KASUS
Klien datang dari IGD pada tanggal 13 April 2015 pkl 22.30 WIB dengan keluhan sesak nafas pada malam hari. Klien juga mengalami bengkak pada kedua kakinya, penembahan berat badan dengan cepat dari 58- 68 kg ,klien mengatakan takut, khawatir dengan kondisinya dan merasa lemah, letih, tidak selera makan , demam , kulit gatal, mual, sakit kepala, susah buang air kecil , nyeri pada panggul, kaki, dan lesu. Selama di IGD klien mendapat tindakan pemasangan infuse dextrose 50% dengan tetesan 10 tetes per menit, pemberian oksigen 3liter per menit, injeksi ranitidin 50mg iv dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap, ureum, kreatinin, dan elektrolit. Klien pernah dirawat di RS sebelumnya karena penyakit yang sama. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan seperti Hipertensi, Diabetes Mellitus. Klien sudah melakukan hemodialisa rutin setiap hari senin dan kamis selama 1 tahun. Pada tanggal 13 April 2015 klien melakukan hemodialisa namun tidak selesai karena kondisi pasien menurun. Kemudian pasien dibawa pulang dan direncanakan hemodialisa pada tanggal 20 April 2015.
ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA NY.S DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DIRUANG MAWAR RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO
A. PENGKAJIAN 1. Identitas
a. Identitas Pasien Nama
: NY. S
Umur
: 40 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Agama
: Islam
Suku / bangsa
: Jawa / Indonesia
Status Pernikahan
: Menikah
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Pangebatan rt 02 rw 07
Nomor RM
: 879679
Tanggal MRS
: 13 April 2015
Tanggal Pengkajian
: 14 April 2015
Diagnosa Medis
: Gagal Ginjal Kronik
b. Penanggung Penanggung Jawab J awab Nama
: Tn. A
Umur
: 45 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
:Pangebatan rt 02 rw 07 Karanglewas
Pekerjaan
: Swasta
Hubungan dengan pasien
: Suami
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan khawatir karena sesak nafas yang semakin parah. 3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 13 April 2016 dengan keluhan sesak napas yang semakin parah, menyebabkan pasien dan keluarga khawatir dengan kondisi pasien saat ini. Keluhan tambahan pasien mengatakan tidak nafsu makan, lemas dan letih. Sekarang pasien dirawat di Rumah Sakit Margono Soekarjo dengan diagnosa medis Gagal Ginjal Kronik. 4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit
yang
pernah
dialami
dan
pengobatan/tindakan
yang
dilakukan. Pasien mengalami penyakit gagal ginjal kronik karena hipertensi yang di deritanya selama 2 tahun yang lalu akibat pola makan yang terlalu banyak
mengandung
garam
dan
sekarang
pasien
melakukan
hemodialisa rutin setiap hari senin dan kamis. b. Pernah dirawat/dioperasi. Lamanya dirawat Pasien mengatakan pernah dirawat di RS Margono selama 5hari. c. Penggunaan obat 1) Dextrose 50% 10 tpm 2) Ranitidin 2 x 50 mg IV 3) Furosemid 3 x 10 mg IV
4) Amlodipin 3 x 10 mg tablet 5) Kalsium karbonat 3 x 500 mg tablet 6) Oksigen 3L/mnt d. Alergi Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat ataupun makanan e. Status imunisasi Pasien mengatakan telah di imunisasi lengkap f.
Riwayat kehamilan dan persalinan
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Orang tua b. Saudara kandung c. Penyakit keturunan yang ada d. Anggota keluarga yang meninggal e. Penyebab meninggal -
f.
