LAPORAN UJIAN KASUS PSIKIATRI
Disusun oleh: Tegusti Muhammad Waly NIM: 22010114210128
Pengesahan: Residen Pembimbing,
Dosen Pembimbing,
dr. Mahesa Permana K
dr. Innaati !usu" #".K!
FAKULT FAKULTAS AS KEDOKTERAN KEDOKTER AN UNIVERSITAS DIPONEGORO DIPON EGORO SEMARANG
I.
D$T$ P%I&$DI
Nama
: Tn. %
!enis Kelamin
: 'a(i)la(i
*sia
: 40 tahun
$gama
: Islam
Pendidi(an
: #D
#u(u + Warganegara
: !aa
$lamat
: %em,ang
#tatus Per(ainan
: #udah meni(ah
Pe(er-aan
: Kuli ,angunan
Tanggal Pemeri(saan
: 18 desem,er 201
No. /M
: %M! 0128
Di"eri(sa 3leh
: Koas Tegusti Muhammad Waly
$lloanamnesis di"eroleh dari :
Nama
Tn. #
$lamat
%em,ang
Pe(er-aan
Kuli &angunan
Pendidi(an
#D
*mur
tahun
$gama
Islam
5u,ungan
$di( i"ar
'ama (enal
8 tahun
#i6at Per(enalan
$(ra,
II. RIWAAT PSIKIATRI a. #e,a, di,aa (e %umah #a(it :
Keluhan Pasien : Terlalu gem,ira Keluhan Keluarga+"engantar : Pasien marah)marah ,. %iayat Penya(it #e(arang : 7onset tanda dan ge-ala hendaya stressor9 Noem,er 201 7; 2 minggu #M%#9 "asien mem,angun rumahnya. Pasien sudah mengum"ul(an ,ahan ,ahan material untu( mem,angun rumah se-a( lama. Pasien ,enar ,enar mem"erhitung(an ,ahan) ,ahan dan ,iaya yang di(eluar(an untu( mem,angun rumah yang ,agus. Pasien mela(u(an hal itu (arena ,anya( teman temannya yang menge-e(nya (urang mam"u. Pasien mena,ung dari uang (er-anya se,agai (uli ,ah(an "asien memili(i (e,iasaan untu( tida( mero(o( agar da"at mena,ung sema(in ,anya(. &ila uang sudah ter(um"ul sudah
#ementara itu "asien
men-adi le,ih mudah tersinggung (eti(a teman)temannya menga-a( ,i
:?09 Desem,er 201 7; 1 minggu #M%#9 "asien merasa sangat gem,ira (arena merasa ham"ir ,erhasil mem,angun rumahnya (arena sangat gem,iranya (eti(a mengganti genteng rumah
"asien mele"as genteng genteng rumah dan dilem"ar lem"ar(an (e se(itar rumah sam"ai ham"ir mengenai tetangganya. Pasien men-adi ,anya( ,i:09
<. %iayat se,elumnya 1. ; 10 tahun yang lalu "asien mengata(an "asien tida( mem"unyai hara"an a(an masa de"annya. 3leh (arena itu "asien malas men
%IW$B$T P%$M3%&ID 1. Prenatal dan Perinatal Pasien meru"a(an ana( (eenam dari dela"an ,ersaudara. Kelahiran "asien diingin(an. #aat hamil i,u "asien sehat 6isi( dan mental. Pasien lahir se
. Masa Kana( Pertengahan 7) tahun9 Pertum,uhan dan "er(em,angan "asien normal se"erti ana( seusianya tida( dida"at(an "erila(u yang (urang a-ar. 4. Masa Kana( $(hir 7)11 tahun9 Pertum,uhan dan "er(em,angan "asien normal se"erti ana( seusianya. Pasien memili(i hu,ungan ,ai( dengan teman)temannya. Pasien tida( "ernah tinggal (elas. . Masa %ema-a 711)18 tahun9 Pasien sering ,ermain dengan teman se,ayanya. Pasien termasu( ana( yang a(ti6 dan ter,u(a. Prestasi "asien rata)rata "asien tida( "ernah tinggal (elas. ?. Masa Deasa a. %iayat Pendidi(an Pasien mengenyam "endidi(an sam"ai tamat #D dengan "restasi rata)rata dan tida( "ernah tinggal (elas. Pasien tida( melan-ut(an (e -en-ang "endidi(an selan-utnya (arena masalah e(onomi. ,. %iayat "e(er-aan Pasien ,e(er-a se,agai (uli ,angunan dari usia 20 tahun. <. %iayat Keagamaan Pasien ,eragama islam. Pasien taat ,eri,adah ra-in sholat dan menga-i. d. %iayat Per(ainan Pasien sudah meni(ah e. %iayat Militer Pasien tida( "ernah terli,at dalam "e"erangan atau (egiatan (emiliteran se,elumnya. 