BAB IV PEMBAHASAN
Setelah penulis membaca, menguraikan, menyajikan, konsep teori apendisitis, selanjutnya selanjutnya penulis akan membahas membahas kesenjangan-ke kesenjangan-kesenjanga senjangan n yang terjadi antara teor teorii deng dengan an apli aplika kasi si Asuha suhan n Kepe Kepera rawa wata tan n pada pada Ny. Ny. T deng dengan an post operasi apendik apendiktom tomii hari hari ke-3 ke-3 di ruang ruang Kenanga Kenanga S!" S!" #ro$. #ro$. "r. "r. %argono %argono Soekardjo Soekardjo #urwokerto.
A.
Pengkajian
#engkajian merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. &ungsi dan kegunaan pengkajian adalah untuk mendapatkan data yang lengkap dan akurat baik yang diperoleh dari hasil wawancara dengan pasien dan keluarga atau petugas kesehatan yang terkait. "ata juga diperoleh dari dokumentasi rekam medik pasien atau catatan perawatan, obser'asi dan pemeriksaan $isik pasien. &okus pengkajian pada apendisitis apendisitis menurut "oenges, %oorhouse, dan (eissler (eissler )*+++ dari wawancara wawancara diperoleh data nyeri pada daerah perut bagian kanan kanan bawah, bawah, anoreks anoreksia, ia, dan pasien pasien mengalam mengalamii keterb keterbata atasan san gerak gerak karena karena adanya luka bekas operasi. Sedangkan pada pemeriksaan $isik inspeksi abdomen terdapat terdapat luka post operasi dari region sampai diatas simpisis. #ada #ada pemeri pemeriks ksaan aan penunj penunjan ang g tidak tidak dican dicantum tumkan kan data data pemer pemerik iksa saan an laboratorium laboratorium setelah setelah operasi. operasi. Tidak Tidak diketahuinya diketahuinya nilai leukosit menyebabkan menyebabkan kesuli kesulitan tan dalam dalam menent menentukan ukan respon respon tubuh tubuh terhada terhadap p mikroor mikroorgan ganism ismee yang yang menandakan menandakan terjadinya in$eksi. in$eksi. #ada pasien dengan post dengan post operasi apendiktomi,
/
2
pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan antara lain obser'asi tanda-tanda 'ital, pemeriksaan leukosit, urinalisis urinalisis,, $oto abdomen )%ansjoer, )%ansjoer, Suprohaita, Suprohaita, 0ardhan rdhani, i, 1 Setio Setiowu wula lan, n, *+++ *+++.. Namun Namun pada pada pasie pasien n Ny. Ny. T pemeri pemeriks ksaa aan n penunjang penunjang post operasi operasi tidak ada, yang ada hanya pemeriksaan penunjang penunjang pre pre operasi diantaranya pemeriksaan laboratorium dengan hasil 2b )2emoglobin 4,4 g5dl, 2t )2ematokrit 46, 7eukosit *.*8+5u7, 79" )7aju endap darah : mm5j mm5jam am,, erit eritro rosi sitt 4,* 4,* + :5u7 :5u7,, trom trombo bosi sitt 33. 33.++ +++5 +5u7 u7,, %;< %;< ) Mean Mean corpuscular volume volume 84,/ $l, %;2 ) Mean corpuscular hemoglobin *=,: p>, %;2; ) Mean Mean corpuscular hemoglobin concentration 3,: 6, baso$il +,* 6, eosi eosino no$i $ill , , 6, lim$ lim$os osit it /,/ /,/ 6, #T ) Protrombin Protrombin time time 3,3 3,3 dtk, dtk, A#TT #TT )activated activated partial partial thromboplas thromboplastin tin time time 3+, 3+, dtk, dtk, ureum ureum dara darah h *,4 *,4 mg5d mg5dl, l, kreatinin darah +,/* mg5dl, glukosa sewaktu + mg5dl. #emeriksaan penunjang yang lain yaitu $oto polos abdomen dengan hasil tampak kontras mengisi striktur appendiks, dinding regular, tak tampak identasi, filling identasi, filling de$ek maupun additional shadow, shadow, dengan dengan kesan kesan filling apendiks pada kolon in 7opp. #emeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui keadaan umum pasien saat pre saat pre operasi operasi apendiktomi. #engkajian yang penulis lakukan saat asuhan keperawatan pada pasien deng dengan an post operasi apendiktomi hari ke-3 adalah pengkajian dasar meliputi identitas pasien dimaksudkan