................ .......................................... .................... 24 2.4.1. Definisi ............................................................. ................................................................................... ...................................... ................ 24 2.4.2. Aspek-aspek Kognitif .......................................... ................................................................. .................................. ........... 24 2.4.3. Faktor yang Berpengaruh Ber pengaruh pada Fungsi Kognitif ........................... .................................... ......... 26
vii
2.5 MMSE ............................................. ................................................................... ............................................ .......................................... ....................27 2.5.1. Tujuan................................................ ...................................................................... ............................................ ............................... ......... 27 2.5.2. Gambaran .......................................... ................................................................ ............................................ ............................... ......... 27 2.5.3 Penggunaan Klinis .................................. ........................................................ ............................................ ........................... ..... 28 BAB 3. KERANGKA TEORI DAN KERANGKA KONSEP ....................... ....................... 29 3.1. Kerangka Teori.............................................. Teori.................................................................... ............................................ ........................... ..... 29 3.2. Kerangka Konsep ................................................. ....................................................................... .......................................... .................... 30 3.3. Hipotesis................................................ ....................................................................... ............................................. .................................. ............30 BAB 4. METODE PENELITIAN .......................................... ................................................................. ........................... .... 31 4.1. Jenis Penelitian ............................... ..................................................... ............................................ .......................................... .................... 31 4.2. Waktu dan Tempat Penelitian ......................................... ............................................................... ............................... ......... 31 4.3. Populasi dan Sampel Penelitian .......................................... ................................................................. ........................... .... 31 4.3.1.Populasi Penelitian ........................................................... ................................................................................. ........................ 31 4.3.2.Sampel Penelirian........................ Penelirian.............................................. ............................................ ...................................... ................ 31 4.3.2.1. Kriteria Inklusi ........................................................ ............................................................................ .................... 31 4.3.2.2. Kriteria Eksklusi .......................................... ................................................................. ............................... ........ 32 4.3.2.3. Besar Sampel............................................. ................................................................... .................................. ............ 32 4.4. Metode Pengumpulan Data .......................................... ................................................................. .................................. ........... 32 4.5. Pengolahan dan Analisis Data ......................................... ............................................................... ............................... ......... 33 4.5.1. Pengolahan Data............................................... Data..................................................................... ...................................... ................ 33 4.5.2. Analisis Data ....................................................... .............................................................................. ................................... ............ 33 4.6. Definisi Operasional....................... Operasional............................................. ............................................ .......................................... .................... 33 BAB 5. HASIL DAN PEMBAHASAN .......................................... .............................................................. .................... 36 5.1. Hasil Penelitian ......................................... ............................................................... ............................................ ............................... ......... 36 5.1.1. Lokasi Penelitian ............................................................. ................................................................................... ........................ 36 5.1.2. Deskripsi Data Penelitian ................................................ ....................................................................... ....................... 36 5.1.3. Analisa Univariat ............................... ..................................................... ............................................ ............................... ......... 38 5.1.3.1. Adekuasi Hemodialisis .............................. ..................................................... ................................... ............ 38 5.1.3.2. Fungsi Kognitif .......................................... ................................................................. .................................. ........... 38 5.1.4. Analisa Bivariat ................................................ ...................................................................... ...................................... ................ 39 5.1.4.1. Hubungan Adekuasi Hemodialisis dengan Fungsi Kognitif ........ 39 5.1.4.2. Hubungan Jenis Kelamin dengan Fungsi Kognitif ...................... ...................... 39 5.1.4.3. Hubungan Usia dengan Fungsi Kognitif ...................................... ...................................... 40 5.1.4.4. Hubungan Tingkat Pendidikan dengan Fungsi Kognitif .............. .............. 41 5.1.4.5. Hubungan Pekerjaan dengan Fungsi Kognitif ............................. 41 5.1.5. Analisa Multivariat ................. ....................................... ............................................ .......................................... .................... 42 5.2. Pembahasan................................................... ......................................................................... ............................................ ........................... ..... 43 5.2.1. Karakteristik Karakter istik Responden Penelitian ....................................................... ....................................................... 43 5.2.2. Analisa Univariat ............................... ..................................................... ............................................ ............................... ......... 44 5.2.2.1. Adekuasi Hemodialisis .............................. ..................................................... ................................... ............ 44 5.2.2.2. Fungsi Kognitif .......................................... ................................................................. .................................. ........... 45 5.2.3. Analisa Bivariat ................................................ ...................................................................... ...................................... ................ 45 5.2.3.1. Hubungan Adekuasi Hemodialisis dengan Fungsi Kognitif ........ 45
viii
5.2.3.2. Hubungan Jenis Kelamin dengan Fungsi Kognitif ...................... ...................... 47 5.2.3.3. Hubungan Usia dengan Fungsi Kognitif ...................................... ...................................... 48 5.2.3.4. Hubungan Tingkat Pendidikan dengan Fungsi Kognitif .............. 48 5.2.3.5. Hubungan Pekerjaan dengan Fungsi Kognitif ............................. 49 BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN ........................ .............................................. ...................................... ................ 51 6.1. Kesimpulan ........................................... .................................................................. ............................................. .................................. ............ 51 6.2. Saran................................................... ......................................................................... ............................................ ...................................... ................52 DAFTAR PUSTAKA ............................................ .................................................................. ............................................ ........................ 53 LAMPIRAN
ix
DAFTAR TABEL
Tabel
Halaman
Tabel 2.1 Kriteria penyakit ginjal kronik berdasarkan...................... berdasarkan .......................................... .................... 5 Nationaly Kidney Foundation (KDDQI) Tabel 2.2 Penyebab Gagal Ginjal yang Menjalani................................................ Menjalani................................................ 6 Hemodialisis di Indonesia Tahun 2014 Tabel 2.3 Klasifikasi Prognosis Penyakit Ginjal Kronik berdasarkan LFG ......... 7 dan Albuminuria menurut Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) Tabel 2.4 Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik .......................................... ...................................................... ............ 10 Tabel 2.5 Pengelompokkan Faktor Risiko Berdasarkan Vaskular ....................... 22 dan Non-Vaskular yang Berpotensi Menyebabkan Gangguan Fungsi Kognitif pada Pasien Hemodialisis Tabel 5.1 Distribusi Karakteristik Responden Penelitian ..................................... ..................................... 37 Tabel 5.2 Distribusi Adekuasi Hemodialisis Responden Penelitian ..................... ..................... 38 Tabel 5.3 Distribusi Dist ribusi Fungsi Kognitif Responden Penelitian Penelit ian................................. ................................. 38 Tabel 5.4 Hubungan Adekuasi Hemodialisis dengan Fungsi Kognitif ................. 39 Tabel 5.5 Hubungan Jenis Kelamin dengan Fungsi Kognitif ............................... ............................... 39 Tabel 5.6 Hubungan Usia dengan Fungsi Kognitif .......................................... ............................................... ..... 40 Tabel 5.7 Hubungan Tingkat Pendidikan dengan Fungsi Kognitif....................... Kognitif....................... 41 Tabel 5.8 Hubungan Pekerjaan dengan Fungsi Kognitif ...................................... ...................................... 41 Tabel 5.9 Hasil Seleksi Bivariat untuk Uji Regresi Logistik ........................... ................................ ..... 42 Tabel 5.10 Hasil Hasi l Analisa Multivariat .............................. .................................................... ...................................... ................ 43
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar
Halaman
Gambar 2.1. Perbedaan Glomerulus Normal dan Glomerulus Hiperfiltrasi ......... ......... 9 Gambar 2.2. Sistem Hemodialisis ............................... ..................................................... .......................................... .................... 15 Gambar 2.3 Patofisiologi Gangguan Fungsi Kognitif Kognitif pada Pasien Hemodialisis 21 Gambar 3.1 Kerangka Teori Penelitian .......................................... ................................................................. ....................... 29 Gambar 3.2 Kerangka Konsep Penelitian ...................................... ............................................................ ........................ 30
xi
DAFTAR SINGKATAN
PGK
: Penyakit Ginjal Kronik
RISKESDAS
: Riset Kesehatan Dasar
HD
: Hemodialisis
IRR
: Indonesian Renal Registry
ESRD
: End : End Stage Renal Disease
ARF
: Acute : Acute Renal Failure
URR
: Urea Reduction Rate
USRDS
: United State Renal Disease System
AS
: Amerika Serikat
LFG
: Laju Filtrasi Glomerulus
K/DOQI
: Kidney Disease Outcomes Quality Intiative
GNC
: Chronic Glomerulonephritis
PNC
: Chronic Pyelonephritis
SLE
: Systemic Lupus Erythematous
KDIGO
: Kidney Disease Improving Global Outcome
NSAID
: Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs
TGF- β
: Transforming Growth Factor β
Hb
: Hemoglobin
EPO
: Eritopoetin
PTH
: Parathyroid : Parathyroid Hormone
Da
: Dalton
BUN
: Blood : Blood Urea Nitrogen
RRU
: Rasio Reduksi Urea
Ct
: Ureum sesudah dialisis
Co
: Ureum sebelum dialisis
PCR
: Protein : Protein Catabolic Rate
Htn
: Hypertension : Hypertension
DM
: Diabetes Mellitus
AD
: Alzheimer : Alzheimer Disease
xii
BP
: Blood : Blood Pressure
TIA
: Transient Ischemic Attack
CHF
: Congestive Heart Failure
CI
: Cognitive Impairment
PTH
: Parathyroid : Parathyroid Hormone
RSUP
: Rumah Sakit Umum Pusat
MMSE
: Mini : Mini Mental State Examinantion
SPSS
: Statistical Product and Service Solution
APM
: Angka Partisipasi Murni
RP
: Rasio Prevalensi
IK
: Interval Kepercayaan
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 Daftar Riwayat Hidup LAMPIRAN 2 Lembar Permohonan Menjadi Responden LAMPIRAN 3 Lembar Persetujuan Responden LAMPIRAN 4 Kuesioner MMSE LAMPIRAN 5 Pengumpulan Data Adekuasi Hemodialisis
SPSS LAMPIRAN 6 Hasil Output SPSS LAMPIRAN 7 Surat Persetujuan Komisi Etik Tentang Pelaksanaan Penelitian
Bidang Kesehatan LAMPIRAN 8 Surat Ijin Penelitian LAMPIRAN 9 Surat Ijin Penelitian Bagian Hemodialisis
BAB I PENDAHULUAN 1.1.
Latar Belakang
Penyakit ginjal kronik (PGK) adalah salah satu penyakit yang merupakan prioritas kesehatan publik di seluruh dunia, karena 10% dari populasi dunia memiliki penyakit ginjal kronik, dan jutaan orang meninggal setiap tahunnya, karena mereka tidak memiliki akses terhadap pengobatan yang terjangkau.1 Berdasarkan data The Global Burden of Disease Study 2013 diperkirakan pada tahun 2013 sebanyak 956.200 kematian di seluruh dunia disebabkan oleh PGK, yang merupakan peningkatan sebesar 134,6% dari tahun 1990, dan PGK menduduki peringkat ke 19 sebagai penyebab kematian pada tahun 2013.2 Berdasarkan hasil penelitian di Amerika Serikat (AS), jumlah orang dewasa berusia 30 tahun atau lebih yang memiliki PGK diperkirakan akan meningkat meningk at dari 13,2%, menjadi 14,4% pada tahun 2020 dan menjadi 16,7% pada tahun 2030.3 Prevalensi gagal ginjal kronik berdasarkan hasil diagnosis dokter di Indonesia menurut data Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013 sebesar 0,2% dan prevalensi gagal ginjal kronik di Sumatera utara sebesar 0,2%. Prevalensi tersebut meningkat dengan bertambahnya umur, tertinggi pada kelompok umur ≥75 tahun yaitu sebesar 0,6%.
4
Berdasarkan hasil survei awal
peneliti jumlah pasien yang menderita gagal ginjal kronik di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2016 sebanyak 330 orang. Pasien
PGK
membutuhkan
terapi
pengganti
ginjal
(dialisis
atau
transplantasi ginjal) seumur hidup mereka, sehingga dapat membebani anggaran kesehatan. Di Amerika Serikat, pengobatan penyakit ginjal kronik kemungkinan melebihi $ 48 milyar per tahun. Program penyakit gagal ginjal stadium akhir atau End Stage Renal Disease (ESRD) mengonsumsi 6,7% dari total anggaran
kesehatan dan hanya dapat menjangkau populasi kurang dari 1%.1 Ketika hemodialisis (HD) diperkenalkan pertama kali sebagai pengobatan yang efektif pada tahun 1943, prognosis pasien dengan gagal ginjal berubah dari
1
2
yang hanya menunggu kematian, menjadi adanya kemungkinan bagi pasien untuk dapat bertahan hidup dengan waktu yang tidak pasti.5 Berdasarkan data dari 7th Report of Indonesian Renal Registry (IRR) jumlah pasien yang menjalani
hemodialisis pada tahun 2014 sebanyak 17.193 pasien baru dan 11.689 pasien aktif. Di Sumatera Utara pasien baru yang menjalani hemodialisis terdapat 628 pasien dan pasien yang yan g aktif terdapat 329 pasien. pasi en.6 Hemodialisis merupakan terapi pengganti ginjal yang paling banyak digunakan di Indonesia. Dalam proses hemodialisis perlu ditentukan adekuasi hemodialisis untuk mencapai kecukupan dosis hemodialisis, sehingga pasien gagal ginjal mendapatkan hasil yang adekuat ketika menjalani hemodialisis.7 Adekuasi hemodialisis diukur secara kuantitatif dengan menghitung Kt/V atau Urea Reduction Rate (URR). Tidak adekuatnya tindakan hemodialisis dapat
meningkatkan kejadian morbiditas dan mortalitas pada pasien. Morbiditas yang meningkat, seperti peningkatan hospitalisasi pada pasien.8 Pada pasien dengan gagal ginjal, ginjal tidak dapat berfungsi dengan baik, sehingga terjadi penumpukan racun uremik. Efek dari racun uremik secara langsung berkontribusi terhadap penurunan fungsi kogntif.9 Faktor risiko pasien penyakit ginjal kronik seperti hipertensi, diabetes mellitus dan komplikasi penyakit ginjal kronik seperti anemia dapat berkontribusi terhadap penurunan fungsi
kognitif.10 Tindakan
hemodialisis
dapat
meningkatkan
menurunkan fungsi kognitif. Berdasarkan penelitian Madan et al.
ataupun yang
mempertahankan adekuasi hemodialisis URR ≥ 70% mengambil kesimpulan bahwa
pembuangan
racun
uremik
dengan
proses
hemodialisis
dapat
meningkatkan proses kognitif.11 Terapi hemodialisis menginduksi cerebral ischemia dan insidensi stroke yang tinggi saat hemodialisis dapat mempengaruhi
penurunan fungsi kognitif. Berdasarkan penelitian Murray et al. dari 181 pasien dengan dosis Kt/V > 1,2
terdapat 40,9% pasien mengalami gangguan fungsi
kognitif berat.12 Pasien dengan fungsi kognitif yang terganggu dapat mempengaruhi kemampuan pasien hemodialisis dalam mematuhi jadwal dialisis, tingkat pengertian pasien dalam perawatan, penggunaan obat-obatan, pembatasan cairan,
3
14 penyesuaian diet di et dan membuat serta mengambil keputusan. kepu tusan.12 – 14 Gangguan fungsi
kognitif dapat mempengaruhi kualitas hidup, yang berpotensi mempengaruhi kesehatan fisik dan mental, status fungsional, kemandirian diri pasien, hubungan personal dan sosial serta meningkatkan kebutuhan sarana (hospitalisasi) (hospitalisas i) bagi pasien. 13,15 Mengingat besarnya jumlah pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani hemodialisis serta banyaknya dampak yang ditimbulkan oleh penurunan fungsi kognitif pada pasien yang menjalani hemodialisis dan masih sedikit
yang
melakukan penelitian mengenai hubungan adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif. Maka peneliti teratarik melakukan penelitian di RSUP H. Adam Malik, karena RSUP H. Adam Malik Medan merupakan rumah sakit tipe A, dimana rumah sakit tipe ini merupakan rumah sakit pusat rujukan, serta RSUP H. Adam Malik Medan merupakan rumah sakit pendidikan sehingga memudahkan peneliti dalam
proses
pengumpulan
data
untuk
mengetahui
hubungan
adekuasi
hemodialisis dan fungsi kognitif di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.2.
Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang, maka dirumuskan permasalahan sebagai berikut: “Apakah ada hubungan adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif pasien hemodialisis reguler re guler di RSUP H. Adam Malik Medan?” 1.3.
Tujuan Penelitian
1.3.3. Tujuan umum
Mengetahui hubungan adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif pasien hemodialisis reguler di RSUP H. Adam Malik Medan. 1.3.4. Tujuan khusus
1.3.4.1
Mengetahui
gambaran
adekuasi
hemodialisis
pasien
yang
menjalani hemodialisis reguler di RSUP H. Adam Malik Medan. 1.3.4.2 Mengetahui gambaran fungsi kognitif pasien yang menjalani hemodialisis reguler di RSUP H. Adam Malik Medan. 1.3.4.3 Menganalisis hubungan adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif pasien hemodialisis reguler di RSUP H. Adam Malik Medan.
4
1.3.4.4 Mengetahui faktor-faktor resiko yang mempengaruhi fungsi kognitif pasien hemodialisis reguler menjalani hemodialisis reguler di RSUP H. Adam Malik Medan.
1.4.
Manfaat Penelitian
1.4.1. Bidang Penelitian
Hasil penelitian diharapkan dapat dipakai sebagai data dasar untuk penelitian lebih lanjut mengenai hubungan adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif. 1.4.2. Bidang Pendidikan
Penelitian ini diharapkan sebagai sarana untuk melatih melakukan penelitian, melatih cara berpikir secara logis, dan analisis sistematis berdasarkan metodologi penelitian serta menambah informasi mengenai hubungan adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif. 1.4.4. Bidang Pelayanan Masyarakat Masyarakat
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber informasi kepada pasien, keluarga, dan masyarakat mengenai masalah hubungan adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif pada pasien yang menjalani hemodialisis.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1.
Penyakit Ginjal Kronik
2.1.1. Definisi
Penyakit Ginjal Kronik (PGK) meliputi berbagi proses patofisiologi yang berbeda dengan fungsi ginjal yang abnormal dan penuruan progresif dari laju filtrasi glomeruslus (LFG).16 Kriteria penyakit ginjal kronik berdasarkan National Kidney Foundation dapat dilihat pada tabel 2.1. Tabel 2.1 Kriteria penyakit ginjal kronik berdasarkan Nationaly berdasarkan Nationaly Kidney Foundation 17 (K/DOQI). Kriteria 1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, yang didefinisikan dengan kelainan struktural atau fungsional ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus, dengan manifestasi :
Kelainan patologis; atau
Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencintraan
2. Laju filtrasi glomerulus <60 mL/min/1,73 m 2 selama lebih dari 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Gagal ginjal adalah suatu keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.18 Istilah penyakit ginjal tahap akhir (ESRD) menggambarkan tahap dari penyakit ginjal kronik dimana LFG < 15 mL/min/1,73 m 2 dan telah
5
6
terjadi akumulasi racun, cairan dan elektrolit yang biasanya diekskresi secara normal oleh ginjal, akumulasi ini menyebabkan sindrom uremik. 16 2.1.2. Etiologi
Etiologi penyakit ginjal kronik di masing-masing negara berbeda satu sama lain. Berdasarkan Indonesian Renal Registry Registry (IRR) tahun 2014 penyebab gagal ginjal yang menjalani hemodialisis di Indonesia, seperti pada Tabel 2.2. 6 Tabel 2.2 Penyebab Gagal Ginjal yang Menjalani Hemodialisis di Indonesia Tahun 2014.6 Penyebab
Insiden
Penyakit Ginjal Hipertensi
37 %
Nefropati Diabetika
27%
Glomerulopati Primer (GNC)
10%
Sebab Lain
7%
Nefropati Obstruksi
7%
Pielonefritis Kronik (PNC)
7%
Tidak Diketahui
2%
Nefropati Lupus (SLE)
1%
Ginjal Polikistik
1%
Nefropati Asam Urat
1%
2.1.3. Klasifikasi
Klasifikasi penyakit ginjal kronik berdasarkan Kidney Disease Improving Global Outcome Outcome (KDIGO) membagi prognosis penyakit ginjal kronik berdasarkan kadar LFG dan albuminuria, seperti pada tabel 2.3. 19
7
Tabel 2.3 Klasifikasi Prognosis Penyakit Ginjal Kronik berdasarkan LFG dan Albuminuria menurut Kidney menurut Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO).19 Albuminuria persiten : Kategori, deskripsi dan nilai
n a d i s p i r k s e d ) 2 m 3 7 , 1 / t n m i / a L l i m n ( s u l u r e m o l G i s a r t l i F u j a L
G1
Normal atau tinggi
≥ 90
G2
Kekurangan ringan
60 – 60 – 89 89
G3a
Kekurangan ringan sampai sedang
45 – 45 – 59 59
G3b
Kekurangan sedang sampai berat
30 – 30 – 44 44
G4
Kekurangan berat
15 – 15 – 29 29
G5
Gagal Ginjal
< 15
A1
A2
A3
Peningkatan normal sampai sedang
Peningkatan sedang
Peningkatan berat
< 30 mg/g
30-300 mg/g
>300 mg/g
<3 mg/mmol
3-30 mg/mmol
>30 mg/mmol
Hijau : risiko rendah (jika tidak terdapat tanda penyakit ginjal, tidak PGK) ; Kuning : risiko meningkat ; tinggi
Jingga = risiko tinggi ;
Merah = risiko sangat
8
2.1.4. Gejala klinis
Walaupun konsentrasi urea dan kreatinin yang selalu dihitung untuk menilai kapasitas eksresi dari ginjal, akumulasi dari dua molekul ini sendiri tidak dapat menyebabkan gejala-gejala yang timbul pada penyakit ginjal ginjal kronik. Ratusan racun yang terakumulasi pada gagal ginjal yang menimbulkan gejala sindrom uremik. 16 Gejala uremia berdasarkan K/DOQI, yaitu : kelelahan, kelesuan, kebingungan, anorexia, mual, perubahan dalam indra penciuman dan rasa, cramps, cramps, restless legs syndrome, syndrome, gangguan tidur dan pruritus. Tanda uremia berdasarkan K/DOQI yang timbul, yaitu : kejang, amenorrhea, suhu inti tubuh berkurang, protein-energy wasting, resistan
insulin, meningkatnya katabolisme,
serositis
(pleuritis,
pericarditis), cegukan, gangguan trombosit dan somnolen.17 Gejala sindrom uremik bukan hanya melibatkan gangguan ekskresi ginjal, tetapi juga fungsi ginjal sendiri. Gangguan fungsi metabolisme dan endokrin yang biasanya dilakukan oleh ginjal terganggu, menyebabkan anemia, malnutrisi, dan metabolisme abnormal karbohidrat, lemak, dan protein. Selain itu, hilangnya fungsi regulasi hormon hormon dan fungsi
menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit. Pada
PGK terjadi inflamasi sistemik yang progresif dan menyebabkan gangguan pada pembuluh darah dan nutrisi. 16 2.1.5. Patofisiologi
Ginjal yang normal memiliki jumlah nefron kira-kira 1 juta dan masingmasing berpengaruh dalam total laju filtrasi glomerulus. 20 Penyakit ginjal kronik terjadi, karena penyakit yang mendasarinya (genetik yang menyebabkan kelainan perkembangan atau integritas ginjal, imun kompleks dan inflamasi pada jenis glomerulonephritis tertentu) atau penyebab lain (diabetes, hipertensi). Ginjal memiliki kemampuan untuk menjaga LFG, walaupun terjadi kerusakan nefron yang progresif.16,20 Masing-masing penyebab penyakit ginjal kronik dalam perkembangan selanjutnya memiliki proses yang kurang lebih sama. 18 Mekanisme kompensasi hiperfiltrasi dan hipertrofi struktural dan fungsional pada nefron yang tersisa, terjadi oleh karena pengurangan massa ginjal dalam jangka waktu yang lama, yang diperantai oleh molekul vasoaktif, sitokin, dan growth factors. factors.16 Proses adaptasi
9
nefron memungkinkan terjadinya normal clearance plasma, tetapi ketika LFG berkurang 50% maka zat-zat seperti urea dan kreatinin akan mulai meningkat.20 Proses adaptasi berlangsung singkat dan menjadi maladaptasi dengan peningkatan tekanan dan aliran darah pada nefron yang menjadi predisposisi distorsi glomerulus, fungsi podosit yang abnormal, dan gangguan pada filtration barrier yang menyebabkan sklerosis dari nefron yang tersisa. Peningkatan aktivitas reninangiostensin-aldosteron intrarenal, memberikan kontribusi terjadinya proses adaptif hiperfiltrasi dan maladaptif hipertrofi dan sklerosis. Aktivasi jangka panjang reninangiostensin-aldosteron,
sebagian
diperantarai
oleh growth
factor
seperti
transforming growth factor β (TGF - β). β). Proses ini menjelaskan mengapa terjadinya penurunan fungsi ginjal yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi.16,20 Gambar 2.1 menunjukkan perbedaan glomerulus normal dan glomerulus hiperfiltrasi.
Normal Glomerulus
Ateriol aferen
Glomerulus Hiperfiltrasi
Tubulus distal Ateriol eferen
Endotelium rusak
Normal endothelium Membran basal Podosit
Sclerosis Ateriol bertambah besar
Gambar 2.1 Perbedaan Glomerulus normal dan Glomerulus Hiperfiltrasi Kiri: Skema dari bentuk glomerulus yang normal. Kanan: Perubahan sekunder glomerulus dengan penurunan jumlah nefron, pembesaran lumen kapiler, dan adhesi fokal, yang diduga terjadi karena kompensasi hiperfiltrasi 15 dan hipertrofi oleh nefron yang tersisa .
10
2.1.6. Komplikasi
Penyakit
ginjal
kronik
mengakibatkan
berbagai
komplikasi
yang
manifestasinya sesuai dengan derajat penurunan fungsi ginjal, yang dapat dilihat pada tabel 2.4.18 Derajat 1
Tabel 2.4 Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik. 18 Penjelasan LFG (ml/mnt) Komplikasi Kerusakan ginjal dengan
≥ 90
-
60 – 60 – 89 89
Tekanan darah mulai
LFG normal 2
Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan ringan
3
Penurunan LFG sedang
meningkat 30 – 30 – 59 59
Hiperfosfatemia, hipokalsemia, hiperparatiroid, hipertensi, hiperhomosistinemia
4
Penurunan LFG berat
15 – 15 – 29 29
Malnutrisi,
asisdosis
metabolik, cenderung hiperkalemia, dislipidemia 5
Gagal ginjal
< 15
Gagal jantung, uremia
a. Penyakit jantung Penyakit jantung merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas pada pasien penyakit ginjal kronik. Penyakit jantung terutama gagal jantung, sudden cardiac death, cardiomyopathy, cardiomyopathy , ischemic heart disease, disease, dan stroke. Penyakit jantung disebabkan oleh beberapa faktor risiko, yaitu: hipertensi, dislipidemia, merokok, aktivitas berlebihan dari simpatis, peningkatan abnormal volume plasma dalam tubuh, anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroid, dan inflamasi. Hal ini dapat menyebabkan gangguan perfusi, struktur jantung dan fungsi jantung. 16,21,22
11
b. Anemia Anemia terjadi saat kadar Hb ≤ 10 g% atau hematokrit ≤ 30%. Penurunan kadar Hb terjadi akibat proses penyakit ginjal kronik, yang menyebabkan defisiensi produksi eritropoetion (EPO) oleh ginjal, berkuranganya masa hidup eritrosit, meningkatnya kehilangan darah (pendarahan sistem pencernaan, darah yang hilang saat hemodialisis dan disfungsi trombosit), gangguan absorpsi besi, defisiensi nutrisi seperti asam folat dan vitamin B12. Anemia dapat menyebabkan berkurangnya penghantaran oksigen, meningkatkan cardiac output , dilatasi ventrikel dan hipertrofi ventrikel. Gejala yang dapat muncul yaitu kelelahan, berkurangnya aktivitas fisik, gagal jantung, dan gangguan kognitif.
16,18,22
c. Malnutrisi Malnutrisi khususnya terjadi kekurangan kalori dan protein pada pasien PGK. Faktor penyebab terjadinya malnutrisi, karena meningkatnya kebutuhan protein dan energi, menurunnya cakupan energi dan protein yang dikonsumsi, hilangnya
asam amino di dialisat, dan asidosis
metabolik serta aktivasi sitokin dapat meningkatkan katabolisme protein.16,18 d. Gangguan kulit Gatal-gatal (Pruritus) merupakan gangguan kulit yang umum dijumpai pada pasien penyakit ginjal kronik. Penyebab gatal-gatal pada kulit disebabkan
oleh
karena
retensi
sisa
nitrogen,
hiperkalsemia,
hiperfosfatemia, meningkatnya produk kaslium x fosfat. Pada PGK tahap lanjut, walaupun pasien menjalani terapi dialisis, dapat terjadi pigmentasi yang berlebihan, penyebabnya adalah
deposisi pigmen
urochrome, urochrome, dimana pada ginjal yang sehat dapat dibuang. 16,23 e. Osteodistrofi renal Penyakit tulang dapat diklasifikasi menjadi penggantian tulang yang cepat dengan peningkatan tingkat PTH (termasuk osteitis fibrosa
12
cystica, cystica, hiperparatiroidisme sekunder) dan pergantian tulang yang lambat dengan tingkat PTH normal atau rendah (penyakit tulang adinamik dan osteomalasia).16
2.2.
Hemodialisis
2.2.1. Definisi
Hemodialisis adalah proses untuk memisahkan makromolekul dari ion dan senyawa berberat molekul rendah di dalam larutan dengan memanfaatkan perbedaan
tingkat
difusinya
melalui
membran
semipermeabel.22
Terapi
hemodialisis dilakukan pada pasien dengan gangguan ginjal akut yang memerlukan terapi dialisis ataupun pasien gagal ginjal yang membutuhkan terapi hemodialisis secara permanen.18 2.2.2. Indikasi hemodialisis
Indikasi pelaksanaan hemodialisis pada gagal ginjal bervariasi diantara dokter. Secara umum indikasi untuk hemodialisis adalah: Indikasi hemodialisis dapat dibagi menjadi dua, yaitu hemodialisis emergency atau hemodialisis segera dan hemodialisis kronik. 1. Indikasi hemodialisis emergency atau hemodialisis segera antara lain : a. kegawatan ginjal : keadaan uremik berat, overdehidrasi, oligouria, anuria,
hiperkalemia,
asidosis
berat,
uremia,
encephalopaty
uremikum, neuropati / miopati uremikum, perikarditis uremikum, disnatremia berat, hipertermia. b. Keracunan akut (alcohol, obat-obatan) yang bisa melewati membran dialisis.24 2.
Indikasi hemodialisis kronik antara lain :
LFG dibawah 10
mL/mnt/1,73 m 2, gejala uremia meliputi ; lethargy, anoreksia, nausea, mual, dan muntah, adanya malnutrisi atau hilangnya massa otot, hipertensi tak terkontrol dan adanya kelebihan cairan, komplokasi metabolik yang refrakter, hiperkalemia yang tidak responsif terhadap tindakan konsevatif, ekspansi volume ekstraseluler yang tetap walaupun
13
telah diberikan terapi diuretik, asidosis yang refrakter setelah diberikan terapi, bleeding diathesis. diathesis. 5,16,24 2.2.3. Inisiasi hemodialisis
Komponen yang penting dalam pelaksanaan hemodialisis adalah waktu pelaksanaan terapi, oleh karena dapat
mempengaruhi kemampuan dalam
membuang sisa metabolisme tubuh dan penumpukan cairan yang berlebihan. 25 Berdasarkan K/DOQI HD K/DOQI HD Adequacy Guideline: 2015 Update inisiasi hemodialisis dilaksanakan saat : 1.
