RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No.
1.
Diagnosa
Kelebihan
Tujuan
Intervensi Intervensi
Rasional
Tupan:
1. Observasi status
cairan keseimbangan
cairan klien:
adanya perubahan
distensi JVP,
dan mengevaluasi
dengan retensi air klien tercapai.
turgor kulit, BB
intervensi.
dan Na ditandai
klien,
dengan
keseimbangan
volume
berhubungan
anasarka
cairan tubuh
edema Tupen: dalam 2x24 jam, edema
masukan dan
klien berkurang.
haluaran cairan
1. Untuk memantau
klien. 2. Batasi masukan cairan.
2. Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urin, dan respons terhadap terapi.
3. Monitor denyut
3. Takikardi dan
jantung, tekanan
hipertensi terjadi
darah, CVP catat
karena (1)
intake & output
kegagalan ginjal
cairan, termasuk
untuk mengeluarkan
cairan
urin, (2) pembatasan
tersembunyi
cairan berlebihan
seperti aditif
selama mengobati
antibiotic, ukur
hipovolemia/
IWL, timbang
hipotensi atau
BB tiap hari
perrbahan fase
dengan alat dan
oliguria, gagal
pakaian yang
ginjal, dan (3)
sama.
perubahan pada system renninangiotensin. Selain
itu untuk mengidentifikasi status gangguan cairan dan elektrolit. 4. Identifikasi
4. Untuk
sumber potensial
mengidentifikasi
cairan, seperti
adanya sumber
medikasi dan
masukan cairan
makanan.
yang tidak diketahui.
5. Jelaskan pada
5. Meningkatkan
klien dan
kerjasama klien dan
keluarga rasional
keluarga dalam
dari pembatasan.
pembatasan cairan.
6. Bantu klien
6. Kenyamanan klien
dalam
dapat meningkatkan
menghadapi
kepatuhan terhadap
ketidaknyamanan
pembatasan diet.
akibat pembatasan cairan. 7. Tingkatkan dan
7. Mengurangi
dorong hygien
kekeringan
oral dengan
membran mukosa
sering.
mulut.
8. Diet rendah
8. Karena klien
natrium, kalium,
mengalami
potassium
kelebihan natrium, kalium di dalam darah.
9. Kolaborasi: diuretic, dialysis
9. Membantu untuk pengeluaran kelebihan cairan di dalam tubuh.
2.
Intoleransi
Tupan: klien
1. Observasi faktor
aktivitas
toleransi
yang
berhubungan
terhadap
menimbulkan
dengan
anemia aktivitas.
keletihan:
ditandai
dengan
anemia, retensi
muka
tampak
Tupen: 3x24 jam
produk sampah,
pucat, Hb rendah,
klien dapat
depresi,
mudah lelah
melakukan
ketidakseimbang
aktivitas
an cairan dan
perawatan diri
elektrolit.
secara mandiri,
2. Tingkatkan
1. Mengetahui indikasi tingkat keletihan.
2. Meningkatkan
muka klien tidak
kemandirian
aktivitas
pucat, Hb klien
dalam aktivitas
ringan/sedang dan
normal (N=12-
perawatan diri
memperbaiki harga
16 gr %)
yang dapat
diri.
ditoleransi, bantu jika keletihan terjadi. 3. Anjurkan
3. Mendorong latihan
aktivitas
aktivitas dalam
alternatif sambil
batas-batas yang
istirahat.
dapat ditoleransi dan istirahat yang adekuat.
4. Anjurkan untuk
4. Program dialisis
beristirahat
membuat klien
setelah dialisis.
keletihan.
5. Berikan makanan 5. Untuk
tinggi asam folat.
memperpanjang
Zat besi, tinggi
masa hidup RBC.
kalori 6. Kolaborasi: hemapo,
6. Untuk mengatasi masalah anemia.
transfuse darah 3.
Kerusakan integritas
Tupan: integritas kulit kulit klien
berhubungan
terjaga.
Mandiri
1. Inspeksi kulit
1. Menandakan area
terhadap
sirkulasi
perubahan
buruk/kerusakan
warna, turgor,
yang dapat
vascular.
menimbulkan
klien tidak
Perhatikan
pembentukan
kering,
mengalami
kemerahan,
dekubitus/infeksi.
mengelupas,
pengelupasan
ekskoriasi.obser
gatal-gatal
dan selalu
vasi erhadapa
lembab.
ekimosis,
dengan penumpukkan ureum
Tupen: dalam
ditandai 2x24 jam kulit
dengan
kulit
purpura. 2. Pantau masukan
2. Mendeteksi adanya
cairan dan
dehidrasi atau
hidrasi kulit dan
hidrasi berlebihan
membrane
yang
mukosa.
mempengaruhisirku lasi dan intregitas jaringan pada tingkat selular.
