BAB 1 PENDAHULUAN Istilah anestesi dimunculkan pertama kali oleh dokter Oliver Wendell Holmes (1809-1894) berkebangsaan Amerika, diturunkan dari dua kata Yunani : An berarti tidak, dan Aesthesis berarti rasa atau sensasi nyeri. Secara harfiah berarti ketiadaan rasa atau sensasi nyeri. Anestesi umum adalah keadaan hilangnya nyeri di seluruh tubuh dan hilangnya kesadaran yang bersifat sementara yang dihasilkan melalui penekanan sistem syaraf pusat karena adanya induksi secara farmakologi. Agen anestesi umum bekerja dengan cara menekan sistem syaraf pusat (SSP) secara reversibel. Anestesi umum mengacu pada hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri terkait dengan hilangnya kesadaran yang dihasilkan oleh intravena atau anestesi inhalasi agen. Anestesi inhalasi yang sempurna adalah yang masa induksi dan masa pemulihannya singkat dan nyaman, relaksasi ototnya sempurna, berlangsung cukup aman dan tidak menimbulkan efek toksik atau efek samping berat dalam dosis anestetik yang lazim. Anestetika umum inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan untuk membantu pembedahan adalah N O. Kemudian menyusul, eter, kloroform, etil 2
klorida, halotan, metoksifluran, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran, dan xenon. Anestetika umum inhalasi yang umum digunakan saat ini adalah N O, 2
halotan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran, dan xenon. Obat obat anestesi yang lain ditinggalkan, karena efek sampingnya sa mpingnya yang tidak dikehendaki.
1
Anestetik inhalasi merupakan beberapa di antara sangat sedikit senyawa farmakologis yang diberikan sebagai gas. Fakta bahwa senyawa-senyawa ini berperilaku sebagai gas dan bukan sebagai cairan membutuhkan konsep farmakokinetik yang berbeda yang akan digunakan dalam menganalisis pengambilan dan distribusinya.
Gas Anestesi dan uap anestesi dapat digunakan untuk mempertahankan anestesi umum pada masa kini karena pengendalian dan fleksibilitasnya yang baik dari agen tersebut. Dalam pengembangan agen mutakhir telah dilakukan penekanan terhadap kecepatan kerja, kecepatan pemulihan dan pengaruh metabolisme yang kecil. Agen mutakhir ini diantaranya enfluran dan isofluran.
Isofluran kini merupakan agen yang sering digunakan di Amerika Serikat. Agen ini tidak dapat meledak serta tidak menimbulkan epilepsi. Obat ini juga ketika dihirup iritasinya sedikit lebih besar dibandingkan halotan atau enfluran. Isofluran bekerja menekan pernapasan, namun obat ini kurang mempunyai pengaruh menekn jantung dan tidak mencetuskan disritmia tetapi menimbulkan hipotensi melalui vasodilatasi. Obat ini hanya dimetabolisme sebanyak 0,2% sehingga tidak menimbulkan toksisitas yang bermakna pada hepar atau ginjal. Isofluran meningkatkan aliran darah ke otak sementara metabolisme otak hanya menurun sedikit. Sirkulasi otak tetap responsif terhadap CO 2 maka hiperventilasi bisa menurun aliran darah, metabolisme otak dan tekanan intrakranial, itu sebabnya Isofluran merupakan anestetik pilihan dalam bedah saraf.
2
Keamanan isofluran pada wanita hamil atau waktu partus belum terbukti, Isofluran dapat merelaksasikan otot uterus sehingga tidak dianjurkan untuk analgesik pada persalinan. Penurunan kewaspadaan mental terjadi 2-3 jam sesudah anestesi tetapi mual, muntah atau eksitasi sesudah operasi.
3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi
Isofluran (Forane) merupakan 1-kloro-2,2,2-trifluoroetil difluorometil eter yang merupakan cairan berhalogenesi yang tidak menyala atau tidak mudah terbakar dalam campuran udara atau oksigen. Isofluran mempunyai tekanan uap sekitar 238 mmHg pada suhu 20 oC dan mendidih pada suhu 48,5 oC (760 mmHg tekanan atmosfer). Isofluran berbau tajam, kadar obat yang tinggi dalam udara inspirasi membuat pasien menahan nafas dan terbatuk.
Gambar 2.1 : Rumus Kimia Isofluran 2.2
Farmakokinetik dan Farmakodinamik
Isofluran merupakan halogenasi eter dan secara kimia sangat mirip dengan metoksifluran
dan
sevofluran.