Pasien dengan penyakit ginjal kronik stadium 4 ( < LFG < 30 mL/mnt/1,73m2) , termasuk pasien yang memerlukan tatalaksana dialisis segera pada saat pemeriksaan awal, pasien harus mendapat penjelasan mengenai gagal ginjal dan pilihan pengobatan yang lain, termasuk transplantasi ginjal, dialisis peritoneal, hemodialisis di rumah atau rumah sakit, dan pengobatan konservatif. Keluarga pasien dan pengurus harus juga dijelaskan mengenai pilihan terapi untuk gagal gagal ginjal.
2.
Keputusan untuk memulai tatalaksana dialisis pada pasien yang memilih untuk melakukannya harus didasarkan pada tanda-tanda atau gejala uremik, bukti adanya kekurangan protein dan energi, dan pasien memiliki kemampuan untuk menjaga fungsi metabolik dan volume cairan tubuh agar tetap stabil.5
2.2.4. Tujuan hemodialisis
Terapi hemodialisis dilakukan untuk menggantikan fungsi ekskresi dari ginjal, yaitu menghilangkan gejala sindrom uremik dengan uremik dengan mengendalikan uremia, menjaga keseimbangan elektrolit, dan mengembalikan cairan intraseluler dan ekstraseluler seperti semula.23,25 Pasien dengan gagal ginjal, hemodialisis dapat menjadi pengganti fungsi ginjal, meskipun tidak dapat menyembuhkan penyakit ginjal dan tidak dapat mengimbangi hilangnya aktivitas endokrin ataupun metabolisme ginjal. Pasien yang melaksanakan terapi hemodialisis harus menjalani pengobatan untuk seumur hidup mereka atau at au hingga pasien sukses menjalani terap transplantasi ginjal.26
14
2.2.5. Prinsip hemodialisis
Terdapat tiga komponen yang esensial untuk hemodialisis yaitu : 1) Mesin hemodialisis yang terdiri dari pompa darah, sistem pengaturan dialisat dan sistem monitoring. Pompa darah berfungsi untuk memompa darah dari pasien ke dialiser dan kembali ke pasien. 2) Dialiser adalah tempat dimana proses hemodialisis berlangsung dimana memungkinkan terjadinya transfer solut dan air di dalam darah melalui membran semipermeabel dengan dialisat. 3) Dialisat adalah cairan atau larutan yang terdiri dari air dan elektrolit yang mengalir melalui dialiser, tidak melewati membran dan dibuang bersama dengan bahan-bahan toksik setelah meninggalkan dialiser.16,26,27 Darah, dengan racun dan zat sisa nitrogen, dialihkan dari pasien ke mesin (dialiser) dimana darah dibersihkan dan kemudian dikembalikan kepada pasien. Hemodialisis merupakan gabungan dari proses difusi, osmosis dan ultrafiltrasi. 26 Difusi adalah pergerakan zat terlarut di darah melalui membran semipermeabel, dimana zat bergerak dari konsentrasi yang tinggi (darah) ke konsentrasi rendah yaitu dialisat.26,27 Laju difusi dipengaruhi oleh konsentrasi zat, luas permukaan membrane dialiser dan ukuran molekul. Berdasarkan prinsip difusi, molekul yang besar memiliki laju difusi lebih lambat. Molekul yang kecil, seperti urea (60 Da) laju difusi lebih cepat dibandingkan kreaktinin (113 Da). 16 Air yang berlebihan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses osmosis, yaitu air bergerak dari tekanan yang lebih tinggi (darah) ke tekanan yang lebih rendah (dialisat). Gradien tekanan dapat dimanipulasi untuk mencapai jumlah air yang ingin dibuang dengan menambahkan tekanan negatif yang dikenal dengan ultrafiltrasi pada mesin hemodialisis.16,27 Aliran darah masuk ke dialiser dengan laju 300-500 mL/mnt, dimana dialisat bergerak berlawanan arah (counter-current ) dengan laju 500-800 mL/mnt. 16 Akses vaskular dialisis diperlukan untuk memperoleh aliran darah yang cukup besar. Akses ini dapat berupa fistula (arteri-vena), graft, maupun kateter intra vena. 16,26,27 Antikoagulan heparin diberikan untuk mencegah terjadinya pembekuan darah di sirkuit dialisis.26
15
Gambar 2.2 Sistem Hemodialisis.26 2.2.6. Komplikasi hemodialisis
Walaupun
pasien
yang
menjalani
hemodialisis
menjadi
memiliki
kemungkinan untuk dapat bertahan hidup dengan waktu yang tidak pasti, tetapi hemodialisis tidak dapat mengobati penyakit ginjal ataupun menggantikan seluruh fungsi ginjal.5,26 Pasien yang menjalani hemodialisis untuk mengatasi gejala penyakit ginjal kronik dapat mengalami komplikasi dalam proses hemodialisis. Komplikasi interdialisis yaitu : 1. Hipotensi Merupakan komplikasi yang paling umum terjadi selama hemodialisis, terutama pada pasien diabetes mellitus. Penyebab terjadinya hipotensi adalah ultrafiltrasi dalam jumlah yang besar disertai kurangnya kompensasi pengisian pembuluh darah (vascular ( vascular filling ), ), osmolar shift , penggunaan anti hipertensi yang berlebiham, disfungsi otonom, intoleransi
asetat
vasodilatasi).16,21,23
sebagai
buffer pada
dialisat
(meningkatkan
16
2. Kram otot Interdialytic muscle cramping , biasa terjadi pada akhir hemodialisis dimana saat cairan elektrolit secara cepat meninggalkan cairan ekstraseluler. Penyebab kram otot masih belum jelas. Beberapa pencetus yang dihubungkan terjadinya kram otot adalah berkurangnya perfusi darah ke otot, karena k arena volume cairan c airan yang hilang berlebih (>1012 ml/kg/jam).16,26 3. Sindrom Disequilibrium Kumpulan gejala pada sindrom disequilibrium ditandai dengan mual, muntah, sakit kepala, lemas, dan penurunan kesadaran. Sindrom disequilibrium terjadi oleh karena pergeseran cairan serebral, umumnya terjadi apabila kadar ureum di dalam darah > 150 mg/dL.
21,26
4. Reaksi anafilaktoid Terjadi pada pasien terutama pada pemakaian pertama dialiser. Biasanya terjadi pada membran bioikompatibel yang mengandung selulosa.16 2.3.
Adekuasi Hemodialisis
2.3.1. Definisi
Adekuasi hemodialisis merupakan kecukupan dosis hemodialisis yang direkomendasikan untuk mendapatkan hasil yang adekuat pada pasien gagal ginjal yang menjalani hemodialisis.7 2.3.2. Tujuan
Masalah utama dalam pengelolaan pasien yang menjalani perawatan hemodialisis adalah penilaian adekuasi hemodialisis. Apabila hanya menilai nitrogen urea darah (BUN) tidak cukup, karena BUN yang rendah dapat mencerminkan nutrisi yang tidak memadai daripada pembuangan urea yang cukup. Dan pemantauan gejala pasien saja tidak cukup, karena proeses dialisis dengan pemberian erythropoietin erythropoietin untuk memperbaiki anemia dapat menghilangkan gejala uremik meskipun pasien dapat dalam kondisi underdialyzed . Dengan demikian, gejala, gizi pasien dan kelangsungan hidup pasien dicerminkan dengan adekuasi hemodialisis.28 Adekuasi hemodialisis bertujuan untuk dapat memindahkan secara
17
adekuat akumulasi produk metabolik dan air serta menjaga keseimbangan elektrolit. Berdasarkan penelitian sebelumnya didapati hubungan yang kuat antara tidak adekuatnya adekuasi hemodialisis dengan morbiditas. 8 2.3.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi adekuasi hemodialisis
Untuk mencapai adekuasi hemodialisis maka harus memperhatikan hal-hal berikut : a
Frekuensi dan lama dialisis Berdasarkan K/DOQI HD Adequacy Guidelines Guidelines 2015 disarankan pasien dengan penyakit gagal ginjal stadium akhir (ESRD) untuk melaksananakan hemodialisis di rumah sakit atau pusat dialisis dengan frekuensi HD yang singkat yaitu pada siang hari, durasi dialisis kurang dari 3 jam/sesi dan 5-7 kali seminggu, sebagai alternatif untuk hemodialisis konvensional yang dilaksanakan pada siang hari, durasi dialisis 3-5 jam/sesi dan 3-4 kali seminggu.4 Semakin panjang durasi atau waktu sesi hemodialisis akan semakin mengoptimalkan bersihan ureum sehingga adekuasi dapat tercapai. 7
b
Aliran darah ( Blood flow) flow) Laju aliran darah dapat berkisar 250-500 mL / menit, tergantung pada jenis dan integritas inte gritas akses vaskular.16 Pada umumnya kecepatan aliran darah rata-rata paling tidak 4 kali berat badan dalam kilogram.29 Berdasarkan data penelitian Bouzou et al. mengkonfirmasi bahwa peningkatan
laju
aliran
darah
sebesar
25%
efektif
dalam
meningkatkan adekuasi dialisis pada pasien HD. Peningkatan aliran darah 100% dari 200 mL/menit menjadi 400 mL/menit dapat meningkatkan pembersihan urea darah menjadi 33%. Namun, harus diperhatikan
faktor-faktor
seperti
toleransi
pasien,
status
hemodinamik, penggunaan filter yang cocok sesuai dengan berat badan pasien, dan laju aliran darah yang tepat.30
18
c
Aliran dialisat ( Dialysate Dialysate flow) flow) Besarnya aliran dialisat yang mengalir dalam arah berlawanan dengan darah mempengaruhi tingkat bersihan yang dicapai, sehingga perlu diatur sebesar 500-800 mL/min. 16
d
Karakteristik dialiser Klirens menggambarkan kemampuan dialiser untuk membersihkan darah dari carian dan zat terlarut, dan besarnya klirens dipengaruhi oleh bahan, tebal dan luasnya membran. 7 Berdasarkan K/DOQI HD Adequacy Guidelines Guidelines 2015 merekomendasikan penggunaan dialisier yang biokompatibel, baik membran hemodialisis fluks tinggi atau rendah untuk hemodialisis intermiten.5 Biokompatibel menunjukkan adanya membran yang tidak menghasilkan toksin, injuri atau respon imunologis saat kontak dengan darah. Luas permukaan membran bervariasi antara 1,3 – 1,3 – 2,0 2,0 m2.27
e
Tipe akses vaskular Dialisis memerlukan darah pasien agar dapat terekspos dengan dialisat melewati
membrane
semipermeabel.
Hal
ini
dicapai
dengan
menyalurkan darah keluar tubuh pasien keluar tubuh pasien ke dialiser. Hemodialisis membutuhkan aliran darah yang tinggi antara 250-450 ml/menit. Aliran sebesar itu tidak dapat dicapai dengan vena perifer. Sehingga dialisis membutuhkan akses vena sentral untuk menyediakan kebutuhan aliran darah tersebut. Bila dialisis dilakukan jangka panjang maka dibutuhkan akses permanen yang ideal (fistula, graft atau permacath) dan kanulasi akses temporer menggunakan vena besar (femoral, subklavian atau jugular internal).31 Fistula memiliki patensi jangka panjang paling lama diantara semua pilihan akses dialisis.27 Fistula merupakan proses pembedahan untuk melakukan anastomosis arteri ke vena, sehingga terjadi arterialisasi vena.26,27 Dibutuhkan waktu 4 – 4 – 6 6 minggu sebelum fistula siap untuk digunakan. Hal ini memberikan waktu untuk penyembuhan dan fistula vena untuk
19
melebar serta dapat mengakomodasi dua jarum berdiameter besar (14 gauge atau 16 gauge).26 2.3.4. Pengukuran adekuasi hemodialisis
Tujuan akhir dari perawatan dialisis adalah penurunan kadar zat terlarut pada pasien, pengukuran tingkat ti ngkat zat terlarut menjadi tidak sesuai jika zat terlarut yang diukur tidak mewakili semua racun uremik. Karena tidak ada zat terlarut yang memenuhi syarat dalam hal ini, sehingga dipilih penanda suatu zat terlarut, seperti urea, yang konsentrasinya dalam pasien menurun secara signifikan selama proses dialisis. Urea klirens ditentukan dari rasio konsentrasi, dan bukan dari nilai absolut, yang merupakan penanda sensitif dari zat kecil yang terdifusi di dialiser. Adekuasi hemodialisis diukur secara kuantitatif dengan menghitung Kt/V yang merupakan rasio dari bersihan urea dan waktu hemodialisis dengan volume distribusi urea dalam tubuh pasien. 7
Perhitungan Kt/V dapat dilakukan dengan menggunakan rumus yang dianjurkan K /DOQI HD Adequacy HD Adequacy Guidelines 2015 Guidelines 2015 4: BB post BB post dialisis – dialisis – BB pre BB pre dialisis dialisis Kt/ V = - ln(R – ln(R – 0,008 0,008 x T) + ( 4 – 4 – 3,5 3,5 x R) x 0,55 V Keterangan : K = Klirens dialiser yaitu darah yang melewati membrane dialiser dalam mL/menit Ln = Logaritma natural R = Ureum sesudah dialisis dialisis Ureum sebelum dialisis t = Lama dialisis (jam) V = volume cairan tubuh dalam liter ( laki-laki 65% berat badan dan wanita wanita 55% berat badan)
K /DOQI HD Adequacy HD Adequacy Guidelines 2015 Guidelines 2015 merekomendasikan Kt / V 1,4 per sesi hemodialisis untuk pasien yang dirawat 3 kali s eminggu, dengan minimal kt/ V 1,2. 5
20
Karena penurunan relatif konsentrasi konsentrasi urea selama
terapi dialisis adalah
penentu paling signifikan dari Kt / V, terdapat cara lain untuk mengukur m engukur adekuasi hemodialisis dengan mudah yaitu rasio reduksi ureum (RRU). RRU dihitung dengan32 : RRU (%) = 100 x ( 1 – 1 – Ct Ct / Co) Keterangan : RRU = rasio reduksi ureum Ct = ureum sesudah dialisis Co = ureum sebelum dialisis
Karena
mudahnya
perhitungan,
RRU
umumnya
digunakan
dalam
studi
epidemiologi.28 Kelemahan perhitungan RRU adalah tidak memperhitungkan faktor ultrafiltrasi, protein ultrafiltrasi, protein catabolic rate (PCR) rate (PCR) dan sisa klirens yang masih ada. Cara ini juga tidak dapat dipakai untuk merencanakan dosis HD.29 Untuk dialisis yang dilakukan 3 kali seminggu kurang dari 5 jam, dosis minimum alternatif RRU adalah 65% dan target dosis RRU adalah 70%. 32 Rata-rata, Kt / V 1,2 kira-kira setara dengan URR sekitar 63 persen.33 2.3.5. Kriteria klinis adekuasi hemodialisis
Secara klinis HD reguler dikatakan adekuat jika keadaan umum dan nutrisi penderita dalam keadaan baik, tidak ada menifestasi uremia dan diupayakan rehabilitasi penderita kembali pada aktifitas seperti sebelum menjalani HD. Adapun kriteria klinis adekuasi hemodialisi adalah sebagai berikut: a
Keadaan umum dan nutrisi yang baik
b
Tekanan darah normal.
c
Tidak ada gejala akibat anemia.
d
Tercapai keseimbangan air, elektrolit dan asam basa.
e
Metabolisme Ca, dan P terkendali serta tidak terjadi osteodistrofi renal.
f Tidak didapatkan komplikasi akibat uremia. g
Tercapai rehabilitasi pribadi, keluarga dan profesi.
h
Kualitas hidup yang memadai. 29
21
2.3.6. Hubungan adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif
Riwayat gangguan fungsi kognitif kemungkinan telah mulai terjadi tahuntahun sebelum penyakit ginjal kronik berkembang menjadi gagal ginjal dan sebelum adanya gejala yang terlihat.11,34 Gangguan fungsi kognitif terutama terjadi pada domain fungsi eksekutif, yang yang merupakan risiko terjadinya kematian. 10,34,35
Gambar
2.3
Patofisiologi
Gangguan
Fungsi
Kognitif
pada
Pasien
10
Hemodialisis.
