ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.H DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN E.T. CAUSA PNEUMONIA DI RUANG MUTIARA BAWAH RSUD DR SLAMET GARUT
A. PENGKAJIAN
Tanggal
: 03 November 2017
Jam
: 10.00 WIB
a. Identitas Klien Nama
: Tn. H
Umur
: 17 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Kp.Gulumpit, Garut Kota
Pendidikan
: SMA
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Sunda
Tanggal Masuk RS
: 01-11-17
NO CM
: 01.15.82.92
Diagnosa Medis
: Pneumonia
Tanggal Pengkajian
: 03 Oktober 2017
b. Identitas Penanggung Jawab Nama
: Tn. A
Umur
: 53 th
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Kp.Gulumpit, Garut Kota
Pendidikan
: SMA
Agama
: .Islam
Hubungan Dengan Klien
: Ayah
29
30
1. Riwayat Kesehatan Keluhan utama Saat Masuk RS :
Pada saat masuk UGD pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri atas, nyeri dada dirasakan hilang timbul sejak 2 hari SMRS di sertai sesak nafas, batuk berdahak berwarna hijau sejak 2 hari.
Saat Pengkajian :
Pasien mengeluh batuk disetai dahak
Riwayat penyakit sekarang
(Kronologi yg
diderita
sekarang ini dari awal samapai dibawa ke RS secara
lengkap) Provoking/Paliatif
Pada saat dikaji tanggal 03 november 2017 jam 10.00 WIB, pasien mengeluh batuknya tidak kujung berhenti pada saat pasien kedinginan dan batuk berkurang setelah minum air hangat dengan obat. Quality
Pasien mengatakan batuk yang di rasakan terasa sesak di dada Regio
Severity
Time
Pasien mengatakan batuk sering dirasakan pada saat kedinginan.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan pernah mengalami bronitis dan mempunyai riwayat pengobata paru-paru Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyait paru-paru
31
Genogram
Keterangan : : Laki – Laki : Perempuan : Suami : Isteri : Klien / Pasien : Tinggal Serumah : Garis Perkawinan : Garis Keturunan
Pola Kesehatan Fungsional (Gordon) a. Pemeliharaan Kesehatan Pasien mengatakan sehat itu penting dan apabila pasien atau keluarga sakit selalu dibawa ke puskesmas atau jika kunjung sembuh langsung di bawa ke RS. b. Nutrisi Metabolik Hari : Jumat Tanggal : 03 November 2017 No
1
Jenis
Sehat
Sakit
Pola Makan
Teratur
Teratur
Keb. Kalori
............................................
66+ (13,7 X BB)+(5 X TB)- (6,8 X usia) 66+ (13,7 X 53)+ (5 X 156)(6,8 X 17) 1456,5 Kal
32
Jenis
2
Nasi : Nasi putih
Nasi :Bubur nasi
Lauk : Ayam, tahu tempe
Lauk : Tempe, ayam, tahu
Sayur : Wortel, bayam
Sayur : wortel, bayam
Porsi
1 Porsi
1 porsi
Frekuensi
3 x /hari
3 x/hari
Diet Khusus
Tidak ada
Tidak ada
Makanan Disukai
Ayam goreng
Ayam goreng
Kesulitan Menelan
Tidak ada
.............................................
Gigi Palsu
Tidak terpasang
.............................................
Nafsu Makan
Baik
.............................................
Usaha mengatasi masalah
-
............................................
Jenis
Air putih, susu, air teh
Air putih
Frekuensi
± 8 gelas/hari
2 gelas/ hari
Jumlah
± 2 liter
50 cc X Kg BB/ 24 Jam
Kebutuhan Cairan
............................................
50 cc X 53
Pola Minum
Jumlah Tetesan *)
2650/24 Jam Kebutuhan
cairan
X
factor
tetesan/ jam X 60 mnt 2650 X 15/ 24 jam X 60 mnt 27 tts/mnt Pantangan
............................................
