PROPOSAL PENELITIAN
: Nur Alfiani
1. Nama Peneliti
: G0009154/VI
NIM/Semester
: Hubungan Gagal Ginjal Kronik dengan Perubahan
2. Judul Penelitian
Lebar Medula Ginjal
: Radiologi
3. Bidang Ilmu
4. Latar Belakang Masalah
Gagal ginjal kronik merupakan penyakit dengan prevalensi yang terus meningkat tiap tahunnya. Di dunia, peningkatan prevalensi gagal ginjal kronik terus mengalami peningkatan. Jepang dan Taiwan adalah negara dengan prevalensi gagal ginjal kronik tertinggi. Pada tahun 2003, prevalensi gagal ginjal
kronik
di
Jepang
1800/1.000.000
penduduk
dan
di
Taiwan
1600/1.000.000. (Lugon, 2009). 2009). Penderita gagal ginjal kronik di Indonesia bertambah sekitar 100 orang pasien setiap 1 juta penduduk/tahun dan hanya 3000 orang yang menjalani terapi dialisis dari 150 ribu orang penderita gagal ginjal di Indonesia saat ini (Sapri, 2004). Di beberapa negara di dunia, gagal ginjal kronik telah terbukti turut menyumbang nilai morbiditas dan mortalitas. Angka kematian akibat gagal ginjal kronik cukup tinggi (Stack, 2003). Penyebab paling tinggi kematian pada pasien
gagal
ginjal
ini disebabkan sebagai
kronik akibat
adalah interaksi
penyakit dari
kardiovaskular.
faktor
resiko
Hal
penyakit
kardiovaskular dan gagal ginjal kronik itu sendiri (Burke, 2000). Komplikasi lain yang ditimbulkan gagal ginjal kronik berhubungan dengan ginjal itu sendiri, yakni ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis, atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi (Suwitra, 2006). Perubahan ukuran ginjal serta penipisan korteks ginjal sudah jelas dan
1
banyak diteliti. Namun, belum ada penelitian tentang perubahan pada medulla ginjal. Oleh karena itu, penulis tertarik untuk meneliti hubungan gagal ginjal kronik dengan perubahan lebar medula ginjal.
5. Rumusan Masalah
Adakah hubungan gagal ginjal kronik dengan perubahan lebar medula ginjal?
6. Tujuan dan Manfaat Penelitian
A. Tujuan Penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan gagal ginjal kronik dengan perubahan lebar medula ginjal B. Manfaat Penelitian 1) Aspek Teoretis Penelitian
ini
dapat
memberikan
kontribusi
kepada
ilmu
pengetahuan serta sebagai perbandingan bagi penelitian-penelitian sebelumnya. 2) Aspek Aplikatif Dengan mengetahui adanya hubungan gagal ginjal kronik dengan pemendekkan lebar medula ginjal, diharapkan masyarakat dapat memahami kewaspadaan sejak dini pada penyakit gagal ginjal kronik sehingga mortalitas dan morbiditas penyakit gagal ginjal kronik dapat menurun.
7. Tinjauan Pustaka
A. Ginjal 1) Anatomi Makroskopis dan Mikroskopis Ginjal terletak pada bagian belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, di depan dua iga terakhir, dan tiga otot besar-transversus abdominis, kuadratus lumborum, dan psoas mayor (Wilson,2006). Panjang ginjal orang dewasa antara 10-13 cm, dan lebar ginjal orang
2
dewasa antara 5-7 cm. Ukuran ginjal tidak dibedakan menurut bentuk dan ukuran tubuh, melainkan ditentukan oleh jumlah nefron yang dimilikinya (Pearce, 2004). Masing-masing ginjal beratnya kira-kira 150 gram dan kira-kira seukuran kepalan tangan (Guyton dan Hall, 2007). Sisi medial setiap ginjal merupakan daerah lekukan yang disebut hilum. Hilum merupakan tempat lewatnya arteri dan vena renalis, cairan limfatik, suplai darah, dan ureter yang membawa urin akhir dari ginjal ke kandung kemih. Struktur dalam ginjal yang rapuh dilindungi oleh kapsul fibrosa yang melingkupinya (Guyton dan Hall, 2007)
Ginjal yang dipotong longitudinal akan memperlihatkan dua daerah yang berbeda, korteks di bagian luar dan medula di bagian dalam (Wilson, 2006). Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron dan di dalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas, tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distalis, dan duktus kolegentes (Purnomo, 2009). Medulla terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramida ginjal. Dasar dari setiap piramida dimulai pada perbatasan antara korteks dan medula serta berakhir di papila, yang menonjol ke dalam ruang pelvis ginjal, yaitu sambungan dari ujung ureter bagian atas yang berbentuk corong. Batas luar pelvis terbagi menjadi kantong-kantong dengan ujung terbuka yang disebut kalises mayor, yang meluas ke bawah
3