Pada gambar 2.3 menggambarkan interaksi antara faktor kronis dan faktor akut yang berkontribusi terhadap patofisiologi gangguan kognitif pada pasien hemodialisis. Faktor kronis menyebabkan berkurangnya kemampuan kemampuan untuk proses penyimpanan di otak, yaitu : stroke, atrofi, gangguan sawar darah otak, dan faktor risiko penyakit jantung, yang terjadi pada sebagian besar pasien dengan penyakit ginjal kronis stadium akhir dan pada pasien yang baru pertama kali menjalani hemodialisis. Faktor risiko akut, seperti edema serebral dan hipoperfusi terjadi karena efek
sekunder dari dialisis berulang, infeksi, congestive heart failure
(CHF), aritmia, dan lain-lain. Faktor akut yang berinteraksi dengan penurunan kemampuan proses penyimpanan di otak dapat menyebabkan tinggi sampai sedang tingkat gangguan fungsi kognitif yang kronis. 10 Pengelompokkan
faktor risiko
yang diduga berkontribusi terhadap gangguan fungsi kognitif pada pasien
22
hemodialisis dapat juga dibagi menjadi dua kategori, yaitu: vaskular dan nonvaskular, yang dapat dilihat pada tabel 2.5. 13 Tabel 2.5 Pengelompokkan Faktor Risiko Berdasarkan Vaskular dan Non-Vaskular yang Berpotensi Menyebabkan Gangguan Fungsi Kognitif pada Pasien Hemodialisis.13 Faktor Risiko Vaskular
Faktor Risiko Non-Vaskular
Usia lebih tua
Anemia
Hipertensi
Defisinesi eritropoetion
Dislipidemia
Hormon paratiroid (PTH)
Diabetes
Toksisitas alumunium
Merokok
Gangguan psikiatrik
Hyperhomocysteinemia
Faktor psikososial
Inflamasi
Polypharmacy
Stres oksidatif
Gangguan tidur
Umumnya pada pasien gagal ginjal dapat terjadi komplikasi uremic encephalopathy, encephalopathy, yang disebabkan oleh uremia, defisiensi thiamin, dialisis, penolakkan transplantasi, hipertensi, gangguan keseimbangan kese imbangan cairan dan elektrolit atau keracunan obat. 36 Uremia menginduksi oksidatif stress yang menyebabkan reaktifasi yang berlebihan dari reseptor glutamatergic N-methyl-D-aspartate N-methyl-D-aspartate dan peningkatan sintesis dari nitrit oxide, oxide, yang menyebabkan terbentuknya peroxinitrite terbentuknya peroxinitrite dan nitrasi protein. Perubahan patologi dari sel dapat mempengaruhi gangguan fungsi kognitif secara signitifikan.37 Uremic encephalopathy encephalopathy dapat menyebabkan berbagai gejala salah satunya adalah gangguan atensi, memori dan disorientasi. Patofisiologi dari uremic encephalopathy encephalopathy belum
sepenuhnya
pasti,
tetapi
beberapa
faktor
diduga
berkontribusi, salah satunya adalah oksidatif stress dan akumulasi dari metabolit (racun uremik).36 Efek dari racun uremik secara langsung berkontribusi terhadap penurunan fungsi kogntif. 9 Racun uremik merupakan akumulasi dari berbagai substansi organik salah satu yang berpengaruh adalah komponen guanidine guanidine yaitu asam guanidinosuccinic, guanidinosuccinic, yang menginhibisi transmisi eksitasi sinaps pada bagian
23
CA1 di hippocampal tikus; efek ini mungkin berkontribusi terhadap gejala fungsi kognitif yang timbul pada
uremic encephalopathy. encephalopathy.
Pada
pasien
uremic
encephalopathy encephalopathy oksidatif stress ikut terlibat dalam mekanisme inhibisi dari kreatinin kinase di korteks prefrontal, korteks serebral dan hippocampus pada penelitian dengan binatang. Kreatinin kinase yang berkurang dapat ikut terlibat dalam gangguan fungsi kognitif pada pasien uremic encephalopathy. encephalopathy.36 Berdasarkan penelitian penelitian Madan et al. proses hemodialisis yang membuang racun uremik dengan RRU ≥ 70% meningkatkan proses kognitif. 11 Menurut Umans dan Pilskin (1998) bahwa dialisis yang adekuat dapat mengurangi efek dari racun uremik pada otak, dan dengan demikian menyebabkan peningkatan fungsi kognitif. Berdasarkan penelitian Egbi Egbi et all 26 pasien yang menjalani hemodialisis dengan nilai rata-rata RRU 66% nilai fungsi kognitif membaik, sehingga mereka berpendapat bahwa pasien dengan dialisis yang adekuat tidak mungkin untuk memiliki gejala uremik dengan defisit neurokognitif terutama pada domain atensi atau kecepatan pemrosesan mental.38 Tetapi, dari beberapa penelitian menunjukkan dosis dialisis (Kt/V >1,2 ) berkaitan dengan terjadinya gangguan fugnsi kognitif. 10,12 Berdasarkan penelitian Giang, et all menunjukkan tidak ada bukti bahwa tingkat adekuasi dialisis yang rendah berhubungan dengan fungsi kognitif yang buruk pada domain memori atau fungsi eksekutif, sedangkan pada pemeriksaan fungsi kognitif global dengan MMSE, fungsi kognitif dijumpai sedikit lebih buruk pada mereka dengan tingkat Kt / V yang lebih tinggi, meskipun temuan ini tidak konsisten di seluruh domain kognitif.39 Proses dialisis dapat langsung berkontribusi gangguan kognitif dengan menginduksi cerebral ischemia. ischemia. Oleh karena dialisis memindahkan air dalam jumlah yang banyak, kehilangan cairan intravaskular dan pembersihan urea yang lebih lambat di otak daripada di darah menyebabkan perbedaan gradien osmotic, sehingga cairan mengalir ke otak dan menginduksi edema serebral. 10,36 Edema serebral menurunkan perfusi serebral dan hipotensi yang terjadi saat dialisis dapat meningkatkan kemungkinan stroke. 10 Insidensi stroke sangat tinggi saat proses hemodialisis yang dapat mengakibatkan recurrent cerebral ischemia yang
24
menyebabkan cerebral stunning dan menginduksi gangguan fungsi kognitif. 10,40 Menurut Murray et all jika faktor-faktor hemodinamik meningkatkan risiko berulang TIA dan stroke, maka risiko tersebut mungkin meningkat dengan dosis dialisis (Kt / V).12
2.4.
Kognitif
2.4.1. Definisi
Kognitif adalah berjalannya proses pikiran yang membuat kita menjadi waspada akan objek pikiran dan persepsi, mencakup semua aspek pengamatan, pemikiran, dan ingatan.22 Fungsi kognitif mengacu pada kemampuan mental yang dapat dipergunakan untuk berbagai aspek dalam kehidupan sehari-hari. 41 2.4.2 Aspek-aspek Kognitif
Fungsi kognitif meliputi berbagai fungsi, antara lain : 1. Bahasa Bahasa adalah alat dasar untuk komunikasi bagi manusia dan merupakan komponen dasar dari berbagai kemampuan kognitif. Produksi bahasa terdiri dari tiga tahap yaitu konseptualisasi (perkembangan dari keinginan untuk berbicara, dan keputusan apa yang akan dikatakan), dikataka n), formulasi (konversi ide i de menjadi kata-kata yang terstruktur) dan eksekusi (berbicara dan tergantung oleh fungsi motorik yang berhubungan dengan berbicara). 42 2. Atensi Atensi adalah cara dimana kita memproses informasi yang terbatas dari sejumlah informasi yang besar melalui indera, memori, dan proses kognitif yang lain. Atensi mencakup baik secara sadar dan tidak sadar. Atensi memungkinkan kita untuk menggunakan sumber daya mental kita yang terbatas
secara
bijaksana.43 Atensi
memiliki
kemampuan
untuk
memfokuskan terhadap stimulasi spesifik atau yang menarik perhatian kita dan mengabaikan stimulasi dari luar (lingkungan) dan diri sendiri (pikiran dan memori). 42,43 Berikut empat fungsi utama atensi : a
Mendeteksi sinyal dan kewasapadaan : kita berusaha untuk mendeteksi munculnya suatu rangasangan tertentu dan harus mempertahankan
25
atensi tersebut dalam waktu yang lama (waspada). Contoh penjaga pantai harus terus te rus mengamati apakah ada yang hal yang tidak biasa bias a dan dapat bertindak cepat bilang ada keadaan gawat darurat (tenggelam), tetapi mereka harus tetap mempertahankan atensinya dalam jangka waktu yang lama (waspada). b
Mencari ( search) search) : kita sering terlibat dalam pencarian aktif terhadap rangsangan tertentu diantara hal-hal yang mengalihkan perhatian. Contoh, kita berusaha mencari handphone yang handphone yang hilang diantara barang barang.
c
Selektif atensi ( selective selective attention) attention) : kita memilih untuk memperhatikan rangsangan tertentu dan mengabaikan rangsangan yang lain. Fokus terhadap
informasi
rangsangan
tertentu
memungkinkan
kita
meningkatkan kemampuan untuk memanipulasi rangsangan tersebut untuk proses kognitif, seperti pemahaman verbal atau pemecahan masalah. Contoh kita fokus mendengarkan kuliah dan mengabaikan orang lain yang mengobrol sehingga dapat mengerti kuliah yang diberikan. d
Atensi yang terbagi (divided (divided attention) attention) : kita dapat mengalokasikan perhatian kita untuk mengerjakan lebih dari satu tugas pada waktu yang sama. Contoh kita dapat memasak dan berbicara di telepon pada waktu yang sama.43
3. Memori Memori atau ingatan adalah penyimpanan pengetahuan yang didapat untuk dapat diingat kembali kemudian. Penyimpanan informasi yang diperoleh dilakukan dalam dua cara : a
Ingatan jangka pendek pendek : dipertahankan dalam hitungan hitungan detik sampai jam, ingatan cepat lenyap kecuali terkonsolidasi (proses pemindahan dan fiksasi ingatan jangka pendek menjadi ingatan jangka panjang) menjadi ingatan jangka panjang.
b
Ingatan jangka panjang : dipertahankan dalam hitungan harian sampai tahunan.44
26
4. Visuospasial Fungsi visuospasial memungkinkan orang untuk menyesuaikan diri pada ruang, memungkinkan untuk melakukan gerak-gerakan yang aman, memfasilitasi
interaksi
dengan
individu
dan
benda-benda,
dan
memungkinkan untuk mengekspresikan dan memahami mengenai simbolsimbol komunikasi visual.42 5. Fungsi Eksekutif Istilah fungsi eksekutif digunakan untuk menggambarkan pengelolaan aktivitas. Merencanakan dan melaksanakan aktivitas bergantung pada fungsi eksekutif pada lobus frontal otak. 45 Beberapa fungsi eksekutif termasuk mengatur gerakan tubuh (fungsi motorik), emosi, perhatian atau atensi, dan fungsi pemikiran lain seperti pengambilan keputusan, penilaian, penalaran abstrak, perencanaan serta penyelesaikan tugas, pemecahan masalah, keinginan untuk mencapi tujuan dan faktor-faktor kepribadian seperti motivasi, inhibisi dan semangat.42,45 2.4.3 Faktor yang Berpengaruh pada Fungsi Kognitif
1. Umur Bertambahnya umur merupakan suatu proses alami, dimana otak akan mengalami perubahan struktural. Penuaan dapat mempengaruhi fungsi kognitif dalam beberapa cara, antara lain berkurangnya ukuran otak, meningkatnya atrofi di otak, dan berkurangnya reseptor dopamin dengan pertambahan usia, yang akhirnya berpengaruh dalam atensi dan respon terhadap rangasan kontekstual.46 2. Nutrisi Makanan yang tinggi vitamin B, antioksidan, dan omega-3 membantu memperlambat penurunan fungsi kogntif. Vitamin B peting dalam menjaga fungsi otak dan memori, terutama vitamin B12, B6, dan B9. Makanan yang mengandung antioksidan (vitamin C, E, beta karoten dan flavonoids) ditemukan di dalam buah-buahan dan sayuran akan melindungi dari zat-zat oksidatif.46
27
3. Lingkungan Pada orang dengan tingkat pendidikan dan kelas sosial yang lebih tinggi ditemukan
jarang
mengalami
penurunan
kognitif.
Mekanismenya
disebabkan meningkatnya “penyimpanan kognitif” kognitif” melalui edukasi dan pekerjaan.41,46 Semakin kompleks stimulus yang didapat (pendidikkan dan pekerjaan) maka akan semakin berkembang pula kemampuan otak seseorang.46 4. Penyakit Sistemik Penyakit sistemik seperti atherosklerosis, hipertensi, stroke, anemia, merokok menyebabkan kurangnya aliran darah ke otak, sehingga gangguan suplai nutrisi bagi otak yang mengakibatkan penurunan fungsi kogntif. 46
2.5
M i ni Ment Menta al State E xam xaminat inati on) MMSE ( Mi
2.5.1 Tujuan
Mini-mental state exam (MMSE) awalnya di desain untuk menyediakan penilaian singkat, terstandard dari status mental yang bisa membedakan antara gangguan fungsional dan organik pada pasien-pasien psikiatrik. Sebagaimana pengalaman dengan uji tersebut meningkat selama bertahun-tahun, fungsi utamanya sekarang menjadi deteksi dan menelusuri progresi hendaya kognitif berhubungan dengan gangguan neurokognitif neurokognitif seperti penyakit Alzheimer. 47 2.5.2 Gambaran
MMSE merupakan suatu skala terstruktur yang terdiri dari 30 poin yang dikelompokkan menjadi 7 kategori : orientasi terhadap tempat (negara, provinsi, kota, gedung dan lantai), orientasi terhadap waktu (tahun, musim, bulan, hari dan tanggal), registrasi (mengulang dengan cepat 3 kata), atensi dan konsentrasi (secara berurutan mengurangi 7, dimulai dari angka 100, atau mengeja kata WAHYU secara terbalik), mengingat kembali (mengingat kembali 3 kata yang telah diulang sebelumnya), bahasa (memberi nama 2 benda, mengulang kalimat, membaca dengan keras dan memahami suatu kalimat, menulis kalimat dan mengikuti perintah 3 langkah), dan kontruksi visual (menyalin gambar). Skor MMSE diberikan berdasarkan jumlah item yang benar sempurna; skor yang makin rendah
28
mengindikasikan performance yang buruk dan gangguan kognitif yang makin parah. Skor total berkisar antara 0-30 ( performance performance sempurna).47 2.5.3 Penggunaan Klinis
Mini-mental state exam di beri skor berdasarkan angka yang dijawab secara lengkap dan benar; angka yang lebih rendah mengindikasikan kemampuan yang buruk dan hendaya kognitif yang lebih besar. Skor total berkisar dari 0 hingga 30 (kemampuan sempurna).48 Data psikometri luas MMSE menunjukkkan bahwa tes ini memiliki tes retest dan reliabilitas serta validitas sangat baik berdasarkan diagnosis
klinis
independen
demensia
dan
penyakit
Alzheimer.
Karena
performance performance pada MMSE dapat dibiaskan oleh pengaruh status pendidikan rendah pada
pasien
yang
sehat,
beberapa
pemeriksa
merekomendasikan
untuk
menggunakan ambang skor berdasarkan umur dan status pendidikan untuk mendeteksi demensia.47 Pada 13 studi lebih lanjut yang memeriksa keefektifan cutoff MMSE untuk mendeteksi demensia, sensitivitasnya berkisar dari 63% hingga 100% dan spesifisitasnya berkisar dari 52% hingga 99% ketika di ukur melawan diagnosis klinik independen dari demensia. Keterbatasan dari MMSE yang paling sering disebutkan adalah ketidakmampuannya untuk menilai beberapa kemampuan kognitif yang terganggu di awal penyakit Alzheimer atau gangguan demensia lain (misalnya, keterbatasan item kelancaran verbal dan memori dan tidak adanya pemecahan masalah dan penilaian), ketidaksensitifnya terhadap penurunan kognitif yang sangat ringan (khususnya pada individu dengan tingkat pendidikan tinggi), kerentanannya terhadap floor effects dalam menelusuri progresi demensia pada pasien dengan hendaya kognitif sedang dan berat. Walaupun keterbatasanketerbatasan ini menghilangkan kegunaan MMSE ke beberapa derajat tertentu, uji ini tetap merupakan instrumen yang sangat berharga untuk penilaian penurunan kognitif.48
BAB III KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN HIPOTERSIS 3.1.
