I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian
: 3 September 2014
Pengkaji
: Tim Kelompok 2
Sumber Pengkajian
: 1. Pasien 2. Keluarga Pasien 3. Rekam medik
A. Identitas Diri Klien
Nama
: Tn. M
Tempat/ tgl lahir
: 5 April 1939
Umur
: 75 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Alamat
: Ngepos Rt 1/9 Jetah Sidoharjo Sragen
Status Perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Lama bekerja
:-
No CM
: 161254
Diagnosa Medis
: PPOK
Tanggal masuk
: 2 September 2014
Tanggal pengkajian
: 3 September 2014
1
B. Status Kesehatan Kesehatan Saat Ini
1. Alasan kunjungan/ keluhan utama : Pasien datang dari IGDdengan keluhan sesak nafas sudah 15 hari , perut sebah, mual, nyeri ulu hati, BAB sedikit, BAK lancar, nyeri ulu hati, kurang bisa tidur. 2. Faktor Pencetus Pasien mengatakan penyakitnya (sesak nafas) sudah lama, dan sering kambuh saat banyak pikiran. 3. Lama Keluhan Pasien mengeluhkan sesak nafas sudah 15 15 hari yang lalu. 4. Timbul keluhan Keluhan timbul secarabertahap, 15 hari yang lalu sesak tidak begitu terasa namunsemakin sesak nafas semakin lama bertambah, perut terasa sebah dan mual. 5. Faktor yang memperberat Sesak bertambah berat jika digunakan untuk tidur terlentang. Sehingga pasien lebih nyaman dalam posisi duduk/bersandar. 6. Upaya yang dilakukan untuk membuat rasa sakit berkurang. Ketika
dirumah
klien
menggunakan
spiriva
saat
sesak
nafas,
memposisikan diri duduk untuk mengurangi sesak nafas dan menyuruh keluarga untuk mengelus-elus bagian punggung. 7. Diagnosa medis :PPOK
C. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami Klien mengatakan sakit sesak nafas sudah menahun dan sering kambuh. 2. Alergi Klien mengatakan alergi dengan makanan yang berbumbu kunyit, bila mengkonsumsi makanan tersebut merasa mual dan muntah. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat -obatan.
2
3. Imunisasi Klien mengatakan tidak pernah diimunisasi. 4. Kebiasaan Klien mengatakan memiliki kebiasaan merokok, dan berhenti merokok 14 tahun yang lalu.
D. Riwayat Keluarga
Genogram
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: klien
: hubungan keluarga
: tinggal serumah
3
E. Basic Promoting of Health
1. Aktivitas dan Latihan a. Sebelum sakit : klien bekerja sebagai pensiunan pegawai swasta, melakukan aktivitas secara mandiri dengan alat bantu jalan (tongkat) karena penglihatan klien kabur. b. Selama sakit : selama sakit klien melakukan sebagian dibantu oleh keluarga, seperti mandi dan berpakaian, untuk makan, minum, toileting klien mampu melakukan mandiri 2. Istirahat dan tidur a. Sebelum sakit : sebelum sakit klien biasa tidur di malam hari 7-8jam, mulai pukul 21.00 – 04.30 WIB, tidur siang ±1-2 jam. b. Selama sakit : selama sakit waktu tidur klien mulai jam 22.00 - 04.30 ( ± 5 - 6 jam), jarang bisa tidur siang, terbangun jika sesak nafas bertambah. Pasien juga mengatakan jika tidur kepalanya ditopang dengan bantal yang banyak agar berkurang sese knya. 3. Kenyamanan dan Nyeri a. Sebelum sakit : klien tidak merasakan nyeri b. Selama sakit : saat masuk klien merasakan nyeri ulu hati, dan setelah diberikan obat, nyeri sudah berkurang, saat pengkajian klien tidak merasakan nyeri. 4. Nutrisi a. Sebelum sakit : Frekuensi makan rutin 3x sehari dengan menu nasi sayur,
teh
hangat/susu.Keluarga
mengatakan
klien
menghindari
makananyang berbumbu kunyit karena mual, muntah jika dikonsumsi. BB: 48 kg, TB: 155 cm. b. Selama sakit :Klien rutin makan 3x sehari sesuai diit RS yang sudah disediakan, klien menghabiskan 1 porsi diit setiap makan. Diit dari RS : BBRG ( Bubur Beras Rendah Garam ). 5. Cairan, elektrolit, dan asam basa a. Sebelum sakit : Frekuensi minum airputih ± 5-6 gelas sehari, rutin minum teh hangat/susu setiap pagi
4
b. Selama sakit: Frekuensi minum air putih 4-5 gelas sehari dan minuman yang disediakan diit RS, selain itu klien terpasang Support IV line RL 20 tpm. 6. Oksigenasi a.