dan terbagi menjadi kalises minor, yang mengumpulkan urin dari tubulis setiap papila. (Guyton dan Hall, 2007). 2) Fisiologi Ginjal Fungsi utama ginjal adalah fungsi ekskresi dan fungsi regulasi. Fungsi ekskresi yakni, membuang produk sisa metabolisme yang tidak diperlukan lagi oleh tubuh. Sedangkan, fungsi regulasi dilakukan ginjal untuk mengontrol volume dan komposisi cairan tubuh (Guyton dan Hall, 2007). Menurut Mutschler (1991), ginjal menjalankan fungsi multipel antara lain: a. Ekskresi zat-zat metabolisme melalui urin, misalnya urea dan kreatinin. b. Pengaturan kebutuhan air dan elektrolit serta keseimbangan asam basa. c. Pengaturan (hormonal) volume cairan ekstra sel dan tekanan darah arteri. d. Sintesis
eritropoetin
dan
dengan
demikian
mempengaruhi
pembentukan eritrosit. e. Hidroksilasi 25-hidroksi-kolekalsiferol menjadi 1,25-dihidroksikolekalsiferol yang berperan pada metabolisme kalsium dan fosfat. B. Gagal Ginjal Kronik 1) Definisi Penyakit ginjal kronik adalah menurunnya fungsi ginjal yang bersifat menahun dan umumnya tidak reversibel serta berjalan lanjut (Hoffbrand, 1997). Gagal ginjal kronik merupakan merupakan stadium akhir dari suatu sindrom klinis karena penurunan fungsi ginjal yang berjalan menetap, kronis, dan progresif (Mansjoer, 2001). Klasifikasi penyakit ginjal kronik berdasarkan derajat (stage) penyakit : Derajat
Penjelasan
1
Kerusakan ginjal dengan LFG
4
LFG (ml/menit/1,73m2 ≥ 90
normal / baik Kerusakan ginjal dengan LFG
2
60-90
menurun ringan Kerusakan ginjal dengan LFG
3
30-59
menurun sedang Kerusakan ginjal dengan LFG
4
15-29
menurun berat
5
Gagal ginjal
<15 atau dialisis
2) Etiologi Beberapa penyebab penyakit gagal ginjal kronik, antara lain: 1) gangguan imunologis, seperti glomerulonefritis, lupus eritamatosus, 2) gangguan metabolik, seperti diabetes mellitus, 3) gangguan pembuluh darah ginjal, seperti arterosklerosis, nefrosklerosis, 4) infeksi, seperti pielonefritis,
tuberculosis,
5)
gangguan tubulus
primer,
seperti
nefrotoksin, 6) obstruksi traktus urinarius, seperti batu ginjal, hipertrofi prostat, dan konstriksi uretra, 7) kelainan kongenital, seperti penyakit polikistik, tidak adanya jaringan ginjal yang bersifat congenital (hipoplasia renalis), 8) hipertensi (Guyton dan Hall, 2007) 3) Kriteria diagnosis a) Klinis Tejadi kehilangan daya cadang ginjal pada stadium awal penyakit ginjal kronik yang ditandai dengan LFG yang masih normal atau meningkat. Kemudian, akan terjadi penurunan fungsi nefron secara perlahan, ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Penderita masih belum merasakan gangguan (asimptomatik) sampai LFG sebesar 60%, tetapi sudah terjadi kenaikan kadar urea dan kreatinin serum. Penderita sudah mulai merasa keluhan saat LFG sudah mulai turun hingga 30%. Keluhan yang dirasakan seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan
5
kurang, dan penurunan berat badan. Pada stadium ini, saat dilakukan pemeriksaan hanya ditemukan hipertensi, anemia, dan hiperurikemia. Gejala dan tanda uremia yang nyata mulai terlihat pada pasien dengan LFG kurang dari 30%. Gejala tersebut antara lain
seperti
anemia,
peningkatan
tekanan
darah,
gangguan
metabolism fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah, dan lain sebagainya. Juga didapatkan gangguan keseimbangan air, seperti hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit, serta penderita juga mudah terkena infeksi. Sampai pada LFG di bawah 15%, terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, pasien sudah memerlukan terpai pengganti ginjal, antara lain dialysis atau transplantasi ginjal (Wei dan Chan, 2003). b) Laboratorium 1) Sesuai penyakit yang mendasarinya 2) Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum, dan penurunan LFG (Laju Filtari Glomerulus) yang dihitung mempergunakan rumus Kockroft-Gault . Kadar kreatinin
serum
saja
tidak
bisa
dipergunakan
untuk
memperkirakan fungsi ginjal (Suwitra, 2006). Rumus Kockroft-Gault (NKF, 2002): a. Untuk pria LFG (ml/min/1,73m 2) =
() (
)
b. Untuk wanita LFG = nilai pada pria x 0.85 3) Kelainan
biokimiawi
darah
hemoglobin,
peningkatan
hipokalemi,
hipo
atau
meliputi
kadar
asam
penurunan urat,
hiperkloremia,
hiper
kadar atau
hierfosfatemia,
hipokalsemia, asidosis metabolik. 4) Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, cast , isostenuria.
