ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN AKIBAT
VULNUS LASERATUM DI UNIT GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT DUSTIRA
TANGGAL 25MEI 2004
Pengkajian
A. Biodata
Nama : Tn.A
Umur : 19 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMU
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Cigondewah.
Dx Medis : Vulnus Laceratum
No. Register : 040512-0106
Tanggal Masuk : 25 Mei 2004 jam 23.00 WIB
Tanggal dikaji : 25 Mei 2004 jam 23.30 WIB
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
Klien mengatakan pukul 19.00 wib klien mengalami kecelakaan
lalulintas di daerah Cigondewah setelah pulang dari temannya
yang tidak jauh dari tempat kejadian dengan kondisi luka
didearah muka dan lengan.Sebelumnya klien diobati dirumah
oleh keluarganya karena klien merasa pusing dan kesakitan
lalu oleh keluarga klien dibawa ke RS Dustira untuk berobat.
b. Keluhan utama saat Didata
Klien mengatakan nyeri pada daerah muka dan lengan terutama
pada saat klien bergerak.Terdapat luka terbuka pada daerah
muka (dahi, dagu),skala nyeri yang diberikan perawat skala 3
(1-5) nyeri sedang.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan mengalami kecelakan lalu lintas didearah
cigondewah,klien dibawa oleh temannya yang rumahnya dekat
dengan tempat kejadian denga kondisi luka pada daerah muka
,lengan ,menurut klien kecelakaan terjadi karena klien merasa
ngantuk sehingga klen jatuh dan terbentur dengan batu yang
menyebabkan klien terluka,serta bagian tubuh yang lain lecet-
lecet.
DATA BIOLOGIS
"No "Data "Sebelum sakit "Saat sakit "
"1 "2 "3 "4 "
"1 "Nutrisi " " "
" "Makan " " "
" "Frekuensi "3 x sehari " "
" "Jenis "Nasi, sayur, lauk " "
" "Jumlah "pauk " "
" " "1 porsi habis " "
" "Minum " " "
" "Frekuensi "5 – 6 gelas / hari " "
" "Jenis "air teh " "
"2 "Eliminasi " " "
" "BAB " " "
" "Frekuensi "1 x / hari " "
" "Warna "Kuning tengguli " "
" "Konsistensi "Lembek " "
" "Bau "Khas " "
"1 "2 "3 "4 "
" "BAK " " "
" "Frekuensi "4 – 6 x / hari " "
" "Warna "Kuning jernih " "
" "Bau "Khas " "
"3 "Pola Istirahat " " "
" "Siang "1 – 2 jam / hari " "
" "Malam "6 – 7 jam / hari " "
"4. "Pola Kebersihan" " "
" "diri "2 x / hari "Pada saat klien "
" "Mandi "2 x / hari "datang keUGD kondisi "
" "Gosok gigi "1 x / minggu "klien tampak kotor "
" "Keramas "2 x / hari "karena klien "
" "Ganti Pakaian "1 x / minggu "terjatuh. "
" "Gunting Kuku " " "
"5. "Pola Aktivitas "Klien adalah seorang " "
" " "pelajar " "
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran Umum : Nyeri sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 130/ 80 mmHg R : 20 x / menit
N : 80 x/ menit S : 36oC
2. Sistem Penglihatan
a. Penglihatan
Bentuk simetris ka/ki, conjungtiva ananemis, sklera anikterik
gerakkan bola mata ke segala arah, refleks pupil terhadap
cahaya baik, terdapat luka di atas alis sepanjang 5 cm
3. Sistem Pernafasan
Kondisi jalan napas klien bersih, pernapasan normal 20 x/ menit
dengan bentuk hidung simetris tidak ada pernapasan cuping hidung
4. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, pada daerah abdomen terdapat luka lecet
dan tidak adanya nyeri tekan pada saat palpasi.
5. Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva ananemis, tidak terdapat sianosis maupun oedema tidak
terdapat peningkatan JVP.
6. Sistem Persyarafan
a. Sistem syaraf Kranial
N. Olfactorius : Tidak di lakukan
N. Optikus : Klien tidak dapat jelas membaca papan nama
dada perawat pada jarak 30 cm.
N. Okulomotorius : Klien dapat membuka mata dan
berespon terhadap cahaya.