Sebelum sakit : sebelum masuk RS jika klien sesak nafas keluarga langsung memberikan Spiriva untuk mengurangi sesak nafas. Sebelumnya klien memiliki riwayat penyakit asma. Riwayat merokok, dahulu klien adalah perokok aktif, tetapi sekitar 14 tahun yang lalu sejak tahun 2000 pasien sudah berhenti merokok.
b.
Selama sakit : pada saat dibawa ke RS klien merasakan sesak nafas yang bertambah parah dan tidak berkurang meski diberikan obat, akhirnya keluarga membawa klien ke RS, terdapat retraksi dinding dada, pasien tampak kesulitan bernafas. Terpasang terapi oksigen kanul nasal 3 lt/mnt dan diberikan terapi bronkhodilator (nebu combivnent). Klien juga mengatakan terkadang batuk, tetapi tidak berdahak.
7. Eliminasi a. Bowel 1) Sebelum sakit : frekuensi BAB rutin 1x sehari setiap pagi tanpa ada gangguan dan tidak menggunakan obat pencahar. Konsistensi padat, warna kuning kecoklatan. Pemenuhan ADL bowel mandiri tanpa dibantu keluarga. 2) Selama sakit : selama di RS klien BAB 1x dalam 2 hari, tidak ada gangguan selama pengeluaran, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, pemenuhan ADL bowel mandiri. b. Bladder 1) Sebelum sakit :Pasien mengatakan rutin BAK lancar 5-6 x sehari tanpa ada gangguan. Warna kuning jernih. Pemenuhan ADL bladd er mandiri.
5
2) Selama sakit : selama sakit klien rutin BAK 4-5 x tanpa ada gangguan eliminasi, warna kuning jernih, pemenuhan kebutuhan ADL bladder mandiri saat toileting. 8. Sensori, persepsi, dan kognitif a. Gangguan penglihatan : pasien mengalami gangguan penglihatan di kedua matanya. Mata yang sebelah kanan hanya bisa melihat benda yang terang contohnya cahaya lampu. Mata sebalah kiri tidak dapat melihat ± sejak tahun 2000 b. Gangguan pendengaran : tidak ada, klien mengatakan masih mampu mendengar percakapan orang-orang disekitarnya dengan jelas c. Gangguan penciuman : tidak ada, klien masih mampu mengidentifikasi bau-bau d. Gangguan pengecapan : tdak ada, klien masih mampu membedakan rasa-rasa masakan yang berbeda e. Gangguan sensasi taktil : tidak ada, klien masih mampu merespon rangsang taktil,semisal diberikan cubitan klien berusaha menghindari.
F. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala a. Bentuk:mesochepal, tidak ada jejas b. Rambut : warna putih (beruban), tidak rontok, kulit kepala bersih, tidak terdapat ketombe. 2. Mata a. Letak : letak mata kanan kiri simetris b. Ukuran pupil : isokor c. Reaksi cahaya : pupil mengecil bila diberi rangsang cahaya pada mata sebelah kanan, pupil mata sebelah kiri tidak merespon cahaya karenapada bagian kornea hingga sebagian sklera tertutup selaput (katarak) d. Konjungtiva : tidak anemis ( HB:14 g/dl (normal 11.5- 15.5g/dl) e. Sklera : tidak ikterik ( warna putih)
6
f. Fungsi penglihatan : mata sebelah kanan hanya mampu melihat benda yang terang ( contoh: lampu), mata sebelah kiri sudah tidak mampu melihat karena sebagian tertutup katarak. g. Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu (kacamata) 3. Hidung a. Bentuk : lubang hidung simetris b. Bersih, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan pada sinus. 4. Mulut a. Bibir : Mukosa lembab, tidak pecah-pecah b. Gigi: Bersih, tidak ada karies gigi, gigi geraham tengah bagian kanan tanggal 2, sebelah kiri tanggal 1. c. Lidah : berwarna merah muda d. Tidak terdapat sariawan 5. Paru I
:retraksi dinding dada (+), letak simetris, RR 28 x/menit, terdapat retraksi dinding dada, pernafasan nampak dangkal dan cepat
P
: vocal fremitus kanan kiri sama, tidak terdapat nyeri tekan
P
: sonor
A
: wheezing (+).
6. Jantung I
: tidak nampak ictus cordis
P
: ictus cordis tidak teraba
P
: redup
A
: tidak ada suara tambahan
7. Sirkulasi a. Capilery refill <3 detik b. Tidak ada sianosis c. Tidak ada clubbing finger d. Keadaan ekstremitas : tidak terdapat edema di kaki
7
8. Abdomen I
: tidak terdapat jejas,a bentuk simetris, tidak terlihat perubahan warna
A
:peristaltik dalam batas normal 12x/menit
P
: tympani
P
: tidak terdapat nyeri tekan
9. Reproduksi Tidak terpasang selang kateter 10. Neurosis a. Tingkat kesadaran: CM, GCS : E4M6V5 : 15 b. Pasien tidak memiliki riwayat kejang, Parkinson. 11. Musculoskeletal a. Ekstremitas : ROM aktif, tidak ada nyeri pada musculoskeletal b. Kekuatan otot 5
5
5
5
Tidak terdapat gangguan gerak pada ekstremitas 12. Kulit a. Warna
: coklat sawo matang
b. Intregitas kulit : kering c. Turgor kulit
: baik (kembali <3 detik)
13. Persepsi klien terhadap penyakit Setelah mendapatkan pengobatan di RS, klien berharap bisa sembuh dan penyakitnya tidak kambuh lagi 14. Aspek spiritual Klien menganggap penyakitnya ini adalah suatu ujian dari Tuhan agar selalu taat beribadah dan klien menerimannya dengan sabar dan ikhlas
8
15. Dukungan keluarga terhadap klien Keluarga selalu memberikan dukungan agar klien tetap ikhlas dan sabar
dalam
menghadapi
penyakitnya
dan
menjalani
pengobatan,keluarga senantiasa menemani klien selama di RS. 16. TTV
TD
: 140/90 mm/Hg
RR
: 28 x/menit
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36,5 ˚C
G. Program Terapi No
1.
Nama Obat
Inf RL
Dosis
20 tpm
Rute
IV Line
Indikasi
Menambah asupan
cairan
elektrolit 2.
Inj Ondancentron
4 mg/12 jam
IV Line
Mengurangi mual muntah
3.
Inj ceftriaxon
1 gr/12 jam
IV Line
Anti biotik
4.
Inj ranitidin
25 mg/12 jam
IV Line
Mengurangi nyeri
asam
lambung, mengurangi mual muntah 5.
Combifen
2,5 ml/8 jam
Nebulizer
Inhalasi (melonggarkan jalan nafas)
6.
Sucralfat sirup
3x1
Oral
Mengurangi peningkatan asam lambung
7.