6
c) Gambaran radiologis 1) Foto polos abdomen : bisa tampak batu radioopak 2) Pielografi intravena : jarang dikerjakan karena kontras sering tidak bisa melewati filter glomerulus. 3) Pielografi antegrade atau retrograde : dilakukan dengan indikasi 4) Ultrasonografi ginjal : memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis, atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjakan bila ada indikasi (Suwitra,2006). C. Gambaran Ultrasonografi Ginjal Prinsip pemeriksaan ultrasonografi adalah menangkap gelombang bunyi ultra yang dipantulkan oleh organ-organ (jaringan) yang berbeda kerapatannya. USG dapat membedakan antara massa padat (hiperekoik) dengan massa kistus (hipoekoik), sedangkan batu non opak yang tidak dapat dideteksi dengan foto ronsen akan terdeteksi oleh USG sebagai echoic shadow. Pemeriksaan USG pada ginjal dipergunakan untuk: 1) untuk mendeteksi keberadaan dan keadaan ginjal (hidronefrosis, kista, massa, atau pengkerutan ginjal) yang pada pemeriksaan PIV menunjukkan non visualized , 2) sebagai penuntun pada saat melakukan pungsi ginjal atau nefrostomi perkutan, dan 3) sebagai pemeriksaan penyaring pada dugaan adanya trauma ginjal derajat ringan (Purnomo, 2009). Berikut gambaran normal ginjal pada USG: 1)
Ukuran Ginjal Panjang ginjal adalah 9-14 cm (potongan longitudinal), tebal 4-6 cm (potongan melintang), dan kedalaman : 4-6 cm (poyongan melintang). Sedangkan volume ginjal dihitung dengan rumus: Volume ginjal =
7
Volume ginjal normal adalah 100-170 ml/1,73 m 2 luas permukaan tubuh. 2)
Lebar parenkim dan korteks ginjal Parenkim ginjal diukur dari dasar pramida ginjal sampai permukaan ginjal. Tebal parenkim ginjal normal adalah 14-18 mm. Pengukuran tebal parenkim ginjal berguna untuk memonitoring keberhasilan transplantasi ginjal dan proses penyakit kronis di parenkim ginjal. Tebal normal korteks ginjal adalah 8-10 mm. Pemendekan pada korteks ginjal dapat ditemukan pada penyakit kronis di parenkim ginjal dengan gagal ginjal. Pemendekan korteks ginjal ini berkorelasi dengan derajat gagal ginjal (Tuma,2011). Faktor-faktor yang paling berpengaruh pada lebar parenkim dam korteks ginjal antara lain indeks massa tubuh, tinggi badan, dan jenis kelamin laki-laki (Surcel, 2011).
Pengukuran lebar parenkim dan korteks ginjal.
8
8. Kerangka Berpikir
Gagal Ginjal Kronik
Kerusakan ginjal irreversibel
Berkurangnya jumlah nefron
Medula menipis
Korteks menipis
Faktor perancu: Ukuran ginjal mengecil
Kelainan kongenital ginjal
9. Hipotesis
Ada hubungan gagal ginjal kronik dengan perubahan lebar medula ginjal
10. Metode Penelitian
A. Jenis Penelitian Penelitian ini merupakan jenis penelitian observasional analitik dengan pendekatan cross sectional .
9
B. Lokasi Penelitian Penelitian ini dilaksanakan di Instalasi Radiologi dan Isntalasi Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi. C. Subjek Penelitian Pasien penyakit ginjal kronik yang melakukan pemeriksaan di Instalasi Radiologi dan Isntalasi Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi. 1) Kriteria inklusi: a. Pasien gagal ginjal kronik dengan usia di atas 20 ta hun 2) Kriteria ekslusi: a. Pasien dengan riwayat penyakit ginjal kongenital
D. Teknik Sampling Teknik sampling yang digunakan adalah purposive sampling yaitu pemilihan subyek berdasarkan atas ciri-ciri atau sifat-sifat tertentu yang berkaitan dengan karakteristik populasi (Taufiqurahman, 2009).