............................................
Minuman yang disukai
............................................ ............................................
Usaha mengatasi masalah
Hari : Sabtu Tanggal : 04 November 2017 No
Jenis
Sehat
Sakit
33
1
Pola Makan
Teratur
Teratur
Keb. Kalori
............................................
66+ (13,7 X BB)+(5 X TB)- (6,8 X usia) 66+ (13,7 X 53)+ (5 X 156)(6,8 X 17) 1456,5 Kal
Jenis
2
Nasi : Nasi putih
Nasi :Bubur nasi
Lauk : Ayam, tahu tempe
Lauk : telor, tahu
Sayur : Wortel, bayam
Sayur : wortel, bayam
Porsi
1 Porsi
1 porsi
Frekuensi
3 x /hari
3 x/hari
Diet Khusus
Tidak ada
Tidak ada
Makanan Disukai
Ayam goreng
Ayam goreng
Kesulitan Menelan
Tidak ada
.............................................
Gigi Palsu
Tidak terpasang
.............................................
Nafsu Makan
Baik
.............................................
Usaha mengatasi masalah
-
............................................
Jenis
Air putih, susu, air teh
Air putih
Frekuensi
± 8 gelas/hari
2 gelas/ hari
Jumlah
± 2 liter
50 cc X Kg BB/ 24 Jam
Kebutuhan Cairan
............................................
50 cc X 53
Pola Minum
Jumlah Tetesan *)
2650/24 Jam Kebutuhan
cairan
X
factor
tetesan/ jam X 60 mnt 2650 X 15/ 24 jam X 60 mnt 27 tts/mnt Pantangan
............................................
Minuman yang disukai
............................................ ............................................
Usaha mengatasi masalah
Hari : Senin
............................................
34
Tanggal :06 November 2017 No
1
Jenis
Sehat
Sakit
Pola Makan
Teratur
Teratur
Keb. Kalori
............................................
66+ (13,7 X BB)+(5 X TB)- (6,8 X usia) 66+ (13,7 X 53)+ (5 X 156)(6,8 X 17) 1456,5 Kal
Jenis
2
Nasi : Nasi putih
Nasi :Bubur nasi
Lauk : Ayam, tahu tempe
Lauk : Tempe, ayam
Sayur : Wortel, bayam
Sayur : wortel, bayam
Porsi
1 Porsi
1 porsi
Frekuensi
3 x /hari
3 x/hari
Diet Khusus
Tidak ada
Tidak ada
Makanan Disukai
Ayam goreng
Ayam goring
Kesulitan Menelan
Tidak ada
.............................................
Gigi Palsu
Tidak terpasang
.............................................
Nafsu Makan
Baik
.............................................
Usaha mengatasi masalah
-
............................................
Jenis
Air putih, susu, air teh
Air putih
Frekuensi
± 8 gelas/hari
2 gelas/ hari
Jumlah
± 2 liter
50 cc X Kg BB/ 24 Jam
Kebutuhan Cairan
............................................
50 cc X 53
Pola Minum
Jumlah Tetesan *)
2650/24 Jam Kebutuhan
cairan
X
factor
tetesan/ jam X 60 mnt 2650 X 15/ 24 jam X 60 mnt 27 tts/mnt Pantangan
............................................
............................................
Minuman yang disukai
............................................
............................................
35
Usaha mengatasi masalah
c. Pola Eliminasi Hari : Jumat Tanggal : 03 November 2017 No
1
2
Jenis
Sebelum dirawat
Selama dirawat
BAB Frekuensi
1 x/hari
1 x/hari
Warna
Khas feses
Khas feses
Masalah
Tidak ada
Tidak ada
Berat jenis feces
...........................................
-
Cara mengatasi masalah
...........................................
BAK Frekuensi
5 x/hari
6 x/ hari
Jumlah output
............................................ ............................................
Warna
Khas urine
Masalah
............................................ ............................................