N. Trochlearis : Bola mata dapat mengikuti arah jari
pemeriksa ke bawah dan ke kanan.
N. Trigeminus : Pada saat membuka mulut klien tidak
merasakan adanya keluhan
N. Akustikus : Pendengaran klien baik.
N. Glassofaringeus
N. Vagus : Tidak di lakukan pemeriksaan.
Spinal Assesorius : Klien dapat menolehkan leher ke
kanan dan ke kiri.
N. Hipoglosus : Tidak di lakukan pemeriksaan.
b. Sistem Motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal
seperti tremor kontur dan tonus baik mampu menahan tekanan,
mampu digerakkan, klien mampu berjalan secara normal tanpa ada
hentakkan dan tidak menjinjit.
c. Sistem Sensorik
Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi
benda dan sentuhan.
d. Sistem Cerebral
Pada saat pengkajian Klien mengingat semua kejadiaan yang di
alaminya, tidak disorientasi waktu dan tempat, tetap dapat
berkomunikasi dengan baik.
e. Reflek-Reflek
Reflek bisep : --
Reflek Trisep : --
7. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, terdapat adanya luka – luka pada bagian
tubuh seperti muka, lengan, kaki dan perut, pada muka terdapat
luka terbuka dan luka memar pada daerah kaki, keadaan rambut
kotor.
8. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas
Bentuk simetris, mampu digerakkan baik secara ekstensi, fleksi,
abduksi, aduksi, supinasi dan pronasi tidak ada kekauan sendi,
refleks trisep ++/++, kekuatan otot baik tonus otot baik mampu
menahan tekanan / beban.
Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, tidak nampak adanya oedema, refleks patella
dan achiles ++/++ klien mampu ekstensi, fleksi, abduksi,
adduksi tonus otot baik, mampu menahan tekanan.
D. DATA SOSIAL
Pengkajian tidak di lakukan.
E. DATA PSIKOLOGIS
Pengkajian tidak di lakukan.
1 DATA SPIRITUAL
Pengkajian tidak di lakukan.
F. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Tidak di lakukan Pemeriksaan
2. Radiologi
Tidak di lakuakan Pemeriksaan
3 PENGOBATAN
Hekting 6 jahitan pada daerah muka ( dahi dan dagu )
Injeksi intra Muscular TT 1 x 0,5 cc
Analisa Data
Nama : Tn A
Umur : 19 Tahun
"No "Data "Etiologi "Masalah "
"1 "2 "3 "4 "
"1 "DS : "Inkontunitas jaringan "Gangguan "
" "Klien mengeluh nyeri "( "Rasa nyaman "
" "DO : "Pengeluaran zat "nyeri. "
" "Klien tampak meringis "bradikinin, " "
" "Skala nyeri 3 "serotin,prostaglandin " "
" " "( " "
" " "Fraktus " "
" " "Sphirotalamikus " "
" " "Talamus " "
" " "( " "
" " "Nyeri di persepsikan " "
"1 "2 "3 "4 "
"2 "DS : "Riwayat kecelakaan "Kerusakan "
" "Klien mengeluh nyeri "( "Integritas "
" "pada daerah muka "Gesekan pada kulit dan"kulit "
" "DO : "benturan yang keras " "
" "Luka – luka pada "pada bagian tertentu " "
" "daerah muka dan lengan"( " "
" " "Inkontinuitas jaringan" "
" " " " "
" " "( " "
" " "Luka pada kulit " "
"3. "DS : "Luka terbuka pada "Resiko "
" "Menurut teman klien "daerah kulit "tinggi "
" "pada saat di bawa dari"( "terjadinya "
" "tempat kejadian luka "media efektif masuknya"infeksi "
" "di tutup menggunakan "kuman " "
" "pakaian yang di "( " "
" "kenakan klien "Pertolongan pertama " "
" "DO : "yang kurang tepat " "
" "Luka terbuka pada "( " "
" "daerah muka "Resiko tinggi " "
" "Luka kotor "terjadinya infeksi " "
" " " " "
Daftar Diagnosa Keperawatan