Rentang
keamanan
isofluran
lebih
lebar
dibandingkan halotan dan metoksifluran. Penggunaaan isofluran pada dosis anestesi atau subanestesi menurunkan metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi akan meningkatkan aliran darah di otak dan tekanan intrakranial, sehingga menjadi pilihan pada pembedahan otak. Isofluran merupakan halogenasi eter yang dikemas dalam bentuk cairan, tidak berwarna, tidak mengandung zat pengawet dan relatif tidak larut dalam
4
darah tapi cukup iritatif terhadap jalan nafas sehingga sering menimbulkan batuk. Proses induksi dan pemulihan relatif cepat dibandingkan dengan obat-obat anestesi inhalasi yang ada saat ini tetapi masih lebih lambat dibandingkan sevofluran. Isofluran memiliki koefisien partisi darah; gas yang jauh lebih rendah dibandingkan halotan atau enfluran. Akibatnya induksi dengan isofluran dan pemulihan dari isofluran relatif cepat. Perubahan kedalaman anestetik juga dapat dicapai lebih cepat dengan isofluran. Isofluran yang terhirup dieksresikan dalam bentuk tidak berubah melalui paru-paru. Sedikit hasil penguraian isofluran yang dihasilkan tidak cukup untuk menimbulkan toksisitas pada ginjal, hati atau organ lain. Isofluran tidak menunjukkan sifat mutagen, teratogen atau karsinogen. Isofluran memiliki Minimal Alveolar Concentration (MAC) dalam oksigen sebesar 1,15% atm dan dalam 70% oksida nitrosa sebesar 0,5%. MAC adalah konsentrasi agen inhalasi minimal yang dapat mencegah gerakan pada 50% pasien terhadap respon timulus standar (irisan operasi pertama). Induksi dengan isofluran relatif cepat tetapi isofluran dapat mengiritasi jalan nafas bila digunakan pada awal induksi dengan masker pada konsentrasi tinggi. Induksi lambat direkomendasikan untuk mengurangi efek iritatif saluran nafas dan untuk menghindari tahan nafas dan batu k. Dalam praktek barbiturat aksi pendek biasanya diberikan untuk memfasilitasi proses tersebut.
5
Pengaruh terhadap jantung dan curah jantung ( cardiac output ) sangat minimal, sehingga dapat digunakan pada pasien dengan kelainan jantung. Potensi isofluran lebih kecil dibandingkan halotan karena mempunyai nilai MAC lebih tinggi dibandingkan halotan. Pemeliharaan anestesi dengan isofluran biasanya digunakan konsentrasi 1,5 – 2,5 % isofluran dalam oksigen. Koefisien partisi darah atau gas adalah 1,4. Kelarutan yang menengah dalam darah ini dikombinasikan dengan potensi yang tinggi berarti suatu induksi anestesia yang cepat. Setelah pemberian 30 menit, rasio konsentrasi alveolar terhadap konsentrasi yang diinspirasi adalah 0,73. Kelarutan jaringan menengah dari isofluran (koefisien partisi lemak/darah 45,0) menimbulkan eliminasi dan keadaan terjaga yang cepat. Setelah 5 menit, rasio konsentrasi alveolar relatif terhadap konsentrasi yang ditemukan pada akhir pemberian adalah 0,22 untuk isofluran. Isofluran menyebabkan peningkatan sedang dalam PaCO 2 (sekitar 20%) mencerminkan peningkatan dalam kecepatan pernapasan yang tidak cukup untuk mengimbangi penurunan dalam volume tidal. Tidak seperti anestetik inhalasi lainnya, di atas konsentrasi 1 MAC isofluran tidak menghasilkan peningkatan lebih lanjut dari kecepatan pernapasan. Depresi ventilasi mencerminkan efek depresi langsung terhadap pusat ventilasi medula dan kemungkinan efek perifer terhadap otot interkosta. Relaksasi otot polos bronkus dapat timbul melalui efek langsung atau secara tidak langsung melalui reduksi saraf aferen atau depresi refleks bronkokonstriksi medula sentral.