Genogram
Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Laki -Laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Pasien
6. Riwayat Psikososial
a. Bahasa yang digunakan
Pasien menggunakan bahasa indonesia dan jawa b. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien mengatakan takut dengan penyakitnya dan ingin segera sembuh c. Konsep diri : 1) Body image :
Pasien
menerima
kondisinya
saat
ini
dan
bersyukur kepada Tuhan karena karena telah diberi umur panjang. 2) Ideal diri
: Pasien berkeinginan agar anak-anaknya
menjadi orang yang sukses dan memiliki pekerjaan yang mapan. 3) Harga diri
: Pasien merasa dihargai dan dihormati oleh
keluarganya. 4) Peran diri
: Pasien berperan sebagai seorang ibu
5) Personal identity
: Pasien adalah seorang wanita sekaligus ibu
yang memiliki 3 orang anak. d.
Keadaan emosi Pasien sering merasa takut akan masa depan yang akan dihadapi dan perasaan marah yang berhubungan dengan pertanyaan mengapa hal tersebut terjadi pada dirinya. Tahap Berduka
Tahap berduka menurut Elizabeth Elizabeth
Kubbler Ross dikutip
dari Potter
dan Perry 2009 yaitu : 1) Tahap Penyangkalan ( Denial ) Klien mengatakan saat baru terdiagnosa Gagal Ginjal Kronis, klien menyangkal dan menolak dengan kenyataan diagnosa tersebut. 2) Tahap Marah ( Anger ) Klien yang baru terdiagnosa Gagal Ginjal Kronis merasa marah terhadap keadaanya, menyalahkan dirinya mengapa ini terjadi dan marah terhadap Tuhan yang telah memberi penyakit tersebut. 3) Tahap Depresi ( Depression ) Klien merasa malu dengan kondisinya sehingga klien berusaha untuk tidak berhubungan dengan orang lain. 4) Tahap Tawar Menawar ( Bergaining )
Klien tahu bahwa dia menderita Gagal Ginjal Kronis, namun dirinya belum mau menerima dan berusaha meminta pada Tuhan merubah hal tersebut. 5) Tahap Penerimaan ( Acceptance ) Klien sudah mau menerima kondisinya serta mulai mencari cara untuk mensiasati penyakitnya dan mencari cara untuk kembali kekehidupan normalnya. e.
Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara Pasien merespon lawan bicaranya
f.
Hubungan dengan keluarga Hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien selalu menceritakan setiap kejadian kepada keluarganya
g.
Hubungan dengan saudara Hubungan pasien dengan saudaranya baik-baik saja
h.
Kegemaran / hobby Pasien memiliki hobi berkebun dan memasak
7.
Riwayat Social Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang masih aktif mengikuti kegiatan di lingkungan masyarakat, seperti arisan dan perkumpulan ibu- ibu PKK. Pasien merasa senang karena dengan kondisi yang sekarang ini teman dan juga tetangganya masih bisa menerimanya dan selalu memberikan support dan semangat kepada pasien.
8. Riwayat Budaya
Dahulu pasien tinggal di daerah pesisir sebelum pindah ke Karanglewas. Suami pasien adalah seorang nelayan, makanan sehari- hari pasien dan keluarga adalah ikan asin. Karena banyak mengkonsumsi garam, pasien sering menderita pusing, dan kaku kuduk yang menyebabkan hipertensi.