untuk memudahkan pendekatan dalam menjalin hubungan antara pasien dengan penulis, penulis, serta memudahkan memudahkan mengidenti$i mengidenti$ikasi kasi permasalahan yang ada pada pasien. Sedang data identitas penanggung jawab dimaksudkan untuk mendukung keakuratan data yang diperoleh. #ada riwayat kesehatan sekarang didapatkan data pasien masuk ruang Kenanga tanggal + ?uli *++ melalui poli bedah. iwayat kesehatan meliputi keluhan keluhan utama didapatk didapatkan an adanya nyeri pada luka luka post operasi di region sampai diatas simpisis seperti teriris-iris, skala nyeri , bertambah nyeri jika
3
bergerak terutama saat ambulasi miring ke kiri. iwayat penyakit dahulu pasien belum pernah menderita penyakit yang sama seperti yang sekarang diderita, belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah operasi. #asien dulu memiliki riwayat penyakit maag, tapi tidak diketahui sejak kapan pasien memiliki riwayat penyakit maag. #ada pemeriksaan
$isik didapatkan data keadaan
umum pasien
composmentis, tanda-tanda 'ital +5/+ mm2g, nadi 8* kali per menit, respirasi ** kali per menit, suhu 3:,: @;. #ada pemeriksaan head to toe didapatkan data pada dada simetris, auskultasi perna$asan tidak terdengar ronchi maupun wheeing, suara perna$asan 'esikuler, auskultasi jantung tidak terdengar suara gallop, suara
jantung reguler. nspeksi abdomen terlihat adanya luka post
operasi, keadaan luka bersih dan kering. Auskultasi abdomen tidak dikaji, sehingga tidak diketahui keadaan bising ususnya normal atau tidak. #ada tangan kiri terpasang in$us 7 *+ tetes per menit. #ada pemeriksaan kulit terlihat bersih, turgor kulit cukup. #ada pemeriksaan kulit, tidak dikajinya warna dan kelembaban kulit sehingga data kurang mendukung tentang keadaan nutrisi pasien. Teknik operasi yang digunakan adalah apendiktomi secara biasa yaitu laparatomi dengan sayatan mulai dari regio sampai di atas simpisis, hal ini berbeda dengan teknik operasi apendiktomi secara umum dalam teori yang melalui titik %c.Burney. #ada pengkajian $ungsional menurut (ordon didapatkan data pola persepsi kesehatan pasien dan keluarga menyadari pentingnya kesehatan, pada pola nutrisi didapatkan na$su makan pasien berkurang sehingga menyebabkan pasien tampak pucat dan lemas, dalam mengkaji pola nutrisi ini tidak dicantumkan data intake dan output , tidak mengkaji turgor kulit, warna dan
4
kelembaban kulit dan tidak mengkaji BB, TB dan 77A pasien, sehingga data yang didapat kurang mendukung. #ada pola eliminasi BAB dan BAK pasien lancar, tidak mengalami gangguan. #ada pola akti'itas dan latihan pasien belum bisa melakukan akti'itas secara mandiri dan mengalami keterbatasan gerak karena pasien merasa nyeri pada luka post operasi bila bergerak terutama saat ambulasi miring ke kiri. #ada pola istirahat dan tidur pasien tidak mengalami gangguan tidur, pasien biasa tidur -4 jam5hari. #ada pola persepsi kogniti$ pasien kurang paham dengan kondisi penyakit yang sekarang diderita. #ada pola persepsi dan konsep diri pasien berharap cepat sembuh, ingin cepat pulang dan berkumpul bersama keluarga. #ada pola peran dan hubungan tidak ada masalah. #ada pola reproduksi seksualitas pasien berjenis kelamin perempuan. #ada pola koping dan pertahanan jika ada masalah pasien selalu membicarakan bersama keluarga. #ada pola nilai dan keyakinan pasien beragama islam. #ada pengkajian disertai terapi medis yang diberikan pada pasien. !ntuk terapy tanggal 4 ?uli *++ diberikan
B.
Diagnosa keperawatan yang ada dalam teori dan muncul dalam kasus
"alam penyusunan asuhan keperawatan pada pasien dengan post operasi apendiktomi, penulis menemukan beberapa diagnosis keperawatan sebagai berikutD 1.