Ambroxol tablet
3x1
Oral
Bronchodilator (melonggarkan jalan nafas)
9
H. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
a. Darah rutin Tanggal
Jenis
Nilai
Px
Pemeriksaan
Normal
3/09/2014
Hasil
Satuan
Intepretasi
Hematologi Darah rutin - Hemoglobin
12.2-18.1
14.0
g/dl
Normal
- Eritrosit
4.04-6.13
4.47
Juta/ul
Normal
- Hematrokit
37.7-53.7
43.6
%
Normal
- MCV
80-97
97.5
fL
Tinggi
- MCH
27-31.2
31.3
pg
Tinggi
-MCHC
31.8-35.4
32.1
g/dl
Normal
Leukosit
4.5-11.5
8.40
Ribu/ul
Normal
Trombosit
150.000-
370.000 Ribu/ul
Normal
Indeks Eritrosit
450.000 RDW-CV
11.5-14.5
13.2
%
Normal
MPV
0-99.9
8.2
fL
Normal
37-80
71.4
Ribu/ul
Normal
Ribu/ul
Normal
Hitung jenis -neutrofil -MXD -limfosit
9.2 19-48
Golongan darah GDS
19.4 O
<200
190
mg/dl
Normal
- SGPT
<32
8
u/l
Normal
- SGOT
<31
19
u/l
Normal
-ureum
10-50
14.5
mg/dl
Normal
-kreatinin
0.60-0.90
1.08
mg/dl
Tinggi
Fungsi hati
Fungsi ginjal
10
ANALISA DATA No
1.
Data Fokus
Etiologi
Penurunan
DS:
Klien mengatakan sesak nafas dan ekspansi paru
Problem
Pola nafas tidak efektif
sering kambuh
DO:
1. K.U lemah 2. TTV: TD 140/90 mmHg Nadi 80 x/menit RR 28 x/menit Suhu 36,5 ˚C
3. Pola nafas irreguler 4. Suara nafas wheezing (+) 5. Nafas pasien tampak dangkal dan cepat. 6.Klien tampak batuk 7.Terdapat
retraksi
otot-otot
bantu nafas
2.
Ketidaknyamanan
DS:
Gangguan
1. Klien mengeluh tidak bisa fisik ( sesak nafas ) pemenuhan tidur selama di RS karena terlalu sesak 2. Klien mengatakan ingin tidur nyenyak DO:
1. Frekuensi nafas lebih dari normal 28x/menit
11
istirahat tidur
2. Klien tampak lesu 3. Kantong
mata
nampak
menghitam
3.
Gangguan persepsi Kerusakan
DS:
Klien mengatakan penurunan fungsi sensori penglihatan organ penglihatan sejak tahun 2000 hingga (kabur)
penglihatan
sekarang, penglihatan kabur, dapat
(kornea tertutup
melihat dengan jelas pada benda
selaput katarak)
yang memancarkan sinar, seperti lampu DO:
1. Penurunan fungsi penglihatan pada mata kanan (sebagian), kiri (total) 2. Kornea mata kanan dan kiri tampak tertutup selaput.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 2. Gangguan
pemenuhan
istirahat
tidur
berhubungan
dengan
ketidaknyamanan fisik ( sesak nafas ) 3. Gangguan persepsi sensori penglihatan (pandangan kabur) berhubugan dengan kerusakan organ penglihatan (kornea tertutup selaput katarak)
12
PERENCANAAN KEPERAWATAN No
1.
Diagnosa
Kriteria hasil ( NOC )
Pola nafas tidak Setelah
Intervensi ( NIC )
dilakukan 1.
Kaji
frekuensi,
kedalaman
efektif
tindakan
keperawatan pernafasan
berhubungan
2x24
pola
dengan penurunan
kembali efektif
distress pernafasan atau kronisnya
ekspansi paru
KH :
proses penyakit.
jam,
nafas R/ Berguna dalam evaluasi derajat
1. pola nafas efektif
2. kaji bunyi nafas
2. bunyi nafas normal atau bersih 3.