6
Isofluran menimbulkan penurunan tekanan darah arteri terkait dosis terutama melalui vasodilatasi perifer. Isofluran juga meningkatkan nadi 20% di atas kadar terjagan di atas MAC tidak tergantung dosis. Peningkatan nadi lebih mungkin terjadi pada pasien orang muda daripada manula atau neonatus dan dapat ditonjolkan oleh adanya obat-obatan lainnya (atropin, meperidin, pankuronium) yang secara independen meningkatkan nadi. Depresi respons refleks baroreseptor (takikardia) terhadap hipotensi dan respons refleks vasomotor (peningkatan tahanan perifer) terhadap hipovolemia kurang menonjol dengan isofluran dibandingkan halotan atau enfluran. Penurunan isi sekuncup diimbangi oleh peningkatan nadi sehingga curah jantung tidak berubah. Pada konsentrasi ekuipoten, isofluran dan desfluran menimbulkan penurunan langsung yang setara dalam kontraktilitas miokard. Isofluran tidak mensensitisasi jantung terhadap katekolamin. Isofluran
menyebabkan
vasodilatasi
arteri
koronaria
yang
dapat
menyebabkan sindrom steal arteri koronaria. Namun, tidak terdapat bukti adanya perbedaan hasil untuk pembedahan revaskularisasi koroner pada pasien yang terutama dianestesi dengan isofluran dibandingkan dengan enfluran, halotan atau sufentanil. Isofluran mengalami metabolisme minimal, mencerminkan adanya stabilitas kimiawi dan kelarutan yang rendah dalam jaringan. Asam trifluoroasetat merupakan metabolit fluorida organik utama. Perubahan minimun pada konsentrasi plasma flourida sebagai akibat metabolime isofluran ditambah tidak
7
adanya metabolisme reduktif tidak mungkin menyebabkan nefrotoksisitas atau hepatotoksisitas setelah pemberian isofluran. Penurunan kecepatan metabolit otak berkaitan dengan aktivitas listrik otak. Peningkatan konsentrasi anestetik menurunkan frekuensi gelombang EEG dan meningkatkan voltase, dengan kebungkaman listrik pada konsentrasi tinggi. Isofluran dapat menimbulkan penurunan (terkait dosis) terbesar pada amlitudo dan peningkatan pada keadaan laten komponen kortikal dari potensial yag dibangkitkan somatosensorik. Keadaan laten puncak potensial yang dibangkitkan audiotorik batang otak tertentu dapat meningkat. Pada 1,1 MAC isofluran, vasodilatasi otak adalah minimum atau tidak berubah. Peningkatan konsentrasi menyebabkan peningkatan aliran darah otak dan volume darah otak. Peningkatan tekanan intrakranial mengikuti peningkatan aliran darah otak dan peningkatan aliran darah otak diperlemah dengan berjalannya waktu dan mencerminkan kembalinya autoregulasi vaskular otak. Hiperventilasi paru (PaCO2 ≤ 30) sejalan dengan dimasukkannya isofluran mengoposisi peningkatan tekanan intrkranial, isofluran tidak mengubah produksi cairan serebrospinal dan pada saat yang sama mengurangi tahanan terhadap reabsorbsinya. Keadaan ini konsisten dengan peningkatan minimum tekanan intrakranial yang diamati. Isofluran menghasilkan vasodilatasi uterus dan penurunan aliran darah uterus. Isofluran mempunyai efek relaksan otot langsung dan mempotensiasi obatobatan penyekat neuromuskuler dapat melibatkan desensitisasi membran pasca sambungan dan peningkatan aliran darah otot. Isofluran memotensiasi relaksan 8
otot hingga suatu tingkat serupa dengan enfluran atau desfluran dan hingga suatu tingkat yang lebih besar daripada halotan atau oksida nitrosa. 2.3
Penggunaan Klinis
Isofluran adalah anestetik inhalasi yang paling umum digunakan di Amerika Serikat. Induksi anestesia dapat tercapai dalam waktu kurang dari 10 menit dengan konsentrasi isofluran yang terhirup adalah 3% dalam oksigen; konsentrasi ini berkurang menjadi 1,5% sampai 2,5% untuk mempertahankan anestesia. Penggunaan obat lain seperti opioid atau dinitrogen monoksida mengurangi konsentrasi isofluran yang dibutuhkan untuk anestesi bedah. 2.4
Dosis
Dosis Isofluran tracheal dapat diberikan 0,5-3v% dalam oksigen atau bersama oksigen dan N2O 2.5
Efek terhadap berbagai sistem dalam tubuh
2.5.1
Sistem saraf
Isofluran mendilatasi pembuluh darah serebral, menghasilkan peningkatan aliran darah serebral dan resiko peningkatan tekanan intrakranial. Isofluran juga mengurangi pemakaian oksigen metabolik serebral. Isofluran lebih sedikit menyebabkan vasodilatasi serebral dibandingkan enfluran atau halotan, sehingga lebih disukai untuk prosedur bedah saraf. Sedikit efek Isofluran pada aliran darah serebral dapat mudah dipulihkan dengan hiperventilasi.