Nyeri )akut berhubungan dengan terputusn ya kontinuitas jaringan. %enurut NAN"A )*++4, nyeri akut adalah pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan dan muncul dari kerusakan jaringan
5
secara aktual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan, serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari : bulan. Batasan karakteristik mayor nyeri yaitu adanya laporan secara 'erbal maupun non 'erbal, gerakan melindungi, tingkah laku berhati-hati, muka topeng dan tingkah laku ekspresi$, posisi untuk mengurangi nyeri )NAN"A, *++4. "iagnosa ini ditegakkan atas dasar pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi pada perut bagian kanan bawah sampai sim$isis yang diekspresikan dengan wajah menyeringai menahan sakit, pengkajian skala nyeri , tekanan darah +5/+ mm2g, nadi 8* kali per menit, respirasi ** kali per menit dan menurunnya akti'itas yang dilakukan karena pasien merasa nyeri pada luka post operasi apabila bergerak. %asalah keperawatan ini diprioritaskan pada urutan pertama karena merupakan masalah aktual yang harus segera ditangani karena dalam penyusunan diagnosis keperawatan dapat diurutkan dengan prioritas tinggi, sedang dan rendah. %asalah dengan prioritas tinggi mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan dan memerlukan penanganan segera. %asalah dengan prioritas sedang berhubungan dengan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan pasien. %asalah dengan prioritas rendah yaitu masalah yang tidak mengancam kehidupan dan tidak memerlukan penanganan segera. #ada kasus yang dikelola pasien, nyeri dengan skala termasuk dalam skala sedang yang disertai ekspresi wajah menahan nyeri dan merasa nyeri bila bergerak dapat digolongkan dalam masalah dengan prioritas tinggi karena dapat mengancam kehidupan pasien. Terbebas dari rasa nyeri merupakan kebutuhan rasa aman dan nyaman, dimana kebutuhan
6
rasa aman dan nyaman merupakan kebutuhan dasar manusia kedua setelah kebutuhan $isiologis. %enurut 0ilkinson )*+++, inter'ensi prioritas dari diagnosa nyeri akut antara lain lakukan pengkajian nyeri secara komprehensi$ )lokasi, skala dan intensitas, obser'asi ketidaknyamanan non 'erbal, gunakan pendekatan yang positi$ terhadap pasien )hadir dekat pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyamannya dengan cara massase, perubahan posisi, berikan perawatan yang tidak terburu-buru, kendalikan $aktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan, anjurkan pasien untuk istirahat dan menggunakan teknik relaksasi, kolaborasi medis dalam pemberian analgetik. Tindakan yang telah dilakukan dalam mengatasi masalah ini antara lainD a.
%engkaji nyeri secara komprehensi$ meliputi lokasi, karakteristik, skala nyeri dan intensitas nyeri.
b. %engobser'asi ketidaknyamanan non 'erbal. c.
%enggunakan pendekatan yang positi$ terhadap pasien, hadir dekat pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyamannya dengan cara massase, mengatur posisi senyaman mugkin ) semifowler , memberikan perawatan yang tidak terburu-buru.
d. %engendalikan $aktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan. e.
%enganjurkan pasien untuk istirahat dan mengajarkan teknik relaksasi dengan cara menarik na$as dalam dan menghembuskannya secara perlahan-lahan.
f.
%engkaji tanda-tanda 'ital dan keadaan umum,
7
g. Berkolaborasi medis dalam memberikan ketorolac 3 mg per <.
#enulisan inter'ensi mengacu pada N; N@;. #ada penulisan tujuan inter'ensi tidak memenuhi pedoman S%AT, dibuktikan dalam penulisan inter'ensi tidak dicantumkan batasan waktu sehingga data kurang tepat. Seharusnya penulisan tujuan inter'ensi pada diagnosa pertama yaituD setelah dilakukan tindakan keperawatan selama C3+ menit diharapkan nyeri berkurang atau hilang. #ada inter'ensi juga tidak dicantumkan skala awal dan skala yang diharapkan dari semua kriteria hasil sehingga tidak ada acuan dalam menentukan e'aluasi dan tidak ada data yang muncul secara tiba-tiba. Seharusnya terdapat tabel sebagai berikutD Tabel . kriteria hasil yang benar pada "C Kriteria hasil a. #asien
mengatakan
Skala awal nyeri
berkurang b. 9kspresi wajah rileks c. Skala nyeri +-3 dari + d. %enunjukan teknik relaksasi yang e$ekti$ untuk mencapai kenyamanan.
Skala akhir
3
3
3
Kekuatan dalam mengatasi masalah ini adalah pasien kooperati$ dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan penulis. Sedangkan kendala yang dialami penulis adalah pada saat jam besuk, ruangan agak ramai sehingga pasien tidak dapat istirahat dan pasien masih takut nyeri bila bergerak. Adapun data yang menunjang dari diagnosis diatas secara teori yaitu adanya perilaku melindungi diri, mem$okuskan pada diri sendiri dan perubahan pada tekanan darah )NAN"A, *++4.