TTV
R/ untuk mengetahui bunyi nafas normal atau tidak
dalam
batas
normal
3. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu klien untuk memilih posisi yang
4. RR 20x/menit
mudah untuk bernafas.
5. klien tidak mengeluh
R/Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi
sesak nafas
4. Berikan oksigen secara adekuat R/membantu pasien memenuhisuplai oksigen yang di butuhkan 5. Atur posisi yang nyaman untuk klien seperti posisi semi fowler. R/Untuk mengurangi sesak nafas 2.
Gangguan
Setelah
pemenuhan
tindakan
istirahat
tidur
selama
dilakukan keperawatan 3x24
jam
berhubungan
Kebutuhan istirahattidur
dengan
terpenuhi dengan kriteria
ketidaknyamanan
hasil
fisik
1.Waktu
nafas)
(sesak
1. Jelaskan pentingnya istirahat dalam keadaan sakit R/Dengan
istirahat
dapat
merelaksasikan otot pernafsan. 2. Ciptakan lingkungan yang kondusif seperti membereskan tempat tidur.
tidur
klien
bertambah
13
R/Lingkungan yang kondusif dapat
2.Tidur
klien
menjadi membantu klien lebih nyaman dan
nyenyak
cepat untuk tidur.
3.Klien dapat tidur sesuai 3.Kaji permasalahan tidur klien dengan kebutuhannya
R/ Mengetahui penyebab gangguan istirahat tidur klien 4.Anjurkan klien untuk tidur sesuai pola istirahat tidur klien sebelum sakit R/ Menyamakan pola istirahat tidur klien antara sebelum dan selama sakit. 5. Batasi pengunjung R/ Dengan membatasi pengunjung klien dapat beristirahat dengan tenang
3.
Gangguan persepsi
dilakukan 1.Identifikasi
Setelah
penglihatan
selama 3x24 jam ganggua R/Mengetahui
(pandangan
persepsi
kabur)
(penglihatan)
berhubugan
teratasi dengan kriteria
dengan kerusakan
hasil :
organ penglihatan
1.Klien
(kornea
dengan jelas
selaput katarak)
2.
yang
keperawtan menimbulkan gangguan penglihatan
sensori tindakan
tertutup
faktor
faktor
penyebab
sensori terjadinya gangguan penglihatan
dapat
Pandangan
dapat
2.Manajemen
lingkungan
untuk
mengurangi terjadinya resiko cedera
melihat R/Lingkungan yang aman mengurangi terjadinya cedera
akan
kabur 3.Anjurkan klien untuk menggunakan
berkurang
alat bantu R/Membantu klien dalam melakukan aktivitas selama mengalami ganggua penglihatan 4.Kolaborasi
untuk
fungsi penglihatan
14
pemeriksaan
R/Mengetahui
permasalahan
dan
menentukan rencana tindakan yang akan diberikan kepada klien.
IMPLEMENTASI No
Tanggal/hari/jam
DX
Implementasi
1
3 september 2014 Rabu
1,2,3
mengobservasi K.U dan TTV
S : klien mengatakan masih sesak O: K.U lemah TD:140/90mmHg, N:80 x/menit, RR:28x/menit. S:36,3˚C
1
Memberikan terapi oksigen 3 lt/menit
S: Klen kooperatif O: klien terlihat lebih tenang setelah diberikan nasal oksigen
1,2
Auskultasi bunyi nafas.