Kerangka Teori
Penyakit Ginjal Kronik Terminal
Penyakit ginjal tahap akhir dengan LFG < 15 ml/min/ ml/min/1 1 73m2
Faktor Risiko Kronik : Hipertensi, Diabetes Mellitus, Inflamasi, Anemia
Racun Uremik
Gangguan fungsi kognitif pada pasien penyakit ginjal kronik terminal
Perfusi serebral Edema Serebral
Cerebral ischemia
Hemodialisis Kehilangan cairan intravaskular
Cerebral stunning
Stroke Adekuasi Hemodialisis Komplikasi hemodialisis: Hipotensi
Per Per inda indaha han n caira cairan n Racun Uremik
Fungi Kognitif
Bahasa
Atensi
Memori
Visuospasial
Gambar 3.1 Kerangka Teori Penelitian
29
Fungsi Eksekutif
30
3.2.
Kerangka Konsep
Fungsi kognitif pasien yang menjalani
Adekuasi Hemodialisis
hemodialisis reguler
Karakteristik Responden: 1. 2. 3. 4.
Jenis Kelamin Usia Tingkat Pendidikan Pekerjaan
Gambar 3.2 Kerangka Konsep Penelitian 3.3. Hipotesis
Terdapatnya hubungan antara adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif pada pasien hemodialisis reguler di RSUP H. Adam Malik Medan.
BAB IV METODOLOGI PENELITIAN
4.1.
Jenis Penelitian
Jenis penelitian yang dilakukan pada penelitian ini adalah penelitian analitik dengan desain penelitian studi cross sectional .
4.2.
Waktu dan Tempat Penelitian
4.2.1. Waktu penelitian
Penelitian ini dilakukan selama dua bulan, yaitu mulai bulan September 2016 sampai dengan bulan Oktober 2016. 4.2.2. Tempat penelitian
Penelitian dilakukan di bagian hemodialisis RSUP H. Adam Malik Medan.
4.3.
Populasi dan Sampel Penelitian
4.3.1. Populasi penelitian
Populasi pada penelitian ini adalah pasien yang menjalani hemodialisis di RSUP H.Adam Malik Medan. 4.3.2. Sampel penelitian
Sampel penelitian ini adalah pasien yang tercatat sebagai pasien hemodialisis hingga saat dilaksanakannya penelitian di RSUP H.Adam Malik Medan.
Pengambilan
sampel
pada
penelitian
ini
menggunakan
teknik
pengambilan sampel consecutive sampling , dimana sampel penelitian diambil bila sesuai dengan kriteria, sebagai berikut: 4.3.2.1. Kriteria inklusi
1. Pasien minimal berusia 18 tahun 2. Telah menjalani terapi hemodialisis minimal 3 bulan 3. Pasien bersedia menjadi responden dan bersedia menandatangani informed consent
31
32
4.3.2.2. Kriteria eksklusi
1. Pasien tidak dapat menyelesaikan tes MMSE 2. Pasien dengan gangguan pendengaran dan penglihatan 4.3.2.3. Besar sampel
Sesuai dengan jenis penelitian dengan sampel proporsi tunggal. Maka digunakan rumus sampel sebagai berikut :
n=
Zα2 PQ d2
Keterangan : n
= besar sampel
Zα = kesalahan tipe 1 ditetapkan 5% (1,96) P = proporsi kategori variabel yang diteliti (40,9%).11 Q = 1 – P P d = presisi (0,1)
=
1,962 × 0,4 0,409 × (1 − 0,409) 0,12
Berdasarkan rumus sampel didapati jumlah sampel 92,8 orang dibulatkan menjadi 93 orang.
4.4.
Metode Pengumpulan Data
Jenis data yang dikumpulkan berupa data primer dan data sekunder. Data primer diperoleh dengan metode wawancara pada pasien di bagian hemodialisis RSUP Haji Adam Malik Medan. Wawancara ini dilakukan untuk mengetahui karakteristik pasien dan untuk pemeriksaan fungsi kognitif pasien dengan MMSE ( Mini Mini Mental State Examinantion). Examinantion ). Data sekunder diperoleh dengan rekam medik untuk mengetahui kadar ureum sesudah dan sebelum hemodialisis.
33
4.5.
Pengolahan dan Analisis Data
4.5.1. Pengolahan data
1.
Editing Memeriksa kelengkapan kelengkapan dan ketepatan data. data.
2.
Coding (pengkodean) Dilakukan dengan pemberian tanda pada masing-masing jawaban dengan kode maupun angka, sehingga memudahkan proses pemasukan data di komputer.
3.
Entry Data Memasukkan data ke dalam komputer.
4.
Cleaning Memeriksa kembali untuk melihat kemungkinan-kemungkinan adanya kesalahan-kesalahan ketika memasukkan data dan kemudian dilakukan pembetulan atau koreksi.
5.
Saving Penyimpanan data untuk siap dianalisis.
4.5.2. Analisis data
Semua data yang telah dikumpulkan, dan dikelompokkan diolah dengan analisa univariat untuk mendeskripsikan variabel yang diteliti dan karakteristik pasien dengan frekuensi dan presentase, kemudian menggunakan uji Chi Square untuk analisa bivariat, untuk analisa multivariat menggunakan uji regresi logistik. Analisis data dilakukan dengan program Statistic Package for Social Science (SPSS). Kemudian data akan dipaparkan dalam bentuk tabel.
4.6.
a
Definisi Operasional Operasional
Adekuasi hemodialisis Definisi : keberhasilan tindakan hemodialisis yang dinilai dari hasil perhitungan RRU dengan menggunakan menggunakan rumus. Cara ukur : menghitung adekuasi dengan rumus r umus RRU (%) = 100 x ( 1 – Ct/ Ct/ Co) Alat ukur : observasional
34
Hasil ukur : RRU adekuat ≥ 65%
RRU tidak adekuat ˂ 65% Skala ukur : nominal b
Fungsi kognitif Definisi : seseorang yang memiliki berbagai fungsi, yaitu : bahasa, atensi, memori, visuospasial dan fungsi eksekutif. Cara ukur : pasien diberikan pertanyaan berdasarkan tabel MMSE dan masing-masing diberikan skor berdasarkan jawaban yang diberikan oleh pasien Alat ukur : MMSE Hasil ukur : Fungsi kognitif pasien normal bila total nilai MMSE ≥ 24 Gangguan fungsi kognitif bila total nilai MMSE <24 Skala ukur : nominal
c
Jenis Kelamin Definisi : identitas seksual yang dibawa pasien sejak lahir. Cara ukur : mengisi kuesioner pertanyaan jenis kelamin responden Alat ukur : kuesioner Hasil ukur : Laki – laki laki Perempuan Skala ukur : nominal
d
Usia Definisi : lama hidup dalam tahun dihitung sejak lahir sampai dengan dilakukan penelitian. Cara ukur : mengisi kuesioner pertanyaan usia res ponden Alat ukur : kuesioner Hasil ukur : ≤ 50 tahun > 50 tahun Skala ukur : nominal
e
Tingkat Pendidikan Definisi: Jenjang sekolah formal yang telah diselesaikan dan mendapatkan pengakuan menyelesaikan program pendidikan. pendidikan.
35
Cara ukur : mengisi kuesioner pertanyaan tingkat pendidikan responden Alat ukur : kuesioner Hasil ukur : rendah (SD dan SMP) Sedang (SMA dan SMK) Tinggi (Diploma dan Perguruan Tinggi) Skala ukur : ordinal f Pekerjaan Definisi : Segala sesuatu yang dikerjakan yang dijadikan sebagai pokok pencarian atau kehidupan. Cara ukur : mengisi kuesioner pertanyaan pekerjaan Alat ukur : kuesioner Hasil ukur : Tidak bekerja Bekerja Skala ukur : nominal
BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN 5.1.
Hasil Penelitian
5.1.1. Lokasi penelitian
Penelitian dilaksanakan di bagian hemodialisis RSUP Haji Adam Malik Medan yang berlokasi di Jalan Bunga Lau No. 17, Kelurahan Kemenangan Tani, Kecamatan Medan Tuntungan, Kotamadya Medan, Provinsi Sumatera Utara, Indonesia yang telah ditetapkan sebagai rumah sakit pendidikan bagi mahasiswa dimulai sejak tanggal 6 September 1991 berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 502/Menkes/IX/1991. RSUP Haji Adam Malik Medan memiliki fasilitas pelayanan yang terdiri atas pelayanan medis dan non medis. Selain itu, RSUP Haji Adam Malik merupakan rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 335/Menkes/SK/VII/1990 yang merupakan rumah sakit rujukan untuk wilayah pembangunan A meliputi Provinsi Sumatera Utara, Naggroe Aceh Darussalam, Sumatera Barat, dan Riau. 5.1.2 Desktripsi Data Penelitian
Dalam penelitian ini diambil 93 responden yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi di bagian hemodialisis RSUP Haji Adam Malik medan. medan. Berdasarkan data-data tersebut dapat diketahui distribusi karakteristik sampel penelitian pada tabel 5.1 :
36
37
Tabel 5.1 Distribusi Karakteristik Responden Penelitian
Karakteristik Jenis Kelamin - Laki-laki - Perempuan Usia - ≤ 50 tahun - > 50 tahun Tingkat Pendidikan - Rendah - Sedang - Tinggi Pekerjaan - Tidak bekerja - Bekerja Berdasarkan Tabel 5.1 dapat dilihat
Frekuensi (n)
Persentase (%)
51 42
54,8 45,2
43 50
46,2 53,8
33 34 26
35,4 36,6 28
29 64
31,2 68,8
dari 93 responden yang yang menjalani
hemodialisis, bahwa berdasarkan jenis kelamin didapati 51 orang (54,8%) diantaranya merupakan laki-laki dan 42 orang (45,2%) diantaranya merupakan perempuan. Berdasarkan distribusi usia, didapati bahwa, pasien dengan usia ≤ 50 tahun ta hun sebanyak 43 orang (46,2%) dan pasien dengan usia > 50 tahun sebanyak 50 orang (53,8%). Berdasarkan distribusi frekuensi tingkat pendidikan responden, dapat dilihat bahwa pasien hemodialisis hemodialis is yang memiliki tingkat t ingkat pendidikan rendah sebanyak 33 orang (35,4%), pasien hemodialisis yang memiliki tingkat pendidikan sedang sebanyak 34 orang (36,6%), dan pasien hemodialisis yang memiliki tingkat pendidikan tinggi sebanyak 26 orang (28%). Berdasarkan tabel 5.1, diketahui jumlah responden yang tidak bekerja terdapat 29 orang (31,2%), dan responden yang memiliki pekerjaan sebanyak 64 orang (68,8%).
38
5.1.3 Analisa Univariat 5.1.3.1 Adekuasi Hemodialisis
Berdasarkan tabel 5.2 didapatkan bahwa dari 93 orang terdapat 70 orang (75,3%) responden penelitian yang mendapatkan adekuasi hemodialisis yang adekuat dan terdapat 23 orang (24,7%) yang mendapatkan adekuasi hemodialisis yang tidak adekuat. Didapati rerata adekuasi hemodialisis 93 responden yaitu 71,22 (SD 12,15). Tabel 5.2 Distribusi Adekuasi Hemodialisis Responden Penelitian
Adekuasi Hemodialisis Adekuat (URR ≥ 65) Tidak Adekuat (URR <65) Total
Frekuensi (n) 70
Persenase (%) 75,3
23
24,7
93
100,0
5.1.3.2 Fungsi kognitif
Berdasarkan tabel 5.3 distribusi fungsi kognitif 93 responden terdapat 52 orang (56%) dengan dengan fungsi kognitif normal normal dan terdapat 41 orang (44%) (44%) dengan gangguan fungsi kognitif. Rata-rata skor MMSE 93 responden adalah 23,91 (SD 2,95). Tabel 5.3 Distribusi Fungsi Kognitif Responden Penelitian
Fungsi kognitif Normal (Nilai ≥ 24) Gangguan fungsi kognitif (Nilai < 24) Total
Frekuensi (n) 52
Persentase (%) 56,0
41
44,0
93
100,0
39
5.1.4 Analisa Bivariat 5.1.4.1 Hubungan adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif Tabel 5.4 Hubungan Adekuasi Hemodialisis dengan Fungsi Kognitif
Fungsi Kognitif Normal Probable Gangguan Fungsi kognitif N % N % 41 58,6% 29 41,4%
Adekuasi Adekuat Hemodialisis Tidak Adekuat Total
Total
n 70
P
% 100% 0,368
11
47,8%
12
52
52,2%
23
41
100%
93
Berdasarkan Tabel 5.4 , dapat dilihat bahwa responden yang adekuasi hemodialisisnya adekuat terdapat sebanyak 70 orang, di antaranya 41 orang (58,6%) memiliki fungsi kognitif yang normal dan 29 orang memiliki gangguan fungsi kognitif (41,4%). Responden dengan adekuasi hemodialisis yang tidak adekuat terdapat sebanyak 23 orang, di antaranya terdapat 11 orang (47,8%) memiliki fungsi kognitif yang normal dan terdapat 12 orang (52,2%) yang memiliki gangguan fungsi kognitif. Hasil tabel 5.4 memperlihatkan nilai probabilitas, yakni 0.368 yang menyatakan tidak terdapat hubungan yang bermakna antara adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif. kognitif.
5.1.4.2 Hubungan jenis kelamin dengan fungsi kognitif Tabel 5.5 Hubungan Jenis Kelamin dengan Fungsi Kognitif
Jenis Kelamin
Laki-laki
Total
n 51
P
% 100% 0,06
Perempuan Total
Fungsi Kognitif Normal Gangguan Fungsi kognitif n % n % 33 64,7% 18 35,3% 35,3% 19 52
45,2%
23 41
54,8%
42 93
100%
40
Berdasarkan tabel 5.5 dapat dilihat responden dengan jenis kelamin laki-laki yang memiliki fungsi kognitif normal sebanyak 33 orang (64,7%) dan yang memiliki gangguan fungsi kognitif sebanyak 18 orang (35,3%). Responden dengan jenis kelamin perempuan yang memiliki fungsi kognitif normal sebanyak 19 orang (45,2%) dan yang memiliki gangguan fungsi kognitif sebanyak 23 orang (54,8%). Dari tabel 5.5 memperlihatkan nilai probabilitas yakni 0,06 yang menyatakan tidak ada hubungan jenis kelamin dengan de ngan fungsi kognitif.
5.1.4.3 Hubungan usia dengan fungsi kognitif Tabel 5.6 Hubungan Usia dengan Fungsi Kognitif
≤50 tahun
Fungsi Kognitif Normal Gangguan Fungsi kognitif n % n % 29 67,4% 14 32,6%
Total
n 43
% 100%
Usia
0,038 >50 tahun
Total
P
23 52
46%
27 41
54%
50 93
100%
Berdasarkan tabel 5.6 dapat dilihat responden dengan usia ≤ 50 tahun sebanyak 29 orang (67,4%) memiliki fungsi kognitif kognitif normal dan yang memiliki gangguan fungsi kognitif sebanyak 14 orang (32,6%). Responden dengan usia > 50 tahun terdapat 23 orang (46%) memiliki fungsi kognitif normal dan yang memiliki gangguan fungsi kognitif sebanyak 27 orang (54%). Berdasarkan tabel 5.6 didapati nilai probabilitas 0,038 yang menyatakan adanya hubungan antara kelompok usia dengan fungsi kognitif.