Hari 9. Pola Kebiasaan Sehari – Hari
a. Nutrisi 1) Sebelum Sakit Pasien biasa makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk, pasien jarang mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien makan hanya sedikit kurang lebih setengah porsi. Minum 6-8 gelas/hari berupa air putih dan teh. 2) Selama Sakit Selama dirawat di rumah sakit pasien mendapatkan diet RPRGRK 0,6gr/kg/BB/hr. Pasien makan dengan bantuan NGT dan dibantu oleh keluarga ataupun perawat. b. Pola Eliminasi 1) Sebelum Sakit Pasien biasa BAB 1 kali sehari, waktunya tidak tentu. Pasien mengatakan tidak ada keluhan selama BAB dan juga tidak terdapat darah pada saat BAB. Pasien biasa BAK 4-6 kali sehari dan juga tidak ada keluhan selama BAK. 2) Selama Sakit Pasien biasa BAB 1 kali sehari dengan karakter feses cair, warna kuning. Pasien BAK melalui selang nefrostomi yang dipasang pada punggung bagian kanan dan kiri, produksi urine kurang lebih 600cc per hari dengan warna kemerahan dan terdapat stosel. Pasien terpasang nefrostomi sejak tanggal 25 Januari 2010. c. Pola Aktivitas Istirahat Tidur 1) Sebelum Sakit a) Keadaan aktivitas sehari-hari. Pasien dapat menjalankan aktivitas sehari-hari secara mandiri seperti halnya BAB, BAK, makan, dan juga mandi. Dan pasien tidak menggunakan alat bantu apapun selama menjalankan aktivitasnya. b) Keadaan pernafasan. Pasien tidak biasa menggunakan obatobatan untuk melancarkan pernafasan. Tidak ada rasa sesak selama bernafas.
c) Keadaan kardiovaskuler. Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung. Saat beraktivitas pasien seing merasa cepat lelah karena kondisi dirinya yang sudah tua. d) Kebutuhan tidur. Pasien biasa tidur kurang lebih 7 jam sehari, pasien biasa mulai tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 4.30 WIB. Pasien biasa tidur siang kurang lebih 1,5 jam. e)
Kebutuhan istirahat. Waktu luang biasa digunakan untuk bersantai di rumah. Pasien biasa duduk di depan rumah dan berbincang-bincang dengan anaknya ataupun tetangga dekat rumah.
2) Selama Sakit a) Keadaan aktifitas sehari-hari. Keluarga pasien mengatakan jika aktivitas pasien dibantu oleh keluarga diantaranya memakai baju, makan, mandi, duduk, ataupun untuk miring kanan kiri pasien juga membutuhkan bantuan. Pasien BAK melalui sela ng nefrostomi. Pasien makan ataupun minum menggunakan NGT. b) Keadaan pernafasan. Pasien mengatakan sering merasa sesak jika terlalu banyak bergerak. Pasien mengatakan posisi yang nyaman agar tidak sesak jika kepalanya lebih ditinggikan. Respirasi rate 19x/menit. c) Keadaan kardiovaskuler. Pasien mengatakan tidak ada rasa nyeri dada ataupun pusing. Nadi 98x/menit. d) Kebutuhan tidur. Pasien mengatakan jika tidur sering terbangun karena merasa tidak nyaman selama di rumah sakit. Kebutuhan tidur pasien kurang lebih 5- 6 jam sehari. Pasien terlihat lemas, mata sayu. e) Kebutuhan istirahat. Pasien mengatakan merasa bosan di rumah sakit dan ingin cepat pulang. Selain itu pasien mengatakan tidak bisa tidur jika berada di rumah sakit.
d. Pola Kebersihan 1) Kebersihan Kulit. Kulit pasien bersih namun kulit pasien kering dan gatal. Pasien mandi 2 kali sehari dan dibantu oleh keluarganya. 2) Kebersihan Rambut. Rambut pasien bersih namun tidak rapi, tidak terdapat ketombe. Pasien membutuhkan bantuan jika ingin menyisir rambutnya. 3) Kebersihan Telinga. Telinga
pasien
bersih,
tidak
terdapat
serumen
dan
biasa
dibersihkan seminggu sekali. Pasien tidak mengalami gangguan dalam fungsi pendengaran dan juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran. 4) Mata Mata pasien bersih, tidak terdapat kotoran pada mata pasien. Mata pasien biasa dibersihkan pada saat mandi. 5) Mulut Mulut pasien bersih tidak terdapat kotoran ataupun luka pada mulut pasien. 6) Payudara Payudara pasien bersih dan dibersihkan pada saat mandi. 7) Genetalia Genetalia dibersihkan pada saat mandi. Genetalia pasien bersih. 8) Kuku/kaki Kuku pasien bersih dan pendek. Pasien memotong kuku jika kukunya sudah panjang. 9) Pola Reproduksi-seksual. Pasien telah mengalami menepause, namun pasien lupa kapan waktuya.
10. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Kesadaran : composmentis GCS : 15, E : 4; M : 6; V: 5 b. Tanda – tanda tanda Vital TD
: 160 / 100 mmHg
Nadi `
: 98 x/mnt
RR
: 30 x/mnt
Suhu
: 38o C
BB
: 68 kg
TB
: 155cm
c. Pemeriksaan cepalo caudal 1) Kepala Bentuk kepala mesochepal, tidak ada luka di kulit kepeala. Rambut beruban dan juga tidak terdapat ketombe 2) Mata Mata simetris. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor 3) Telinga Bentuk simetris, bersih, dan tidak ada gangguan fungís pendengaran. 4) Hidung Fungís penciuman baik,bentuk simetris, terpasang NGT pada lubang hidung kiri dan terpasang oksigen 3 liter / menit 5) Mulut dan kerongkongan Pasien mampu berbicara dengan baik meskipun suaranya kurang jelas, mukosa bibir kemerahan dan kering dan tidak ada
stomatitis. Gigi pasien ada yang sudah tanggal yaitu gigi depan bagian atas. 6) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan juga tidak teraba benjolan. 7) Tengkuk Tidak terjadi kaku kuduk. 8) Sirkulasi Denyut nadi dapat teraba. Nadi 94x/menit. 9) Dada a) Inspeksi
: Simetris, tidak terdapat benjolan
b) Palpasi
: Tidak ada ketinggalan gerak, respirasi rate
19x/menit. c) Perkusi
: Terdengar suara sonor.
d) Auskultasi
: Suara nafas vesikuler
10) Payudara a) Inspeksi : Payudara simetris, areola berwarna coklat. b) Palpasi : Tidak terdapat benjolan pada payudara 11) Punggung Tidak ada kelainan bentuk punggung. Pada bagian punggung terpasang selang nefrostomi pada bagian kanan dan kiri sejak tanggal 25 Januari 2010 dan selang nefrostomi bagian kiri merembes. 12) Abdomen a) Inspeksi : Abdomen simetris, tidak terdapat bekas luka pada bagian abdomen b) Auskultasi : Terdengar suara bising usus. c) Perkusi : Terdengar suara tympani. d) Palpasi : Supel, tidak ada distensi abdomen. 13) Panggul
Tidak ada kelainan pada panggul, tidak ada pembesaran pada panggul. 14) Anus dan rektum Tidak ada kelainan pada anus dan rektum, pasien dapat BAB secara normal. 15) Genetalia Pasien berjenis kelamin perempun, genetalia bersih. 16) Ekstremitas a)
Atas Terpasang infus pada tangan kanan sejak tanggal 20 Januari 2010 dengan jenis airan yaitu NaCl 20 tpm. Tidak terjadi kemerahan pada area tusukan. Anggota gerak lengkap dan dapat digerakkan meskipun kekuatan otot lemah.
b)
Bawah Kaki kanan dan kiri bengkak. Anggota gerak lengkap dan kekuatan otot lemah.