Cara mengatasi masalah
...........................................
Khas urin
...........................................
Hari : Sabtu Tanggal : 04 Noveber 2017
No
1
Jenis
Sebelum dirawat
Selama dirawat
BAB Frekuensi
1 x/hari
1 x/hari
Warna
Khas feses
Khas feses
Masalah
Tidak ada
Tidak ada
Berat jenis feces
...........................................
-
Cara mengatasi masalah
...........................................
36
2
BAK Frekuensi
5 x/hari
6 x/ hari
Jumlah output
............................................ ............................................
Warna
Khas urine
Masalah
............................................ ............................................
Cara mengatasi masalah
...........................................
Khas urin
...........................................
Hari : Senin Tanggal : 06 November 2017 No
1
2
Jenis
Sebelum dirawat
Selama dirawat
BAB Frekuensi
1 x/hari
1 x/hari
Warna
Khas feses
Khas feses
Masalah
Tidak ada
Tidak ada
Berat jenis feces
...........................................
-
Cara mengatasi masalah
...........................................
BAK Frekuensi
5 x/hari
6 x/ hari
Jumlah output
............................................ ............................................
Warna
Khas urine
Masalah
............................................ ............................................
Cara mengatasi masalah
...........................................
Khas urin
...........................................
d. Pola Aktifitas Sehari-hari No
Jenis
Sehat 0
1
2
Selama dirawat 3
4
0
1
2
1.
Mandi
√
√
2.
Berpakaian
√
√
3.
Eliminasi
√
√
3
4
37
4.
Mobilisasi ditempat tidur
√
√
5.
Berpindah
√
√
6.
Berjalan
√
7.
Berbelanja
√
8.
Memasak
√
9.
Naik tangga
√
10.
Pemeliharaan rumah
√
Ket.:
0 = Mandiri 1 = Alat bantu 2 = Dibantu orang lain 3 = Dibantu orang lain – alat 4 = Tergantung/tidak mampu
e. Peronal Hygiene No 1.
Jenis Mandi
Selama Dirawat Frekuensi : 1 x/hari Jenis : Wash Lap
2.
Berpakaian
3.
Mobilisasi Tempat Tidur
4.
Menyikat Gigi
5.
Keadaan Kuku
6.
Keramas
Frekuensi :1x/ 2hari
Frekuensi : sering
Frekuensi : 1x / hari
Kotor
-
38
f.
Pola Persepsi Kognitif Berbicara
: Dalam berinteraksi pasien mampu berbicara dengan jelas dan ada feed back
Bahasa
: Dalam berkomunikasi pasien menggunakan bahasa sunda
Kemampuan membaca
: pasien mampu membaca
Tingkat ansietas
: Terlihat ada kecemasan pada diri pasien
Kemampuan Berinteraksi
: pasien mampu diajak berinteraksi pada saat di
kaji
g. Pola Istirahat Tidur No
1.
2.
Jenis
Sebelum Masuk RS
Selama Dirawat
Tidur Siang Lama Tidur
1 ½ jam
½ jam
Keluhan
Tidak ada keluhan
Terbangun saat batuk
Mempermudah tidur
..........................................
Minum obat
Mempermudah bangun
...........................................
Batuk
Lama Tidur
6-8 jam
5 jam
Keluhan
Tidak ada keluhan
Batuk
Mempermudah tidur
..........................................
Minum obat
Mempermudah bangun
..........................................
Batuk .
Tidur Malam
h. Pola Konsep Diri Konsep Diri Ideal Diri
: Pasien mengatakan menerima dengan kondisinya
sekarang Harga Diri
: Klien mengatakan bahwa kondisi sakitnya saat ini adalah musibah dan merasa iri dengan temen-temannya yang sehat.
39
Identitas Diri
: Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang anak dari 6 bersaudara
Peran Diri
: Pasien adalah seorang pelajar yang duduk dibangku SMA
i.