S: klien kooperatif O:Suara nafas terdengar wheezing
1
Membrikan posisi semi fowler
S: klien bersedia diposisikan setengah duduk O: memberikan posisi semi fowler dengan cara memberikan 3 tumpukan bantal
Mengkaji pola tidur klien
S: klien mengatakan susah idur jika sesak
Jam 15.00
Jam 15.05
Jam 15.10
Jam 15.15
Jam 16.05
2
15
Respon
Ttd
Jam 16.10
nafas O: klien nampak lesu kurang tidur, nampak kantong mata yang menghitam 2
Menganjurkan klien untuk tidur sesuai pola tidur sebelum sakit
S: klien mengatakan tetap susah untuk tidur O : klien nampak lesu,nampak kurang tidur
memberikan program terapi sesuai advis Per oral -sucralfat sirup 3x1 -ambroxol 3x1 tablet
S:Klien kooperatif O: memberikan obat oral dan menyampaikan dosis obat
Melakukan kolaborasi dalam pemberian inhalasi/nebulizer
S: klien mengatakan nafas sudah berkurang O: nebu combifen habis dalam waktu 6 menit
Jam 16.30
1,2 Jam 16.45
Jam17.00
1
1
mengkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan.
Jam 17.20
Jam 17.30
3
Mengkaji faktor yang menyebabkan terjadinya gangguan penglihatan klien
16
S: Klien mengatakan sesak nafas berkurang. O: RR 26x/menit, suara wheezing berkurang, nafas klien nampak cepat dan dangkal S: klien mengatakan penglihatan mulai menurun sejak tahun 2000 hingga sekarang O: sebagiam kornea kedua mata terutup
oleh selaput (katarak), Mata kanan masih bisa melihat benda yang memancarkan cahaya, sedangkan mata kiri sudah tidak bisa untuk melihat. Jam 20.15 3
Mengajurkan pada keluarga untuk memanajemen lingkungan
S:keluarga mengatakan tidak ingin bapaknya terjadi cidera akibat kurang mampu untuk melihat O: keluarga nampak memahami penjelasan
2
Memberikan suasana yang kondusif bagi klien
S: klien mengatakan ingin tidur tapi tidak bisa O: menganjurkan keluarga untuk menjaga ketenangan agar klien dapat tidur, memasangkan nasal oksigen 2 lt/menit, membrikan posisi semi fowler.
Kamis,4 September 2014
1
Melakukan kolaborasi dalam pemberian inhalasi/nebulizer
Jam 05.15
Jam 05.20
1,2,3 Mengobservasi K.U dan TTV
17
S: klien mengatakan nafas sudah berkurang O: nebu combifen habis dalam waktu 5 menit S: Klien mengatakan sesak sudah
berkurang O: K.U sedang, klien nampak lebih rileks dalam bernafas, TD 130/90 mmHg S 36,5 ˚C RR 26 x/menit N 22 x/menit
Jam 05.30
2
Mengkaji pola tidur klien
S: klien mengatakan semalam tidur jam 22.00 dan bangun jam 02.30 O: klien nampak lesu karena kurang tidur, kantong mata masih nampak menghitam
S: klien kooperatif Jam 05.45
1
Mengkaji pernafasan klien
Jam 06.10
1,2,3
Memberikan posisi yang nyaman bagi klien
O: wheezing (-), RR 27 x/menit. Terpasang nasal oksigen 2 lt/menit, pernafasan masih dangkal dan cepat
S: klien mengatakan lebih nyaman pada posisi duduk, karena dapat mengurangi sesak nafas O: menganjurkan kepada klien untuk mengatur posisi senyaman mungki sehingga sesak nafas bisa berkurang.