8
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama satu hari, maka penulis melakukan e'aluasi tindakan yang telah dilakukan dan didapatkan data bahwa pasien mengatakan nyeri berkurang, pasien terlihat sedikit rileks, skala nyeri 3. Berdasarkan data yang diperoleh penulis, maka masalah keperawatan nyeri belum teratasi. encana tindakan tetap melanjutkan rencana tindakan yang telah dilakukan sebelumnya yaitu kaji skala nyeri, anjurkan teknik relaksasi dengan cara menarik na$as dalam dan menghembuskannya secara perlahan-lahan, atur posisi pasien senyaman mungkin, ciptakan lingkungan yang tenang dan kolaborasi medis pemberian analgetik sesuai indikasi. Tindakan selanjutnya penulis mendelegasikan kepada perawat ruangan. "alam penulisan e'aluasi hanya dicantumkan skala akhir dan skala awal, sedangkan tujuan dari skala yang diharapkan tidak dicantumkan, sehingga penulisan e'aluasi kurang tepat. 2.
esiko in$eksi berhubungan dengan prosedur in'asi$. %enurut NAN"A )*++4, resiko in$eksi adalah suatu keadaan dimana seorang indi'idu beresiko terserang agen pathogenik atau oportunistik )'irus, bakteri, jamur, protooa dan penyakit lain dari sumbersumber eksternal, sumber endogen atau eksogen. Secara teori untuk memunculkan diagnosa tersebut harus terdapat salah satu diantara $aktor resiko yang berhubungan dengan berbagai masalah keperawatan yang dapat menciptakan kondisi peningkatan perkembangan in$eksi berdasarkan pato$isiologisnya setiap melemahnya daya tahan penjamu sekunder akibat penyakit kronis )kanker, gagal ginjal, gangguan hepatik, gangguan perna$asan dan lain-lain, alkoholisme, imunoserasi, perubahan leukosit, perubahan integumen penyakit perodental, sedangkan
9
melemahnya sirkulasi sekunder akibat limpodema, obesitas, penyakit 'askuler peri$er );arpenito, *+++. "iagnosa keperawatan ini ditegakkan atas dasar respirasi ** kali per menit, suhu 3:,: @;, terdapat luka jahitan post operasi bagian perut dari region sampai diatas simpisis, keadaan luka kering dan bersih, luka pada pemasangan in$us. #ada pasien post operasi apendiktomi terdapat luka jahitan dan merupakan pintu masuk organisme patogen kedalam tubuh. Sehingga beresiko terjadinya in$eksi. %asalah resiko in$eksi diprioritaskan sebagai diagnosa keperawatan kedua sebagai masalah resiko )ancaman karena menurut analisa penulis dengan adanya luka operasi yang termasuk kategori besar bilamana tidak diantisipasi dengan baik dapat terjadi in$eksi yang mengakibatkan keterlambatan dalam proses penyembuhan juga dapat menyebabkan kerusakan
jaringan,
hipotensi,
demam
dan
secara
sistemik
akan
mengakibatkan sepsis dan dapat menyebabkan kematian )ab, *+++. Namun kondisi luka pasien sudah membaik yang ditandai dengan tidak adanya tanda-tanda in$eksi seperti rubor, kalor, dan dolor serta luka baik terlihat bersih dan kering. Atas dasar itulah penulis memprioritaskan masalah resiko in$eksi sebagai diagnosa keperawatan yang kedua. %enurut 0ilkinson )*++:, inter'ensi dari prioritas diagnosa resiko in$eksi meliputi pantau tanda dan gejala in$eksi, instruksikan untuk menjaga higiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap in$eksi, lindungi pasien dari kontaminasi silang dengan pemakaian set ganti balut yang steril. !ntuk mencegah terjadinya in$eksi, tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah ini adalahD a.
%engkaji keadaan luka.
10
b. %emantau tanda dan gejala in$eksi. c.
%enginstruksikan untuk menjaga higiene pribadi untuk melindungi tubuh terhadap in$eksi
d. %elindungi
pasien dari kontaminasi silang dengan memberikan
perawatan luka dengan teknik steril. e.
%enganjurkan keluarga dan pasien untuk menjaga kebersihan sekitar luka dan balutan agar tetap kering.
f.
%encuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan perawatan luka.
g. Berkolaborasi memberikan antibiotik secara < yaitu &osmicin *C* gr.
#enulisan inter'ensi mengacu pada N; N@;. #ada penulisan tujuan inter'ensi, tidak sesuai dengan pedoman S%AT, dibuktikan pada penulisan tujuan inter'ensi tidak dicantumkan batasan waktu sehingga data kurang tepat. Seharusnya penulisan tujuan inter'ensi pada diagnosa kedua yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama C:+ menit diharapkan tidak terjadi in$eksi pada luka bedah. #ada inter'ensi juga tidak dicantumkan skala awal dan skala yang diharapkan dari semua kriteria hasil, sehingga tidak ada acuan dalam menentukan e'aluasi dan tidak ada data yang muncul secara tiba-tiba.
Seharusnya terdapat tabel sebagai berikutD Tabel .* Kriteria hasil yang benar pada "C Kriteria hasil a. b. c. d. e.
Bebas dari tanda dan gejala in$eksi 7uka bersih dan kering Suhu normal 3:,4-3/,4 @; 2igiene pribadi yang adekuat %engikuti prosedur dan pemantauan.
Skala awal
Skala akhir
3
* 3
3
11
3
3
Kekuatan dalam mengatasi masalah ini adalah penulis merawat luka dengan hati-hati dan memperhatikan prinsip steril, didukung dengan kondisi luka yang bersih dan kering, tersedianya sarana dan prasarana seperti alatalat yang steril, obat-obat antibiotik yang berkualitas dan pasien tidak ada $aktor alergi. Kendala yang dihadapi yaitu kurangnya peran serta keluarga dalam menjaga prinsip sterilitas balutan serta kurangnya pencahayaan ruangan yang menyulitkan penulis dalam melakukan tindakan keperawatan. 2asil yang telah dicapai setelah pelaksanaan asuhan keperawatan pada hari pertama adalah luka dalam keadaan bersih, tidak ada tanda-tanda in$eksi, suhu badan 3:,: @;. Berdasarkan data yang penulis dapat, maka masalah resiko in$eksi belum teratasi. encana tindakan tetap melanjutkan rencana tindakan yang telah dilakukan yaitu kaji keadaan luka, berikan perawatan luka dengan teknik aseptik, kolaborasi medis pemberian obat antibiotik. "alam hal ini penulis mendelegasikan tindakan selanjutnya pada perawat ruangan. "alam penulisan e'aluasi hanya dicantumkan skala akhir dan skala awal, sedangkan tujuan dari skala yang diharapkan tidak dicantumkan, sehingga penulisan e'aluasi kurang tepat. 3.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. %enurut NAN"A )*++4, ketidakseimbangan nutrisi adalah suatu keadaan dimana indi'idu yang tidak puasa atau beresiko mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat atau metabolisme yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik.
12
Anoreksia menyebabkan masukan oral menurun sehingga terjadi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh );arpenito, *+++. "iagnosa ini ditegakkan karena pada pasien batasan karakteristik untuk ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yaitu pasien melaporkan secara 'erbal adanya penurunan na$su makan, habis E porsi, keadaan umum lemah, membran mukosa sedikit kering dan wajah sedikit pucat. !ntuk BB, nilai albumin dan keadaan kulit tidak dicantumkan, sehingga data kurang lengkap. Sedangkan $aktor yang menghubungkannya adalah anoreksia. %asalah ini ditempatkan pada prioritas ketiga karena merupakan masalah potensial kekurangan nutrisi yang ditandai dengan pasien mau makan sedikit demi sedikit. Namun masalah nutrisi merupakan kebutuhan dasar manusia yang begitu mendasar dan penting. Sehingga masalah ini tidak luput untuk ditangani agar tidak terjadi masalah kekurangan nutrisi. Apabila masalah ini terjadi, hal ini akan menghambat proses penyembuhan luka karena kurangnya intake protein dalam nutrisi yang ber$ungsi untuk mengganti sel-sel yang rusak. ?adi tindakan yang dilakukan hanya bersi$at pencegahan. %enurut 0ilkinson )*++:, inter'ensi prioritas dari diagnosa ketidakseimbangan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
yaitu
tentukan
kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan, berikan in$ormasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi, pertahankan higiene mulut sebelum dan sesudah makan. !ntuk mengatasi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan, maka penulis melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasinya, yaitu
13
a.
%enentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dengan menganjurkan pasien makan sedikit tetapi sering menyajikan makanan selagi hangat.
b. %emantau kandungan nutrsi dan kalori pada catatan asupan dengan
berkolaborasi dengan ahli gii dalam pemberian diet yang tepat. c.
%emberikan in$ormasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan menciptakan lingkungan yang tenang saat makan.
d. %empertahankan higiene mulut sebelum dan sesudah makan.
#enulisan inter'ensi mengacu pada N; N@;. #ada penulisan tujuan inter'ensi, penulisan tidak sesuai dengan pedoman S%AT, dibuktikan waktu dilakukannya inter'ensi tidak dicantumkan sehingga data kurang tepat. Seharusnya penulisan tujuan inter'ensi pada diagnosa ketiga yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama C3+ menit diharapkan nutrisi pasien adekuat. #enulisan juga tidak mencantumkan skala awal dan skala yang diharapkan dari semua kriteria hasil, sehingga tidak ada acuan dalam menentukan e'aluasi dan tidak ada data yang muncul secara tiba-tiba. Seharusnya terdapat tabel sebagai berikutD Tabel .3 Kriteria hasil yang benar pada "C Kriteria hasil a. %empertahankan BB b. #asien mau makan
dianjurkan rumah sakit c. #orsi makan habis d. %enunjukan tingkat energi e. 0ajah tidak pucat.