E. Besar Sampling Besar sampel sebanyak 30 orang, dengan 15 orang merupakan pasien gagal ginjal kronik, sedangkan 15 orang lainnya bukan pasien gagal ginjal kronik.
F. Identifikasi Variabel Penelitian 1) Variabel Bebas : gagal ginjal kronik 2) Variabel Terikat : perubahan lebar medula ginjal 3) Variabel Pengganggu a. Variabel pengganggu yang terkendali : penyakit kongenital ginjal b. Variabel pengganggu yang tidak terkendali 1. Variasi kepekaan (genetik) jantung terhadap perubahan fungsi ginjal
10
G. Definisi Operasional Variabel 1) Gagal ginjal kronik Pasien gagal ginjal kronik merupakan rujukan dari Instalasi Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang dirujuk untuk melakukan pemeriksaan USG ginjal di Instalasi Radiologi RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Diagnosis pasien gagal ginjal kronik diketahui melalui status pasien. Skala pengukuran berupa skala nominal, dimana sampel dikelompokkan menjadi dua, yakni gagal ginjal kronik dan non gagal ginjal kronik. 2) Perubahan lebar medula ginjal Lebar medula ginjal pada pasien diukur dari hasil foto USG pasien. Nilai normal lebar medula ginjal adalah 6-8 mm. Skala pengukuran berupa skala nominal, dimana sampel dikelompokkan menjadi tiga, yaitu memendek, normal, melebar. H. Rancangan Penelitian GGK
non GGK
USG
USG
Lebar
Lebar
medula ginjal
memendek
normal
medula ginjal
melebar
memendek
normal
melebar
I. Instrumen Penelitian 1) Data hasil foto USG pada Instalasi Radiologi RSUD Dr. Moewardi untuk mengetahui adanya perubahan lebar medula ginjal. 2) Data dari status pasien pada Instalasi Penyakit Dalam untuk mengetahui diagnosis gagal ginjal kronik. J.
Alat dan Cara Kerja
11
Pengukuran dilakukan pada 15 orang pasien gagal ginjal kronik dan 15 orang pasien non gagal ginjal kronik. Dari status pasien, didapatkan diagnosa pasien gagal ginjal kronik. Selanjutnya, dilakukan pemeriksaan USG untuk melihat keadaan ginjal pasien gagal ginjal kronik. Pada penelitian ini, digunakan alat ukur penggaris untuk mengukur lebar medulla ginjal.. K. Teknik Analisis Data
13. Jadwal Penelitian Macam Kegiatan
Minggu ke1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Pembuatan Proposal Konsultasi Proposal Ujian Proposal Penelitian Penulisan Skripsi Konsultasi Skripsi Ujian Skripsi
14. Daftar Pustaka
Guyton A.C., dan Hall J.E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Lugon, Jocemir R. 2009. End-Stage Renal Disease And Chronic Kidney Disease
In
Brazil.
Ethnicity
12
&
Disease,
Volume
19.
http://www.ishib.org/journal/19-1s1/ethn-19-01s1-7.pdf
Mutschler E. 1991. Dinamika Obat, Buku Ajar Farmakologi dan Toksikologi Edisi 5. Bandung: Penerbit Institut Teknologi Bandung, pp: 552553,566,570,571.
Wilson, Lorraine M. 2007. Anatomi dan Fisiologi Finjal dan Saluran Kemih. Dalam: Price, S.A., Wilson, L.M. (eds). “Patofisiologi” Konsep Klinik Proses-proses Penyakit . Edisi 6. EGC., Jakarta, pp: 867,868.
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC
Taufiqurohman M.A. 2009. Pengantar Metodologi Penelitian untuk Ilmu Kesehatan. Surakarta: Lembaga Pengembangan Pendidikan (LPP) dan UPT Penerbitan dan Percetakan UNS (UNS Press) Universitas Sebelas Maret, p: 63.
13
