BAB I PENDAHULUAN
A. Lata Latarr B Bel elak akan ang g
Perawatan paliatif adalah bentuk perawatan medis dan kenyamanan pasien yang mengontrol mengontrol intensitas penyakit atau memperlambat memperlambat kemajuannya, kemajuannya, apakah ada atau tidak ada harapan untuk sembuh. Perawatan paliatif tidak bertujuan untuk menyediakan obat dan juga tidak sebaliknya perkembangan penyakit. Perawatan paliatif merupakan bagian penting dalam perawatan pasien yang terminal yang dapat dilakuakan secara sederhana sering kali prioritas prioritas utama adalah kulitas kulitas hidup dan bukan kesembuhan kesembuhan dari penyakit penyakit pasien. Namun saat ini, pelayanan kesehatan di Indonesia belum menyentuh kebutuhan pasien dengan penyakit yang sulit disembuhkan tersebut, terutama pada stadium lanjut dimana prioritas pelayanan tidak hanya pada penyembuhan tetapi juga perawatan agar mencapai kualitas hidup hidup yang terbaik bagi pasien dan keluarganya. Pada stadium lanjut, pasien dengan penyakit kronis tidak hanya mengalami berbagai masalah fisik seperti nyeri, sesak nafas, penurunan berat badan, gangguan aktivitas tetapi juga mengalami ganggu gangguan an
psikos psikososi osial al dan spiritua spirituall yang yang mempen mempengaru garuhi hi kualita kualitass hidup hidup pasien pasien dan
keluarganya. Maka kebutuhan pasien pada stadium lanjut suatu penyakit tidak hanya pemenuhan/ pengobatan gejala fisik,, namun juga pentingnya dukungan terhadap kebutuhan psikologis, sosial dan spiritual yang dilakukandengan pendekatan interdisiplin yang dikenal sebagai perawatan paliatif. !oyle " Macdonald, #$$%& '( )arena )arena pelaya pelayanan nan keseha kesehatan tan di Indone Indonesia sia belum belum menyen menyentuh tuh kebutu kebutuhan han pasien pasien paliatif care, c are, maka masyarakat menganggap perawatan perawat an paliatif hanya untuk pasien dalam kondisi terminal yang akan segera meninggal. Namun konsep baru perawatan paliatif meneka menekanka nkan n pentin pentingny gnyaa integr integrasi asi perawa perawatan tan paliati paliatiff lebih lebih dini dini agar agar masalah masalah fisik, fisik, psikososial dan spiritual dapat diatasi dengan baik Perawatan paliatif adalah pelayanan kesehat kesehatan an yang yang bersifa bersifatt holist holistik ik dan terinte terintegra grasi si dengan dengan meliba melibatka tkan n berbag berbagai ai profesi profesi dengan dasar falsafah bahwa setiap pasien berhak mendapatkan perawatan terbaik sampai akhir hayatnya. !oyle " Macdonald, #$$%& '(.
*edangkan saat ini hanya beberapa rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan perawatan paliatif palia tif di Indonesia masih terbatas di + enam( ibu kota propinsi yaitudimulai pada tanggal - ebruari --# di * !r. *oetomo *urabaya(, disusul * 0ipto Mangunkusu Mangunkusumo mo 1akarta(, 1akarta(, * )anker )anker !harmais !harmais 1akarta(, 1akarta(, * 2ahidin *udirohusodo *udirohusodo Makassar(, * !r. *ardjito 3ogyakarta(, dan * *anglah !enpasar(.. )eadaan sarana pelayanan perawatan paliatif di Indonesia masih belum merata sedangkan pasien memiliki hak untuk mendapatkan pelayanan yang bermutu, komprehensif dan holistik, maka diperlukan kebijakan perawatan paliatif di Indonesia yang memberikan arah bagi sarana sarana pelaya pelayanan nan keseha kesehatan tan untuk untuk menyel menyeleng enggara garakan kan pelaya pelayanan nan perawa perawatan tan paliat paliatif. if. )4PM4N)4* I N5M5& 6#, #$$7(. 8erdasarkan 8erdasarkan )eputusan )eputusan Menteri Menteri )esehatan )esehatan I Nomor& Nomor& 6#/Menkes 6#/Menkes/*)/9I /*)/9II/#$$ I/#$$7 7 tantangan yang kita hadapi pada di hari:hari kemudian nyata sangat besar. Meningkatnya jumlah pasien dengan penyakit yang belum dapat disembuhkan baik pada dewasa dan anak seperti penyakit kanker, penyakit degeneratif, penyakit paru obstruktif kronis, cystic fibrosis,stroke, Parkinson, gagal jantung /heart failure, penyakit penyakit genetika dan penyakit infeks infeksii seperti seperti ;I9/ ;I9/
B. Tujuan
. =ujuan >m >mum !engan !engan tersusu tersusunny nnyaa makalah makalah ini dihara diharapka pkan n mahasis mahasiswa wa dapat dapat menget mengetahu ahuii dan memahami memahami tentang tentang
BAB II PEMBAHASAN A. Pengerti Pengertian an Perawata Perawatan n Paliatif Paliatif
Perawatan paliatif adalah pendekatan yang bertujuan memperbaiki kualitas hidup hidup pasien pasien dan keluar keluarga ga yang yang mengha menghadap dapii masalah masalah yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan penyakit yang dapat mengancam jiwa, melalui pencegahan dan peniadaan melalui identi identifik fikasi asi dini dini dan penilai penilaian an yang yang tertib tertib serta serta penang penangana anan n nyeri nyeri dan masala masalah: h: masalah lain, fisik, psikososial dan spiritual )4PM4N)4* I N5M5& 6#, #$$7(. Menurut )4PM4N)4* I N5M5& 6#, #$$7 kualitas hidup pasien adalah keadaan pasien yang dipersepsikan terhadap keadaan pasien sesuai konteks budaya dan sistem nilai yang dianutnya, termasuk tujuan hidup, harapan, dan niatnya. B. Tanda anda dan dan Gej Gejal ala a Menurut komunitas
yaoitu gejala mayor umum terjadi( dan gejala minor tidak umum terjadi( & . ?eja ?ejala la may mayor a. 8erat 8erat bad badan an men menur urun un leih leih dari dari $@ $@ dal dalam am bul bulan an b. !iare kronis yang berlangsung lebih dari bulan bulan c. !ema !emam m ber berke kepa panj njan anga gan n lebi lebih h dari dari bul bulan an d. Penuru Penurunan nan kesada kesadaran ran dan ganggu gangguan an neurol neurologi ogiss e. !em !emam/; am/;I9 I9 ense ensefa falo lopa pati ti #. ?ejala ala mi minor a. 8atuk 8atuk menetap menetap lebih lebih dari dari satu bulan bulan b. !ermatitis generalisata c.