Pola Peran dan Hubungan Pasien mengatakan bahwa peran dalam keluarganya sebagai anak berhubungan dengan keluarga maupun teman-temannya baik, berinteraksi dengan baik.
j.
Pola Reproduksi dan seksual Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit kelamin atau keluhan di area kemaluannya
k. Pola Pertahanan Diri atau Koping Pasien mengatakan pada saat batuk, pasien langsung meminta kelurarganya untuk membawakan air hangat. l.
Pola Keyakinan dan Nilai Pasien seorang muslim, selalu taat untuk beribadah tetapi pada saat di RS. Pasie tidak pernah beribadah
2. Pemeriksaan fisik Kesadaran
□ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma GCS : E 4 M 6 V 5 Skala GCS Mata (Eye) :
√ 4 Spontan □ 3 Terhadap perintah / suara □ 2 Terhadap nyeri □ 1 Tidak ada respon Nilai, Eye : 4
Bicara (Verbal)
:
√ 5 Terorientasi □ 4 Bingung □ 3 Kata – kata yang tidak teratur □ 2 Tidak dapat dimengerti □ 1 Tidak ada Nilai, Verbal : 5
Gerak (Motorik)
:
√ 6 Mematuhi perintah □ 5 Melokalisasi nyeri □ 4 Penarikan karena nyeri □ 3 Fleksi abnormal □ 2 Ekstensi abnormal
40
□ 1 Tidak ada respon Nilai, Motorik : 6 Tanda vital
Tekanan darah Suhu Nadi
: 120/100 mmHg : 36,5 ºC : 124 X/menit Skala mengukur kekuatan nadi : □ 0 Tidak ada □ 1+ Nadi Menghilang, hampir
menghilang
Irama
√ □ □ :
tidak
teraba,
mudah
2+ Mudah teraba, nadi normal 3+ Nadi penuh, meningkat 4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang
√ Reguler/ □ Ireguler , Kualitas : √ Kuat / □ Lemah
Pernafasan : RR 24 X/menit, Pola Pernafasan : □ Bradipneu (<10x/mnt) √ Takipneu (>20x/mnt) sistem Kardiovaskuler Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
: Tidak ada kelainan bentuk dada : nadi teraba kuat 124 x/mnt, : redup : lub dup atau S1= S2
sistem Pencernaan Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
: Tidak ada distensi abdomen : Tidak ada nyeri tekan di area abdomen, : Timpani : Bising usus 20x/mnt
sistem Pernafasan Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi
: Tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada retraksi dindng dada : Tdak ada massa, lesi, bengkak, tidak ada nyeri tekan : paru kiri hipersonor, paru kanan sonor : Ronhi pada paru- paru sebelah kiri, paru-paru kanan sonor
sistem Muskuloskletal
Inspeksi Perksi
: otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris : Reflek patella kontraksi otot, reflek biceps kontraksi otot biceps
Palpasi
: oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - ) oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - ) Skala Kekuatan
41
.................................................................. Keterangan : 0 Kontraksi otot tidak terdeteksi 1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas kontraksi dengan obeservasi atau palpasi 2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi 3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit tahanan 4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan 5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan adanya kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ). Sistem Endokrin Inspeksi
Palpasi Auskultasi
Sistem Integumen Inspeksi
Palpasi Sistem Neurologi Inspeksi
Perkusi
Sistem Reproduksi Inspeksi Palpasi Sistem Perkemiahan Inspeksi
Palpasi
: Warna kulit sawo matang, bentuk wajah tidak ada kelaina : Kulit kering, tidak ada pembesaran kelanjar tiroid maupn paratiroid : Tidak ada bunyi pada saat mengauskltasi pembuluh darah tiroidea
: Tidak ada hperpigmentasi membran mukosa kering, turgor kulit < 3 detik : Tidak ada nyeri tekan
: Keadaan mental pasien stabil, tidak ada pergeakan yang abnoral : Reflek patella (kontraksi otot), reflek achiles (gerakan plantar fleksi kaki
: Tidak ada kelainan : Tidak ada nyeri tekan
: Pola BAK ± 5 x/hari, warna khas urin, tidak ada sedimen : Tidak ada distensi bledder
3. Riwayat Psikologis 1) Status Nyeri: Tidak ada nyeri Menurut skala intensitas numerik NO
1.
