NAMA PASIEN
Ny S
L/P
P
UMUR
36 tahun
RM
056792
RUANG
IBS
JENIS OPERASI
AHLI
dr. Beta
ANESTESI
PERAWAT
Operasi bersih
DIAGNOSA PRE OP
-
DIAGNOSA
Ca mamae dextra
Post mastektomi radikal
ANESTESI
POST OP
Asisten : Sr. Rina
Tindakan operasi :
Instrument : Br. Supri
mastektomi radikal modifikasi
modifikasi
PRE OPERASI Pengkajian: DS: Tn. A mengatakan khawatir pada tindakan operasi yang akan dialaminya \
DO: TD 145/86
N
JANTUNG :
HB : 11.9
mmHg
IC tidak kuat angkat
HT : 38
87x/m
Tampak kardiomegali LV kea rah
Leukosit : 4.2 x 103 uL
laterokaudal
Trombosit : 262 x 103 uL
Tidak tampak edema pulmo
Eritrosit 4.6 x 106 uL Limfosit : 27 % GDS : 104 mg/dL Ureum : 16 mg/dL Creatinin : 0.6 mg/dL
RR 18x/m
BB 65kg
PARU :
GOLONGAN 0
Simetris, suara nafas vesikuler
DARAH
LAIN-LAIN : -
PREMEDIKASI
-
Infus RL
-
Ceftriaxone
CT
9
BT
2
IV LINE
RL 500 cc
PROTESA
-
NGT
-
KATETER
-
DIAGNOSA KEPERAWATAN : -
Ansietas berhubungan dengan prosedur pembedahan mastektomi radikal modifikasi
1gr -
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
PRODUK
-
DARAH RIW. ALERGI
Diagnose keperawatan
-
NURSING CARE
TTD
IMPLEMENTASI
TTD
EVALUASI
PLAN Ansietas b.d tindakan
-
Kaji TTV
pembedahan eksisi
-
Jelaskan semua
-
Melakukan
S : Ny S
pengkajian
mengatakan
Menjelasksn semua
kecemasan
sekunder post
prosedur yang
apendiktomi
akan dilakukan
prosedur yang akan
berkurang
Instruksikan
dilakukan
O:
Menginstruksikan
-
-
pasien untuk
-
-
TD :
relaksasi nafas
pasien untuk
148/88
dalam
relaksasi nafas dalam
mmHg
Menginstruksikan
-
N : 82x/m
pasien untuk
pasien untuk berdo’a
-
RR :
berdo’a sesuai
sesuai dengan
dengan
keyakinan
Instruksikan
keyakinan
-
22x/m -
T : 37.30C
A : masalah
teratasi P:Kurang pengetahuan
-
-
Identifikasi
berhubungan dengan
factor
kurang informasi
dan
internal
Mengidentifikasi factor
S : Ny S
internal
dan
eksternal
eksternal yang dapat
memahami
dapat
meningkatkan motivasi
informasi
meningkatkan
orang
yang
motivasi
keluarga.Jelaskan
yang
orang
tua
dan
tua
pengertian,
dan
dijelaskan tanda
gejala,
pengertian, tanda
rencana tindakan yang
kooperatif
gejala,
akan dilakukan.
A : masalah
Menjelaskan mengenai
teratasi
rencana tindakan
jadwal,
P:-
yang
operasi
akan
komplikasi,
dan
lokasi
dilakukan. Jelaskan mengenai jadwal, dan
lokasi
-
operasi -
Jelaskan
Menjelaskan
durasi
tindakan operasi durasi
tindakan operasi -
-
Identifikasi
Mengidentifikasi kecemasan klien
kecemasan klien -
O : Ny S
keluarga.Jelaskan
komplikasi,
-
mengatakan
Gambarkan tindakan preoperasi rutin (anestesi, diet, test laboratorium, IV terapi, ruang tunggu keluarga).
-
Menggambarkan tindakan rutin
preoperasi
(anestesi,
diet,
test laboratorium, IV terapi, ruang tunggu keluarga).