3. Inspeksi area
3. Jaringan edema
tergantung
lebih cenderung
terhadap edema.
rusak/robek.
4. Ubah posisi
4. Menurunkan
dengan sering;
tekanan pada
gerakan pasien
edema, jaringan
dengan perlahan
dengan perfusi
beri bantalan
buruk untuk
pada tonjolan
menurunkan
tulang,
iskemia. Peninggian
pelindung siku
meningkatkan aliran
atau tumit.
balik statis vena terbatas/pembentuk an edema.
5. Berikan
5. Sodakue, mandi
perawatan kulit.
dengan tepung
Batasi
menurunkan gatal
penggunaan
dan mengurangi
sabun. Berikan
pengeringan
salep atau krim
daripada sabun.
(misal lanolin,
Lotion dan salep
aquaphor).
mungkin diinginkan untuk menghilangkan kering, robekan kulit.
6. Pertahankan
6. Menurunkan iritasi
linen kering
dermal dan risiko
bebas keriput
kerusakan kulit
7. Selidiki keluahan gatal
7. Meskipun dialysis mengalami masalah kulit yang berkenaan dengan uremik, gatal dapat terjadi karena kulit adalah rute ekskresi untuk produk sisa,misal Kristal fosfat (berkenaan dengan
hiperparatiroidisme pada penyakit tahap akhir). 8. Anjurkan pasien
8. Menghilangkan
menggunakan
ketidaknyamanan
kompres lembab
dan menurunkan
dan dingin
risiko cedera
untukmemberika
dermal.
n tekanan (daripada garukan) pada area pruritus. Pertahankan kuku pendek; berkikan sarung tangan selama tidur bila perlu. 9. Anjurkan
9. Mencegah iritasi
menggunakan
dermal langsung
pakaian katun
dan meningkatkan
longgar.
evaporasi lembab pada kulit.
Kolaborasi
10. Berikan matras busa
10. Menurunkan tekanan lama pada jaringan, yang dapat membatasi perfusi selular yang menyebabkan iskemia/nekrosis.
4.
Resti nutrisi
gangguan Tupan : kurang
dari kebutuhan
Mandiri
Mempertahankan 1. Kaji perdarahan status nutrisi
yang dialami
1. Perdarahan yang abnormal sering
adekuat.
klien.
dihubungkan dengan penurunan
Tupen :
jumlah dan fungsi
Berat badan
platelet akibat
stabil, tidak
uremia.
ditemukan edema, albumin
2. Kaji faktor yang
2. Keadaan – keadaan
dalam batas
berperan merubah
seperti ini akan
normal
masukan nutrisi :
meningkat
mual, anoreksia
kehilangan kebutuhan nutrisi
3. Monitor intake
3. Untuk
makanan dan
menentukkan diet
perubahan berat
yang tepat bagi
badan ; Monitor
pasien.
data laboratorium : Serum protein, Lemak, Kalium dan natrium. 4. Berikan makanan
4. Meningkatkan
sesuai diet yang
kebuthan Nutrisi
dianjurkan dan
klien sesuai diet .
modifikasi sesuai kesukaan Klien. 5. Lakukan
5.
Menghilangkan
perawatan mulut,
rasa tidak enak
berikan penyegar
dalam mulut
mulut
sebelum makan.
Kolaborasi
6. Konsul ahli gizi
6. Kerjasama dengan
untuk mengatur
profesi lain akan
diet
meningkatan hasil
7. Awasi hasil
kerja yang baik.
laboratorium :
Pasien dengan
BUN, Albumin
GGK butuh diit
serum, transferin,
yang tepat untuk
Na, K
perbaikan keadaan
8. Berikan diet ↑
dan fungsi
kalori, ↓ protein,
ginjalnya.
hindari sumber
a. Untuk
gula pekat 9. Batasi K, Na, dan Phospat
mencegah terjadi hiperkalemia, hipertensidan mencegah kerusakan kulit akibat kelebihan pospat pada klien. b. Utuk memperbaiki kebutuhan gizi klien.