Skala awal diit
yang
keadekuatan
Skala akhir
3 3
* 3
3
3
14
!ntuk pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah disusun dalam inter'ensi keperawatan. Kekuatan saat dilakukan tindakan keperawatan yaitu tersedianya sarana dan prasarana di rumah sakit, pasien mau makan sedikit demi sedikit dan tidak adanya respon alergi dalam pemberian nutrisi parenteral maupun per oral. Sedangkan kelemahan dalam pelaksanaannya yaitu pasien kurang na$su makan sehingga pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang adekuat. Tidak adanya data pendukung antara intake dan output sehingga kesulitan untuk mencari data yang adekuat. 2asil yang telah dicapai setelah pelaksanaan asuhan keperawatan pada hari pertama adalah pasien mau makan sedikit demi sedikit, na$su makan pasien bertambah, habis F porsi, wajah tidak terlihat pucat, in$us 7 *+ tetes per menit masuk lancar. Berdasarkan data yang penulis dapat, maka masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh masih belum teratasi. encana tindakan tetap melanjutkan rencana tindakan yang telah dilakukan yaitu anjurkan pasien makan sedikit tapi sering, kolaborasi dengan ahli gii dalam pemberian diet yang tepat, sajikan makanan selagi hangat, ciptakan lingkungan yang tenang saat makan. Tindakan selanjutnya penulis mendelegasikan kepada perawat ruangan. #enulisan e'aluasi hanya dicantumkan skala akhir dan skala awal, sedangkan tujuan dari skala yang diharapkan tidak dicantumkan sehingga penulisan e'aluasi kurang tepat. 4.
(angguan mobilitas $isik berhubungan dengan adanya luka post operasi. %enurut
NAN"A
)*++4,
gangguan
mobilitas
$isik
adalah
keterbatasan dalam pergerakan $isik pada bagian tubuh tertentu atau pada satu atau lebih ekstremitas. Batasan
karakteristik
mayor
gangguan
mobilitas
$isik
yaitu
keterbatasan @%, perubahan gaya berjalan )menjadi pelan, gerakan
15
menjadi napas pendek, usaha yang kuat untuk perubahan gerak )peningkatan perhatian dalam akti'itas lain, mengontrol perilaku, $okus dalam tidak mampu berakti'itas, gerak lambat )NAN"A, *++4. %enurut NAN"A )*++4, etiologi dari masalah keperwatan mobilitas $isik adalah kelemahan $isik. Namun berdasarkan kondisi pasien, etiologi dari gangguan mobilitas $isik yang tepat karena adanya luka post operasi. Sehingga menurut analisa penulis, masalah keperawatan yang muncul yaitu gangguan mobilitas $isik berhubungan dengan adanya luka post operasi. "iagnosa ini ditegakkan atas dasar pasien mengatakan gerakan mengalami keterbatasan karena adanya luka post operasi. Setiap kali pasien melakukan ambulasi miring kiri, pasien merasa sakit pada daerah post operasi. Ambulasi jalan pasienpun terganggu. #asien belum mampu melaksanakan akti'itas secara mandiri, masih memerlukan bantuan keluarga terutama saat akan toileting di kamar mandi. %asalah keperawatan ini diprioritaskan pada urutan keempat karena merupakan masalah resiko rendah yang tidak mengancam kehidupan dan tidak memerlukan penanganan segera. "ibuktikannya data yang diperoleh pada pasien tidak ditemukannya tanda-tanda adanya kerusakan mobilitas secara permanen, pasien mau berlatih ambulasi miring kiri secara bertahap dan mau latihan jalan perlahan-lahan secara mandiri. 0alaupun diagnosa ini bersi$at resiko, tetapi bila tidak diperhatikan dan diangkat dalam tindakan keperawatan maka akan mengakibatkan kerusakan mobilitas $isik bahkan juga mengakibatkan kerusakan kecacatan mobilitas secara permanen atau bisa menyebabkan kekakuan otot maupun
16
sendi karena tidak adanya usaha dalam latihan ambulasi jalan, gerakan @%, ambulasi miring kiri secara mandiri. %enurut 0ilkinson )*++:, inter'ensi dari prioritas masalah gangguan mobilitas $isik meliputi bantu pasien untuk menggunakan $asilitas alat bantu jalan, tempatkan tempat tidur pada posisi yang mudah dijangkau, monitor pasien dalam menggunakan alat bantu jalan, instruksikan pasien tentang teknik ambulasi, instruksikan keluarga pasien untuk membantu akti'itas pasien secara mandiri. !ntuk mencegah terjadinya gangguan mobilitas $isik, adapun tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah ini adalah a.
