Kasus :
Ny. G, umur 35 tahun, G2P1001, G2P1001, umur kehamilan 36-37 minggu, minggu, dating ke RS dengan keluhan perut mulas ingin ingin melahirkan melahirkan sejak 1 jam yang lalu mengalami mengalami pengeluaran pengeluaran cairan dari kemaluan. HAsil pemeriksaan fisik didapatkan : teraba bokong di fundus, punggung kanan, presentasi kepala, kepala sudah masuk PAP (4/5), DJJ : 135 kali/mnt, kontraksi 3 kali/10 menit, durasi 20 detik. HAsil VT didapatkan pengeluaran cairan ketuban merembes, vulva/vagina normal, portio lunak, pembukaan pembukaan 5 cm, eff 50%, ketuban (-). UUK kanan depan, moulage moulage (-), penurunan penurunan HI-II, HI-II, tidak teraba tali pusat/bagian kecil anak. Berdasarkan kasus di atas, susunlah diagnosa keperawatan dan rencana intervensi.
B. Analisa Data
NO 1.
DATA DS : - Pasien mengeluh perut mules DO : - Pasien tampak meringis kesakitan - Pasien tampak melindungi area nyeri - TTV abnormal (TD : 130/100 mmhg, Nadi : 100 x/menit, RR : 25 x/menit)
2.
DS : (-) DO : - Pasien tampak gelisah menunggu proses persalinan - Pasien tampak khawatir menunggu proses persalinan - Wajah pasien tampak tegang
MASALAH His yang berulang
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri Akut
ingkatan kontraksi dan pembukaan seviks uteri iritasi nervus pudendalis Stimulus nyeri NYERI AKUT
Ketuban Pecah Dini
Ansietas
Air ketuban terlalu banyak keluar Distoksia (partus kering) Laserasi pada jalan lahir Kecemasan ibu terhadap keselamatan janin dan dirinya ANSIETAS
3.
DS : (-) DO : - Terdapat pengeluaran cairan ketuban yang merembes
Ketuban Pecah Dini
Resiko Infeksi
Tidak adanya pelindung dunia luar dengan daerah rahim Mudahnya mikroorganisme masuk secara asendens RESIKO INFEKSI
4.
DS : (-) DO : - Terdapat cairan ketuban yang merembes - Kepala sudah masuk PAP 4/5 - Pembukaan 5 cm - Penurunan HI-HII
Ketuban Pecah Dini Kondisi paru-paru fetus belum matur Terjadi rangsangan pernapasan
Aspirasi air dan lender ketuban oleh janin Risiko Asfiksia
Risiko Asfiksia
C. Diagnosa Keperawatan 1.
Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini.
2.
Risiko asfiksia berhubungan dengan proses penyakit (ketuban pecah dini).
3.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal,klien terlihat meringis.
4.
Anxietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan (ketuban pecah dini) ditandai dengan klien tampak gelisah, klien tampak khawatir, suara klien bergetar.
5. Gangguan rasa nyaman. 6.
Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang pajanan informasi ditandai dengan klien tidak mengetahui penyebab dan akibat KPD.
7.
Kesiapan meningkatkan proses persalinan ditandai dengan klien memakai teknik relaksasi yang sesuai untuk kala persalinan, menggunakan sistem dukungan secara tepat, berespon secara tepat terhadap awitan persalinan.
8.
Risiko gangguan hubungan ibu/janin berhubungan dengan penyulit kehamilan (ketuban pecah dini)
D. Intervensi 1.
Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini. Tujuan Keperawatan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … x … jam
diharapakan risiko terjadinya infeksi berkurang dengan kriteria hasil : -
Pemantauan terhadap faktor risiko lingkungan sekitar meningkat
-
Menghindari paparan yang mengancam kesehatan meningkat
-
Tidak tampak adanya ruam
-
Suhu tubuh stabil ( 36,5oC – 37,5oC )
Intervensi :
-
Terapkan universal precautions
2.
-
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
-
Berikan perawatan kulit yang tepat
-
Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan
Risiko asfiksia berhubungan dengan proses penyakit (ketuban pecah dini). Tujuan Keperawatan : Setelah diberikan askep selama ... x 24 jam, diharapkan terjadi
penurunan risiko asfiksia dengan kriteria hasil: -
Warna cairan amnion normal (jernih hingga sedikit kekuningan).
-
Jumlah cairan amnion.
-
Heart rate janin dalam batas normal (120-160x per menit)
Intervensi :
-
Lakukan monitoring vital signs, gunakan cara auskultasi dan palpasi atau dengan alat monitor fetal elektronik, secara tepat.