41
5.1.4.4 Hubungan tingkat pendidikan dengan fungsi kognitif Tabel 5.7 Hubungan Tingkat Pendidikan dengan Fungsi Kognitif
Tingkat Pendidikan
Rendah
Fungsi Kognitif Normal Gangguan Fungsi kognitif N % n % 14 42,4% 19 57,6%
n 33
% 100%
Sedang
17
50%
17
50%
34
100%
Tinggi
21 52
80,8%
5 41
19,2%
26 93
100%
Total
Total
P
0,009
Berdasarkan tabel 5.7 responden dengan tingkat pendidikan rendah yang memiliki fungsi kognitif normal sebanyak 14 orang (42,4%) dan yang memiliki gangguan fungsi kognitif sebanyak 19 orang (57,6%). Responden dengan tingkat pendidikan sedang yang memiliki fungsi kognitif normal sebanyak 17 orang (50%) dan yang memiliki gangguan fungsi kognitif sebanyak 17 orang (50%). Responden dengan tingkat pendidikan tinggi yang memiliki fungsi kognitif normal sebanyak 21 orang (80,8%) dan yang memiliki gangguan fungsi kognitif sebanyak 5 orang (19,2%). Dari tabel 5.7 memperlihatkan nilai probabilitas 0,009 yang menyatakan adanya hubungan tingkat pendidikan dengan fungsi kognitif.
5.1.4.5 Hubungan pekerjaan dengan fungsi kognitif Tabel 5.8 Hubungan Pekerjaan dengan Fungsi Kognitif
Pekerjaan Total
Tidak bekerja Bekerja
Fungsi Kognitif Normal Gangguan Fungsi kognitif n % n % 13 44,8% 16 55,2%
Total
n 29
P
% 100% 0,147
39 52
60,9%
25 41
39,1%
64 93
100%
42
Berdasarkan tabel 5.8 responden yang tidak bekerja dengan fungsi kognitif normal sebanyak 13 orang (44,8%) dan yang memiliki gangguan fungsi kognitif sebanyak 16 orang (55,2%). Responden yang bekerja dengan fungsi kognitif normal sebanyak 39 orang (60,9%) dan yang memiliki gangguan fungsi kognitif sebanyak 25 orang (39,1%). Berdasarkan tabel 5.8 memperlihatkan nilai probabilitas 0,147 yang menunjukkan tidak adanya hubungan antara pekerjaan dengan fungsi kognitif. 5.1.5 Analisa Multivariat
Pada tabel 5.9 merupakan daftar variabel bebeas dan variabel konfounder, yang akan diseleksi untuk menentukan variabel kandidat untuk analisis regresi logistik berganda berdasarkan prinsip Hierarchically Well Formulated (HWF). Masing-masing variabel bebas dan konfounder dilakukan analisis bivariat dengan variabel terikat dengan menggunakan uji Chi Square. Square. Bila menghasilkan p value < 0,25maka variabel tersebut dapat masuk dalam tahap multivariat, sebaliknya jika dihasilkan p value > 0,25 maka tidak dapat masuk ke tahap multivariat. Tabel 5.9 Hasil Seleksi Bivariat untuk Uji Regresi Logistik
Variabel Adekuasi Hemodialisis Jenis Kelamin Usia Tingkat Pendidikan Pekerjaan
P Value 0,368* 0,06 0,038 0,009 0,147
*tidak termasuk kedalam analisa selanjutnya
Berdasarkan seleksi bivariat, maka dapat dilihat bahwa variabel yang memiliki p value < dari 0,25 adalah variabel jenis kelamin, usia, tingkat pendidikan dan pekerjaan.Dengan demikian variabel yang memiliki p value > dari 0,25 yaitu adekuasi hemodialisis tidak dimasukkan pada pembuatan model multivariat.
43
Tabel 5.10 Hasil Analisa Multivariat
Rendah Tingkat Pendidikan
Fungsi Kognitif Normal Gangguan P Fungsi kognitif n n 14 19 0,006
Sedang
17
17
Tinggi
21 52
5 41
Total
0,014
RP (IK 95%)
5,42 (1,61 – (1,61 – 18,29) 18,29) 4,59 (1,36 – (1,36 – 15,48) 15,48) Pembanding
Berdasarkan hasil pada tabel 5.10 didapatkan variabel yang berhubungan secara signifikan adalah variabel tingkat pendidikan karena nilai p < 0,05. Variabel yang mempengaruhi fungsi kognitif pasien hemodialisis reguler berdasarkan analisa regresi logisitik adalah tingkat pendidikan.
5.2
Pembahasan
5.2.1 Karakteristik responden penelitian
Pada tabel 5.1 berdasarkan jenis kelamin, didapatkan bahwa jumlah laki-laki yaitu 51 51 orang (54,8%)
yang menjalani hemodialisis lebih besar jumlahnya jumlahnya
dibandingkan dengan jumlah perempuan, yaitu 42 orang (45,2%). Hal ini sesuai dengan data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2013 yang menyatakan bahwa prevalensi penyakit pen yakit ginjal kronik pada laki-laki (0,3%) lebih le bih tinggi ti nggi dibandingkan pada perempuan (0,2%).4 Berdasarkan data Indonesian Renal Registry Registry (IRR) distribusi usia pada tahun 2014, yaitu kelompok usia terbanyak sebanding antara kelompok usia 45 – 54 tahun (31%) dan kelompok usia 55 – 64 tahun (31%). 6 Data tersebut sesuai dengan hasil penelitian, yaitu jumlah pasien hemodialisis terbanyak pada usia diatas 50 tahun yaitu sebanyak seban yak 50 orang (53,8%). Pada penelitian ini didapati distribusi tingkat pendidikan responden terbanyak pada tingkat sedang (SMA dan SMK), yaitu 34 orang (36,6%),
44
kemudian diikuti dengan pendidikan tingkat rendah (SD dan SMP), yaitu 33 orang (35,4%). Hal ini tidak sesuai dengan data RISKESDAS 2013, yaitu prevalensi penyakit ginjal kronik tertinggi pada masyarakat yang tidak bersekolah (0,4%), kemudian diikuti dengan pendidikan tingkat SD (0,3%). 4 Hal ini mungkin disebabkan, karena berdasarkan Badan Pusat Statistik, di Provinsi Sumatera Utara terjadi peningkatan angka partisipasi murni (APM) pendidikan SMA dari 62,19 pada tahun 2013 menjadi 66,69 pada tahun 2015. Angka partisipasi murni pada tingkat pendidikan SMP pada tahun 2013 sebesar 73,98 dan terjadi peningkatan pada tahun 2015 sebesar 78,48, kemudian pada tingkat SD pada tahun 2013 sebesar 95,64 menjadi 96,47 pada tahun 2015. 49 Berdasarkan distribusi pekerjaan, responden lebih banyak yang bekerja yaitu sebanyak 64 orang (68,8%) dan diikuti dengan tidak bekerja, yaitu 29 orang (31,2%). Data ini sesuai dengan data RISKESDAS 2013 prevalensi penyakit ginjal kronik lebih tinggi pada masyarakat yang bekerja sebagai wiraswasta (0,3%) dan petani (0,3%), kemudian diikuti dengan yang tidak bekerja (0,2%). 4
5.2.2 Analisa Univariat 5.2.2.1 Adekuasi hemodialisis
Pada penelitian ini, hasil penilaian adekuasi hemodialisis menunjukkan bahwa 70 orang (75,3%) mendapatkan adekuasi adekuasi hemodialisis yang adekuat dan 23 orang (24,7%) tidak mendapatkan mendapatkan adekuasi hemodialisis yang adekuat. Rerata responden tersebut mendapat adekuasi hemodialisis yang adekuat dengan nilai 71.22 (SD 12,15). NKF-DOQI merekomendasikan dialisis yang dilakukan 3 kali seminggu dengan lama dialisis kurang dari 5 jam, dosis minimum alternatif RRU adalah 65% dan target dosis RRU yang ingin dicapai adalah 70%. 32 Dalam penelitian ini didapati 23 orang (24,7%) yang belum mencapai dosis minimum alternatif RRU yang direkomendasikan oleh NKF-DOQI, hal ini mungkin harus diperhatikan faktor-faktor yang mempengaruhi adekuasi hemodialisis. Salah satu faktor yang berpengaruh adalah lama hemodialisis pada pasien hemodialisis di Indonesia, termasuk di RSUP Haji Adam Malik Medan yaitu 2 kali seminggu dengan lama dialisis 5 jam,dan lama hemodialisis ini tidak sesuai dengan
45
rekomendasi NKF-DOQI. Karena total lama hemodialisis selama satu minggu seharusnya 15 jam, sedangkan lama hemodialisis yang diterima oleh pasien adalah 10 jam dalam satu minggu. Selain itu, berdasarkan hasil penelitian, Nunes et al yang menyatakan bahwa adekuasi hemodialisis berhubungan dengan status nutrisi dan dapat dipengaruhi oleh asupan protein dan komposisi tubuh. 50 5.2.2.1 Fungsi kognitif
Pada penelitian penelitian ini, berdasarkan dari hasil tes MMSE, responden
yang
mengalami gangguan fungsi kognitif sebanyak 41 orang (44%) dan responden yang tidak mengalami penurunan fungsi kognitif sebanyak 52 orang (56%). Jumlah responden yangmemiliki kognitif normal lebih banyak dibanding dengan responden dengan gangguan fungsi kognitif. Walaupun, rerata nilai MMSE seluruh responden adalah 23.91 (SD 2,95). Fungsi kognitif dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu kondisi kesehatan yang buruk (hipertensi, stroke, atherosklerosis) mengakibatkan penurunan fungsi kognitif. Asupan nutrisi yang baik (kaya vitamin B, antioxidant dan omega 3), aktivitas fisik yang aktif (olahraga), tingkat pendidikan yang tinggi dan pekerjaan yang baik dapat meningkatkan fungsi kognitif. 46 5.2.3 Analisa Bivariat 5.2.3.1 Hubungan adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif
Pada penelitian ini telah didapatkan data mengenai adekuasi hemodialisi dan hasil skor MMSE yang diambil dari responden di bagian hemodialisis RSUP Haji Adam Malik Medan. Responden dengan adekuasi hemodialisis yang adekuat sebanyak 70 orang, di antaranya 41 orang (58,6%) memiliki fungsi kognitif yang normal dan 29 orang (41,4%) yang memiliki gangguan fungsi kognitif. Responden dengan kategori adekuasi hemodialisis yang tidak adekuat sebanyak 23 orang, di antaranya terdapat 11 orang (47,8%) memiliki fungsi kognitif normal dan terdapat 12 orang (52,2%) yang memiliki gangguan fungsi kognitif. Berdasarkan hasil data yang didapat, dilakukan uji Chi Square di SPSS, diperoleh nilai probabilitas (p) 0,368 yang lebih besar dibandingkan nilai maka dengan ini H0 diterima dan
1
=0,05,
ditolak. Hal ini menunjukkan bahwa tidak
46
ada hubungan antara adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif pasien hemodialisis reguler di RSUP Haji Adam Malik Medan. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Sehgal et al dengan 336 pasien hemodialisis yang diperiksa fungsi kognitif dengan menggunakan MMSE, didapatkan 70% pasien dengan fungsi kognitif normal, 22% dengan probable dengan probable gangguan gangguan fungsi kognitif dan 8% dengan definite gangguan definite gangguan fungsi kognitif. Dari peneltian ini didapatkan tidak ada hubungan antara nilai skor MMSE dengan adekuasi hemodialisis, yang telah dianalisa dengan KruskallWallis yang menghasilkan nilai p = 0,51. 51 Berdasarkan penelitian Tamura et al dengan hasil 61 pasien (16%) memiliki gangguan fungsi kognitif global dan 110 pasien (29%) memiliki gangguan fungsi eksekutif. Dari hasil penelitian disimpulkan bahwa gangguan fungsi kognitif tidak dipengaruhi oleh pembersihan urea. 52 Penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian Giang et al dengan 273 pasien yang diperiksa fungsi kognitif dengan adekuasi hemodialisis yang dipertahankan Kt/V > 1, didapatkan bahwa tidak ada hubungan antara nilai adekuasi hemodialisis yang rendah dengan fungsi kognitif kognitif yang lebih buruk. Dan nilai Kt/V yang lebih tinggi memiliki fungsi kognitif yang lebih buruk pada tes MMSE yang dianalisa dengan regresi linear, walaupun hasilnya tidak konsisten. 39 Berdasarkan penelitian Churchill et al yang memeriksa kualitas hidup dan fungsi kognitif 47 pasien hemodialisis reguler dengan 21 pasien hemodialisis dengan adekuasi hemodialisis Kt/V > 1 yang dibandingkan dengan 19 pasien hemodialisis dengan adekuasi hemodialisis yang tidak adekuat (Kt/V < 0,8). Adekuasi hemodialisis pada kelompok yang tidak adekuat di tingkatkan menjadi Kt/V > 1 dan kedua kelompok melakukan beberapa tes selama enam sampai delapan minggu. Dan dari hasil pemeriksaan tidak dijumpai perubahan hasil tes neurokognitif pada kelompok adekuasi hemodialisis yang stabil dan yang telah di tingkatkan.53 Penelitian ini tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Murray et al. Penelitian ini dilakukan pada 338 pasien hemodialisis yang dapat menyelesaikan dua dari tiga pemeriksaan domain fungsi kognitif, dan didapatkan
47
hasil 13,9% diklasifikasi sebagai gangguan kognitif ringan, 36,1% dengan gangguan kognitif sedang, 37,3 dengan gangguan kognitif berat, and 12,7% dengan fungsi kognitif normal. Berdasarkan analisa statistik bivariat adekuasi hemodialisis Kt/V > 1,2 berpengaruh terhadap fungsi kognitif yang buruk, karena nilai p < 0,06 dan berdasarkan analisa regresi logistik Kt/V >1,2 nilai p = 0,05 secara signifikan mempengaruhi fungsi kognitif yang buruk. Murray berpendapat bahwa faktor hemodinamik dapat mempengaruhi transient ischemic attack dan stroke, maka faktor tersebut dapat di tingkatkan dengan dosis dialisis (Kt/V). 12 5.2.3.2 Hubungan jenis kelamin dengan fungsi kognitif
Responden dengan jenis kelamin laki-laki sebanyak 51 orang, di antaranya 33 orang (64,7%) memiliki fungsi kognitif yang normal dan 18 orang (35,3%) yang memiliki gangguan fungsi kognitif. Responden dengan jenis kelamin perempuan sebanyak s ebanyak 42 orang, di antaranya terdapat 19 orang (45,2%) memiliki fungsi kognitif normal dan terdapat 23 orang (54,8%) yang memiliki gangguan fungsi kognitif. Berdasarkan hasil data yang didapat, dilakukan uji Chi Square di SPSS, diperoleh nilai probabilitas (p) 0,06 yang lebih besar dibandingkan nilai
=0,05.
Hal ini menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara jenis kelamin dengan fungsi kognitif pasien hemodialisis reguler di RSUP Haji Adam Malik Medan. Berdasarkan penelitian Murray et al yang menganalisis hubungan karakteristik pasien dengan gangguan fungsi kognitif berat dari 338 pasien hemodialisis. Didapatkan jenis kelamin tidak mempengaruhi fungsi kognitif dalam analisis bivariat dengan p = 0,960 dan dalam analisis multivariat nilai p = 0,440. 12 Berdasarkan penelitian Tamura et al dari 383 responden yang didapatkan jenis kelamin pria sebanyak 238 orang (62%) dan jenis kelamin wanita sebanyak 145 orang (38%) tidak mempengaruhi fungsi kognitif global dan fungsi ekeskutif.52 Hasil penelitian ini tidak sesuai dengan penelitian Sehgal et al yang meneliti 336 pasien hemodialisis yang diuji fungsi kognitif dengan MMSE. Didapatkan distirbusi jenis kelamin laki-laki sebanyak 165 orang (49%) dan perempuan
48
sebanyak 171 orang (51%) yang berhubungan dengan skor MMSE dengan nilai p = 0,02 dengan uji Kruskall-Wallis. 51 5.2.3.3 Hubungan usia dengan fungsi kognitif
Responden dengan usia ≤ 50 tahun sebanyak 43 orang, di antaranya 29 orang (67,4%) memiliki fungsi kognitif yang normal dan 14 orang (32,6%) yang memiliki gangguan fungsi kognitif. Responden dengan usia > 50 tahun sebanyak 50 orang, di antaranya terdapat 23 orang (46%) memiliki fungsi kognitif normal dan terdapat 27 orang (54%) yang memiliki gangguan fungsi kognitif. Berdasarkan hasil data yang didapat, dilakukan uji Chi Square di SPSS, diperoleh nilai probabilitas (p) 0,038 yang lebih kecil dibandingkan nilai
=0,05.