tampak
INTRA OPERASI TGL
26 Januari
OPERASI
2016
WAKTU
18.30 WIB
TEKNIK ANESTESI
JENIS OBAT
OBAT LAIN
General Anesthesia
Dexketopreofen Ketorolax 50mg
30mg
Fentanyl 100
Ondansetron
ug/2.5 mL
4 mg
Diprivan propofol 400mg/40mL Atracurium 25mg N2O Isoflurane Atropine 0.5mg POSISI
Supinasi INHALASI
JUMLAH
1set
INDUKSI
OKSIGEN
CAIRAN
INSTRUME
hernioplasty
Dexketopreofen
:
INTRAVENA
N
set pra, intra,
50mg
ETT 8L/m
:
SEBELUM/
pasca op
Fentanyl 100
RL 500 cc
SESUDAH
Sponge 20
ug/2.5 mL
20tpm
OPERASI
buah pra,
Diprivan
intra, pasca
propofol
op
400mg/40mL
3buah jarum
Atracurium 25mg
pra, intra,
N2O
pasca
Isoflurane
Jumlah total
Atropine 0.5mg
sesuai LENGKAP MAINTENANCE BALANCE
MASUK
RL
500Cc TOTAL
CAIRAN -450 cc
500CC
MASUK 500cc
KELUAR
NACL
-Cc
KOLOID
-Cc
DARAH
-Cc
PERDARAHAN
800 cc TOTAL
36.25 Cc
KELUAR DRAIN
Cc -
URINE
Cc -
LAIN-LAIN
Cc -
PENYULIT DIAGNOSA KEPERAWATAN -
Resiko jatuh berhubungan dengan anastesi sekunder hernioplasty
-
Resiko perdarahan berhubungan dengan proses pembedahan
Diagnosa
NURSING CARE
keperawatan
PLAN
Resiko jatuh b.d
- Berikan petunjuk
proses pemberian
sederhana
anestesi sekunder
singkat
apendiktomi
pasien
IMPLEMENTASI
- Memberikan petunjuk
TTD
EVALUASI
S:-
dan
sederhana dan singkat
O : posisi
pada
pada pasien tentang
supinasi, stabil,
posisi saat operas
terpasang grown,
tentang
posisi saat operas - Siapkan peralatan dan
TTD
bantalan
- Menyiapkan peralatan
terpasang restrain
dan bantalan untuk
pada ekskremitas
posisi
perawat
yang
untuk posisi yang
dibutuhkan
dibutuhkan sesuai
prosedur operasi dan
teratasi
prosedur
kebutuhan
P:-
dan
operasi
kebutuhan
spesifik klien - Pasang
eletroda
sesuai
spesifik
klien - Memasang
eletroda
penetral
(bantalan
penetral (bantalan
elektrokauter / grown)
elektrokauter)
yang meliputi seluruh
yang
massa otot-otot yang
meliputi
seluruh
massa
otot-otot
yang
paling
besar
yakinkan
dan bahwa
paling besar dan
bantalan berada pada
yakinkan
bahwa
posisi yang baik
bantalan
berada
- Menstabilkan baik
pada posisi yang
meja operasi pada
baik
waktu memindahkan
- Stabilkan baik meja operasi pada
A : masalah
pasien ke dan dari meja operasi
waktu memindahkan pasien ke dan dari meja operasi Resiko perdarahan berhubungan dengan proses pembedahan
- Monitoring
- Melindungi
perdarahan - Lindungi
sekitar
kulit
dan
yang
sesuai
kulit dan anatomi
penggunaan
yang
untuk
sesuai
seperti
sekitar anatomi seperti kassa
menghentikan
perdarahan
- Memantau pemasukan dan
O : perdarahan 800 cc -
menghentikan
penggunaan kassa untuk
S:-
pengeluaran
TD : 113/58 mmHg
-
N : 73x/m
-
RR : 20x/m
-
T : 36.60C
-
Balance
perdarahan
- Pantau pemasukan dan
cairan
selama
cairan : -
prosedur
operasi
450cc
dilakukan A : masalah
pengeluaran
cairan
selama
prosedur
operasi
- Memastikan keamanan dan
dilakukan
elektrikal
alat-alat
digunakan - Pastikan
belum teratasi yang selama
prosedur operasi.
keamanan elektrikal dan alatalat
yang
digunakan selama prosedur operasi. - Monitoring TTV - Berikan
terapi
cairan
sesuai
advice
- Memonitoring TTV
P : lanjutkan intervensi : - Berikan terapi cairan sesuai advice - Monitoring
- Memberikan
terapi
cairan sesuai advice
TTV - Monitoring cairan
POST OPERASI
Pengkajian : DS : Tn A mengatakan tubuh terasa dingin
DO : ALDRETE SCORE POINT YANG DINILAI
MASUK
KELUAR
RESPIRASI
2
2
TEKANAN DARAH
2
2
KESADARAN
2
1
AKTIFITAS MOTORIK
2
2
WARNA KULIT
2
2
JUMLAH
10
9
WAKTU
PUKUL : 18.00 WIB
PUKUL : 21. 55 WIB
CATATAN LAIN PERAWATAN DI RUANGAN
Pemantauan dilakukan di ruang recovery room
KESAKITAN DIBERI
Ketorolac 30 mg
MUAL MUNTAH DIBERI
Ondansetron 4mg
DIAGNOSA KEPERAWATN
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pasca pembedahan sekunder hernioplasty
Diagnosa
NURSING CARE
keperawatan
PLAN
Nyeri akut
-
berhubungan dengan
Kaji
tingkat
TTD
IMPLEMENTASI -
nyeri
tingkat
EVALUASI
S : Ny S
nyeri
mengatakan
Mengobservasi
tubuh terasa
tindakan pembedahan
-
Kaji TTV
post mastektomi
-
Observasi
ketidaknyamanan
nyeri skala 3 di
ketidaknyamana
non verbal
area dada dan
Menggunakan
ekskremitas
Gunakan strategi
strategi
O:
komunikasi
komunikasi
TD : 115 / 63
terapetik
terapetik
mmHg
Menggunakan
SaO2 : 99%
teknik distraksi
T : 36.4 oC
Menciptakan
RR : 24 x/m
suasana
suasana
HR : 73x/m
lingkungan yang
lingkungan
tenang
tenang
A : masalah
Melakukan
teratasi
dengan dokter
kolaborasi dengan
sebagian
untuk pemberian
dokter untuk
P : lanjutkan
analgetik
pemberian
intervensi
ketorolac 30mg
analgetik
kolaborasi
ketorolac 30mg
pemberian
radikal modifikasi
n non verbal -
-
Gunakan teknik
-
Mengkaji
TTD
-
-
distraksi -
-
Ciptakan
Kolaborasi
-
-
yang
ketorolac 30mg
ASKEP PERIOPERATIF UJIAN NY. S DENGAN TINDAKAN MASTEKTOMI RADIKAL MODIFIKASI (MRM) DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RS KEN SARAS
Disusun Oleh : Ernia Haris Himawati / P174 20613054
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