9
2.5.2 Sistem kardiovaskular
Isofluran menghasilkan penurunan tekanan darah arteri tergantung konsentrasi. Tidak seperti halotan, curah jantung terpelihara baik dengan Isofluran dan hipotensi diakibatkan oleh penurunan resistensi vaskular sistemik. Isofluran menghasilkan vasodilatasi pada kebanyakan jaringan pembuluh darah dengan efek yang sangat jelas terutama pada kulit dan otot. Isofluran merupakan suatu vasodilator koroner yang poten, yang secara bersamaan meningkatkan aliran darah koroner dan mengurangi pemakaian oksigen miokardial. Hal ini menjadikan Isofluran sebagai anestetik yang aman terutama untuk digunakan pasien dengan penyakit jantung iskemik. Namun, muncul kekhawatiran bahwa Isofluran dapat menimbulkan iskemia miokardial dengan menginduksi “coronary steal ” (yaitu pengalihan aliran darah dari daerah yang kurang terperfusi ke daerah yang terperfusi dengan baik). Kekhawatiran ini belum terbukti pada penelitian-penelitian lanjutan terhadap hewan dan manusia. Pasien yang dianestesi dengan Isofluran umumnya mengalami sedikit peningkatan frekuensi jantung dan perubahan konsentrasi Isofluran yang cepat dapat menimbulkan takikardia dan hipertensi yang singkat. Ini diakibatkan oleh stimulasi simpatik langsung yang diinduksi oleh Isofluran. 2.5.3. Sistem respirasi
Isofluran menghasilkan penekanan ventillasi yang tergantung konsentrasi penggunannya. Pasien yang menghirup Isofluran secara spontan memiliki laju respirasi yang normal tetapi volume tidal menurun, sehingga terjadi pengurangan ventilasi alveolar secara nyata dan peningkatan tensi karbon dioksida arteri. 10
Isofluran
terutama
efektif
mendepresi
respons
ventilasi
terhadap
hiperkapnia dan hipoksia. Walaupun Isofluran merupakan bronkodilator yang efektif, senyawa ini juga merupakan iritan saluran napas dan dapat merangsang refleks-refleks saluran napas selama induksi anestesia, menyebabkan batuk dan laringospasme. 2.5.4 Efek terhadap otot
Isofluran menghasilkan relaksasi otot rangka melalui efek sentralnya. Senyawa ini juga meningkatkan efek relaksan otot yang mendepolarisasi maupun yang tidak mendepolarisasi. Isofluran lebih poten daraipada halotan dalam mempotensi senyawa bloker nueromuskular. Isofluran, seperti anestetik inhalasi berhalogen lain, merelaksasi otot polos uterus dan tidak dianjurkan untuk analgesia atau anestesia pada persalinan melalui vagina. 2.5.5 Efek terhadap ginjal
Pada dosis anestesi, isofluran menurunkan aliran darah ke ginjal dan laju filtrasi gromerulus menurun sehingga produksi urin berkurang, akan tetapi masih dalam batas normal. Perubahan fungsi ginjal yang teramati selama anestesia dengan Isofluran akan pulih dengan cepat, dan tidak ada efek lanjutan (Sequelae) atau toksisitas jangka panjang pada ginjal yang ada hubungnnya dengan isofluran. Penemuan utama pada penelian H. Thomas Lee adalah isofluran pada konsetrasi minimal (1 MAC) dan pada durasi 3 jam dapat melindungi ginjal yang telah mengalami iskemi melalui peningkatan fungsi ginjal dan menurunkan nekrosis dan inflamasi, selain itu juga dapat menurunkan jumlah neutrofil, makrofag dan limfosit pada ginjal. Jenis limfosis pada ginjal setelah mengalami 11
iskemia pada hewan coba yang dianestesi dengan isofluran terjadi penurunan yang signifikan pada infiltrasi CD3+, CD8+ dan limfosit setel ah 3 jam. 2.5.6. Hati dan Saluran Gastrointestinal
Aliran darah organ visera (dan hepatik) berkurang dengan meningkatnya dosis Isofluran, karena tekanan arteri sistemik menurun. Uji fungsi hati hanya sedikit dipengaruhi oleh Isofluran dan tidak ada penjelasan insiden toksisitas hepatik akibat Isofluran.
12
BAB 3 KESIMPULAN Anestetik inhalasi merupakan beberapa di antara sangat sedikit senyawa farmakologis yang diberikan sebagai gas. Gas Anestesi dan uap anestesi dapat digunakan untuk mempertahankan anestesi umum pada masa kini karena pengendalian dan fleksibilitasnya yang baik dari agen tersebut. Dalam pengembangan agen mutakhir telah dilakukan penekanan terhadap kecepatan kerja, kecepatan pemulihan dan pengaruh metabolisme yang kecil. Agen mutakhir ini diantaranya enfluran dan isofluran.
Isofluran merupakan cairan berhalogenesi yang tidak menyala atau tidak mudah terbakar dalam campuran udara atau oksigen. Induksi anestesia dapat tercapai dalam waktu kurang dari 10 menit dengan konsentrasi isofluran yang terhirup adalah 3% dalam oksigen; konsentrasi ini berkurang menjadi 1,5% sampai 2,5% untuk mempertahankan anestesia. Isofluran yang terhirup dieksresikan dalam bentuk tidak berubah melalui paru-paru. Sedikit hasil penguraian isofluran yang dihasilkan tidak cukup untuk menimbulkan toksisitas pada ginjal, hati atau organ lain. Isofluran tidak menunjukkan sifat mutagen, teratogen atau karsinogen.
13