hilang akibat respon sistem imun terhadap virus ;I9. *ebanyak 7$@ dari penderita ;I9 akan mengalami limfadenopati dalam fase ini yang akan sembuh sendiri. #. ase asimptomatik ase ini berlaku sekitar $ tahun jika tidak diobati. Pada fase ini virus ;I9 akan bereplikasi secara aktif dan progresif. =ingkat pengembangan penyakit secara langsung berkorelasi dengan tingkat N< virus ;I9. Pasien dengan tingkat N< virus ;I9 yang tinggi lebih cepat akan masuk ke fase simptomatik daripada pasien dengan tingkat N< virus ;I9 yang rendah. %. ase simptomatik *elama fase akhir dari ;I9, yang terjadi sekitar $ tahun atau lebih setelah terinfeksi, gejala yang lebih berat mulai timbul dan infeksi tersebut akan berakhir pada penyakit yang disebut
0.
Taha Berduka
!r.4lisabeth )ublerr:oss telah mengidentifikasi lima tahap berduka yang dapat terjadi pada pasien dengan penyakit terminal & .
!enial pengingkaran ( !imulai ketika orang disadarkan bahwa ia akan meninggal dan dia tidak dapat menerima informasi ini sebagai kebenaran dan bahkan mungkin mengingkarinya.
#.
%.
8ergaining tawar:menawar ( Merupakan tahapan proses berduka dimana pasien mencoba menawar waktu untuk hidup.
D.
!epetion depresi (
=ahap dimana pasien datang dengan kesadaran penuh bahwa ia akan segera mati.ia sangat sedih karna memikirkan bahwa ia tidak akan lama lagi bersama keluarga dan teman:teman. '.
D. Tie!tie Perjalanan Menjelang "e#atian
)ematian yang pasti dengan waktu yang diketahui, yaitu adanya perubahan yang cepat dari fase akut ke kronik.
#.
)ematian yang pasti dengan waktu tidak bisa diketahui, baisanya terjadi pada kondisi penyakit yang kronik.
%.
)ematian yang belum pasti, kemungkinan sembuh belum pasti, biasanya terjadi pada pasien dengan operasi radikal karena adanya kanker.
D.
)emungkinan mati dan sembuh yang tidak tentu. =erjadi pada pasien dengan sakit kronik dan telah berjalan lama.
4. Pengkajian Perawat harus memahami apa yang dialami klien dengan kondisi terminal, tujuannya untuk dapat menyiapkan dukungan dan bantuan bagi klien sehingga pada saat:saat terakhir dalam hidup bisa bermakna dan akhirnya dapat meninggal dengan tenang dan damai. !oka --%( menggambarkan respon terhadap penyakit yang mengancam hidup kedalam empat fase, yaitu & . ase prediagnostik & terjadi ketika diketahui ada gejala atau factor resiko penyakit #. ase akut & berpusat pada kondisi krisis. )lien dihadapkan pada serangkaian keputusasaan, termasuk kondisi medis, interpersonal, maupun psikologis.
%. ase kronis & klien bertempur dengan penyakit dan pengobatnnya, Pasti terjadi. )lien dalam kondisi terminal akan mengalami masalah baik fisik, psikologis maupun social:spiritual. ?ambaran problem yang dihadapi pada kondisi terminal antara lain & . Problem 5ksigenisasi & espirasi irregular, cepat atau lambat, pernafasan cheyne stokes, sirkulasi perifer menurun, perubahan mental &
kehilangan harga diri dan harapan, kesenjangan komunikasi atau barrier komunikasi. 7. Perubahan *osial:*piritual & )lien mulai merasa hidup sendiri, terisolasi akibat kondisi terminal dan menderita penyakit kronis yang lama dapat memaknai kematian sebagai kondisi peredaan terhadap penderitaan. *ebagian beranggapan bahwa
kematian
sebagai
jalan
menuju
kehidupan
kekal
yang
akan
mempersatukannya dengan orang:orang yang dicintai. *edangkan yang lain beranggapan takut akan perpisahan, dikuncilkan, ditelantarkan, kesepian, atau mengalami penderitaan sepanjang hidup. aktor:faktor yang perlu dikaji & . aktor isik Pada kondisi terminal atau menjelang ajal klien dihadapkan pada berbagai masalah pada fisik. ?ejala fisik yang ditunjukan antara lain perubahan pada penglihatan, pendengaran, nutrisi, cairan, eliminasi, kulit, tanda:tanda vital, mobilisasi, nyeri. Perawat harus mampu mengenali perubahan fisik yang terjadi pada klien, klien mungkin mengalami berbagai gejala selama berbulan:bulansebelum terjadi kematian. Perawat harus respek terhadap perubahan fisik yang terjadi pada klien terminal karena hal tersebut menimbulkan ketidaknyamanan dan penurunan kemampuan klien dalam pemeliharaan diri. #. aktor Psikologis Perubahan Psikologis juga menyertai pasien dalam kondisi terminal. Perawat harus peka dan mengenali kecemasan yang terjadi pada pasien terminal, harus bisa mengenali ekspresi wajah yang ditunjukan apakah sedih, depresi, atau marah. Problem psikologis lain yang muncul pada pasien terminal antara lain ketergantungan, kehilangan harga diri dan harapan. Perawat harus mengenali tahap:tahap menjelang ajal yang terjadi pada klien terminal. %. aktor *osial Perawat harus mengkaji bagaimana interaksi pasien selama kondisi terminal, karena pada kondisi ini pasien cenderung menarik diri, mudah tersinggung, tidak ingin berkomunikasi, dan sering bertanya tentang kondisi penyakitnya.