-
Lakukan observasi terhadap adanya heart rate abnormal seperti bradikardi, takikardi, dan masalah deselerasi yang lain.
-
Posisikan ibu dalam posisi lateral.
-
Gunakan universal precaution.
-
Berikan terapi oksigen 6-8 l, jika posisi yang diberikan ternyata tidak efektif memperbaiki masalah herat rate abnormal.
-
Monitor vital signs ibu.
-
Lakukan monitoring internal sejak membran amnion mengalami ruptur untuk mengetahui lebih banyak informasi mengenai respons heart rate fetus terhadap aktivitas uterine.
-
Ciptakan suasana yang menentramkan dan menenangkan ibu, serta berikan dukungan.
3.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan klien melaporkan nyeri secara verbal,klien terlihat meringis. Tujuan Keperawatan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x….menit
diharapkan nyeri px berkurang dengan kriteria hasil : Label NOC >> Comfort Status : Physical -
Gejala terkontrol dengan skala 5 (skala 1-10)
Label NOC >> Pain Control -
Klien melaporkan nyeri terkontrol dengan skala 5 (rentang skala 1-10)
Label NOC >> Pain Level -
Durasi dari episode nyeri klien berkurang dengan skala 5 (rentang skala 1-10)
Label NOC >> Vital Sign -
Vital sign px dalam rentang normal (BP : 110/70 s/d 120/80 mmHg, RR : 1522x/menit, HR : 60-100x/menit, Suhu Tubuh Px : 36,5 – 37,5’C)
Intervensi :
Label NIC >> Pain Management -
Lakukan pemeriksaan nyeri secara komprehensif, meliputi lokasi nyeri,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/penyebaran nyeri, dan faktor presipitasi. -
Lakukan kontrol terhadap faktor lingkungan yang dapat meningkatkan
respons ketidaknyamanan klien (misalnya suhu, pencahayaan, dan kebisingan). -
Ajarkan klien prinsip management nyeri.
-
Ajarkan
penggunaan
teknik
non-farmakologis
(misalnya:
hipnosis,
relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, acupressure, dan massage) jika memungkinkan. -
Tingkatkan pemenuhan kebutuhan istirahat/tidur klien untuk meringankan
nyeri yang dialami. Label NIC >> Vital Sign Monitoring -
4.
Monitor Vital Sign Px secara berkala
Anxietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan (ketuban pecah dini) ditandai dengan klien tampak gelisah, klien tampak khawatir, suara klien bergetar. Tujuan Keperawatan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x24 jam
diharapkan tingkat kecemasan klien berkurang, dengan kriteria hasil: Label NOC >> Anxiety Control (kontrol kecemasan) - Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas - Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas - Vital sign dalam batas normal - Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Intervensi :
NIC label >> Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) - Gunakan pendekatan yang menenangkan - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku klien
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur - Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut - Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis - Libatkan keluarga untuk mendampingi klien - Instruksikan pada klien untuk menggunakan tehnik relaksasi - Dengarkan dengan penuh perhatian - Identifikasi tingkat kecemasan - Bantu klien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan - Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
E. Evaluasi
1. S : O: -
Tidak tampak adanya ruam
-
Suhu tubuh stabil ( 36,5oC – 37,5oC )
A : Tujuan tercapai P : Pertahankan kondisi pasien 2. S : O: -
Warna cairan amnion normal
-
Heart rate janin dalam batas normal (120-160x per menit)
A : Tujuan tercapai P : Pertahankan kondisi janin 3. S :
-
Klien melaporkan nyeri terkontrol dengan skala 5 (rentang skala 1-10)
O: -
Gejala terkontrol dengan skala 5 ( rentang skala 1-10 )
Durasi dari episode nyeri klien berkurang dengan skala 10 (rentang skala 1-10)
A : Tujuan tercapai P : Pertahankan dan tingkatkan kondisi klien 4. S: -
Klien mengatakan sudah dapat mengontrol kecemasannya.
O: - Ketegangan dan kegelisahan klien tampak terkontrol - Vital sign klien dalam batas normal (TD=120/80mmHg, N= 60-80x/mnt, RR= 16 20/mnt, S= 36,5-37,5 C) A: -
Tujuan tercapai
-
Pertahankan kondisi klien
P:
DAFTAR PUSTAKA
Dochterman, Joanne McCloskey. 2004. Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier
Herdman, T. Heather. 2009. Nursing Diagnoses : Definition And Calssification 2009 – 2011. United Kingdom: Wiley-Blackwell
Mochtar, Rustam. 1998. Synopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jilid 1 Edisi 2. Jakarta: EGC
Moorhead, Sue. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier
