Case Report Session
Tuberkulosis dan Pneumothoraks
Oleh:
Rikardi Santosa Mecy Alvinda Sari
1740312237 1310312033
Preseptor :
Dr. dr. Masrul Basyar, Sp. !"# $%SR dr. dr. %rvan Medison, Sp. !"# $%SR
BAGIAN PULMONOLOGI DAN ILMU KDOKT!AN !"PI!A"I
#AKULT AKULTA" KDOKT!AN UNI$!"ITA" ANDALA" !"UP D! M% D&AMIL PADANG '()*
BAB I PNDA+ULUAN
)%) Latar Belakan,
&u'er u'erku kulo losi siss
!&B# !&B# adal adala( a( peny penyak akit it yan) yan) dise dise'a 'a'k 'kan an ole( ole( in*e in*eks ksii
Mycobacterium tuberkulosis. enyusun uta+a dindin) sel sel M. tuberculosi tuberculosiss iala( asa+ +ikolat, lilin ko+pleks !complex-waxes ! complex-waxes#, #, tre(alosa di+ikolat yan) dise'ut cord factor , dan mycobacterial sulfolipids yan) sulfolipids yan) 'erperan dala+ virulensi. "u+an 'atan) aero'ik dan ta(an asa+ ini, dapat +erupakan or)anis+e pato)en +aupun sapro*it. Ada 'e'erapa +iko'akteri pato)en, tetapi (anya s train 'ovin dan +anusia yan) pato)enik ter(adap +anusia. Basil tu'erkel ini 'erukuran 0,3 2 sa+pai 4 ++, ukuran ini le'i( kecil daripada sel dara( +era(.
12
&u'erku &u'erkulosis losis +erupakan +erupakan satu dari sepulu( sepulu( penye'a' penye'a' ke+atian ke+atian ter'anyak ter'anyak didunia. -u+la( kasus &B pada ta(un 201 didunia adala( sekitar 10,4 /uta oran). "asus +enin))al yan) diaki'at &B adala( se'anyak 1,7 /uta oran), enye'a' tin) tin))i )iny nyaa kasu kasuss &B 'isa 'isa dise' dise'a' a'ka kan n ole( ole( sosio sosioek ekon ono+ o+ii dan dan +asal +asala( a( yan) yan) 'erkaitan den)an kese(atan seperti alko(olis+e, tuna is+a, +enin)katnya kasus A%DS dan in*eksi %.
23
e'i e'i( ( dari dari 56 56 ke+a ke+ati tian an aki' aki'at at &B ter/a ter/adi di di ne)a ne)ara8 ra8ne ne)a )ara ra den) den)an an pendapatan per kapita renda( (in))a sedan). %ndonesia +ene+pati urutan kedua kasus kasus &B ter'an ter'anyak yak diduni diduniaa setela( setela( %ndia, %ndia, yan) yan) ke+udi ke+udian an diikut diikutii ole( ole( 9(ina, 9(ina, $ilipina, akistan, :i)eria dan A*rika Selatan. Di %ndonesia tu'erkulosis adala( pe+'unu( no+or satu diantara diantara penyakit +enular dan +erupakan penye'a'
1
ke+atian no+or ti)a setela( penyakit /antun) dan penyakit pernapasan akut pada seluru( kalan)an usia.
13
)%' Batasan Masalah
Case Case Rep Report ort Sess Sessio ion n ini ini +e+' +e+'a( a(as as +en) +en)en enai ai studi studi kasu kasuss +en) +en)en enai ai &u'erkulosis &u'erkulosis den)an neu+ot(oraks. )%- Tu.uan Penulisan
Case Case Repo eport Sess Sessio ion n ini disusu disusun n den)an den)an tu/uan tu/uan untuk untuk +enin) +enin)kat katkan kan pen)eta(uan dan pe+a(a+an +en)enai &u'erkulosis &u'erkulosis dan neu+ot(oraks. )%/ Metode Penulisan
Case Report Report Session yan) dipakai dala+ penulisan studi kasus ini 'erupa (asil (asil pe+e pe+eri riks ksaa aan n pasi pasien en,, reka reka+ + +edi +ediss pasi pasien en,, tin/ tin/au auan an kepu kepust stak akaan aan yan) yan) +en)acu pada 'er'a)ai literatur, ter+asuk 'uku teks dan artikel il+ia(.
2
BAB II TIN&AUAN PU"TAKA
'%) Tuberkulosis '%)%) De0inisi
&u'erkulosis
!&B# adala( penyakit yan) dise'a'kan ole( in*eksi
Mycobacterium tuberkulosis. Mycobacterium tuberkulosis +erupakan ku+an 'asil aero' ta(an asa+ yan) dapat +en/adi pato)en ataupun sapro*it pada tu'u( +anusia. &u'erkulosis dapat +enyeran) /arin)an parenki+ paru ataupun or)an lain selain paru !ekstra paru# seperti pleura, kulit, tulan), otak, )in/al dan lain8 2
lain.
'%)%' pidemiolo,i
&u'erkulosis +erupakan satu dari sepulu( penye'a' ke+atian ter'anyak didunia. -u+la( kasus &B pada ta(un 201 didunia adala( sekitar 10,4 /uta oran). "asus +enin))al yan) diaki'at &B adala( se'anyak 1,7 /uta oran), ter+asuk 400.000 oran) diantaranya /u)a disertai ko+or'id %. e'i( dari 56 ke+atian aki'at &B ter/adi di ne)ara8ne)ara den)an pendapatan per kapita renda( (in))a sedan). %ndonesia +ene+pati urutan kedua kasus &B ter'anyak didunia setela( %ndia, yan) ke+udian diikuti ole( 9(ina, $ilipina, akistan, :i)eria dan A*rika 3
Selatan.
Data dan in*or+asi kese(atan dari "e+enterian "ese(atan %ndonesia ta(un 201 dise'utkan se'anyak 3;47 oran) di provinsi Su+atera Barat +enderita &B den)an prevalensi pria le'i( tin))i dari anita yaitu 6 !Data per 31 -anuari 2017#. An)ka ini +enurun dari di'andin)kan ta(un 2016 se'anyak 70; kasus &B
3
di Su+atera Barat. Adapun kelo+pok usia ter'anyak dari kas us &B ini di Su+atera Barat adala( kelo+pok usia 6684 ta(un !712 kasus#.