)etidakyakinan dan keputusasaan sering membawa pada perilaku isolasi. Perawat harus bisa mengenali tanda klien mengisolasi diri, sehingga klien dapat memberikan dukungan social bisa dari teman dekat, kerabat/keluarga terdekat untuk selalu menemani klien. D. aktor *piritual Perawat harus mengkaji bagaimana keyakinan klien akan proses kematian, bagaimana sikap pasien menghadapi saat:saat terakhirnya.
ntuk memulai terapi antiretroviral perlu dilakukan pemeriksaan jumlah 0!D bila tersedia( dan penentuan stadium klinis infeksi ;I9:nya. ;al tersebut adalah untuk menentukan apakah penderita sudah memenuhi syarat terapi antiretroviral atau belum. 8erikut ini adalah rekomendasi cara memulai terapi <9 pada 5!;< dewasa. a. =idak tersedia pemeriksaan 0!D
!alam hal tidak tersedia pemeriksaan 0!D, maka penentuan mulai terapi <9 adalah didasarkan pada penilaian klinis. b. =ersedia pemeriksaan 0!D ekomendasi & .Mulai terapi <9 pada semua pasien dengan jumlah 0!D F%'$ sel/mm% tanpa memandang stadium klinisnya. #.=erapi <9 dianjurkan pada semua pasien dengan =8 aktif, ibu hamil dan koinfeksi ;epatitis 8 tanpa memandang jumlah 0!D. %.Memulai =erapi <9 pada )eadaan Infeksi 5portunistik I5( yang
Ta&el '.
Tatalak(ana I) (e&elu# #e#ulai terai A
%$*eni( Infek(i )+rtuni(tik Progresif Multifocal
$ek+#enda(i
Leukoencephalopathy, *arkoma )aposi, Mikrosporidiosis,
<9 diberikan langsung setelah
0M9, )riptosporidiosis
diagnosis infeksi ditegakkan
<9 diberikan setidaknya # minggu setelah pasien mendapatkan =uberkulosis, P0P, )riptokokosis, M<0 pengobatan infeksi opportunistik
,. Paduan A$% Lini Perta#a -ang Dianjurkan
Pemerintah menetapkan paduan yang digunakan dalam pengobatan <9 berdasarkan pada ' aspek yaitu& G 4fektivitas G 4fek samping / toksisitas G Interaksi obat G )epatuhan G ;arga obat
Prinsip dalam pemberian <9 adalah #. Paduan obat <9 harus menggunakan % jenis obat yang terserap dan berada dalam dosis terapeutik. Prinsip tersebut untuk menjamin efektivitas penggunaan obat. %.
Membantu pasien agar patuh minum obat antara lain dengan mendekatkan akses pelayanan <9 .
D. Menjaga kesinambungan ketersediaan obat <9 dengan menerapkan manajemen logistik yang baik.
. Anjuran Pe#ilihan )&at A$% Lini Perta#a
Paduan yang ditetapkan oleh pemerintah untuk lini pertama adalah&
/ N$TI 0 NN$TI
Mulailah terapi antiretroviral dengan salah satu dari paduan di bawah ini&
A1T 0 2T, 0 N%P
31id+4udine 0 La#i4udine 0 Ne4iraine5
ATAU
A1T 0 2T, 0 E6%
31id+4udine 0 La#i4udine 0
ATAU
Efa4iren75
TD6 0 2T, 3atau 6T,5 0 N%P
3Ten+f+4ir 0 La#i4udine 3atau E#tri8ita&ine5 0 Ne4iraine5 3Ten+f+4ir 0 La#i4udine 3atau
ATAU
TD6 0 2T, 3atau 6T,5 0 E#tri8ita&ine5 0 Efa4iren75 E6%
Paduan Lini Perta#a -ang direk+#enda(ikan ada +rang dewa(a -ang &elu# ernah #endaat terai A$% 3 treatment-naïve5
Pilihan -ang P+ula(i Target
,atatan direk+#enda(ikan
Dewa(a dan anak
Merupakan pilihan paduan yang sesuai untuk sebagian besar pasien ?unakan !0 jika tersedia
=idak boleh menggunakan 49 pada trimester pertama =! bisa merupakan pilihan
"+!infek(i HI%9TB
Mulai terapi <9 segera setelah terapi =8 dapat ditoleransi antara # minggu hingga 6 minggu( ?unakan N9P atau triple N=I bila 49 tidak dapat digunakan
=! %=0 =0( "+!infek(i
49
Pertimbangkan pemeriksaan ;8s
HI%9Heatiti( B
atau N9P
lini pertama. !iperlukan penggunaan #
kr+nik aktif
<9 yang memiliki aktivitas anti:;89
D.
Ber&agai erti#&angan dala# enggunaan dan e#ilihan Paduan terai A
%$. Me#ulai dan Menghentikan N+n!Nu8le+(ide $e4er(e Tran(8rita(e Inhi&it+r 3NN$TI5
Nevirapine dimulai dengan dosis awal #$$ mg setiap #D jam selama D hari pertama dalam paduan <9 lini pertama bersama
8ila N9P perlu dimulai lagi setelah pengobatan dihentikan selama lebih dari D hari, maka diperlukan kembali pemberian dosis awal yang rendah tersebut.