Hal ini menunjukkan bahwa adanya hubungan antara usia dengan fungsi kognitif pasien hemodialisis reguler di RSUP Haji Adam Malik Medan. Penelitian ini sejalan dengan penelitian Tamura et al dengan distribusi ratarata usia pasien adalah 51,6 ± 13,3. Berdasarkan hasil penelitian didapatkan gangguan fungsi kognitif global dan eksekutif meningkat menurut usia. Usia yang semakin tua secara signifikan mempengaruhi gangguan fungsi kognitif global dan fungsi eksekutif dalam analisis bivariat maupun multivariat. 52 Berdasarkan penelitian Sehgal et al dengan rata-rata usia respoden 59. Didapati meningkatnya gangguan fungsi kognitif yang disertai dengan usia. Pasien dengan usia < 55 tahun sebanyak 7% memiliki gangguan fungsi kognitif ringan dan pasien dengan usia 55 – 64 64 tahun sebanyak 23% memiliki gangguan fungsi kognitif ringan. Berdasarkan analisa bivariat didapati nilai p < 0,001 dan berdasarkan analisa multivariat usia mempengaruhi nilai MMSE kurang dari 24. 24.51 Penelitian ini tidak sesuai dengan hasil peneilitian Murray et al yang menyatakan tidak adanya hubungan antara usia dengan gangguan fungsi kognitif berat.12 5.2.3.4 Hubungan tingkat pendidikan dengan fungsi kognitif
Responden dengan tingkat pendidikan rendah sebanyak 33 orang, di antaranya 14 orang (42,4%) memiliki fungsi kognitif yang normal dan 19 orang (57,6%) yang memiliki gangguan fungsi kognitif. Responden dengan tingkat pendidikan sedang sebanyak 34 orang, di antaranya terdapat 17 orang (50%)
49
memiliki fungsi kognitif normal dan terdapat 17 orang (50%) yang memiliki gangguan fungsi kognitif. Responden dengan tingkat pendidikan tinggi sebanyak 26 orang, di antaranya 21 orang (80,8%) memiliki fungsi kognitif normal dan 5 (19,2%) orang memiliki gangguan fungsi kognitif. Berdasarkan hasil data yang didapat, dilakukan uji Chi Square di SPSS, diperoleh nilai probabilitas (p) 0,009 yang lebih kecil dibandingkan nilai
=0,05.
Hal ini menunjukkan bahwa adanya hubungan antara tingkat pendidikan dengan fungsi kognitif pasien hemodialisis reguler di RSUP Haji Adam Malik Medan. Dan berdasarkan uji regresi logisitik multivariat, tingkat pendidikan tetap secara signifikan mempengaruhi fungsi kognitif. Penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian Murray et al, yang menyatakan pendidikan lebih dari 12 tahun memiliki kemungkinan lebih kecil untuk mengalami gangguan fungsi kognitif berat. Dengan hasil penelitian nilai p = 0,01 untuk analisis bivariat dan untuk pendidikan lebih dari 12 tahun nilai p = 0,006 dalam uji regresi logisitik.12 Berdasarkan penelitian Tamura et al menyatakan bahwa pasien yang memiliki pendidikan yang lebih rendah memiliki 5,27 kali lebih besar kemungkinan untuk memiliki gangguan fungsi kognitif global. Pendidikan yang lebih rendah memiliki 3,31 kali lebih besar kemungkinan untuk memiliki gangguan fungsi kognitif eksekutif. 52 Penelitian ini sesuai dengan penelitian Sehgal et al yang menyatakan pendidikan secara signifikan mempengaruhi fungsi kognitif dengan nilai p = <0,001 melalui uji Mann-Whitney. Dan bermakna secara multivariat. 51 5.2.3.5 Hubungan pekerjaan dengan fungsi kognitif
Responden yang tidak bekerja terdapat 29 orang, di antaranya 13 orang (64,7%) memiliki fungsi kognitif yang normal dan 16 orang (35,3%) yang memiliki gangguan fungsi kognitif. Responden yang bekerja sebanyak 64 orang, di antaranya terdapat 39 orang (60,9%) memiliki fungsi kognitif normal dan terdapat 25 orang (39,1%) yang memiliki gangguan fungsi kognitif. Berdasarkan hasil data yang didapat, dilakukan uji Chi Square di SPSS, diperoleh nilai probabilitas (p) 0,147 yang lebih besar dibandingkan nilai
=0,05.
50
Hal ini menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara pekerjaan dengan fungsi kognitif pasien hemodialisis reguler di RSUP Haji Adam Malik Medan. Berdasarkan teori, aktivitas yang menstimulasi intelektual akan mengurangi penurunan fungsi kognitif, yaitu mekanisme “menggunakan atau hilang”, sehingga membutuhkan aktivitas yang menstimulasi fungsi kognitif. Teori ini sesuai dengan hipotesis mekanisme “penyimpanan kognitif”. kognitif”. Individu yang aktif secara kognitif, contohnya dengan bekerja akan meningkatkan “kapasitas penyimpanan” .Semakin kompleks stimulus yang didapat melalui pekerjaan maka akan semakin berkembang pula kemampuan otak seseorang. sese orang.46
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penilitian yang dilakukan mengenai hubungan adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif pasien hemodialisis reguler di RSUP Haji Adam Malik Medan diperoleh kesimpulan sebagai berikut : 1.
Berdasarkan nilai adekuasi hemodialisis, pasien hemodialisis umumnya mendapatkan adekuasi hemodialisis yang adekuat (URR >65%) yaitu sebanyak 70 orang (75,3%) dengan dengan rerata 71,22 ± 12,15. 12,15.
2.
Berdasarkan hasil uji MMSE, pada pasien hemodialisis didapati hasil paling banyak yaitu fungsi kognitif normal sebanyak 52 orang (56%) dengan rerata nilai fungsi kognitif 93 pasien yaitu pada tingkat probable gangguan fungsi kognitif dengan rerata 23.91 ± 2.948.
3.
Tidak adanya hubungan antara adekuasi hemodialisis, jenis kelamin dan pekerjaan dengan fungsi kognitif pada pasien hemodialisis reguler di RSUP Haji Adam Malik Medan.
4.
Adanya hubungan antara usia dan tingkat pendidikan dengan fungsi kognitif pada pasien hemodialisis reguler di RSUP Haji Adam Malik Medan.
5.
Tingkat pendidikan merupakan faktor prediktor yang mempengaruhi fungsi kognitif pada pasien hemodialisis reguler di RSUP Haji Adam Malik Medan.
6.2 Saran
Dalam proses penulisan penelitian ini, ada beberapa saran yang akan disampaikan oleh peneliti dengan harapan saran tersebut akan bermanfaat bagi semua pihak yang terlibat dalam penelitian ini. Adapun saran ter sebut yaitu : 1.
Melalui penelitian ini, disarankan kepada pihak RSUP Haji Adam Malik Medan untuk mempertahankan dan meningkatkan kualitas hemodialisis.
2.
Diperlukannya pemeriksaan fungsi kognitif pada pasien hemodialisis untuk dapat menanggulanginya sedini mungkin.
51
52
3.
Disarankan kepada peneliti selanjutnya untuk memperluas wilayah penelitian ataupun mempertimbangkan aspek-aspek lain yang mempengaruhi fungsi kognitif, sehingga hasil yang disajikan akan lebih spesifik dan bermanfaat bagi ilmu kedokteran.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Chronic Kidney Disease | World Kidney Day [Internet]. [dikutip 17 April 2016]. Diambil dari: http://www.worldkidneyday.org/faqs/chronic-kidneydisease/ 2. Mills KT, Xu Y, Zhang W, Bundy JD, Chen C-S, Kelly TN, et al. A systematic analysis of world-wide population-based data on the global burden of chronic kideny disease in i n 2010. Kidney Int. 2015;88(5):950 – 7. 7. 3. Chronic Kidney Disease Projected to Rise in the U.S. [Internet]. The National Kidney Foundation. 2015 [dikutip 17 April 2016]. Diambil dari: https://www.kidney.org/news/kidney-disease-on-the-rise 4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia; 2013. 5. National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. Am J Kidney Dis. 2015;66(5):884-930. 6. Perkumpulan. Nefrologi Indonesia. Indonesia. 7th Report Of Indonesian Renal Registry. Registry. Jakarta: Perkumpulan Nefrologi Indonesia; 2014. 7. Septiwi C. Hubungan Antara Adekuasi Hemodialisis Dengan Kualitas Hidup Pasien Hemodialisis di Unit Hemodialisis RS PROF. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto [Internet] [Tesis]. [Depok]: Universitas Indonesia; 2010. [dikutip 17 April 2016]. Diambil dari: http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/20280293T%20Cahyu%20Septiwi.pdf 8. Lowrie E, Laird N, Parker T, Sargent J. Effect of The Hemodialysis Prescription on Patient Morbidity. Morbidity. N Engl J Med. 1981;305:1176 1981;305:1176 – 80. 80. 9. La Stringuetta-Belik F, Martin LC, Franco RJ de S. Cognitive impaiment in chronic kidney disease. J Bras Nefrol. 2014;36(2):116 – 7. 7. 10. Murray AM. Cognitive Impairment in the Aging Dialysis and Chronic Kidney Disease Populations: An Occult Burden. Adv Chronic Kidney Dis. 2008;15(2):123 – 32. 32. 11. Madan P, Agarwal S, Kalra OP, Tandon OP. Effect of Hemodialysis on Cognitive Function in ESRD Patients. Ren Fail. 2007;29:699 – 703. 703. 12. Murray A, Tupper D, Knopman D, Gilbertson D, Pederson S, Li S, et al. Cognitive impairment in hemodialysis patinets is common. Neurology. 2006;(67):216 – 23. 23. 13. Pereira AA, Weiner DE, Scott T, Sarnak MJ. Cognitive Function in Dialysis Patients. Am J Kidney Dis. 2005;45(3):448 – 62. 62. 14. Williams MA, Sklar AH, Burright RG, Donovick PJ. Temporal Effect of Dialysis on Cognitive Functioning in Patients with ESRD. Am J Kidney Dis. 2004;43(4):705 – 11. 11. 15. Radić J, Ljutić D, Radić M, Kovaĉić V, M Săin, Ćurković KD. The possible impact of dialysis modality on cognitive function in chronic dialysis patients. Neth J Med. 2010;68(4):153 – 7. 7.
53
54
16. Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editor. Harisson Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York: Mc Graw Hill; 2015.[dikutip 7 Mei 2016] 17. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-S266,2002 18. Suwitra K. Penyakit Ginjal kronik. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam II. 6th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2014. hal. 1285 – 8. 8. 19. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1-150. 20. Chronic Kidney Disease: Practice Essentials, Background, Pathophysiology [Internet]. [dikutip 7 Mei 2016]. Diambil dari: http://emedicine.medscape.com/article/238798-overview 21. Himmelfarb J. Hemodialysis Complications. Am J Kidney Dis. 2005;45(6):1122 – 31. 31. 22. Dorland WAN. Kamus Saku Kedokteran Dorland. 28th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008. 23. Kumar P, Clark M, editor . Kumar & Clark’s Clinical Medicine. 7th ed. Edinburgh: Elseiver; 2009. [dikutip 8 Mei 2016] 24. Albert AT, Hubungan Karakteristik Pasien dengan Adekuasi Hemodialisis di Klinik Spesialis Ginjal dan Hipertensi Rasyida Medan Tahun 2014 [Internet] [KTI]. [Medan] : Universitas Sumatera Utara; 2015. [dikutip 9 Mei 2016].Diambil dari: http://repository.usu.ac.id/handle/1234567 http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/44743 89/44743 http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/44743/3/Chapter%20II.pdf 25. Himmelfarb J, Ikizler TA. Hemodialysis. N Engl J Med. 2010;363:1833 – 45. 45. 26. Smeltzer SC, Bare B. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical -Surgical Nursing. 10th ed [internet]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. Chapter 44, Dialysis. [dikutip 17 April 2016]. Diambil dari: https://metronidazole.files.wordpress.com/2010/03/medical-surgical_nursing10th-edition-by-brunner-suddarth.pdf 27. Suhardjono. Hemodialisis: Prinsip Dasar dan Pemakaian Kliniknya. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, editor. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid II. Ed 6. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit dalam, 2014; p.2192-96 28. Kt/V and the adequacy of hemodialysis [Internet]. [dikutip 8 Mei 2016]. Diambil dari: http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?17/53/18257? source=see_link 29. Dairion G. Rasio Reduksi Ureum Dializer 0,90; 2,10 dan 2 Dializer Seri 0,90 dengan 1,20 [Internet] [Tesis]. [Medan]: Universitas Sumatera Utara; 2003. [dikutip 8 Mei 2016] Diambil dari: http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-dairot%20gatot.pdf
55
30. Borzou S, Gholyaf M, Zandiha M, Goodarzi M, Torkman B. The Effect of Increasing Blood Flow Rate on Dialysis Adequacy in Hemodialysis Patients. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2009;20(4):639 – 42. 42. 31. Radot OTP. Hubungan Adekuasi Hemodialisis Dengan Kualitas Hidup Pasien Hemodialisis Di Unit Hemodialisis Klinik Spesialis Ginjal Dan Hipertensi Rasyida Medan Tahun 2014 [Internet] [KTI]. [Medan]: Universitas Sumatera Utara; 2015. [dikutip 10 Mei 2016] Diambil dari: http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/43193 32. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 48:S1-S322, 2006 (suppl 1). 33. Hemodialysis: Dose and Adequacy [Internet]. [dikutip 9 Mei 2016]. Diambil dari: http://www.niddk.nih.gov/health-information/health-topics/kidneydisease/hemodialysis-dose-and-adequacy/Pages/facts.aspx 34. Kurella M, Chertow GM, Luan J, Yaffe K. Cognitive Impairment in Chronic Kidney Disease. J Am Geriatr Soc. 2004;52(11):1863 – 9. 9. 35. Drew DA, Weiner DE, Tighiouart H, Scott T, Lou K, Kantor A, et al. Cognitive Function and All-Cause Mortality in Maintenance Hemodialysis Patients. Am J Kidney Dis. 2015;65(2):303 – 11. 11. 36. Tanasescu, R. Miscellanea on Encephalopathies - A Second Look. Dalam: Dijck AV, Daele WV, Deyn PPD. Uremic Encephalopathy. Croatia: InTech, 2012; p23-38. Diambil dari :http://www.intechopen.com/books/miscellaneaon-encephalopathies-a-second-look/uremicencephalopathy 37. Kielstein JT, Bernstein HG. The reversible part of cognitive impairment in chronic kidney disease: can mice help men break the TEMPOLimit? Nephrol Dial Transplant. 2013;0:1 – 3. 3. 38. Egbi O, Ogunrin O, Oviasu E. Cognitive deficits of patients with chronic kidney disease and effect of hemodialysis. Greener J Med Sci. 2015;5(1):19 – 25. 39. Giang LM, Weiner DE, Agganis B, Scott tammy, Sorensen E, E, Tighiouart H, et al. Cognitive Function and Dialysis Adequacy: No Clear Relationship. Am J Nephrol. 2011;33:33 – 8. 8. 40. Patel M, Dasgupta I, Tadros G, Baharani J. Cognitive impairment in hemodialysis patients: What can slow this decline? Hong Kon J Nephrol. 2016;18:4 – 10. 10. 41. Sacuiu SF. Prodromal Cognitive Signs of Dementia [Doctoral thesis]. [Gothenburg]: University of Gothenburg; 2009. [dikutip 11 Mei 2016]. Diambil dari: https://gupea.ub.gu.se/bitstream/2077/19395/1/gupea_2077_19395_1.pdf 42. Schapira AHV. Neurology and Clinical Neuroscience. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2007. [dikutip 11 Mei 2016] 43. Sternberg RJ, Sternberg K. Cognitive Psychology. Ps ychology. 6th ed. USA: Wadsworth Cengage Learning; 2012. [dikutip 11 Mei 2016]
56
44. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. 6th ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2011. 45. Doty L. Executive Function & Memory/Cognition Changes. Fla Dep Elder 11. Aff Alzheimer’s Dis Initiat. 2012;1– 11. 46. Deary IJ, Corley J, Gow AJ, Harris SE, Houlihan LM, Marioni RE, et al. Age associated cognitive decline. Oxf Univ Press. 92:135 – 52. 52. 47. Mustafa MA. Gambaran Jenis Kelamin, Usia, Latar Belakang Pendidikan, dan Durasi Penyakit Terhadap Fungsi Kognitif pada Pasien Skizofrenik [Internet] [Tesis]. [Medan]: Universitas Sumatera Utara; 2012. [dikutip 12 Mei 2016] Diambil dari : http://repository.usu.ac.id/handle/1234567 http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/33582 89/33582 48. Anastasia EP. Hubungan Lamanya Hipertensi dengan Gangguan Fungsi Kognitif pada Lansia di Posyandu Lansia Wilayah Puskesmas Padang Bulan pada Tahun 2015 [Internet] [KTI]. [Medan]: Universitas Sumatera Utara; 2016. [dikutip 12 Mei 2016] Diambil dari: http://repository.usu.ac.id/handle/123456789/56130 49. Angka Partisipasi Murni (APM) menurut Provinisi, 2011-2015 | Badan Pusat Statistik [Internet]. [dikutip 21 November 2016]. Diambil dari : https://www.bps.go.id/linkTableDinamis/view/id/1052 50. Nunes 50. Nunes FT, Campos G, Xavier SM, Merhi Merhi VAL, Mclellan KCP, Motta DG, et al. Dialysis adequacy and nutritional status of hemodialysis patients. Hemodialysis Int. 2008; 12:45-51. 51. Sehgal AR, Grey SF, DeOreo PB, Whitehouse PJ. Prevalence, recognition, and implications of mental impairment among hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 1997;30:41-9. 52. Tamura MK, Larive B, Unruh ML, Stokes JB, Nissenson A, Mehta RL, et al. Prevalence and Correlates of Cognitive Impairment in Hemodialysis Patents: The Frequent Hemodialysis Network Trials. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1429 – 38. 38. 53. Churcill DN, Wallace JE, Ludwin D, Beecroft ML, Ta ylor DW: A comparison of evaluative indices of qulaity of life and cognitive function in hemodialysis patients. Contr C/in Trials. 1991;12:159S-167S. 1991;12:159S-167S.