%embantu pasien dalam ambulasi jalan secara bertahap.
b.
%enempatkan tempat tidur pada posisi yang mudah dijangkau.
c.
%emonitor pasien dalam menggunakan alat bantu jalan.
d.
%enginstruksikan pasien tentang teknik ambulasi jalan yang tepat post operasi.
e.
%enginstruksikan keluarga pasien untuk membantu akti'itas pasien secara mandiri. #enulisan inter'ensi mengacu pada N; N@;. #ada penulisan tujuan
inter'ensi, penulisan tidak sesuai dengan pedoman S%AT, dibuktikan waktu dilakukannya inter'ensi tidak dicantumkan sehingga data kurang tepat. Seharusnya penulisan tujuan inter'ensi pada diagnosa keempat yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama C:+ menit diharapkan tidak mengalami gangguan dalam mobilitas. #ada penulisan kriteria hasil dari diagnosa gangguan mobilitas seharusnya tidak disebutkan semua, cukup 3 kriteria hasil yang bisa dicapai
17
dalam jangka waktu pendek diantaranya gerakan otot, gerakan sendi dan ambulasi jalan. #enulisan inter'ensi juga tidak mencantumkan skala awal dan skala yang diharapkan dari semua kriteria hasil, sehingga tidak ada acuan dalam menentukan e'aluasi dan tidak ada data yang muncul secara tiba-tiba. Seharusnya terdapat tabel sebagai berikutD Tabel. Kriteria hasil yang benar pada "C < Kriteria hasil
Skala awal
Skala akhir
a. Ambulasi jalan dapat dilakukan secara
3
mandiri b. (erakan sendi tidak terbatas c. "apat melakukan akti'itas mandiri secara bertahap.
3 3
&aktor pendukung kekuatan dalam tindakan ini adalah pasien kooperati$, mengikuti semua yang dianjurkan penulis, adanya tabel cheklist untuk mengetahui tingkat akti'itas pasien. Sedangkan kelemahan dalam tindakan ini adalah penulis tidak secara langsung memperhatikan semua akti'itas
yang
dilakukan pasien selama
satu hari,
hanya
penulis
menganjurkan pada keluarga pasien dalam membantu segala akti'itas pasien sehingga penulis kesulitan mengontrol mobilitas $isik pasien. #ada diagnosa keempat ini setelah dilakukan tindakan keperawatan hasil yang dicapai dalam tindakan keperawatan pada hari pertama didapatkan pasien mau latihan jalan walaupun secara perlahan, pasien mau berlatih miring kiri secara pelan, dan pasien mau melakukan akti'itas secara mandiri seperti makan dan toileting walaupun masih dalam pengawasan keluarga pasien. %aka masalah gangguan mobilitas $isik belum teratasi. encana tindakan tetap melanjutkan rencana tindakan yang telah dilakukan
18
yaitu bantu pasien dalam ambulasi jalan, latih pasien dalam gerakan @% pasi$ dan akti$, instruksikan keluarga pasien untuk membantu akti'itas pasien secara mandiri. Tindakan selanjutnya penulis mendelegasikan kepada perawat ruangan. "alam penulisan e'aluasi penulis hanya mencantumkan skala akhir dan skala awal, sedangkan tujuan dari skala yang diharapkan tidak dicantumkan, sehingga penulisan e'aluasi kurang tepat. 5.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan in$ormasi tentang penyakit, perawatan, dan pengobatan. %enurut NAN"A )*++4, kurang pengetahuan adalah tidak ada atau kurang in$ormasi kogniti$ berhubungan dengan topik yang spesi$ik. Batasan
karakteristik
mayor
dari kurang
pengetahuan
yaitu
mengungkapkan adanya masalah, mengikuti instruksi tidak akurat, perilaku berlebihan atau tidak sesuai )NAN"A, *++4. "iagnosa ini ditegakkan atas dasar pasien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit yang sekarang diderita, bagaimana perawatan dan pengobatannya. %asalah keperawatan ini diprioritaskan pada urutan kelima karena merupakan
masalah
potensial. %enurut analisa penulis,
kurangnya
pengetahuan merupakan masalah dengan prioritas rendah yang ditandai dengan saat penulis memberikan penyuluhan pasien dan keluarga dengan mudah dapat memahami penjelasan penulis dan kooperati$. %asalah kurang pengetahuan
merupakan
masalah
yang
berpotensi
untuk
terjadinya
perubahan tingkat pengetahuan. 0alaupun diagnosa ini bersi$at potensial bila tidak diperhatikan dan diangkat
dalam
tindakan
keperawatan
maka
akan
mengakibatkan
kesalahpahaman dalam mende$inisikan proses penyakit yang sekarang
19
diderita bahkan bisa menimbulkan hal yang $atal karena kurangnya pengetahuan kemungkinan
tentang
kondisi
penyakit
penyakit menjadi
parah
yang karena
diderita
pasien.
ketidaktahuan
Atau dalam
perawatan dan pengobatan setelah di rumah. %enurut 0ilkinson )*++:, inter'ensi dari prioritas diagnosa kurang pengetahuan diantaranya obser'asi kesiapan pasien untuk mendengar, menentukan tingkat pengetahuan pasien sebelumnya, jelaskan proses penyakit, diskusikan tentang terapi dan perawatan. !ntuk mencegah terjadinya masalah kurang pengetahuan, tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah ini adalah a.