Nama : Tn. A
Umur : 19 Tahun
No. Reg : 040512-0106
"No "Diagnosa Keperawatan "Tgl "Tgl. "Paraf "
" " "Ditemukan "Teratasi " "
"1 "2 "3 "4 "5 "
"1 "Gangguan rasa nyaman nyeri "25-05-04 "25-05-200"Reni "
" "berhubungan dengan " "4 " "
" "inkontunuitas jaringan di " " " "
" "tandai dengan : " " " "
" "DS : " " " "
" "- Klien mengeluh nyeri " " " "
" "DO : " " " "
" "- Adanya luka terbuka pada " " " "
" "daerah muka " " " "
" "- Skal nyeri 3 " " " "
"2 "Kerusakan Integritas kulit "25-05-04 "25-05-200"Reni "
" "berhubungan dengan adanya luka" "4 " "
" "pada kulit di tandai dengan : " " " "
" "DS : " " " "
" "- Klien mengeluh nyeri pada " " " "
" "daerah muka " " " "
" "DO : " " " "
" "- Luka – luka pada daerah " " " "
" "lengan " " " "
"3. "Resiko tinggi terjadinya "25-05-04 "25-05-200"Reni "
" "infeksi berhubungan dengan " "4 " "
" "luka terbuka pada kulit di " " " "
" "tandai dengan : " " " "
" "DS : " " " "
" "- Menurut teman klien pada " " " "
" "saat di bawa dari tempat " " " "
" "kejadiaan luka di tutup " " " "
" "menggunakan pakaian yang di " " " "
" "kenakan klien. " " " "
" "DO : " " " "
" "- Luka terbuka pada daerah " " " "
" "muka " " " "
" "- Luka kotor. " " " "
I. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama : Tn. A
Umur : 19 Tahun
No. Reg : 040512-0106
"No "Diagnosa Keperawatan "Tujuan "Intervensi "Rasionalisasi "Paraf "
"1 "2 "3 "4 "5 "6 "
"1. "Gangguan Rasa nyaman "Gangguan rasa nyaman "Kaji tanda-tanda "Mengkaji tanda-tanda vital "Reni "
" "nyeri berhubungan dengan"nyeri teratasi dengan "vital "dapat mengetahui " "
" "inkontunuitas jaringan "kriteria : " "perkembangan pola nafas dan " "
" "di tandai dengan : "Jangka pendek " "keadaan umum pasien " "
" "DS : "Segara Setelah di "Anjurkan teknik "Pokus perhatian kembali " "
" "Klien mengeluh nyeri "lakuakn tindakan pasien "distraksi "meningkatkan relaksasi dan " "
" "DO : "tidak mengeluh kesakitan" "dapat meningkatkan kemampuan" "
" "Adanya luka terbuka pad " " "koping " "
" "daerah muka "Klien tenang " " " "
" "Klien tampak meringis " " " " "
"2. "Kerusakan Integritas "Kerusakan Integritas "Berikan perawatan "Menyiapkan jaringan untuk "Reni "
" "kulit berhubungan dengan"kulit teratasi dengan "luka yang tepat dan "penanaman dan menurunkan " "
" "adanya luka pada kulit "kriteria : "tindakan kontrol "resiko infeksi " "
" "di tandai dengan : "Jangka pendek "infeksi " " "
" "DS : "Segera setelah di " " " "
" "Klien mengeluh nyeri "lakukan tindakan luka – " " " "
" "pada daerah muka "luka klien bersih " " " "
" "DO : " " " " "
" "Luka – luka pada daerah " " " " "
" "muka dan lengan " " " " "
"1 "2 "3 "4 "5 "6 "
"3. "Resiko tinggi terjadinya"Resiko tinggi terjadinya"Berikan perawatan "Menyiapkan jaringan untuk "Reni "
" "infeksi berhubungan "infeksi teratasi dengan"luka yang tepat dan "penanaman dan menurunkan " "
" "dengan luka terbuka pada"kriteria : "tindakan kontrol "resiko infeksi " "
" "kulit yang ditandai "Jangka pendek "infeksi "Menurunkan resiko infeksi " "
" "dengan : : "Segera Setelah di "Perhatikan personal " " "
" "DS : "lakukan tindakan luka "hygiene terutama " " "
" "Menurut teman klien pada"klien terhindar dari "pada daerah luka " " "