,ara #enghentikan aduan -ang #engandung NN$TI
;entikan N9P atau 49 E =eruskan N=I # obat <9 saja( selama 7 hari setelah penghentian E Nevirapine dan 4favirenA, ada yang menggunakan D hari setelah penghentian 4favirenA( kemudian hentikan semua obat. ;al tersebut guna mengisi waktu paruh NN=I yang panjang dan menurunkan risiko resistensi NN
Penggunaan N%P dan E6%
E N9P dan 49 mempunyai efikasi klinis yang setara
E
E N9P berhubungan dengan insidensi ruam kulit, sindrom *teven:1ohnson dan hepatotosksisitas yang lebih tinggi dibanding 49.
E !alam keadaan reaksi hepar atau kulit yang berat maka N9P harus dihentikan dan tidak boleh dimulai lagi
E ?unakan N9P atau PI untuk ibu hamil trimester atau triple N=I jika N9P dan PI tidak dapat digunakan. =riple N=I hanya diberikan selama % bulan lalu dikembalikan kepada paduan lini pertama
E Perlu kehati:hatian penggunaan N9P pada perempuan dengan 0!D J#'$ sel/mm% atau yang tidak diketahui jumlah 0!D:nya dan pada laki:laki dengan jumlah 0!D JD$$ sel/mm % atau yang tidak diketahui jumlah 0!D: nya.
E Perlu dilakukan lead-in dosing pada penggunaan N9P, yaitu diberikan satu kali sehari selama D hari pertama kemudian dilanjutkan dengan # kali sehari.
E 49 dapat digunakan sekali sehari dan biasanya ditoleransi dengan baik, hanya
saja biayanya lebih
dibandingkan N9P
mahal
dan kurang
banyak
tersedia
=oksisitas utama 49 adalah berhubungan dengan sistem saraf pusat **P( dan ada kemungkinan meski belum terbukti kuat( bersifat teratogenik bila diberikan pada trimester tetapi tidak pada triemester dua dan tiga( dan ruam kulit yang biasanya ringan dan hilang sendiri tanpa harus menghentikan obat. ?ejala **P cukup sering terjadi, dan meskipun biasanya hilang sendiri dalam #:D minggu, gejala tersebut dapat bertahan beberapa bulan dan sering menyebabkan penghentian obat oleh pasien
E 49 perlu dihindari pada pasien dengan riwayat penyakit psikiatrik berat, pada perempuan yang berpotensi hamil dan pada kehamilan trimester pertama.
E 49 merupakan NN=I pilihan pada keadaan ko:infeksi =8/;I9 yang mendapat terapi berbasis ifampisin.
!alam keadaan penggantian sementara dari N9P ke 49 selama terapi =8 dengan ifampisin dan akan mengembalikan ke N9P setelah selesai terapi =8 maka tidak perlu dilakukan lead:in dosing
/. Pilihan e#&erian Trile N$TI
egimen triple N=I digunakan hanya jika pasien tidak dapat menggunakan obat <9 berbasis NN=I, seperti dalam keadaan berikut&
G )o:infeksi =8/;I9, terkait dengan interaksi terhadap ifampisin G Ibu ;amil, terkait dengan kehamilan dan ko:infeksi =8/;I9
G ;epatitis, terkait dengan efek hepatotoksik karena N9P/49/PI
A1T02T, 0TD6
Penggunaan =riple N=I dibatasi hanya untuk % bulan lamanya, setelah itu pasien perlu di kembalikan pada penggunaan lini pertama karena supresi virologisnya kurang kuat.
2. Penggunaan A1T dan TD6
E
E Indeks Massa =ubuh IM= / 8MI K Body Mass Index( dan jumlah 0!D yang rendah merupakan faktor prediksi terjadinya anemi oleh penggunaan
E Perlu diketahui faktor lain yang berhubungan dengan anemi, yaitu antara lain malaria, kehamilan, malnutrisi dan stadium ;I9 yang lanjut
E =! dapat menyebabkan toksisitas ginjal. Insidensi nefrotoksisitas dilaporkan antara @ sampai D@ dan angka *indroma anconi sebesar $.'@ sampai #@
E =! tidak boleh digunakan pada anak dan dewasa muda dan sedikit data tentang keamanannya pada kehamilan
:. =! juga tersedia dalam sediaan !0 =!=0( dengan pemberian satu kali
sehari yang lebih mudah diterima 5!;<
Perihal Penggunaan d:T
*tavudin dD=( merupakan <9 dari golongan N=I yang poten dan telah digunakan terutama oleh negara yang sedang berkembang dalam kurun waktu yang cukup lama. )euntungan dari dD= adalah tidak membutuhkan data laboratorium awal untuk memulai serta harganya yang relatif sangat terjangkau dibandingkan dengan N=I yang lain seperti Hidovudin terapi <9(, =enofovir =!( maupun
4fek samping karena penggunaan dD= sangat berkorelasi dengan lama penggunaan dD= semakin lama dD= digunakan semakin besar kemungkinan timbulnya efek samping(. 2;5 dalam pedoman tahun #$$+ merekomendasikan untuk mengevaluasi penggunaan dD= setelah # tahun dan dalam pedoman pengobatan <9 untuk dewasa tahun #$$ merekomendasikan untuk secara bertahap mengganti penggunaan dD= dengan =enofovir =!(.
8erdasarkan
kesepakatan
dengan
panel
ahli,
maka
pemerintah
memutuskan sebagai berikut&
G Menggunakan
G Pada pasien yang sejak awal menggunakan dD= dan tidak dijumpai efek samping dan/atau toksisitas maka direkomendasikan untuk diganti setelah + bulan
G 1ika terjadi efek samping akibat penggunaan
G Pada saat sekarang penggunaan *tavudin dD=( dianjurkan untuk dikurangi karena banyaknya efek samping. *ecara nasional dilakukan penarikan secara bertahap phasing out ( dan mendatang tidak menyediakan lagi dD= setelah stok nasional habis.