INTENSITAS NYERI
√ Tidak Nyeri
DESKRIPSI
Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
42
2.
□ Nyeri Ringan
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan
3.
□ Nyeri Sedang
Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa ditahan, pasien nampak gelisah, pasien mampu sedikit berpartispasi dalam perawatan
□ Nyeri Berat
4.
Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat, pasien sanga gelisah, fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
□ Nyeri Sangat Berat
5.
Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat, perubahan ADL yang mencolok (ketergantungan), putus asa
2) Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : Tampak sedih
Tingkah laku yang menonjol : Tidak ada
Suasana yang membahagiakan klien : Teman sekelas mengunjungi pasien
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : Tidak ada
3) Gaya Komunikasi Apakah klien tampak hati – hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*, apakah pola komunikasinya ( Spontan / Lambat )*, apakah klien menolak untuk diajak komunikasinya ( Ya / Tidak )*, apakah komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*, Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya / Tidak )*. 4) Pola Interaksi
Kepada siapa klien berespon : Keluarganya dan orang sekitar
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : Ibu
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif / Pasif )*,
Tipe kepribadian klien ( Terbuka / Tertutup )*
43
5) Pola Pertahanan Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi masalahnya : Apabila pasien merasakan adanya keluhan atau sakit keluarga langsung minta keluarga untuk ke PKM 6) Dampak di Rawat di Rumah Sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di Rumah Sakit : Keadaan umum pasien lemas
4. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual 1) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih / Gembira )*
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya / Tidak )*
2) Kebutuhan Spritual Klien
Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi / Tidak Terpenuhi )
Masalah – masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : Pasien mengatakan meerasa tidak khusyu apabila beribadah di RS
Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spritual : Keluarga mengingatkan agar klien beribadah
3) Tingkat Kecemasan Klien No
Komponen Yang
Cemas Ringan
Cemas Sedang
√ Baik
□ Menurun
Cemas Berat
Panik
Dikaji
1.
Orientasi terhadap
□ Salah
orang, tempat, dan
□ Tidak Ada Reaksi
waktu 2.
Lapang persepsi
√ Baik
□ Menurun
3.
Kemampuan
√ Mampu
□ Mampu dengan □Tidak
menyelesaikan
bantuan
□ Menyempit mampu
□ Kacau □Tidak
ada
Tanggapan
masalah 4.
Proses Berfikir
√Mampu
□Kurang
□ idak mampu
berkonsentrasi
mampu
mengingat dan
dan
mengingat dan berkonsntrasi
mengingat
dengan baik
berkonsentrasi
dengan baik
□Alur pikiran kacau
44
5.
√ Baik
Motivasi
□ Menurun
□ Kurang
□ Putus Asa
5. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium No lab
: 171101414
No CM
: 01058292
Nama
: Tn. Haris
Ruangan
: IGD
Alamat
: Garut Kota
Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 17 thn
Tanggal
: 01-11-17
No 1
Jenis Pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
Flag unit
Nilai Pemeriksaan Normal
Hemoglobin Darah rutin
2
Hematologi
17,4
12,0-16,0
g/dl
Hematokrit
52
33-47
%
Leukosit
16.200
3.800-10.000
/mm3
Trombosit
304.000
150.000-400.000
/mm3
Eritrosit
5,91
3,6-5,8
Juta/mm3
AST(SGOT)
20
s/d 31
U/L
ALT(SGPT)
13
s/d 31
U/L
Ureum
20
15-50
mg/dl
Kreatinin
0,9
0,5-1,3
mg/dl
Kimia klinik
6. Therapy
No
Obat Yang diberikan
Jenis Golongan Obat
Asering
Asering
IV cairan infus
Cefotaxim
Anti sefalosporin( mencegah
Iv
1.