4
'%)%- #aktor !isiko
$aktor risiko yan) 'erperan ter(adap ter/adinya &B pada seseoran) adala( se'a)ai 'erikut 1.
6
2. Ras Risiko terin*eksi tu'erkulosis ti)a kali le'i( 'esar pada penduduk den)an Ras 6
A*rika8A+erika di'andin)kan penduduk den)an Ras "aukasia . 3. Daya &a(an &u'u( Seseoran) yan) &erin*eksi
Daya ta(an tu'u( dapat +enurun pada pasien yan) +enderita silikosis, dia'etes +ellitus, penyakit )in/al kronik, )an))uan (e+atolo)i tertentu !leuke+ia, ly+p(o+a# , ke)anasan !karsino+a kepala, le(er, atau paru#, 'erat 'adan =10 di'aa( 'erat 'adan ideal, pen))unaan kortikosteroid /an)ka pan/an), dan se'a)ainya.
4. "e'iasaan Merokok >ran) yan) +erokok le'i( dari 10 'atan) dala+ satu (ari atau le'i( dari ti)a (ari dala+ 1 +in))u +e+iliki resiko yan) le'i( tin))i untuk +en)ala+i &B di'andin)kan den)an oran)8oran) yan) tidak +erokok. >ran)8oran) yan) terpapar asap rokok diluar ru+a(?lin)kun)an le'i( dari ti)a kali dala+ satu
4
+in))u +e+iliki resiko yan) le'i( tin))i untuk +en)ala+i &B di'andin)kan den)an oran)8oran) yan) tidak terpapar asar rokok atau terpapar asap rokok sela+a ti)a atau kuran) dari ti)a (ari per+in))u.
7
6. "e'iasaan Men)onsu+si Alko(ol Resiko terkena &B +enin)kat secara si)ni*ikan pada oran) yan) +en)konsu+si le'i( dari 40 )ra+ alko(ol per (ari.
;
. "onsentrasi ? -u+la( "u+an yan) &er(irup dan Durasi &erpapar Se+akin dekat /arak dan se+akin la+a durasi terpapar, se+akin tin))i resiko untuk terin*eksi.
'%)%/ Pato0isiolo,i
"u+an M. tu'erculosis +asuk +elalui saluran pernapasan, saluran pencernaan !@%#, dan luka ter'uka pada kulit. :a+un, ke'anyakan in*eksi &B ter/adi +elalui udara yaitu +elalui in(alasi droplet ku+an8ku+an 'asil yan) 'erasal dari oran) yan) terin*eksi. "u+an8ku+an &B yan) 'erukuran kecil ! 6 +ikron# akan +encapai per+ukaan alveolus, sedan)kan ku+an8ku+an 'erukuran le'i( 'esar !6 +ikron# cenderun) terta(an di saluran (idun), ca'an) 'esar 'ronkus dan tidak +enye'a'kan penyakit.
25
"u+an &B 'iasanya 'erada pada 'a)ian apeks dari lo'us superior dan lo'us in*erior. Basil &B yan) 'erada di dala+ paru akan +e+odulasi respon in*la+asi 'erupa pen)era(an leukosit M: yan) ke+udian +e+*a)osit 'akteri terse'ut. Setela( 'e'erapa (ari, aktivitas leukosit di)antikan ole( Makro*a). Alveoli yan) terseran) akan +eni+'ulkan konsolidasi dan ti+'ul )a+'aran in*iltrat seperti pneu+onia akut. "ondisi ini dapat se+'u( sendiri (in))a tidak
5
ada sisa yan) tertin))al, ataupun 'er/alan terus den)an 'akteri yan) di*a)osit ataupun 'erke+'an) 'iak di dala+ sel. esi pri+er yan) dise'a'kan ole( 'akteri &B terse'ut dise'ut den)an $okus ri+er.
25
"u+an &B +enye'ar +elalui )eta( 'enin) +enu/u kelen/ar )eta( 'enin) sete+pat se(in))a +enye'a'kan peradan)an saluran )eta( 'enin) +enu/u (illus !i+*an)itis lokal# disertai pe+'esaran "@B (illus !i+*adenitis re)ional#. @a'un)an antara *okus pri+er, li+*an)itis lokal dan li+*adenitis re)ional ini dise'ut den)an "o+pleks ri+er. "o+pleks pri+er dapat se+'u( tanpa +enin))alkan cacat sa+a sekali !restitution ad integrum#, se+'u( den)an +enin))alkan sedikit 'ekas !*okus )(on, )aris *i'rotik, saran) perkapuran di (illus#, se+'u( den)an +enin))alkan sekuele, serta dapat +enye'ar secara per kontinuitatu+, 'ronko)en, (e+ato)en dan li+*o)en.
25
%n*eksi &B di'a)i +en/adi dua, yaitu in*eksi pri+er dan tu'erkulosis pasca pri+er atau reaktivasi. %n*eksi pri+er ter/adi pada individu yan) terin*eksi 'asil &B untuk perta+a kalinya. Se+entara, individu yan) perna( +en)ala+i in*eksi pri+er yan) +en)ala+i penurunan daya ta(an tu'u( +e+iliki ke+un)kinan untuk +en)ala+i tu'erkulosis reaktivasi, yaitu reaktivasi 'asil &B yan) se'elu+nya 25
'erada dala+ keadaan dor+an.
&B post pri+er?tu'erkulosis reaktivasi, 'erasal dari saran) dini 'erukuran kecil. Saran) dini ini dapat diresor'si ke+'ali (in))a +en/adi se+'u( dan tidak +enin))alkan cacat. Selain diresor'si, saran) dini dapat +eluas yan) +eran)san) pe+'entukan /arin)an *i'rosis aki'at dari proses penye+'u(an. Selan/utnya akan +e+'un)kus diri +en/adi le'i( keras, ter/adi perkapuran?kalsi*ikasi, dan akan se+'u( dala+ 'entuk perkapuran atau se'aliknya dapat /u)a +en/adi akti*
6
ke+'ali. "ondisi ini dapat +enye'a'kan nekrosis pada 'a)ian sentral lesi yan) akti* dan +e+'erikan )a+'aran relati* padat seperti ke/u, dise'ut nekrosis kaseosa.
25
Apa'ila nekrosis kasesosa?/arin)an ke/u tadi di'atukkan, +aka /arin)an ke/u akan keluar dan +enin))alkan kavitas pada lapan)an paru. "avitas yan) aalnya 'erdindin) tipis la+a kela+aan akan +ene'al !kavitas sklerotik# dan nantinya dapat +eluas ke+'ali +en/adi saran) pneu+onik 'aru. Selain itu /arin)an )ranulasi disekitar kavitas terse'ut !/arin)an )ranulasi# akan +e+adat, +e+'entuk /arin)an parut kola)enosa, dan +e+'un)kus diri !encapsulated #, dise'ut den)an tu'erkulo+a. &u'erkulo+a dapat +en)apur dan +enye+'u(, tetapi dapat pula akti* ke+'ali, +encair la)i dan +en/adi kavitas la)i. "avitas yan) +enye+'u( den)an +e+'un)kus diri ak(irnya +en)ecil, +enciut se(in))a terli(at seperti 25
'intan) ! stellate shaped #. '%)%1 Dia,nosis
10
Dia)nosis dite)akaan 'erdasarkan )e/ala dan tanda . @e/ala u+u+ 'erupa de+a+, kerin)at +ala+, +alaise, na*su +akan +enurun dan penurunan 'erat 11
'adan . De+a+ ter/adi pada 37C;0 pasien &B paru. enyakit in*eksi siste+ik pernapasan akan +e+icu upaya labour breathing !'erna*as akti*# se(in))a +enye'a'kan ti+'ulnya kelela(an. enyakit tu'erkulosis selalu +enye'a'kan (ilan)nya na*su +akan dan turunnya 'erat 'adan. enurunan 'erat 'adan yan) di+aksud adala( Involuntary weight loss yaitu penurunan 'erat 'adan se'anyak 10
6 atau le'i( dari 'erat 'adan aal dala+ aktu 'ulan . @e/ala respiratorik yan) akan ter/adi 'erupa 'atuk sela+a le'i( dari 3 +in))u, 'atuk produkti*, 'atuk dara(, nyeri dada dan sesak napas. Batuk pada penderita tu'erkulosis adala( 'atuk
7
produkti* !'erda(ak#. ada kasus in*eksi, da(ak dapat 'erca+pur den)an 'akteri dan produk in*la+asi lain. Da(ak /u)a dapat 'erca+pur den)an dara(. Di ne)ara 10
'erke+'an), tu'erkulosis adala( penye'a' terserin) da(ak 'erdara( . @e/ala terse'ut /u)a dapat di/u+pai pada penyakit paru lain seperti pada 'ronkiektasis, 'ronkitis kronis, as+a, kanker paru dan lain8lain. Dikarenakan prevalensi &B yan) +asi( tin))i di %ndonesia, setiap oran) yan) datan) ke $asilitas ayanan "ese(atan !$asyankes# den)an )e/ala8 )e/ala yan) tela( di/a'arkan dian))ap se'a)ai terdu)a &B dan perlu untuk dilakukan pe+eriksaan 12
da(ak +ikrokopis secara lan)sun) . e+eriksaan
da(ak
+ikroskopis
secara
lan)sun)
'ertu/uan
untuk
+ene)akkan dia)nosis, +enilai ke'er(asilan pen)o'atan, dan +enentukan potensi penularan. e+eriksaan da(ak untuk dia)nosis terdu)a &B dilakukan den)an +en)u+pulkan ti)a spesi+en sputu+ dala+ dua (ari kun/un)an yan) 'erurutan. 12
&i)a sputu+ terse'ut 'erupa da(ak Seaktu C a)i C Seaktu !SS# 1.
Seaktu Da(ak diku+pulkan saat terdu)a &B 'erkun/un) perta+a kali.
2.
a)i Da(ak diku+pulkan diru+a( pasien terdu)a &B pada (ari kedua. Da(ak yan) diku+pulkan adala( da(ak se)era setela( 'an)un tidur.
3.
Seaktu Da(ak diku+pulkan di <" pada (ari kedua saat penderita terdu)a &B +enyera(kan da(ak pa)i.
8
Gambar '%)% Alur dia,nosis TB dan TB !esisten Obat di Indonesia !eraturan Menteri "ese(atan R% :o+or 7 &a(un 201#
9
Dia)nosis &B pada re+a/a dan deasa dite)akkan den)an dite+ukannya ku+an 'asil ta(an asa+ pada pe+eriksaan +ikroskopis. ada keadaan tertentu, diperlukan pe+eriksaan *oto t(oraks untuk +ene)akkan dia)nosis &B paru. Alur dia)nosis di/elaskan pada )a+'ar 2.1.
12
Adapun prinsip pene)akan dia)nosis &B aala( se'a)ai 'erikut 1.
12
Dia)nosis &B aru pada oran) deasa (arus dite)akkan terle'i( da(ulu den)an pe+eriksaan 'akteriolo)is. e+eriksaan 'akteriolo)is yan) di+aksud adala( pe+eriksaan +ikroskopis, tes cepat +olekuler &B dan 'iakan.
2.
e+eriksaan &9M di)unakan untuk pene)akan dia)nosis &B, sedan)kan pe+antauan ke+a/uan pen)o'atan tetap dilakukan den)an pe+eriksaan +ikroskopis.
3.
&idak di'enarkan +endia)nosis &B (anya 'erdasarkan pe+eriksaan *oto toraks sa/a. $oto toraks tidak selalu +e+'erikan )a+'aran yan) spesi*ik pada &B paru, se(in))a dapat +enye'a'kan ter/adi overdiagnosis ataupun underdiagnosis .
4.
&idak di'enarkan +endia)nosis &B (anya den)an pe+eriksaan serolo)is atau u/i tu'erkulin. Seperti /u)a pada dia)nosis &B +aka dia)nosis &B8R> !Resisten >'at# /u)a diaali den)an
pene+uan pasien terdu)a &B8R>. &erdu)a &B8R> adala( pasien yan) +e+iliki risiko tin))i resistan ter(adap
>A&, yaitu pasien yan) +e+punyai )e/ala &B yan) +e+iliki riayat satu atau le'i( di 'aa( ini
1. 2.
asien &B )a)al pen)o'atan "ate)ori 2. asien &B pen)o'atan kate)ori 2 yan) tidak pen)o'atan.
10
12
konversi setela( 3 'ulan
3.
asien &B yan) +e+punyai riayat pen)o'atan &B yan) tidak standar serta +en))unakan kuinolon dan o'at in/eksi lini kedua palin) sedikit sela+a 1 'ulan.
4.
asien &B )a)al pen)o'atan kate)ori 1.
6.
asien &B pen)o'atan kate)ori 1 yan) tidak konversi setela( 2 'ulan pen)o'atan.
.
asien &B kasus ka+'u( !relaps#, den)an pen)o'atan >A& kate)ori 1 dan kate)ori 2.
7.
asien &B yan) ke+'ali setela( loss to follow-up !lalai 'ero'at?de*ault#.
;.
&erdu)a &B yan) +e+punyai riayat kontak erat den)an pasien &B8 R>, ter+asuk dala+ (al ini ar)a 'inaan yan) ada di apas?Rutan, (unian padat seperti asra+a, 'arak, 'uru( pa'rik.
5.
asien ko8in*eksi &B8% yan) tidak respons secara 'akteriolo)is +aupun klinis ter(adap pe+'erian >A&, !'ila pada pene)akan dia)nosis aal tidak +en))unakan &9M &B#.
'%)%2 Tatalaksana
anduan >A& yan) di)unakan di %ndonesia !sesuai reko+endasi > dan %S&9# di'edakan 'erdasarkan kate)ori pasien. aduan >A& kate)ori81 dan kate)ori82 disediakan dala+ 'entuk paket ko+'inasi dosis tetap !>A&8 "D&# !"ixed #ose Combination !$D9#. &a'let >A& "D& terdiri dari ko+'inasi 2 atau 4 /enis o'at dala+ satu ta'let yan) dosisnya disesuaikan den)an 'erat 'adan pasien. Selain itu /u)a tersedia paket ko+'ipak, yaitu paket o'at lepas yan) terdiri dari %soniaEid, Ri*a+pisin, iraEina+id, dan Fta+'utol yan) dike+as dala+ 'entuk 'lister. aduan >A& ini disediakan pro)ra+ untuk di)unakan dala+
11
pen)o'atan pasien yan) +en)ala+i e*ek sa+pin) pada pen)o'atan den)an >A& "D& se'elu+nya.
12
asien kate)ori 1 adala( pasien &B paru den)an kondisi 'erikut -
asien &B paru yan) terkon*ir+asi 'akteriolo)is
-
asien &B paru terdia)nosis klinis
-
asien &B ekstra paru Dosis >A& "D& pada pasien kate)ori 1 ditetapkan 'erdasarkan 'erat 'adan
pasien den)an pe+'erian o'at pada ta(ap intensi* tiap (ari sela+a 6 (ari, dan pada ta(ap lan/utan di'erikan o'at 3 kali se+in))u sela+a 1 +in))u. Dosis >A& "D& dapat dili(at di ta'el 2.1 'erikut Tabel '%) Dosis Paduan OAT KDT Kate,ori ) : ' 3+!456 /3+!5Tahap Intensi0 tiap hari Tahap lan.utan - kali Berat Badan selama 12 hari !+4 semin,,u selama )2 min,,u 3)1(6*16/((6'*15 !+3)1(6)1(5 30 C 37 k) 2 ta'let 4"D& 2 ta'let 2"D& 3; C 64 k) 3 ta'let 4"D& 3 ta'let 2"D& 66 C 70 k) 4 ta'let 4"D& 4 ta'let 2"D& = 71 k) 6 ta'let 4"D& 6 tta'let 2"D&
Apa'ila terdapat e*ek sa+pin) pada pen)o'atan den)an paket o'at "D& sesuai dosis diatas, +aka dapat di'erikan o'at den)an paket ko+'ipak. ada pasien >A& kate)ori 1 di'erikan re)i+en pen)o'atan den)an paket ko+'ipak yan) terdiri dari ko+'inasi 2!RGF#4!R#3. ada ta(ap pen)o'atan intensi* !2 'ulan perta+a# di'erikan ta'let isoniaEid H300 +) 1 kali se(ari, kaplet ri*a+pisin H460 +) 1 kali se(ari, ta'let piraEina+id H600+) 3 kali se(ari, dan ta'let eta+'utol H260 +) 3 kali per(ari.
12
Tabel '%'% Dosis Paduan OAT KDT Kate,ori ' : '3+!45"6+!4613+!5--
12
Berat Badan
Tahap intensi0 tiap hari !+4 3)1(6*16/((6'*15 7 " "elama 12 hari
30 C 37 k) 3; C 64 k) 66 C 70 k) = 71 k)
2 ta' 4"D& I 600+) strepto+isin in/. 3 ta' 4"D& I 760+) strepto+isin in/. 4 ta' "D& I 1000+) Strepto+isin in/. 6 ta' 4"D& I 1000+) Strepto+isin in/.
"elama '8 hari 2 ta' 4"D&
3 ta' 4"D& 4 ta' 4"D& 6 ta' 4"D& !Bdo +aks#
Tahap lan.utan kali semin,,u !+ 3)1(6)1(5 7 3/((5 "elama '( min,,u 2 ta' 2"D& I 2 ta' Fta+'utol 3 ta' 2"D& I 4 ta' Fta+'utol 4 ta' 2"D& I 6 ta' Fta+'utol 6 ta' 2"D& I 6 ta' Fta+'utol
en)o'atan 'a)i pasien kate)ori 2 &B 'er'eda den)an pen)o'atan pasien kate)ori 1 &B. asien kate)ori 2 adala( pasien B&A positi* yan) perna( dio'ati se'elu+nya !pen)o'atan ulan)#, atau pasien den)an keadaan 'erikut -
asien ka+'u(
-
asien )a)al pada pen)o'atan den)an paduan >A& kate)ori 1 se'elu+nya
-
asien lost to follow-up !pasien yan) dio'ati ke+'ali setela( putus 'ero'at# asien kate)ori 2 di'erikan o'at den)an paduan >A& "D& 2!RGF#S?
!RGF#?6!R#3F3. >'at di'erikan pada ta(ap intensi* setiap (ari sela+a ;4 (ari den)an ta+'a(an strepto+isin in/eksi sela+a 6 (ari perta+a pen)o'atan, dan sela+a ta(ap lan/utan di'erikan o'at 3 kali se+in))u sela+a 20 +in))u. Dosis paduan >A& "D& "ate)ori 2 dapat dili(at di ta'el 2.2.
12
'%)%* Pro,nosis
ro)nosis untuk &B aru u+u+nya 'aik 'ila in*eksi +asi( ter'atas di paru, na+un pro)nosis +e+'uruk 'ila &B dise'a'kan ole( 'akteri yan) 'ersi*at
13
resisten,
pasien
'erusia
lan/ut,
atau
pasien
+en)ala+i
keadaan
immunocompromised .
13
'%'% Pneumothoraks '%'% ) De0inisi
neu+ot(ora adala( adanya udara yan) terdapat antara pleura visceralis dan cavu+ pleura.
2
'%'%' Klasi0ikasi
&erdapat 'e'erapa /enis pneu+otoraks yan) dikelo+pokkan 'erdasarkan 2
penye'a'nya 1.
neu+otoraks pri+er ter/adi tanpa disertai penyakit paru yan) +endasarinya.
2.
neu+otoraks sekunder +erupakan ko+plikasi dari penyakit paru yan) +enda(uluinya.
3.
neu+otoraks trau+atik ter/adi aki'at cedera trau+atik pada dada. &rau+anya 'isa 'ersi*at +ene+'us !luka, tusuk, peluru atau tu+pul !'enturan pada kecelakaan 'er+otor#. neu+otoraks /u)a 'isa +erupakan ko+plikasi dari tindakan +edis tertentu !+isal torakosentesis#.
'%'%- Pato,enesis
ada kondisi nor+al, ron))a pleura tidak terisi udara se(in))a paru dapat leluasa +en)e+'an) ter(adap ron))a dada.
14
udara yan) 'erasal dari alveolus akan +e+asuki kavu+ pleura. neu+ot(ora /enis ini dise'ut se'a)ai closed pneumothorax. Apa'ila ke'ocoran pleura visceralis 'er*un)si se'a)ai katup, +aka udara yan) +asuk saat inspirasi tak akan dapat keluar dari kavu+ pleura pada saat ekspirasi. Aki'atnya, udara se+akin la+a se+akin 'anyak se(in))a +endoron) +ediastinu+ keara( kontralateral dan +enye'a'kan ter/adinya tension pneumothorax.
2
Jan) kedua dise'a'kan karena ro'eknya dindin) dada dan pleura parietalis se(in))a terdapat (u'un)an antara kavu+ pleura den)an dunia luar. Apa'ila lu'an) yan) ter/adi le'i( 'esar dari 2?3 dia+eter trakea, +aka udara cenderun) le'i( +eleati lu'an) terse'ut di'andin) traktus respiratorius yan) se(arusnya. ada saat inspirasi, tekanan dala+ ron))a dada +enurun se(in))a udara dari luar +asuk ke kavu+ pleura leat lu'an) tadi dan +enye'a'kan kolaps pada paru ipsilateral. Saat ekspirasi, tekanan ron))a dada +enin)kat, aki'atnya udara dari kavu+ pleura keluar +elalui lu'an) terse'ut. "ondisi ini dise'ut se'a)ai open pneumothorax.2 Apa'ila pneu+otoraks ter/adi ketika udara dala+ ron))a pleura +e+iliki tekanan yan) le'i( tin))i daripada udara dala+ paru se'ela(nya.
15
+eni+'ulkan tekanan pada paru kontralateral se(in))a +en))an)u *un)sinya. Dapat disi+pulkan, 'a(a 'a(kan /arin)an paru yan) tidak terpen)aru( lan)sun), akan +en/adi kuran) e*ekti*. Se'a)ian 'esar +e+'esar dala+ aktu la+a. :a+un terdapat kasus di+ana +e+'esar dala+ aktu sin)kat, se(in))a secara cepat akan +e+pen)aru(i parenki+ paru di sekitarnya. Selain den)an terapi yan) 'ersi*at invasi*, dapat +en)(ilan) atau +en)ecil 'aik secara spontan atau setela( ter/adi 2
in*eksi atau perdara(an. '%'%/ Tatalaksana
neu+otoraks +ula8+ula diatasi den)an pen)a+atan konservati* 'ila kolaps paru 20 atau kuran).
, dan 9>r. -ika pneu+otoraks 'esar dan dispnea 'erat, perlu dipasan) slan) torakoto+i yan) di(u'un)kan den)an water-sealed drainage untuk +e+'antu pen)e+'an)an paru ke+'ali.
2
16
BAB III LAPO!AN KA"U" -%) Identitas Pasien
:a+a
&n. A
:o. RM
556150
:a+a %'u "andun)
:y. @
&an))al a(ir
2 A)ustus 1550
<+ur
27 ta(un
-enis "ela+in
aki8laki
eker/aan
etani
Ala+at
&andikat Air -a+'u, esisir Selatan
A)a+a
%sla+
Status
Menika(
:e)eri Asal &an))al Masuk
%ndonesia 01 :ove+'er 2017
-%' Anamnesis Keluhan Utama
Sesak napas !I# +enin)kat se/ak 3 (ari se'elu+ +asuk ru+a( sakit. !i9aat Penakit "ekaran,
Sesak napas +enin)kat se/ak 3 (ari se'elu+ +asuk ru+a( sakit. Sesak na*as tidak +enciut. Sesak napas terus8+enerus dan +enin)kat karena aktivitas. Sesak napas +ulai dirasakan se/ak 3 'ulan yan) lalu.
17
Batuk !I# +enin)kat se/ak 3 (ari se'elu+ +asuk ru+a( sakit. Batuk +ulai dirasakan se/ak 3 'ulan se'elu+ +asuk ru+a( sakit. Batuk (ilan) ti+'ul. Batuk 'erda(ak 'erarna puti( kental. Batuk dara( !8# riayat 'atuk dara( !8# :yeri dada !I# ketika 'atuk De+a+ !I# se/ak 7 (ari yan) lalu, tidak tin))i dan tidak +en))i)il, 'ersi*at (ilan) ti+'ul. "erin)at +ala+ !I# se/ak 1 'ulan yan) lalu. enurunan 'erat 'adan !I# tidak diketa(ui 'erapa k) turunnya. enurunan na*su +akan !I# se/ak 2 'ulan yan) lalu. BA" dan BAB nor+al.
!i9aat Penakit Dahulu
Riayat DM !8# Riayat ipertensi !8# Riayat ke)anasan pada or)an lain !8#
!i9aat Pen,obatan "ebelumna
Riayat +inu+ o'at >A& se'elu+nya !8#
!i9aat Penakit Keluar,a
Riayat DM !8# Riayat ipertensi !8# Riayat ke)anasan pada or)an lain !8#
18
Riayat +inu+ o'at >A& se'elu+nya !8# !i9aat kebiasaan; sosial; peker.aan
asien seoran) petani asien +erokok 16 'atan) per(ari sela+a 10 ta(un den)an %B rin)an dan suda( 'er(enti se/ak 2 'ulan yan) lalu.
-%- Pemeriksaan #isik 3Penilaian a9al medis pasien ra9at inap5 -%'%) "tatus Generalis
"eadaan <+u+ "esadaran
Sakit sedan) 9M9
&in))i Badan
17 c+
Berat Badan
60 k)
%M&
17,53 ")?+
&ekanan Dara(
100?;0 ++)
$rekuensi :adi
;0 ?+enit
$rekuensi :apas
24 ?+enit
Su(u
3,7K9
2
-%'%' "tatus Lokalis
"ulit
tidak terdapat kelainan
"epala
nor+ocepal, si+etris
Ra+'ut
tidak ada kelainan
19
Mata
"on/un)tiva ane+is 8?8 Sklera ikterik 8?8
&elin)a
tidak ada kelainan
idun)
tidak ada kelainan
&en))orokan
tidak ada kelainan
Mulut
tidak ada kelainan
e(er -
682 c+20
&rakea
tidak ada deviasi trakea
"@B
tidak terdapat pe+'esaran "@B
-antun) %nspeksi
iktus kordis tidak terli(at
alpasi
iktus kordis tera'a 1 /ari lateral M9S R%9
erkusi
'atas /antun) kiri 1 /ari lateral linea +id clavicula sinistra
R%9 'atas /antun) lainnya dala+ keadaan nor+al Auskultasi suara /antun) nor+al, tidak dite+ukan +ur+ur, tidak dite+ukan )allop aru Depan %nspeksi
statis kanan le'i( ce+'un) dari kiri dina+is per)erakan kanan tertin))al dari kiri
alpasi
*re+itus kanan le'i( le+a( dari kiri
erkusi
8 kiri sonor 8 kanan atas C R%9 %% (ipersonor, ke'aa( Redup
20
Auskultasi
suara napas kiri 'ronkovesikular, r(onki I, (eeEin) 8 suara napas kanan +en)(ilan)
aru Belakan) %nspeksi
statis kanan le'i( ce+'un) dari kiri dina+is per)erakan kanan tertin))al dari kiri
alpasi
*re+itus paru kanan le'i( le+a( dari paru kiri
erkusi
8 kiri sonor 8 kanan atas C R%9 %% (ipersonor, ke'aa( Redup
Auskultasi
suara napas kiri 'ronkovesikular, r(onki I, (eeEin) 8 suara napas kanan +en)(ilan)
A'do+en %nspeksi tidak terdapat distensi alpasi
(epar dan lien tidak tera'a, nyeri epi)astriu+ !8#
erkusi ti+pani Auskultasi 'isin) usus !I# nor+al @enitalia
tidak diperiksa
Fkstre+itas
ede+a 8?8, clu''in) *in)er 8?8, akral (an)at
-%- Pemeriksaan Laboratorium
'
12,5 )?dl
11
eukosit
21.470?++3
"reatinin
0,5
&ro+'osit
66.000?++3
@lo'ulin
4,2 )?d
t
35
Al'u+in
2,; )?d
S@>&
22 u?
&otal rotein
,1 )?d
21
S@& Biliru'in direct
; u? 0,1 +)?d
9a :a
;,4 141
Biliru'in %ndirect
0,1 +)?d
"
4,2
Biliru'in total
0,2 +)?d
9l
10
Kesan labor eukositosis, tro+'ositosis, total protein dan Al'u+in renda(,
@lo'ulin
tin))i.
)%/ Gambaran !ont,en Toraks:
Kesan
avaskuler
iperlusen (e+it(oraks
kanan setin))i R%9 % 8 R%9 %% dan perselu'un)an (o+o)en (e+itoraks katan setin))i R%9 %% 8 'aa( den)an
per+ukaan
atas
datar
-%1 Dia,nosis Ker.a
iopneu+ot(ora detra ec 9o++unity AcLuired neu+onia I Susp. &B aru
22
-%2 Dia,nnosis Bandin,
-%* !en
%$D aserin) sela+a 12 /a+?kol*
•
%n/eksi 9e*triaone 12 )r
•
%n/eksi Ranitidine 260 +)
•
•
:e'u *lu+ucyl 210 +) MetronidaEole ta' 3600+) !.>#
-%= #ollo9 Up
&a'el 1. $ollo up pasien tan))al 31 Mei (in))a 1 -uni 2017 S>A !Sub$ective %b$ective &ssesmen 'laning #
&an))al dan /a+ 20 :ove+'er 2017 07.00
S? Sesak na*as !8# Batuk !8# :yeri te+pat pe+asan)an SD !8# De+a+ !8# >?