6. %iayat Pelanggaran 5u(um Pasien tida( "ernah mela(u(an "elanggaran hu(um atau se-enisnya se,elumnya. g. %iayat #osial Pasien memili(i hu,ungan ,ai( dengan (eluarga tetangga dan teman. Namun se-a( sa(it "asien men-adi (urang a(ur dengan tetangga dan (eluarga (arena sering marah)marah. Pasien tida( lagi mau ,ersosialisasi. h. %iayat 5idu" #e(arang
Pasien tinggal di rumahnya sendiri ,ersama dengan istri dan ana( "asien yang ,erusia 8 tahun. Pengo,atan "asien ditanggung oleh &P!#. Kesan sosial e(onomi : (urang . %iayat Psi(ose(sual Pasien sudah meni(ah. Pasien tida( "ernah mela(u(an "enyim"angan se(sual 8. %iayat Keluarga : #ilsilah Keluarga
Keterangan : Perem"uan sehat : 'a(i)la(i sehat : Pasien Tida( ada (eluarga yang memili(i riayat atau sedang menderita ganggu an -ia
. Mim"i >antasi dan Nilai)nilai Ingin (um"ul ,ersama (eluarganya lagi IC. I.
#T$T*# MNT$' STATUS MENTAL A. Des!"i#si Um$m %& Pen%m#i'%n Um$m
#eorang la(i)la(i ,erusia em"at "uluh tahun tam"a( sesuai usia (ulit sao matang ram,ut hitam dan "ende( ,er-alan tega( tida( mengguna(an atau mem,aa "erhiasan. Kera"ihan dan (e,ersihan
5i"era(ti6 *& Si!%# Te"+%d%# Peme"i!s%
Pasien (oo"erati6
Konta( ada a-ar dan da"at di"ertahan(an d& Mood d%n Ae!
Mood(pasien): hi"erthyme $6e(
: serasi
&. Pembi*%"%%n -olume suara intonasi ,anya(+sedi(it "em,i
(ualitas
Intonasi
(uantitas mening(at
. G%ngg$%n Pe"se#si
Ilusi
: 7)9
5alusinasi
: 7)9
D. Pi!i"%n / Non %ealisti( %. A"$s#i!i" / '%n*%"
>light o6 Idea
: 7E9
$sosiasi longgar
: 7)9
Pi(iran ,er"a
: 7)9
Tangensialitas
: 7)9
#ir(umstansialitas
: 7)9
In(oherensi
: 7)9
$sosiasi ,unyi
: 7)9
Cer,igerasi
: 7)9
Perseasi
: 7)9
&lo<(ing
: 7)9
Pi(iran samar)samar
: 7)9
Neologisme
: 7)9
b. Isi Pi!i"
Waham
: 7E9 aham
Paranoia
: 7)9
Preo(u"asi
: 7)9
3,sesi dan Kom"ulsi
: 7)9
>o,ia
: 7)9
=agasan ,unuh diri+mem,unuh: 7)9 Ide)ide re6erensi+in6luen
: 7)9
E. Senso"i$m d%n Kogni(i %. Kes%d%"%n : !ernih b. O"ien(%si
Personal :
Wa(tu
:
Tem"at
#ituasional
: /u(u"
:
*. D%0% ing%(
#egera
:
!ang(a #edang :
!ang(a Pende( :
!ang(a Pan-ang :
d. Konsen("%si d%n Pe"+%(i%n
Konsentrasi
Mem,a
. Kem%m#$%n Vis$os#%si%'
&ai( I. T%"% D%#%( Di#e"*%0%
Da"at di"er
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LE3I2 LANJUT A. S(%($s In(e"n$s
Keadaan *mum : &ai( Tensi : 120+80 mm5g Nadi : ?0F+menit %% : 20F+menit #uhu : 3/ && : (g T& : 18
: tida( ada (elainan edema 7)9
Thora(s
: "ulmo 7suara dasar esi(uler seluruh la"ang "aru tida( ada suara tam,ahan9
$,domen : su"el nyeri te(an 7)9 ,en-olan massa 7)9 ,ising usus 7E9 normal Kesan : Dalam ,atas normal 3. S(%($s Ne$"o'ogis Kesan : 4M?C =/# 1 7tida( ada (elainan9 . L%bo"%(o"i$m -!e(e"%ng%n di '%m#i"%n&
7)9 D. Peme"i!s%%n Pen$n4%ng L%in -EKG, Fo(o (o"%!s, EEG, T S*%n&
7)9 . Peme"i!s%%n
#si!ome("i 5 P$N## / 7I=D9 P$N## 7,angsal9 MINI)I/D10:
s(rining 5D%# 5D$#: de"resi dan ansietas MM#: (ogniti6 7 dementia geriartri =M39H
PANSS Ge4%'% Posi(i
P1 Waham
?