;. Penggunaan Protease Inhibitor 3PI5
5bat <9 golongan Protease Inhibitor PI( TIDA" dianjurkan untuk terapi Bini Pertama, hanya digunakan sebagai Bini )edua. Penggunaan pada Bini Pertama hanya bila pasien benar:benar mengalami Intoleransi terhadap golongan NN=I 4favirenA atau Nevirapine(. ;al ini dimaksudkan untuk tidak menghilangkan kesempatan pilihan untuk Bini )edua. mengingat sumber daya yang masih terbatas
<. Paduan )&at A$% -ang Tidak Dianjurkan Ta&el =. Paduan A$% -ang tidak dianjurkan
Paduan A
%$Mono atau dual terapi untuk pengobatan infeksi ;I9
Ala(an tidak dianjurkan
0epat menimbulkan resisten
kronis dD=
dD= ddI
dan lipoatrofi( Pernah dilaporkan kematian pada ibu hamil 8isa saling menggantikan tapi tidak boleh
%=0 =0
digunakan
secara bersamaan =! %=0 <80 atau
Paduan tersebut meningkatkan mutasi )+' dan terkait dengan seringnya kegagalan virologi secara
=! %=0 ddI !ini =! ddI NN=I manapun
*eringnya kegagalan virologi secara dini
6. "eatuhan
)epatuhan atau adherence pada terapi adalah sesuatu keadaan dimana pasien mematuhi pengobatannya atas dasar ke(adaran sendiri, bukan hanya karena mematuhi perintah dokter. ;al ini penting karena diharapkan akan lebih meningkatkan tingkat kepatuhan minum obat.
>ntuk mencapai supresi virologis yang baik diperlukan tingkat kepatuhan terapi <9 yang sangat tinggi. Penelitian menunjukkan bahwa untuk mencapai tingkat supresi virus yang optimal, setidaknya -'@ dari semua dosis tidak boleh terlupakan. esiko kegagalan terapi timbul jika pasien sering lupa minum obat. )erjasama yang baik antara tenaga kesehatan dengan pasien serta komunikasi dan suasana pengobatan yang konstruktif akan membantu pasien untuk patuh minum obat.
6akt+r!fakt+r -ang #e#engaruhi atau fakt+r redik(i keatuhan>
. asilitas layanan kesehatan. *istem layanan yang berbelit, sistem pembiayaan kesehatan yang mahal, tidak jelas dan birokratik adalah penghambat yang berperan sangat signifikan terhadap kepatuhan, karena hal tersebut menyebabkan pasien tidak dapat mengakses layanan kesehatan dengan mudah. =ermasuk diantaranya ruangan
##
=atalaksana )linis Infeksi ;I9 dan =erapi
yang nyaman, jaminan kerahasiaan dan penjadwalan yang baik, petugas yang ramah dan membantu pasien.
#. )arakteristik Pasien. Meliputi faktor sosiodemografi umur, jenis kelamin, ras / etnis, penghasilan, pendidikan, buta/melek huruf, asuransi kesehatan, dan asal kelompok dalam masyarakat misal waria atau pekerja seks komersial( dan faktor psikososial kesehatan jiwa, penggunaan napAa, lingkungan dan dukungan sosial, pengetahuan dan perilaku terhadap ;I9 dan terapinya(.
%. Paduan terapi <9. Meliputi jenis obat yang digunakan dalam paduan, bentuk paduan !0 atau bukan !0(, jumlah pil yang harus diminum, kompleksnya paduan frekuensi minum dan pengaruh dengan makanan(, karakteristik obat dan efek samping dan mudah tidaknya akses untuk mendapatkan <9.
D. )arakteristik penyakit penyerta. Meliputi stadium klinis dan lamanya sejak terdiagnosis ;I9, jenis infeksi oportunistik penyerta, dan gejala yang berhubungan dengan ;I9.
'. ;ubungan pasien:tenaga kesehatan. )arakteristik hubungan pasien:tenaga kesehatan yang dapat mempengaruhi kepatuhan meliputi& kepuasan dan kepercayaan pasien terhadap tenaga kesehatan dan staf klinik, pandangan pasien terhadap kompetensi tenaga kesehatan, komunikasi yang melibatkan pasien dalam proses penentuan keputusan, nada afeksi dari hubungan tersebut hangat, terbuka, kooperatif, dll( dan kesesuaian kemampuan dan kapasitas tempat layanan dengan kebutuhan pasien
*ebelum memulai terapi, pasien harus memahami program terapi <9 beserta konsekuensinya. Proses pemberian informasi, konseling dan dukungan kepatuhan harus dilakukan oleh petugas konselor dan/atau pendukung sebaya/5!;<(. =iga langkah yang harus dilakukan untuk meningkatkan kepatuhan antara la in&
Langkah > Me#&erikan inf+r#a(i
)lien diberi informasi dasar tentang pengobatan <9, rencana terapi, kemungkinan timbulnya efek samping dan konsekuensi ketidakpatuhan. Perlu diberikan informasi yang mengutamakan aspek positif dari pengobatan sehingga dapat membangkitkan komitmen kepatuhan berobat.
Langkah /> "+n(eling er+rangan
Petugas kesehatan perlu membantu klien untuk mengeksplorasi kesiapan pengobatannya. *ebagian klien sudah jenuh dengan beban keluarga atau rumah tangga, pekerjaan dan tidak dapat menjamin kepatuhan berobat.
*ebagian klien tidak siap untuk membuka status nya kepada orang lain. ;al ini sering mengganggu kepatuhan minum <9, sehingga
#%
=atalaksana )linis Infeksi ;I9 dan =erapi
sering menjadi hambatan dalam menjaga kepatuhan. )etidak siapan pasien bukan merupakan dasar untuk tidak memberikan <9, untuk itu klien perlu didukung agar mampu menghadapi kenyataan dan menentukan siapa yang perlu mengetahui statusnya.