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 13 April 2015 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
Hemoglobin
9,7
g/dL
14-18
Leukosit
6090
/uL
4800-10800
Hematokrit
26
%
42-52
Eritrosit
3,3
106 / Ul
4.7 – 6.1 6.1
Trombosit
228000
/uL
150.000 – 450.000 450.000
MCV
79.5
Fl
79.0 – 99.0 99.0
MCH
29.3
Pg
27.0 - 31.0
MCHC
36.9
g/dL
33.0 – 37.0 37.0
RDW
13.4
%
11.5 – 14.5 14.5
Basofil
0.2
%
0.0 – 1.0 1.0
Eosinofil
0.5
%
1.0 – 3.0 3.0
Batang
0.5
%
2.0 – 6.0 6.0
Segmen
94.2
%
50.0 – 70.0 70.0
Limfosit
3.9
%
20.0 40.0
Monosit
0.7
%
2.0 – 8.0 8.0
Ureum
130.1
Mg/dl
8 – 25 25
Kreatinin
10.33
U/L
60 – 150 150 (P)
Glukosa
69
Mg/dL
70 – 100 100
Kalium
3.7
Mmol/L
3.5 – 5.0 5.0
12. Harapan Klien / Keluarga Keluar ga Sehubungan Dengan Penyakit
Keluarga klien berharap bahwa klien akan mendapatkan pelayanan yang baik dan akan segera sembuh.
B. ANALISA DATA
NO 1
DATA FOKUS
ETIOLOGI
PROBLEM
DS : Pasien mengatakan
Hiperventilasi
Ketidakefektifan
sesak napas saat
pola napas
malam hari DO : Pasien terpasang oksigen 3 liter / menit, RR : 30 x / menit 2
DS : Pasien mengatakan BAK sedikit DO
:
Pasien
tampak
Penurunan kemampuan
Kelebihan volume
ginjal dalam meregulasi
cairan
cairan dan elektrolit
edema,turunnya rentang gerak atau lemah ,TD 160/100 mm/Hg
berat
badan naik dari 5868kg,
RR
30
x/menit. Penurunan Hb (Hb : 9,7 g/dl), hematokrit 26 %. Ureum darah 130,1 mg/dl,
kreatinin
darah 10, 33 mg /dl
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan kemampuan ginjal dalam meregulasi cairan dan elektrolit.
D. PERENCANAAN
Tanggal
Dx
14/4/2015
1
Tujuan Setelah
NOC
NIC
dilakukan NOC :
tindakan
a. Respiratory
keperawatan
napas efektif
Status: Airway Management
ventilation
selama 3×24 jam diharapkan
NIC :
pola
a. Posisikan
b. Respiratory
Status
:
untuk
airway patency
memaksimalkan
c. Vital Sign Status
ventilasi
Kriteria hasil :
b. Auskultasi
suara
napas,
catat
adanya
suara
a. Mendemonstrasikan suara bersih,
napas tidak
yang ada
sianosis, dan dyspneu b. Menunjukkan
tambahan c. Atur intake untuk
jalan
cairan
napas yang paten c. Tandadalam
pasien
mengoptimalkan
tanda
vital
rentang
yang
keseimbangan d. Monitor
normal
respirasi
dan status oksigen e. Monitor
aliran
oksigen f.
Monitor TD, nadi, RR
g. Monitor frekuensi dan pernapasan
irama
2
Setelah
dilakukan NOC :
tindakan
NIC :
a. Electrolit and acid base Fluid Management
keperawatan
balance
a. Pertahankan
selama 3x24 jam
b. Fluid balance
diharapkan
c. Keparahan
terjadi
tidak
kelebihan
catatan intake dan overload
output yang akurat
cairan
(balance cairan)
volume cairan yang
Kriteria Hasil :
b. Monitor hasil Hb
sistemik
a. Terbebas dari edema
yang
sesuai
b. Bunyi
dengan
retensi
napas
bersih,
tidak ada dyspneu
cairan
c. Terbebas dari distensi c. Monitor vital sign vena jugularis
d. Kaji
d. Vital sign dalam batas normal e. Tidak
e. Kolaborasi mengalami
pemberian diuretic sesuai
dari
kelelahan
kelebihan
interuksi
(furosemid) f.
Mampu menjelaskan indikator
dan
luas edema
pendek napas f. Terbebas
lokasi
Batasi
masukan
cairan g. Lakukan dialysis
cairan Fluid Monitoring a. Tentukan riwayat jumlah
dan
tipe
intake cairan dan eliminasi b. Timbang
berat
badan c. Monitor vital sign