LAMPIRAN I
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Angelin Putri Gozali
Tempat/ Tanggal lahir
: Jakarta / 19 Agustus 1995
Agama
: Buddha
Alamat
: Jl. Dr Picauly no. 16, Medan 20154
Riwayat Pendidikan
: 1.SD IPEKA Puri Indah
Riwayat Pelatihan
2001
2. SMP IPEKA Puri Indah
2007
3. SMAN IPEKA Puri Indah
2010
4. Fakultas Kedokteran USU
2013
: 1. Seminar dan Workshop Basic Surgical Skill 2. Seminar NAPZA SCORA PEMA FK USU 2014 3. Simposium dan Workshop Breast Cancer – Diagnosis and Therapy
Riwayat Organisasi
: 1. Anggota bagian Minat dan Bakat Pemerintahan Mahasiswa Fakultas Kedokteran USU periode 2013/2014 2. Panitia Panitia Management Mahasiswa Baru periode 2014/2015 3. Panitia Medical Futsal League periode 2014/2015 4. Panitia PORSENI FK USU periode 2014/2015
LAMPIRAN II
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu/Saudara/Saudari.
Peneliti : Nama : Angelin Putri Gozali Status : Mahasiswi S1 Kedokteran Kedokteran Universitas Universitas Sumatera Utara Utara Alamat : Jl. Dr Picauly no 16, Medan Judul penelitian : Hubungan Adekuasi Hemodialisis dengan Fungsi Kognitif Pasien Hemodialisis Reguler di RSUP H. Adam Malik Medan Tahun 2016. Peneliti memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk berpartisipasi menjadi responden penelitan yang bertujuan memperoleh data dan mencari hubungan adekuasi hemodialisis dengan fungsi kognitif pasien hemodialisis reguler. Prosedur : Kegiatan yang dilakukan selama penelitian adalah : 1. Mencatat nama pasien, usia, jenis kelamin, status pernikahan, pendidikan, pekerjaan,
frekuensi hemodialisis, dan telah berapa lama menjalani
hemodialisis. 2. Memeriksa
fungsi
kognitif
pasien
dengan
menjawab
pertanyaan-
pertanyaan serta melakukan perintah sesuai dengan kuesioner MMSE ( Mini Mini Mental State Examination Examination) 3. Mencata hasil pemeriksaan ureum sebelum dan sesudah hemodialisis dan menghitung adekuasi hemodialisis.
Selama penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/Saudari tidak dibebankan biaya apapun. Dan semua data/keterangan dari Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Dengan berpartisipasi dalam penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/Saudari dapat mengetahui nilai adekuasi hemodialisis atau kecukupan dosis hemodialisis yang diberikan. Dengan adekuasi hemodialisis yang optimal dan tidak optimal akan dapat mempengaruhi fungsi kognitif responden.
Medan, ………………………… Peneliti,
Angelin Putri Gozali
LAMPIRAN III
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Saya telah memahami tujuan, manfaat, prosedur dan penjaminan kerahasiaan mengenai penelitian yang berjudul Hubungan Adekuasi Hemodialisis dengan Fungsi Kognitif Pasien Hemodialisis Reguler di RSUP. H Adam Malik Medan. Oleh karena itu, tanpa adanya paksaan dari pihak lain saya bersedia secara sukarela untuk menjadi responden dalam penelitian ini, serta mengikuti semua proses yang dibutuhkan dalam penelitian ini. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun. Medan, .................................. ..................................
Yang menyatakan,
(
Peneliti
)
(Angelin Putri Gozali)
LAMPIRAN IV
Mini-Mental State Exam (MMSE) Nomor : …… Nama Pasien : ………………………… …………………………..………… ( Laki-laki / Perempuan) Umur : ……... ……... tahun Status Pernikahan : …………. …………. Pendidikan : ……… Pekerjan : ………………… Pemeriksa : ……………… Tanggal : ………………
Item
1 2
Tes ORIENTASI Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)
Nilai maks.
Nilai
5
---
5
---
REGISTRASI
3
Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, uang, mawar), tiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan ATENSI DAN KALKULASI
3
---
4
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap t iap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai) MENGINGAT KEMBALI (R E C A L L )
5
---
5
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas
3
---
2
---
1
---
BAHASA
6 7
Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan ( pensil, arloji) Pasien diminta mengulang rangkaian kata :”
tanpa kalau dan atau tetapi ”
8
Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.
3
---
9
Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan kiri anda”
1
---
10
Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan)
1
---
11
Pasien diminta meniru gambar di bawah ini
1
---
Skor Total
30
Pedoman Skor kognitif global (secara umum): Nilai: 24 -30 : normal Nilai: 17-23 : probable gangguan kognitif kognitif Nilai: 0-16
: definite gangguan kognitif kognitif
Contoh:
Angkatlah tangan kiri Anda Kuesioner dikutip dari : Kolegium Psikiatri Indonesia. Program pendidikan dokter spesialis psikiatri. Modul psikiatri geriatri. Jakarta (Indonesia): Kolegium Psikiatri Indonesia; 2008.
LAMPIRAN V
Pengumpulan Data Adekuasi Hemodialisis Ureum No
Nama
Lama
Frekuensi
Pre
Post
HD
HD
HD
HD
RRU
LAMPIRAN VI Hasil Output SPSS Jenis Kelamin
Sex Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Laki-laki
51
54.8
54.8
54.8
Perempuan
42
45.2
45.2
100.0
Total
93
100.0
100.0
Usia
kelompokumur Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
<50
43
46.2
46.2
46.2
>50
50
53.8
53.8
100.0
Total
93
100.0
100.0
Tingkat Pendidikan kelompokpendidikan Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
rendah
33
35.5
35.5
35.5
sedang
34
36.6
36.6
72.0
tinggi
26
28.0
28.0
100.0
Total
93
100.0
100.0
Pekerjaan kerja Cumulative Frequency Valid
Percent
Valid Percent
Percent
Bekerja
64
68.8
68.8
68.8
Tidak bekerja
29
31.2
31.2
100.0
Total
93
100.0
100.0
Adekuasi Hemodialisis
ADH Cumulative Frequency Valid
Percent
Percent
Adekuat
70
75.3
75.3
75.3
Tidak adekuat
23
24.7
24.7
100.0
Total
93
100.0
100.0
Statistics Nilai ADH N
Valid Percent
Valid Missing
Mean Std. Deviation
93 0 71.22 12.152
Fungsi Kognitif
Fungsi kognitif Cumulative Frequency Valid
Valid Percent
Percent
Fungsi kognitif normal
52
55.9
55.9
55.9
gangguan fungsi kognitif
41
44.1
44.1
100.0
Total
93
100.0
100.0
Statistics nilai fungsi kognitif N
Percent
Valid Missing
93 0
Mean
23.91
Std. Deviation
2.948
Hubungan Adekuasi Hemodialisis dengan Fungsi Kognitif
Crosstab Fungsi kognitif
ADH
Adekuat
Fungsi kognitif
gangguan
normal
fungsi kognitif
Count Expected Count % within ADH
Tidak adekuat
Count Expected Count % within ADH
Total
Count Expected Count % within ADH
Total
41
29
70
39.1
30.9
70.0
58.6%
41.4%
100.0%
11
12
23
12.9
10.1
23.0
47.8%
52.2%
100.0%
52
41
93
52.0
41.0
93.0
55.9%
44.1%
100.0%
Chi-Square Tests Asymptotic
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
1
.368
.434
1
.510
.807
1
.369
Fisher's Exact Test N of Valid Cases
Exact Sig. (2-
a
.811 b
Significance (2-
.469 93
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 10.14. b. Computed only for a 2x2 table
.255
Hubungan Jenis Kelamin dengan Fungsi Kognitif Crosstab Fungsi kognitif
Sex
laki-laki
Fungsi kognitif
gangguan
normal
fungsi kognitif
Count
33
18
51
28.5
22.5
51.0
64.7%
35.3%
100.0%
19
23
42
23.5
18.5
42.0
45.2%
54.8%
100.0%
52
41
93
52.0
41.0
93.0
55.9%
44.1%
100.0%
Expected Count % within Sex perempuan
Count Expected Count % within Sex
Total
Count Expected Count % within Sex
Total
Chi-Square Tests Asymptotic
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.060
2.795
1
.095
3.555
1
.059
3.541 b
Significance (2-
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
.093 3.503
1
.061
93
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 18.52. b. Computed only for a 2x2 table
.047
Hubungan Usia dengan Fungsi Kognitif
Crosstab Fungsi kognitif
kelompokumur
<50
Fungsi kognitif
gangguan
normal
fungsi kognitif
Count Expected Count % within kelompokumur
>50
% within kelompokumur Total
29
14
43
24.0
19.0
43.0
67.4%
32.6%
100.0%
23
27
50
28.0
22.0
50.0
46.0%
54.0%
100.0%
52
41
93
52.0
41.0
93.0
55.9%
44.1%
100.0%
Count Expected Count
Count Expected Count % within kelompokumur
Total
Chi-Square Tests Asymptotic
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.038
3.486
1
.062
4.360
1
.037
4.312 b
Significance (2-
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
.059 4.265
1
.039
93
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 18.96. b. Computed only for a 2x2 table
.031
Hubungan Tingkat Pendidikan dengan Fungsi Kognitif
Crosstab Fungsi kognitif
kelompokpendidikan
rendah
Fungsi kognitif
gangguan
normal
fungsi kognitif
Count
14
19
33
18.5
14.5
33.0
42.4%
57.6%
100.0%
17
17
34
19.0
15.0
34.0
50.0%
50.0%
100.0%
21
5
26
14.5
11.5
26.0
80.8%
19.2%
100.0%
52
41
93
52.0
41.0
93.0
55.9%
44.1%
100.0%
Expected Count % within kelompokpendidikan sedang
Count Expected Count % within kelompokpendidikan
tinggi
Count Expected Count % within kelompokpendidikan
Total
Count Expected Count % within kelompokpendidikan
Chi-Square Tests Asymptotic Significance (2Value
df
sided)
Pearson Chi-Square
9.435
a
2
.009
Likelihood Ratio
10.043
2
.007
8.175
1
.004
Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
93
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11.46.
Total
Hubungan Pekerjaan dengan Fungsi Kognitif Crosstab Fungsi kognitif
kerja
Bekerja
Fungsi kognitif
gangguan
normal
fungsi kognitif
Count Expected Count % within kerja
Tidak bekerja
Count Expected Count % within kerja
Total
Count Expected Count % within kerja
Total
39
25
64
35.8
28.2
64.0
60.9%
39.1%
100.0%
13
16
29
16.2
12.8
29.0
44.8%
55.2%
100.0%
52
41
93
52.0
41.0
93.0
55.9%
44.1%
100.0%
Chi-Square Tests Asymptotic
Value Pearson Chi-Square Continuity Correction
df
Likelihood Ratio
Exact Sig. (2-
Exact Sig. (1-
sided)
sided)
sided)
a
1
.147
1.498
1
.221
2.094
1
.148
2.101 b
Significance (2-
Fisher's Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
.179 2.079
1
.149
93
a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12.78. b. Computed only for a 2x2 table
.111
Analisa Multivariat Variables in the Equation 95% C.I.for EXP(B) B a
Step 1 kelompokumur(1)
.724
S.E. .476
kelompokpendidikan
Wald
df
Sig.
2.312
1
.128
6.526
2
.038
Exp(B)
Lower
Upper
2.063
.811
5.246
kelompokpendidikan(1)
1.596
.657
5.900
1
.015
4.932
1.361
17.876
kelompokpendidikan(2)
1.360
.633
4.610
1
.032
3.896
1.126
13.480
kerja(1)
.811
.527
2.373
1
.123
2.251
.802
6.318
Sex(1)
-.660
.484
1.861
1
.172
.517
.200
1.334
ADH(1)
.362
.537
.454
1
.501
1.436
.501
4.118
-1.744
.682
6.539
1
.011
.175
.766
.471
2.642
1
.104
2.151
.854
5.417
6.970
2
.031
Constant a
Step 2 kelompokumur(1) kelompokpendidikan kelompokpendidikan(1)
1.616
.653
6.130
1
.013
5.031
1.400
18.075
kelompokpendidikan(2)
1.427
.626
5.201
1
.023
4.167
1.222
14.208
kerja(1)
.749
.518
2.090
1
.148
2.115
.766
5.839
Sex(1)
-.650
.481
1.825
1
.177
.522
.203
1.340
-1.691
.673
6.320
1
.012
.184
.794
.468
2.879
1
.090
2.211
.884
5.530
8.519
2
.014
Constant a
Step 3 kelompokumur(1) kelompokpendidikan kelompokpendidikan(1)
1.811
.638
8.046
1
.005
6.117
1.750
21.380
kelompokpendidikan(2)
1.480
.626
5.594
1
.018
4.391
1.289
14.964
.677
.510
1.762
1
.184
1.969
.724
5.355
-2.130
.612
12.117
1
.000
.119
.896
.459
3.809
1
.051
2.451
.996
6.030
8.170
2
.017
kerja(1) Constant a
Step 4 kelompokumur(1) kelompokpendidikan kelompokpendidikan(1)
1.691
.621
7.422
1
.006
5.422
1.607
18.297
kelompokpendidikan(2)
1.524
.620
6.037
1
.014
4.591
1.361
15.482
-1.945
.584
11.104
1
.001
.143
Constant
a. Variable(s) entered on step 1: kelompokumur, kelompokpendidikan, kerja, Sex, ADH.
LAMPIRAN VII
LAMPIRAN VIII
LAMPIRAN IX