"eadaan <+u+ Sedan) "esadaran 9M9 &ekanan Dara( 110?;0 ++) $rekuensi :adi ;0?+enit $rekuensi :a*as 17 ?+enit
23
Su(u A$ aru depan %nspeksi statis kanan le'i( ce+'un) dari kiri dina+is per)erakan kanan sedikit tertin))al dari kiri alpasi *re+itus kanan le'i( le+a( dari kiri erkusi kiri sonor kanan atas C R%9 %% (ipersonor, ke'aa( Redup Auskultasi kiri
'ronkovesikular, r(onki I, (eeEin) C
kanan +en)(ilan) &erpasan) SD den)an undulasi !I#, 'u''le !8#, cairan se'anyak 260 cc, 'erarna kunin) keru(.
A? iopneu+otorak detra ec 9A I &B paru kasus 'aru ?
MetronidaEole ta' 3600 +) !.># evo*loacin ta' 1760 +) Ranitidine ta' 2160 +) >A& "ate)ori % (ari 1; R 460? 300? G1000? F760 it B 11 Sukra*at 21 Spoolin)
21 :ove+'er 2017 07.00
S? Sesak na*as !8#
24
Batuk !8# :yeri te+pat pe+asan)an SD !8# De+a+ !8#
>? "eadaan <+u+ Sedan) "esadaran 9M9 &ekanan Dara( 110?;0 ++) $rekuensi :adi ;0?+enit $rekuensi :a*as 17 ?+enit Su(u A$ aru depan %nspeksi statis kanan le'i( ce+'un) dari kiri dina+is per)erakan kanan sedikit tertin))al dari kiri alpasi *re+itus kanan le'i( le+a( dari kiri erkusi kiri sonor kanan atas C R%9 %% (ipersonor, ke'aa( Redup Auskultasi kiri
'ronkovesikular, r(onki I, (eeEin) C
kanan +en)(ilan) &erpasan) SD den)an undulasi !I#, 'u''le !8#, cairan se'anyak 260 cc, 'erarna kunin) keru(.
A? iopneu+otorak detra ec 9A I &B paru kasus 'aru
? MetronidaEole ta' 3600 +) !.>#
25
evo*loacin ta' 1760 +) Ranitidine ta' 2160 +)
>A& "ate)ori % (ari 1; R 460? 300? G1000? F760 it B 11 Sukra*at 21 Spoolin)
26
BAB I$ DI"KU"I
&ela( dilakukan pe+eriksaan pada pasien laki8laki 'eru+ur 27 ta(un pada tan))al 21 :ove+'er 2017 di Ban)sal aru 'a)ian %S> den)an dia)nosis iopne+ot(ora detra et causa 9A I &B aru 'aru. asien +en)elu(kan sesak na*as yan) +enin)kat se/ak 3 (ari se'elu+ +asuk ru+a( sakit. Sesak dirasakan se/ak 3 'ulan yan) lalu. Sesak tidak +enciut, sesak 'erta+'a( saat +elakukan akti*itas. al ini dapat dise'a'kan ole( penye+pitan dari lu+en 'ronkus yan) ter/adi aki'at tertutupnya lu+en ole( /arin)an parut *i'rosis yan) ter'entuk dari penutupan kavitas yan) kecil. "avitas ini ter'entuk karena 'a(an cair pada daera( nekrosis 'a)ian sentral lesi !nekrosis kaseosa# lepas ke dala+ 'ronkus (in))a 'isa sa+pai ke trakeo'ronkial. a+'at laun akan ter/adi ketidaksei+'an)an antara oksi)en yan) +asuk den)an ke'utu(an oksi)en se(in))a akan +enin)katkan usa(a respirasi dan +enin)katkan ke'utu(an oksi)en. asien /u)a +en)elu(kan 'atuk dan +enin)kat 3 (ari se'elu+ +asuk ru+a( sakit. Batuk suda( dirasakan se/ak 3 'ulan yan) lalu, 'atuk disertai da(ak 'erarna puti( kental. Batuk 'erdara( tidak ada. Riayat 'atuk 'erdara( tidak ada. Dan ada kelu(an nyeri dada ketika 'atuk. Batuk +erupakan sala( satu respon *isiolo)is tu'u( yan) ter/adi apa'ila terdapat iritasi pada dindin) saluran na*as. Batuk diperlukan untuk +e+'uan) produk8produk radan) keluar. ada 'atuk akan ter/adi penin)katan tekanan intrakranial dan tarikan otot yan) ter/adi secara terus8 +enerus se(in))a akan +eni+'ulkan rasa sakit 'erupa nyeri dada setiap kali 'atuk. Batuk disertai den)an dara( ter/adi apa 'ila ada pe+'ulu( dara( yan)
27
peca(. ada penderita tu'erkulosis, *rekuensi serta intensitas dari 'atuk akan +enin)kat. ada pasien ini 'elu+ ter/adi peca(nya pe+'ulu( dara(. Batuk /u)a +erupakan sala( satu tanda yan) cukup si)ni*ikan pada penderita tu'erkulosis, dan perlu +en/adi per(atian k(usus yan) /ika penderita tu'erkulosis 'atuk, karena partikel8partikel udara yan) dikeluarkan +en)andun) ku+an M. tuberculosis se(in))a akan +e+per+uda( trans+isi dari penyakit tu'erkulosis. asien /u)a +en)elu(kan adanya kerin)at +ala+ se+en/ak 1 'ulan yan) lalu dan penurunan na*su +akan ada, disertai penurunan 'erat 'adan. asien /u)a +en)elu(kan de+a+, se/ak 7 (ari yan) lalu.. @e/ala8)e/ala terse'ut +erupakan )e/ala +alaise yan) 'anyak diala+i ole( pasien den)an in*eksi tu'erkulosis. @e/ala ini se+akin la+a akan se+akin 'erat dirasakan dan 'ersi*at (ilan) ti+'ul. "erin)at +ala+ pada pasien tu'erkulosis +un)kin /u)a ter/adi se'a)ai respon &:$8 yan) dikeluarkan ole( sel 8 sel siste+ i+un aki'at in*eksi M. tuberculosis. De+a+ diaki'atkan ole( respon in*la+asi ter(adap in*eksi yan) sedan) ter/adi. asien +e+iliki ke'iasaan +erokok 16 'atan)?(ari sela+a 10 ta(un !%B rin)an# dan 'aru 'er(enti se/ak dua 'ulan yan) lalu. enelitian +enun/ukkan 'a(a +erokok !'aik yan) perokok ataupun 'ekas perokok# 'erkaitan den)an risiko terin*eksi Myco'acteriu+ tu'erculosis, risiko pen)e+'an)an tu'erkulosis, pen)e+'an)an 'entuk &B yan) le'i( para(, dan 'erisiko +enin))al karena tu'erkulosis. ada pe+eriksaan la'oratoriu+ didapatkan leukositosis, tro+'ositosis, total protein dan al'u+in renda(, serta )lo'ulin tin))i. ada pasien &B dapat +enun/ukan /u+la( leukosit yan) nor+al ataupun 'isa le'i( dari 20.000