18
Jam 06.15
1,2,3
Mengkaji K.U dan TTV
S: klien mengatakan tubuhnya masih lemah dan masih sesak O: K.U sedang TD 140/90 mmHg RR 26 x/menit S
35.7 ˚C
Nadi 86 x/menit
Jam 11.00
1
Mengkaji frekuensi pernafasan klien
Jam 11.10
3
Mengkaji penggunaan alat bantu penglihatan
Jam 11.15
2
Mengkaji pola tidur klien
19
S: klien mengatakan masih sesak namun sudah banyak berkurang O: sudah tidak terdengar wheezing, sudah tidak nampak penggunaan otot bantu perafasan, RR 26x/menit S: klien mengatakan tidak menggunakan kaca mata, jika dirumah hanya me ngguanakn tongkat dalam melakukan aktiitas O: klien tidak menggunakan kaca mata S: klien mengatakan semalam bisa tidur, keluarga juga mengatakan tadi jm 9
klien tidur ± 30 menit O: klien masih nampak lesu kurang tidur, kantong mata berkurang
Jam 11.20
1
Jam 16.25
1
Jam 18.30
2
Jumat, 5 September 2014
1
Melakukan kolaborasi dalam pemberian inhalasi/nebulizer
Mengkaji bunyi nafas klien
S: klien mengatakan nafas sudah berkurang O: nebu combifen habis dalam waktu 6 menit S: klien kooperatif O: tidak terkaji adanya suara wheezing
Meciptakan kondisi lingkungan yang kondusif
S: keluarga mengatakan bapaknya sudah bisa tidur setelah minum obat O: Menganjurkan pada keluarga untuk menjag ketenangan agar jlien dapat tidur dengan nyenyak
Mengkaji frekuensi pernafasan klien
S:klien mengatakan sudah tidak menggunakan oksigen, karena sesak nafas sudah banyak berkurang
Jam 05.05
O: nasal oksigen sudah tidak digunakan, RR 25x/menit
20
Jam 05.25
2
Mengkaji pola tidur klien
S: klien mengatakan semalam bisa tidur nyenyak karena sudah tidak sesak O: klien nampak lebih rileks setelah bangun tidur pagi
Jam 05.30
1,2,3
Mengkaji KU dan TTV
S: klien mengatakan sudah sehat dan ingin pulang O: k.u sedang masih terlihat lemah TD 120/90 mmHg RR 25 x/menit S
36,4 ˚C
Nadi 84 x/menit
Jam 05.40
3
Menganjurkan pada klien untuk melakukan pemeriksaan mata
S: klien tidak mau memeriksakan mata karena mnganggap umurnya sudah tua O: klien nampak tenang meski pengihatan mengalami gangguan
Jam 10.20
3
Menganjurkan keluarga untuk memanjemen lingkungan di rumah agar klien terhinar dari resiko cidera
21
S: keluarga mengatakan selama dr rumah klien menggunakan tongkat sebgai alat bantu jalan dan beraktivitas
O: keluarga menjelaskan kondisi klien selama di rumah Jam 10.25
3
Mengkaji KU dan TTV
Jam 15.05
1
Mengkaji frekuensi pernafasan klien
Jam 16.30
Jam 18.45
2
3
S: klien megatakan kondisinya sudah membaik,sudah tidak sesak O: KU baik TD 130/90 mmHg RR 25 x/menit S 36,3˚C Nadi 84x/menit S: klien mengatakan sudah tidak merasakan sesak O: klien nampak lebih rileks dan sudah tidak nampak sesak nafas RR: 25 x/menit
Mengkaji pola istirahat tidur klien
Menciptakan kondisi lingkungan yang nyaman
22
S:klien mengatakan sudah bisa tidur dengan nyenyak. O: klien nampak lebih rileks S: klien kooperatif O: menganjurkan keluaga untuk mempertahankan lingkungan yang tenang agar klien dapat mempertahankan waktu istirahat tidurnya dalam waktu 7-8 jam
Jam 19.20
2 Menjelaskan pentingnya istirahat tidur
23
S: klien mengatakan setiap hari akan membiasakan untuk tidur lebih awal jam 20.00 O: menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang pentingnya mempertahankan waktu istirahat tidur ± 7-8 jam
EVALUASI Tanggal/jam
No Dx
3 September
1
2014
EVALUASI
TTD
S : klien mengatakan masih sesak O : RR: 28x/menit
20.45
N: 80x/menit S: 36,3˚c
Td: 140/90 mmHg -
Terdengar suara wheezing, nafas klien nampak cepat dan dangkal