%engobser'asi kesiapan klien untuk mendengar.
b. %enentukan tingkat pengetahuan klien sebelumnya. c.
%enjelaskan proses penyakit )pengertian, tanda dan gejala, mani$estasi klinis.
d. %endiskusikan tentang terapi dan perawatan.
#enulisan inter'ensi mengacu pada N; N@;. #ada penulisan tujuan inter'ensi, penulisan tidak sesuai dengan pedoman S%AT, dibuktikan pada penulisan tujuan inter'ensi tidak dicantumkan batasan waktu sehingga data kurang tepat. Seharusnya penulisan tujuan inter'ensi pada diagnosa kelima yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama C4 menit diharapkan pengetahuan pasien tentang penyakit yang diderita bertambah. #enulisan inter'ensi juga tidak dicantumkan skala awal dan skala yang diharapkan dari semua kriteria hasil, sehingga tidak ada acuan dalam menentukan e'aluasi dan tidak ada data yang muncul secara tiba-tiba. Seharusnya terdapat tabel sebagai berikutD Tabel .4 Kriteria hasil yang benar pada "C <
20
Kriteria hasil a. b. c. d. e.
%endiskripsikan proses penyakit %endiskripsikan $aktor penyebab %endiskripsikan $aktor resiko %endiskripsikan tanda dan gejala %endiskripsikan komplikasi.
Skala awal
Skala akhir
3
3
3
3
3
&aktor pendukung kekuatan dalam tindakan ini adalah adanya media yang disediakan penulis, pasien dan keluarga pasien kooperati$ saat jalannya penyuluhan. Sedangkan kelemahannya, penulis tidak menemukan kendala yang berarti. #ada diagnosa kelima ini setelah dilakukan tindakan keperawatan hasil yang dicapai dalam tindakan keperawatan pada hari pertama didapatkan adanya peningkatan pengetahuan pasien tentang penyakit, perawatan, dan pengobatan terkait dengan proses penyakit yang diderita pasien. %aka masalah kurang pengetahuan teratasi. "alam diagnosa ini, penulis tidak perlu mendelegasikan tindakan selanjutnya kepada perawat ruangan karena masalah telah teratasi. "alam penulisan e'aluasi hanya mencantumkan skala akhir dan skala awal, sedangkan tujuan dari skala yang diharapkan tidak dicantumkan, sehingga penulisan e'aluasi kurang tepat.
C.
Diagnosa keperawatan yang tidak muncul dalam kasus 1.
esiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang tidak adekuat. %enurut NAN"A )*++4, resiko kekurangan volume cairan adalah resiko untuk mengalami dehidrasi intraselular, selular, atau 'askular.
21
Batasan karakteristik mayor dari resiko kekurangan volume cairan yaitu adanya kelemahan, haus, penurunan turgor kulit, membran mukosa atau kulit kering, nadi meningkat, tekanan darah menurun, penurunan pengisian kapiler, peningkatan suhu tubuh, dan hematokrit meningkat )NAN"A, *++4. "ari data pengkajian didapatkan membran mukosa sedikit kering, pasien tampak lemah, nadi dalam batas normal, tekanan darah menurun, suhu dan nilai hematokrit masih dalam batas normal. #ada pengkjian, data tentang status cairan pasien seperti keadaan turgor kulit, pengisian kapiler, tidak dikaji berakibat tidak ditegakkannya diagnosa resiko kekurangan volume cairan yang seharusnya diagnosa ini dapat diangkat. "ampak yang terjadi apabila diagnosa tersebut tidak ditegakkan adalah tidak terkontrolnya status cairan pasien sehingga bisa menimbulkan dehidrasi yang bisa berakibat pada keadaan syok hipo'olemik. "engan adanya pemantauan keadaan cairan pasien, resiko dehidrasi dapat dicegah dengan dilakukannya tindakan keperawatan diantaranya memonitor vital sign dan status hidrasi, kolaborasi dalam pemberian cairan intra'ena sesuai terapi, sehingga masalah yang dihadapi klien dapat diatasi )"oenges, %oorhouse, 1 (eissler *+++.