Langkah 2>
Men8ari en-ele(aian #a(alah rakti( dan #e#&uat ren8ana
terai.
*etelah memahami keadaan dan masalah klien, perlu dilanjutkan dengan diskusi untuk mencari penyelesaian masalah tersebut secara bersama dan membuat perencanaan praktis. ;al:hal praktis yang perlu didiskusikan antara lain&
E !i mana obat <9 akan disimpanL E Pada jam berapa akan diminumL E *iapa yang akan mengingatkan setiap hari untuk minum obatL
E
;arus direncanakan mekanisme untuk mengingatkan klien berkunjung dan mengambil obat secara teratur sesuai dengan kondisi pasien.
Perlu dibangun hubungan yang saling percaya antara klien dan petugas kesehatan. Perjanjian berkala dan kunjungan ulang menjadi kunci kesinambungan perawatan dan pengobatan pasien. *ikap petugas yang mendukung dan peduli, tidak mengadili dan menyalahkan pasien, akan mendorong klien untuk bersikap jujur tentang kepatuhan makan obatnya.
"e(iaan Pa(ien Se&elu# Me#ulai Terai A
%$Menelaah kesiapan pasien untuk terapi <9. Mempersiapan pasien untuk memulai terapi <9 dapat dilakukan dengan cara&
E Mengutamakan manfaat minum obat daripada membuat pasien takut minum obat dengan semua kemunginan efek samping dan kegagalan pengobatan.
E Membantu pasien agar mampu memenuhi janji berkunjung ke klinik E Mampu minum obat profilaksis I5 secara teratur dan tidak terlewatkan E Mampu menyelesaikan terapi =8 dengan sempurna. E Mengingatkan pasien bahwa terapi harus dijalani seumur hidupnya.
E 1elaskan bahwa waktu makan obat adalah sangat penting, yaitu kalau dikatakan dua kali sehari berarti harus ditelan setiap # jam.
E Membantu pasien mengenai cara minum obat dengan menyesuaikan kondisi pasien baik kultur, ekonomi, kebiasaan hidup contohnya jika perlu disertai dengan banyak minum wajib menanyakan sumber air, dll(.
E Membantu pasien mengerti efek samping dari setiap obat tanpa membuat pasien takut terhadap pasien, ingatkan bahwa semua obat
#D
=atalaksana )linis Infeksi ;I9 dan =erapi
mempunyai efek samping untuk menetralkan ketakutan terhadap <9.
E =ekankan bahwa meskipun sudah menjalani terapi <9 harus tetap menggunakan kondom ketika melakukan aktifitas seksual atau menggunakan alat suntik steril bagi para penasun.
E *ampaikan bahwa obat tradisional herbal( dapat berinteraksi dengan obat <9 yang diminumnya. Pasien perlu diingatkan untuk komunikasi dengan dokter untuk diskusi dengan dokter tentang obat: obat yang boleh terus dikonsumsi dan tidak.
E Menanyakan cara yang terbaik untuk menghubungi pasien agar dapat memenuhi janji/jadwal berkunjung.
E Membantu pasien dalam menemukan solusi penyebab ketidak patuhan tanpa menyalahkan pasien atau memarahi pasien jika lupa minum obat.
25
E Mengevaluasi sistem internal rumah sakit dan etika petugas dan aspek lain diluar pasien sebagai bagian dari prosedur tetap untuk evaluasi ketidak patuhan pasien.
Un(ur "+n(eling untuk "eatuhan Ber+&at
E Membina hubungan saling percaya dengan pasien
E Memberikan informasi yang benar dan mengutamakan manfaat postif dari <9
E Mendorong keterlibatan kelompok dukungan sebaya dan membantu menemukan seseorang sebagai pendukung berobat
E Mengembangkan rencana terapi secara individual yang sesuai dengan gaya hidup sehari:hari pasien dan temukan cara yang dapat digunakan sebagai pengingat minum obat
E Paduan obat <9 harus disederhanakan untuk mengurangi jumlah pil yang harus diminum dan frekuensinya dosis sekali sehari atau dua kali sehari(, dan meminimalkan efek samping obat.
26
E Penyelesaian masalah kepatuhan yang tidak optimum adalah tergantung dari faktor penyebabnya.
Se#akin (ederhana aduan +&at A$% (e#akin tinggi angka keatuhan #inu# +&at.
"eatuhan (angat dierlukan untuk ke&erha(ilan eng+&atan? akan tetai keatuhan tidak &+leh #enjadi ha#&atan untuk ak(e( eng+&atan A$% (ehingga etuga( ke(ehatan #e#un-ai kewaji&an untuk #enjalin hu&ungan -ang &aik dan #e#&antu a(ien untuk #en8aai k+ndi(i keatuhan -ang &aik
Perlu diingat &ahwa a(ien -ang tidak daat #enga#&il +&at TIDA" (elalu &erarti tidak atuh #inu# +&at.
)epatuhan dapat dinilai dari laporan pasien sendiri, dengan menghitung sisa obat yang ada dan laporan dari keluarga atau pendamping yang membantu pengobatan. )onseling kepatuhan dilakukan pada setiap kunjungan dan dilakukan secara terus menerus dan berulang kali dan perlu dilakukan tanpa membuat pasien merasa bosan.
27
. !iagnosa)eperawatan . 8iologi & : ketidakefektifan termogulasi b.d penurunan imunitas =ubuh : katidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan
:
asupan oral intoleransi aktivitas b.d keadaan mudah letih, kelemahan,
malnutrisi dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit #. Psikologi & : ansietas b.d ancaman nyata terhadap kesejahteraan diri : harga diri rendah b.d penyakit kronis, krisis stuasional %. *ocial & isolasi soaial b.d stigma, ketakutan orang lain terhadap -
-
penyebaran infeksi =idak efektifnya mekanisme koping keluarga b.d kemampuan
dalam mengaktualisasi diri D. *piritual & distress spiritual b.d penyakit infeksi kronis ?. Intervensi )eperawatan N5
!iagnosa keperawatan )etidakefektifan
=ujuan dan criteria hasil
N50 &
termoregulasi
Intervensi
NI0 &
. ;idration
=emperature
#.
pengaturansuhu(
8ehavior
.
Monitor
suhu
%. Immune status
tubuh minimal tiap
D. isk control
# jam
'. isk detection
.#
encanakan monitor
)riteria;asil & -
regulation
)eseimbanganantarapr
suhu
secara continue .%
Monitor =!, nadi,
28
oduksipanas, yang
-
panas
diterima,
dan
.D
kehilangan panas. *eimbang antara
Monitor warna dan suhu kulit
.'
Monitor
tanda:
produksi panas, panas tanda yang
diterima,
hipotermi
dan dan hipertermi
kehilangan
panas .+
selama
#6
=ingkatkan intake
hari cairan dan nutrisi
-
pertama kehidupan. )eseimbangan asam
-
basa bayi baru lahir =emperature stabil &
.7
*elimuti untuk
pasien mencegah
hilangnya -
%+,':%7 0 =idak ada kejang =idak ada perubahan
kehangatan tubuh
pada
pasien
cara
-
warna kulit ?lukosa darah stabil Pengendalian risiko &
-
hipertermia Pengendalian
keletihan
-
hyporthermia Pengendalian
-
Proses menular Pengendian risiko&
-
.6
mencegah
risiko&
akibat
panas risiko&
paparan sinar matahari
.-
!iskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu
dan kemungkinan efek negative dan kedinginan
29
.$
8eritahu
tentang
indikasi terjadinya keletihan
dan
penanganan emergency
yang
diperlukan .
indikasi
dari hipotermi dan penanganan
yang
diperlukan .#
8erikan
anti
piretik jika perlu
#
)etidakseimban gan
*etelah
dilakukan
nutrisi tindakan
kurang kebutuhan
dari
keperawatan
selama
%C#D
jam
b.d diharapkan nutrisi kurang
penurunan
teratasi
asupan oral
hasil& -
adanya
alergi
makanan #.# Monitor
adanya
penurunan berat badan
kriteria #.% 3akinkan
diet
yang
dimakan mengandung
:
-
dengan
#. )aji
peningkatan
badan
dengan tujuan :8erat badan
sesuai
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi #.D 8erikan
informasi
tentang
kebutuhan
ideal
sesuai dengan tinggi informasi
30
badan =idak ada tanda:tanda
-
#.' )olaborasi ahli
malnutrisi menunjukkan
-
penigkatan
dan
menelan =idak
-
giAi
untuk
menentukan fungsi
pengecapan
dengan
jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
terjadi
penurunan berat badan yang berarti
%
Intoleransi aktivitas keadaan
*etelah
dilakukan
b.d tindakan mudah
selama
keperawatan %C#D
letih, kelemahan, diharapkan
jam Pasien
klien
aktivitas yang mampu dilakukan
bertoleransi
dangan
aktivtas dengan kriteria
membuat
gangguan
hasil&
latihan
cairan
-
dan
elektroit
-
%.# 8antu
klien
luang.
aktivitas fisik tanpa
%.% *ediakan
jadwal
penguatan
peningkatan
yang
tekanan darah, nadi
yang
dan :Mampu
beraktivitas
positif
bagi aktif
melakukan %.D Monitor
aktivtas
untuk
diwaktu
8erpartisipasi dalam
disertai
untuk
mengidentifikasi
malnutrisi
keseimbangan
terhadap
%. 8antu
responfisik,
sehari:hari emosional, social dan
secara
31
-
mandiri )eseimbangan
spiritual. %.' )olaborasi
dengan
aktivitas dan istirahat =enaga
ehabilitasi
Medik
dalam
merencanakan program terapi yang tepat.
D
b.d
*etelah
dilakukan
nyata tindakan keperawatan % C
terhadap
#D
jam
kesejahteraan diri
ansietas
dapat
teratasi
)lien
yang menyenagkan
dan
harapan
terhadap
pelaku pasien
mengungkapkan ejala D.% 1elaskan
-
pendekatan
D.# Nyatakan dengan jelas
mampu
mengidentifikasi
eduction
peneurunan kecemasan(
diharapkan D. ?unakan
dengan )riteria ;asil& -
semua
prosedur dan apa yang
cemas Mengidentifikasi,
dirasakan mengungkapkan,
dan D.D Pahami
menunjukkan
prespektif
teknik pasien terhadap situasi
-
-
mengontrol cemas 9ital sign dalam batas
stress
D.' =emani pasien untuk normal Postur tubuh, ekspresi mengurangi takut wajah, bahasa tubuh
D.+ !engarkan
dengan
32
dan tingkat aktivitas menunjukkan
penuh perhatian D.7 Instruksikan
kurangnya kecemasan
pasien
menggunakan
teknik
relaksasi D.6 8erikan
obat
untuk
mengurangi kecemasan
'
harga diri rendah
*etelah
b.d
tindakan keperawatan % C '. =unjukkan
kronis, stuasional
penyakit krisis
#D
dilakukan
jam
diharapakan
*elf eCtem enhancement
percaya diri terhadap
masalah ahrga diri rendah
kemampuan
teratasi
untuk
dengan )riteria
;asil & -
pasien mengatasi
situasi terhadap '.# !orong
pasien
ketidakdayaan fisik &
mengidentifikasikan
respon adaptif
kekuatan dirinya
terhadap
-
rasa
klien
tantangan '.%
fungsional penting Menunjukkan
perilaku yang positif melalui
penilaian
pribadi '.D 8uat steatment positif
-
-
tentang harga diri Mengungkapkan
terhadap pasien
'.' !ukung pasien untuk penerimaan diri )omunikasi terbuka menerima Menggunakan strategi
33
koping efektif
'.+ )aji
alasan:alasan
untuk mengkritik atau menyalahkan
diri
sendiri '.7 )olaborasi
dengan
sumber:sumber
lain
petugas dinas sosial, perawat klinis,
specialis dan
layanan
keagamaan ( 8ody image enhancement counseling '.6 Mengguakan
proses
pertolongan interaktif yang
berfokus
kebutuhan,
pada
masalah
atau perasaan pasien dan
orang
untuk
+
Isolasi*osial !efinisi & kesepian
N50 & +. *ocial
terdekat
meningkatkan
atau
mendukung
koping
pemecahan
masalah *ocialiAation enhacement interactive +. asilitasi
dukungan
34
yang
dialami
skills.