-
Klien masih menggunakan alat bantu pernafasan oksigen 2lt/menit
A : Masalah teratasi belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -
Atur
posisi
setengah
duduk(semi
fowler) -
Auskultasi bunyi nafas
-
Kaji
frekuensi
dan
kedalaman
pernafasan -
Berikan oksigen secara adekuat
-
Lakukan kolaborasi dalam pemberian inhalasi/nebulizer
2
S : pasien mengatakan tidak bisa tidur O: -Klien nampak lesu kurang tidur - Nampak kantong mata yang menghitam A : masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -
Menganjurkan klien untuk tidur sesuai
24
pola tidur sebelum sakit -
Mengkaji pola tidur klien
-
Memberikan suasana yang kondusif bagi klien
3
S : klien mengatakan penglihatan mulai menurun sejak tahun 2000 hingga sekarang O : - sebagiam kornea kedua mata terutup oleh selaput (katarak) -
mata kanan masih bisa melihat benda yang memancarkan cahaya
-
mata kiri sudah tidak bisa untuk melihat
A : masalah belum teratasi P : Lanjut intervensi - Manajemen lingkungan untuk mengurangi terjadinya resiko cedera - Anjurkan klien untuk menggunakan alat bantu - Kolaborasi untuk pemeriksaan fungsi penglihatan
S : klien mengatakan sesak nafas berkurang 4 september 2014
1 O : RR: 26x/menit N: 84x/menit
Jam 20.45
S: 36,5˚c Td: 140/90 mmHg
25
- suara wheezing berkurang, nafas klien nampak cepat dan dangkal - Klien masih menggunakan alat bantu pernafasan oksigen 2lt/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -Atur posisi setengah duduk(semi fowler) -Auskultasi bunyi nafas. -Kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan. -Berikan oksigen secara adekuat -Lakukan
kolaborasi dalam pemberian
inhalasi/nebulizer 2
S : pasien mengatakan bisa tidur tapi sebentar-sebentar O : - klien nampak lesu kurang tidur -nampak kantong mata yang menghitam A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Menganjurkan klien untuk tidur sesuai pola tidur sebelum sakit - Memberikan suasana yang kondusif bagi klien
S : klien mengatakan penglihatan masih kabur 3
O : - sebagiam kornea kedua mata terutup oleh selaput (katarak), - Mata kanan masih bisa melihat benda
26
yang memancarkan cahaya - mata kiri sudah tidak bisa untuk melihat A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Manajemen lingkungan untuk mengurangi terjadinya resiko cedera - Anjurkan klien untuk menggunakan alat bantu - Kolaborasi untuk pemeriksaan fungsi penglihatan
5 september
1
S : klien mengatakan sesak nafas berkurang
2014 O : RR: 25x/menit Jam 20.50
N: 82x/menit S: 36,2˚c Td: 130/80 mmHg - suara wheezing tidak terdengar -Klien
masih
menggunakan
alat
bantu
pernafasan oksigen 2lt/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi -Atur posisi setengah duduk(semi fowler) -Auskultasi bunyi nafas. -Kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan. -Berikan oksigen secara adekuat -Lakukan
kolaborasi dalam pemberian
inhalasi/nebulizer
27
2
S : pasien mengatakan sudah bisa tidur O : kantong mata berkurang A : masalah teratasi P : Hentikan intervensi
3
S : klien mengatakan penglihatan mulai menurun sejak tahun 2000 hingga sekarang O : sebagiam kornea kedua mata terutup oleh selaput (katarak), Mata kanan masih bisa melihat benda yang memancarkan cahaya, sedangkan mata kiri sudah tidak bisa untuk melihat A : masalah teratasi sebagian P : Manajemen lingkungan untuk mengurangi terjadinya resiko cedera - Anjurkan klien untuk menggunakan alat bantu - Kolaborasi untuk pemeriksaan fungsi penglihatan
28