P2 Ke(a
4
P Perila(u 5alusinasi
2
P4 =aduh =elisah
4
P Waham Ke,esaran
P? Ke
P Permusuhan
2
Ge4%'% Neg%(i
N1 $6e( Tum"ul
2
N2 Penari(an emosional
N Kemis(inan %a""ort
N4 Penari(an diri dari hu,ungan sosial 4 se
N? Kurangnya #"ontanitas dan $rus 2 "er
2
S!%'% Psi!o#%(o'ogi Um$m
=1 Ke(haatiran somati(
1
=2 $nFietas
1
= %asa &ersalah
1
=4 Ketegangan
2
= Mannerisme dan si(a" tu,uh
1
=? De"resi
2
= %etardasi Motori(
1
=8 Ketida((oo"erati6an
1
= Isi "i(iran yang tida( ,iasa
=10 Disorientasi
1
=11 Perhatian &uru(
1
=12 Kurangnya Daya Nilai dan Tili(an
=1 =angguan Dorongan Kehenda(
1
=14 Pengendalian im"uls yang ,uru(
2
=1 Preo(u"asi
=1? Penghindaran sosial se
2
To(%'
III.
IK2TISAR PENEMUAN 3ERMAKNA6 FORMULASI DIAGNOSTIK
Pasien adalah seorang la(i)la(i ,erusia 40 tahun sudah meni(ah ,ersu(u -aa tinggal di rem,ang ,e(er-a se,agai (uli ,angunin. Pasien di,aa oleh (eluarga (e I=D %#!D Dr. $mino =ondohutomo "ada 14 desem,er 201 (arena menurut (eluarga "asien marah)marah. &erdasar(an riayat "enya(it "asien ditemu(an adanya "eru,ahan "ola "erila(u dan "si(ologis yang se0.2 Mania dengan =e-ala Psi(oti(
DD : >1.2 =angguan $6e(ti6 &i"olar "isode Kini Mani( dengan =e-ala Psi(oti( $Fis II
: Dari riayat "ramor,id "asien tida( menun-u((an ge-ala)ge-ala gam,aran
gangguan atau 1 tahun tera(hir 7ter,ai(9 0 =$> saat masu( 0 =$> saat di"eri(sa 0 IV.
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPD=! III $(sis I : >0.2 Mania dengan =e-ala Psi(oti(
DD
: >1.2 =angguan $6e(ti6 &i"olar "isode Kini Mani( dengan =e-ala Psi(oti(
$(sis II : A0.2 Tida( ada diagnosis $(sis III : A0.2 Tida( ada diagnosis $(sis IC : masalah e(onomi dan ling(ungan sosial 7"asien ,e(er-a se,agai (uli ,angunan
dan
merasa
diremeh(an
oleh
teman)temannya
(arena
mem"unyai rumah -ele(9 $(sis C : =$> 1 tahun tera(hir 7ter,ai(9 0 RSJD Dr. Amino Gondohutomo =$> saat masu( 0 dr. Gusti21 Des 2015 =$> saat di"eri(sa 0 R/ Lithium Carbonate tab 200 mg no. VI 2 dd tab 1 ! PENATALAKSANAAN
V. 1. >arma(otera"i 7%ese" /T9
"ro# $n R usia# %0 tahun
&ro# 'sia#
2. Psi(otera"i %. Te"%#i Ke'om#o! Pem,inaan "asien dalam (egiatan (elom"o( selama raat ina" sehingga "asien da"at ,erintera(si dengan "asien lain. Dihara"(an "asien mengalami "er,ai(an dalam 6ungsi intera(si sosial serta ,er(urangnya ge-ala dan (eluhan. b. Te"%#i Ke'$%"g%
Mem,eri "engertian (e"ada (eluarga "asien ,aha "asien harus terus ditemani sering menga-a( "asien ,er,i
Mem,eri "emahaman "ada "asien mengenai (ondisi "asien dan mem,eri du(ungan agar "asien semangat untu( sem,uh Mengedu(asi "asien agar rutin
Mem,antu "asien dalam "rogram reha,ilitasi sesuai (eahlian dan (egemaran "asien
VI.
PROGNOSIS/ Du,ia $d Malam 7onset a(ut sudah meni(ah usia le,ih dari 2
tahun status e(onomi (urang ada (e(am,uhan9