kepada
pasien
individu
dan
7. *tress level.
keluarga,
dirasakan
saat
6. *ocial support.
dankomunitas.
didorong
oleh
-. Post:trauma
keberadaan orang lain dan sebagai pernyataan negative
dengan
)riteria;asil & -
atau
mencengkam.
orang
yang
lain
mempunyai
minat dan tujuan yang
&lingkungan
yang
sama.
mendukung
yang +.% !orong
8atasan
dan
karakteristik &
keluarga. Partisipasi
hubungan
tujuan
anggota
pasien
melakukan
kegiatan
social dan komunitas. +.D 8erikan
uji
waktu
5bjektif &
pembatasan luang&
. =idak
hubungan
Iklm social keluarga
bercirikan
-
teman
+.# !ukung
syndrome.
oleh
menggunakan
ada
interpersonal. aktivitas
yang
dukungan
+.' 8erikan umpan balik menarik,
orang yang
tentang menyenangkan,
peningkatan
dan
dianggap
dalam perawatan dan menenangkan
untuk
penting
penampilan diri atau meningkatkan
#. Perilaku yang tidak
aktivitas lain. -
kesejahteraan. )eseimbangan
pada +.+ ;adapkan pasien pada
sesuai
perasaan&
dengan
menyesuaikan
emosi
perkemban
sebagai
respon +.7 !ukung pasien untuk
mampu
hambatan
penilaian,
jika memungkinkan.
35
gan
terhadap
%.
keadaan
tertentu. )eparahan
mengubah lingkungan seperti jalan:jalan
kesepian&
tumpul
+.6 asilitasi pasien yang mengendalikan
D. 8ukti
mempunyai penurunan keparahan
kecacatan
sensory responemosi,
seperti
social
mis&fisik,
penggunaan kaca mata atau
eksistensi
mental(
dan alat pendengaran.
'.
-
terhadap isolasi. Penyesuaian yang +.- asilitasi pasi enpasien
didalam
tepat terhadap tekanan
untuk
subcultural
emosi sebagai respon
dalam diskusi dengan
terhadap
group kecil.
+. *akit, tindakan -
keadaan
+.$
tertentu. =ingkat
berpartisipasi
Membantu pasien
persepsi
tidak
mengembangkan atau positif tentang status
berarti
meningkatkan kesehatandan
7. =idak
status
ada
kontak
keterampilan -
hidup individu. Partisipasi dalam
interpersonal.
mata
bermain,
penggunaan +.
6. !ipenuhi
aktivitas
oleh
anak
social
)urangi
isolasi
stigma dengan
dengan
usia : tahun untuk
menghormati martabat
pikiran
meningkatkan
pasien.
sendiri
kesenangan,
-. Menunjukk -
an
hiburan, +.#
dan perkembangan. Meningkatkan
?ali kekuatan dan
kelamahan dalam
pasien berinteraksi
hubungan yang efektif
36
permusuha
dalam
perilaku
n
pribadi,
interaksi
$. =indakan
social.
social dengan orang,
berulang
kelompok
.
atau
organisasi. )etersediaan
dan
ingin peningkatan sendirian pemberian
actual
bantuan
andal
#. Menunjuka n
yang
perilaku
yang tidak
-
dari orang lain. Menungkapkan
dapat
penurunan
diterima
atau
oleh
diasingkan.
perasaan pengalaman
kelompok kultural yang dominan %. =idak komunkati, menarik diri *ubjektif & . Minat yang
37
tidak sesuai dengan perkemban gan #. Mengalami perasaan berbeda dari orang lain %. =idak percaya diri
saat
berhadapan dengan public D. Mengungk apkan perasaan kesendirian yang didorong oleh orang lain.
38
'. Mengungk apkan perasaan penolakan. +. Mengungk apkan nilai yang tidak dapat diterima kelompok cultural dominan.
actor
yang
berhubungan & . Perubahan status mental #. ?angguan penampilan
7
fisik =idak efektifnya
*etelah
ekanisme koping
tindakan keperawatan C
keluarga
#D
b.d
jam
dilakukan
diharapakan
0oping 4nhancement 7. )aji koping keluarga terhadap sakit pasein
39
kemampuan
)eluarga
dapat
dalam
mempertahankan
mengaktualisasi
sistem
diri
terhadap perubahan akan
dan
kebutuhannya
suport adaptasi
-
pasien
keluarga
berinteraksi
dengan
mengung
:kapkan
perasaan secara verbal kepada tentang
penyakit
dan
transmisinya.
cara yang konstruktif : keluarga bisa
distress
klien spiritual *etelah
b.d
penyakit
infeksi kronis
keluarga
keluaraga
dan
menerima
6
7.# 8iarkan
dengan 7.%
criteria hasil & -
dan perawatanny
keadaan
dilakukan
. bina hubungan saling
tindakan keperawatan % C
percaya
#D jam diharapkan masalh
pasien
distress spiritual dengan criteria hasil & :mampu -
dengan
.# kaji factor penyebab gangguan
spiritual
membina pada pasien
hubungan
saling .% bantu
percaya
-
-
pasien
dengan mengung
:kapkan
perawat :mampu
perasaan
terhadap
mengungkapkan
spiritual
penyebab
yakini
gangguan
spiritual :mengungkapkan
yang
di
.D bantu klien mengem
40