28
+enandakan terdapat proses in*eksi yan) lain. roses in*eksi lain pada pasien ini yaitu Community &(uired 'neumonia !9A#. Berdasarkan er+enkes no+or 7 ta(un 201 tentan) penan))ulan)an &B, dia)nosis &B aru pada oran) deasa (arus dite)akkan terle'i( da(ulu den)an pe+eriksaan 'akteriolo)is. e+eriksaan 'akteriolo)is yan) di+aksud adala( pe+eriksaan +ikroskopis, tes cepat +olekuler &B dan 'iakan.. e+eriksaan &9M di)unakan untuk pene)akan dia)nosis &B, sedan)kan pe+antauan ke+a/uan pen)o'atan tetap dilakukan den)an pe+eriksaan +ikroskopis. ada pasien ini dilakukan &9M den)an +en))unakan @ene Fpert den)an (asil M&B !I# dan Resisten Ri*a+pisin !8#. &atalaksana uta+a pada pasien ini MetronidaEole ta' 3600 +) !.># evo*loacin ta' 1760 +) Ranitidine ta' 2160 +) >A& "ate)ori % R 460? 300? G1000? F760 it B 11 Sukra*at 21 Spoolin) ada pasien ini >A& yan) di'erikan adala( kate)ori 1 karena pasien ter)olon) kepada tu'erkulosis kasus 'aru. en)o'atan >A& kate)ori 1 pada kasus &B paru 'aru 'erdasarkan panduan >A& dari ro)ra+ :asional en)endalian &u'eculosis di %ndonesia terdiri dari 'ulan, yaitu 2 'ulan *ase intensi* dan 4 'ulan *ase lan/utan. Re)i+en >A& yan) dian/urkan yaitu ko+'inasi dosis tetap atau fixed dose combination )"#C* yan) terdiri dari 4 o'at untuk *ase intensi* !Ri*a+pisin, %soniaEid, iraEina+id, Fta+'utol# dan 2 o'at untuk *ase lan/utan !Ri*a+pisin, %soniaEid#. "euntun)an dari pe+'erian >A& dala+ $D9 iala(
29
penatalaksanaannya yan) seder(ana den)an kesala(an pe+'uatan resep +ini+al, dapat +enin)katkan kepatu(an pasien +e+inu+ o'at dan +enurunkan resiko penyala()unaan o'at tun))a serta MDR aki'at +onoterapi. -u+la( ta'let $D9 yan) di'erikan per8(ari kepada pasien disesuaikan den)an 'erat 'adan pasien. Dala+ pen)o'atan &B se'a)ian 'esar pasien dapat +enyelesaikan pen)o'atan tanpa e*ek sa+pin) yan) 'erarti. :a+un, pada 'e'erapa pasien dapat ter/adi e*ek sa+pin) yan) +eru)ikan atau 'erat. >le( karena itu, pentin) untuk +en)a/arkan kepada pasien +en)enai kelu(an dan )e/ala u+u+ e*ek sa+pin) >A& se(in))a pasien +aupun keluar)a dapat +elapor sese)era +un)kin pada pelayanan kese(atan dan +endapat tatalaksana yan) cepat. F*ek sa+pin) yan) dapat dirasakan ole( pasien diantaranya adala( +ual, +unta(, arna ke+era(an pada urin, )atal8)atal, )an))uan pen)li(atan, )an))uan kesei+'an)an, neuropati peri*er, (epatitis karena o'at, dan lainnya. ada pasien yan) +en)ala+i e*ek sa+pin) rin)an se'aiknya tetap +elan/utkan pen)o'atan dan di'erikan petun/uk cara +en)atasi
kelu(an
ataupun +endapat pen)o'atan ta+'a(an untuk
+en)(ilan)kan kelu(an aki'at e*ek sa+pin) >A&. Se+entara itu, pada pasien yan) +en)ala+i e*ek sa+pin) 'erat aki'at >A& +aka pen)o'atannya di(entikan se+entara dan diru/uk kepada dokter atau *asyankes ru/ukan )una tatalaksana le'i( lan/ut. &erdapat 'er'a)ai +aca+ ko+plikasi &B paru, di+ana ko+plikasi dapat ter/adi di paru8paru, saluran na*as, pe+'ulu( dara(, +ediastinu+, pleura ataupun dindin) dada !-eoun) dan ee, 200;#. ada pasien ini tela( ter/adi ko+plikasi dari &B yaitu iopneu+ot(oraks pada paru kanan yaitu terdapat aku+ulasi pus dan udara di pleura. "o+plikasi ini ter/adi se'a)ai aki'at dari ter'entuknya *istulasisasi dan e+pie+a yan) dapat +enye'a'kan ruptur pleura dan se(in))a udara dan pus +en)isi ruan) pleura. ada pasien ini )e/ala piopneu+ot(ora dapat terli(at dari pe+eriksaan *isik, yaitu dite+ukan pada pe+eriksaan perkusi lapan) paru kiri (ipersonor pada seten)a( lapan)an paru atas dan redup pada seten)a( lapan)an paru 'aa(. ada pe+eriksaan ron)ent t(ora terdapat (iperlusen avaskuler dan perselu'un)an puti( den)an 'atas yan) +endatar. al ini k(as pada (idropneu+ot(ora yan)
30
ke+udian +en/adi piopneu+ot(oraks karena keluar cairan kunin) keru( setela( pasien ditatalaksana den)an SD.
31