" "saat di bawa dari tempat"infeksi " "Di berikan secara " "
" "kejadiaan luka di tutup " "Berikan obat "protilaktik atau menurunkan " "
" "dengan menggunakan " "antibiotik sesuai "jumlah organisme untuk " "
" "pakaian yang di kenakan " "dengan program "menurunkan penyebaran dan " "
" "klien " "dokter "pertumbuhannya " "
" "DO ; " " " " "
" "Luka terbuka pada daerah" " " " "
" "muka " " " " "
" "Luka kotor " " " " "
Implementasi Dan Evaluasi
Nama : Tn. A
Umur : 19 Tahun
No. Reg : 040512-0106
"No "Tanggal "Jam "Implementasi "Evaluasi "Paraf "
"1 "2 "3 "4 "5 "6 "
"1 "25 – 05 –"23.00"Mengkaji TTV "TD : 130 / 80 mmHg "Reni "
" "04 " " "R : 20 x / menit " "
" " " " "S : 36OC " "
" " " " "N : 80x / menit " "
" " " "Menganjurkan "Klien mengatakan " "
" " " "teknik distraksi "nyeri sedikit " "
" " " " "berkurang " "
" " " " " " "
"2. "25 – 05 –"23.15"Menberikan "Luka di hekting 6 "Reni "
" "04 " "perawatan luka "jahitan pada daerah " "
" " " "yang tepat dan "muka ( dahi dan dagu " "
" " " "tindakan kontrol ") " "
" " " "infeksi " " "
" " " " " " "
"3. "25 – 05 –"23.20"Memberikan "Menggunakan alat – "Reni "
" "04 " "perawatan luka "alat yang steril " "
" " " "yang tepat dan "Luka di bersihkan " "
" " " "tindakan kontrol "dengan cairan Na Cl " "
" " " "infeksi "Luka di hekting 6 " "
" " " " "jahitan pada daerah " "
" " " " "luka ( dahi dan dagu " "
" " " " ") " "
" " " " " " "
" " " "Memperhatikan "Menggunakan alat – " "
" " " "perawatan personal"alat yang steril " "
" " " "hygiene terutama "Luka di bersihkan " "
" " " "pada derah luka "dengan cairan Na Cl " "
" " " " "dan di beri betadine." "
" " " " " " "
" " " "Memberikan obat " " "
" " " "antibiotik sesuai "Injeksi intra " "
" " " "dengan program "muscular TT 1 x 0,5 " "
" " " "dokter "cc " "
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN AKIBAT
VULNUS LACERATUM DI UNIT GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT DUSTIRA
TANGGAL 25 MEI 2004
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik
Mata Kuliah KMB V Semester Enam
DI SUSUN OLEH :
RENI KUSMIATI
01.039
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA
CIMAHI
2 0 0 4
LEMBAR PENGESAHAN
"DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN "DOSEN PEMBIMBING "
"RUMAH SAKIT DUSTIRA " "
" " "
" " "
" " "
" " "
" " "
" " "
"IDA KARYATI, S.Kep "DADANG DARMAWAN, AMK "
"KAPTEN CKM (K) NRP.11950015551171 " "
Mengetahui
KEPALA INSTALASI PENDIDIKAN
TRI BUDI SUTRAINI,AMNes
MAYOR CKM (K) NRP. 34022
LEMBAR PENGESAHAN
"DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN "DOSEN PEMBIMBING "
"RUMAH SAKIT DUSTIRA " "
" " "
" " "
" " "
" " "
" " "
" " "
"IDA KARYATI, S.Kep "Dra. THT SRIMARA, B.Sc "
"KAPTEN CKM (K) NRP.11950015551171 " "
Mengetahui
KEPALA INSTALASI PENDIDIKAN
TRI BUDI SUTRAINI,AMNes
MAYOR CKM (K) NRP. 34022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN GANGGUAN SISTEM CARDIOVASCULER AKIBAT
ANGINA PECTORIS
DI RUANG PERAWATAN VIII RS DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 28 MEI s/d 1 JUNI 2004
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik
Mata Kuliah Sistem Cardiovaskuler KMB V Semester Enam
DI SUSUN OLEH
TETRA YUSMANINDAR
01.048
AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA
CIMAHI
2 0 0 4