2.
Cara Pemberian
Frekuensi Pemberian Waktu (jam) 27 tpm
√
√ 3x1mg
Dosis Obat
Keterangan / Riwayat Obat
45
infeksi akibat bakteri) Ranitidine 3.
4.
Dexametaso n
Parasetamol 5. Ambroksol 6
Gol. Antasida (menurunkan sekresi asam lambung) Gol kortikosteroi d (mengatasi peradangan) Analgesic antipiretik
Iv
√
√ 2x1Amp
Iv
√ √ √ 3x1Amp
Oral
√ √ √ 3x1tab
Preparat batuk dan pilek
Oral
√ √
√ 3x1tab
B. ANALISA DATA
NO 1
TANGGAL 03/11/17
DATA Ds : - Pasien mengeluh batuk berdahak - Pasien mengeluh batuk yang dirasakan terasa sesak di dada Do : - terdengar suara ronkhi basah - perkusi paru kiri hipersonor - TD : 120/100 mmHg - RR : 24X/menit - N : 120x/menit
PROBLEM Bersihan jalan nafas tidak efektif
ETIOLOGI jamur, virus, bakteri, protozoa Terhirup saluran nafas Masuk ke paru (alveoulus) Proses peradangan Produksi sekret berlebih
Sekret sukar dikeluarkan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
46
2
03/11/2017
Ds : -
Gangguan pola tidur
Pasien mengeluh terbangun saat batuk Pasien mengeluh lama tidur malamnya ± 5 jam
Terhirup saluran nafas Masuk ke paru (alveoulus)
Do : -
Bakteri, jamur, virus dan protozoa
TD : 120/100 mmHg RR : 24X/menit N : 120x/menit Skelera kemerehan Adanya pembesaran kantung mata
Proses peradangan
Produksi sekret
Batuk terus menerus Mempemgaruhi siklus tidur (REM) Gangguan pola tidur
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi jalan nafas : produksi mucus berlebih 2. Gangguan pola tidur b.d lingkungan internal : adan ya peningkatan produksi sekret
D. NURSING CARE PLANNING
TGL/JAM
NO DP
03/11/2017 1 11.00 wib
NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan masalah bersihan jalan nafas teratasi Kriteria hasil : 1. TTV normal 2. Batuk tidak ada sputum 3. Tidak ada suara tambahan
NIC 1. Monitoring pernafasan - Monitoring tekanan darah, nadi, suhu, dan status respirasi. 2. Menejemen batuk - Pengaturan posisi 3. Menejemen jalan nafas - Batuk efektif 4. Kolaborasi pemberian obat
47
03/11/2017 2 11.00 wib
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat tidur malam 8 jam Kriteria hasil : 1. TTV normal 2. Kualitas tidur meningkat 3. Skelera putih 4. Tidak ada pembesaran kantung mata
1.
Monitoring TTV - Monitoring tekanan darah, nadi, suhu, dan status respirasi 2. Menejemen lingkungan : kenyaman - Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung 3. Kolaborasi pemberian obat
E. IMPLEMENTASI
TGL/JAM 03/11/2017 1 13.00 WIB
NO. DP
IMPLEMENTASI 1.
Mengobservasi TTV (TD, suhu, respirasi, nadi) 2. Menganjurkan pada klien untuk terlibat dalam pengaturan posisi (semi fowler) 3. Menganjurkan kepada klien untuk dilakukan batuk efektif 2 jam stelah makan dengan frekuensi 2-3 kali sehari 4. Melakukan kolaborasi pemberian obat yaitu: - Asering Iv (27 tts/mnt) - Cefotaxim Iv (2x1 mg) - Ranitidine Iv (2x1 amp) - Dexametason Iv (3x1 amp) - Parasetamol Oral (3x1 tab) - Ambroksol oral (3x1 tab)
EVALUASI S: -
pasien mengatakan batuk berdahak pasien mengeluh dahaknya berkurang
O: -
Masih terdengar ronkhi basah TTV : TD : 120/80 mmHg RR : 23x/menit N : 98x/menit S : 36,8 0C
A: -
Bersihan jalan napas belum teratasi
P: -
Lakukan intervensi 1,2,3 dan 4
PARAF
48
05/10/2017 2 09.30ib
1. Melakukan observasi TTV( TD, suhu, respirasi,nadi) 2. Menganjurkan kepada keluarga untuk menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung serta kurangi pengunjung 3. Melakukan kolaborasi pemberian obat yaitu: - Asering Iv (27 tts/mnt) - Cefotaxim Iv (2x1 mg) - Ranitidine Iv (2x1 amp) - Dexametason Iv (3x1 amp) - Parasetamol Oral (3x1 tab) - Ambroksol oral (3x1 tab)
S: - pasien mengatakan batuk berdahak - pasien mengatakan tidur malam 5 jam O -
TTV : TD : 120/80 mmHg RR : 23x/menit N : 98x/menit S : 36,8 0C Sklera kemerahan Adanya kantung mata
A : -
Gangguan pola tidur belum teratasi
P: -
F. EVALUASI TGL/JAM NO. DP
03/11/2017 1
Lanjutkan intervemsi 1,2, dan 3
EVALUASI S: -
Pasien mengatakan batuk berdahak Pasien mengeluh dahaknya berkurang Pasien mengatakan tidur malam 5 jam
O: - Masih terdengar ronkhi - Sklera kemerahan - Adanya kantung mata - Telinga nya bersih - TTV : TD : 120/80 mmHg - RR : 23x/menit - N : 98x/menit - S : 36,8 0C
PARAF
49
A: - Bersihan jalan nafas dan gangguan pola nafas belum teratasi P: - Lanjutkan intervensi bersihan jalan nafas nomer 1,2,3 dan 4 - Lanjutkan intervensi gangguan pola nafas nomer 1,2 dan 3 I: - Melakukan implementasi bersihan nafas tidak efektif nomer 1,2,3 dan 4 - Melakukan implementasi gangguan pola nafas nomer 1,2 dan 3 E: 04/11/2017 2
S: -
Bersihan jalan nafas dan gangguan pola tidur belum teratasi Pasien mengatakan batuk berkurang Pasien mengatakan dahaknya berkurang Pasien mengatakan tidur malam ±7 jam
O: - Masih terdengar ronkhi - Sklera tampak putih - Ada kantung mata - TTV : TD : 120/80 mmHg - RR : 23x/menit - N : 90x/menit - S : 36,80C P: - Lanjutkan intervensi bersihan jalan nafas nomer 1,2,3 dan 4 - Lanjutkan intervensi gangguan pola nafas nomer 1,2 dan 3 I: - Melakukan implementasi bersihan nafas tidak efektif nomer 1,2,3 dan 4 - Melakukan implementasi gangguan pola nafas nomer 1,2 dan 3 I: - Melakukan implementasi bersihan nafas tidak
50
efektif nomer 1,2 dan 3 E: Bersihan jalan nafas belum teratasi dan gangguan pola tidur teratasi sebagian 06/11/17
3
S: -
Pasien mengatakan batuk berkurang Pasien mengatakan batuknya tidak disertai dahak Pasien mengatakan tidur malam ± 8 jam
O: -
Tidak terdengar suara tambahan Sklera tampak putih Tidak ada kantung mata TTV : TD : 120/80 mmHg RR : 20x/menit N : 88x/menit S : 36,80C
A: - Bersihan jalan nafas, dan gangguan pola tidur sudah teratasi. P: - Pertahankan intervensi I: - Pertahankan implementasi E: Bersihan jalan nafas dan gangguan pola tidur sudah teratasi
