BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Menurut hasil hasil Survey Demografi Kesehatan Indonesia Indonesia (SDKI) tahun 2002 -2003, angka kematian ibu di Indonesia sebesar 307 per 1000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal karena berbagai sebab. Menurut Profil Kesehatan Indonesia, 2005. Salah satu penyebab langsung kematian ibu adalah karena infeksi sebesar 20-25% dalam 100.000 kelahiran hidup.Ketuban pecah dini (KPD) merupakan penyebab yang paling sering terjadi pada saat mendekati persalinan. Kejadian KPD mendekati 10% dari semua persalinan.Pada
umur
kehamilan
kurang
dari
34
minggu
kejadiannya
sekitar
4%.Kemungkinan infeksi ini dapat berasal dari dalam rahim (intrauterine), biasanya infeksi sudah terjadi tetapi ibu belum merasakan adanya infeksi misalnya kejadian ketuban pecah dini. Hal ini dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janinnya.
1
Ketuban pecah dini (KPD) atau ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW) atau ketuban pecah prematur (KPP) adalah keluarnya cairan dari jalan lahir/vagina sebelum proses persalinan. Beberapa penulis mendefinisikan KPD yaitu apabila ketuban pecah spontan dan tidak diikuti tanda-tanda persalinan, ada teori yang menghitung beberapa jam sebelum inpartu, misalnya 1 jam atau 6 jam sebelum inpartu. Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban pecah sebelum pembukaan servik pada primigravida kurang dari 3 cm dan pada multigravida kurang dari 5 cm.
2
Ketuban pecah dini atau premature rupture of the membranes (PROM) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum adanya t anda-tanda persalinan. Jika ketuban pecah sebelum umur kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini kehamilan preterm atau preterm premature rupture of the membranes (PPROM).
1
Ketuban Pecah Dini Dini adalah pecahnya membran korioamnion sebelum inpa rtu. Periode laten adalah jarak antara pecahnya ketuban dan inpartu. Tidak ada kesepakatan tentang lamanya jarak antara pecahnya ketuban dan inpartu yang dibutuhkan untuk mendiagnosa KPD.
3
1
1.2 Problem Based Learning Skenario 3 :: Ny. BCL G2P1 umur 27 Tahun dengan kehamilan 8 Bulan, datang ke UGD dengan keluhan keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu serta nyeri perut dan pinggang bawah. Pada pemeriksaan didapat: keadaan umum baik, tekanan Darah 130/82 mmHg, Naadi 76x/mnt, Pernafasan 20x/menit, Fundus uteri 3 jari diatas pusat, konsistensi uterus lunak kenyal, letak anak memanjang, kepala diwabah, belum masuk panggul, kontraksi uterus negatif. Identifikasi Istilah
Tiada istilah yang tidak diketahui Rumusan Masalah
Pasien dengan kehamilan 8 bulan dating dengan keluhan keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam disertai nyeri perut dan pinggang bawah. Analisis Masalah
Anamnesis
Prognosis
Pemeriksaan
Keluar cairan banyak dari
Diagnosis Kerja
Etiologi
vagina disertai nyeri perut dan pinggang bawah pada Preventif
kehamilan 8 bulan
Epidemiologi
Gejala Klinis
Komplikasi Penatalaksanaan
Patofisiologi
Hipotesis
Pasien dengan kehamilan 8 bulan, keluar cairan banyak dari vagina disertai nyeri perut dan pinggang bawah mengalami K etuban Pecah Dini.
2
1.2 Problem Based Learning Skenario 3 :: Ny. BCL G2P1 umur 27 Tahun dengan kehamilan 8 Bulan, datang ke UGD dengan keluhan keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu serta nyeri perut dan pinggang bawah. Pada pemeriksaan didapat: keadaan umum baik, tekanan Darah 130/82 mmHg, Naadi 76x/mnt, Pernafasan 20x/menit, Fundus uteri 3 jari diatas pusat, konsistensi uterus lunak kenyal, letak anak memanjang, kepala diwabah, belum masuk panggul, kontraksi uterus negatif. Identifikasi Istilah
Tiada istilah yang tidak diketahui Rumusan Masalah
Pasien dengan kehamilan 8 bulan dating dengan keluhan keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam disertai nyeri perut dan pinggang bawah. Analisis Masalah
Anamnesis
Prognosis
Pemeriksaan
Keluar cairan banyak dari
Diagnosis Kerja
Etiologi
vagina disertai nyeri perut dan pinggang bawah pada Preventif
kehamilan 8 bulan
Epidemiologi
Gejala Klinis
Komplikasi Penatalaksanaan
Patofisiologi
Hipotesis
Pasien dengan kehamilan 8 bulan, keluar cairan banyak dari vagina disertai nyeri perut dan pinggang bawah mengalami K etuban Pecah Dini.
2
Sasaran
Pembelajaran
Mempelajari tentang kejadian K etuban Pecah Dini
Mempelajari tentang anamnesis, pemeriksaan,etiologi, epidemiologi dan proses terjadinya Ketuban Pecah Dini.
Mempelajari bagaimana cara m endiagnosa Ketuban Pecah Dini Dini pada pasien sekaligus bagaimana c ara penatalaksanaannya. penatalaksanaannya.
Mempelajari komplikasi dan prognosis yang berlaku pada pasien Ketuban Pecah Dini serta cara mencegahnya.
3
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Anamnesis Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya. Tujuan pertama anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak jaranghanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. Jenis
Anamnesis
Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan Alloanamnesis atau Heteroanamnesis.Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan tehnik autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya.Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya
dia
rasakan.
Meskipun
demikian
dalam
prakteknya
tidak
selalu
autoanamnesis dapat dilakukan. Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, a tau pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. Anamnesis yang didapat dari informasi orag lain ini disebut Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan alloanamnesis. Status
Pasien
Status pasien terdiri dari data umum pasien yaitu; nama , alamat dan usia pasien dan suami pasien, pendidikan dan pekerjaan pasien dan suami pasien. Agama, suku bangsa pasien dan suami pasien juga dicatat.
4
4
Anamnesis dimulakan dengan bertanyaan beberapa pertany aan secara umum yaitu ; Keluhan
utama.
Pasien harus didorong untuk mengekspresikan tujuan dari kunjungannya dengan menggunakan kata-katanya sendiri.Pertanyaan-pertanyaan terbuka yang terkait dengan keluhan tersebut dapat mebantu mengklarifikasi rincian keluhan tersebut.Penyakit yang diderita saat ini.Wawancara harus bersifat menyeluruh, tetapi tetap disesuaikan dengan keluhan utama pasien.Beberapa pertanyaan khusus yang dapat ditanyakan pada pasien dengan kondisi Ketuban Pecah Dini;
Adakah pasien merasa basah pada vagina atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir.
Adakan cairan berbau khas
Apakah warna keluarnya cairan tersebut
Adakah his pasien belum teratur atau belum ada
Apakah belum ada pengeluaran lendir darah.
Riwayat Penyakit dahulu.
Riwavat medis dan pembedahan di masa lalu, pasien harus diminta untuk menyebutkan semua masalah kesehatan yang penting.Obat-¬obatan yang digunakan saat ini dan di masa lalu harus disebutkan.Semua reaksi alergi harus dicatat. Riwayat ginekologis.
Aspek-aspek yang terkait dengan riwayat ginekologis pasien mencakup riwayat menstruasi secara rinci (usia menarke/menopause, lama siklus, dan lama menstruasi terakhir), riwayat pemakaian kontrasepsi, infeksi vagina atau panggul sebelumnya, riwayat seksual, dan prosedur pembedahan ginekologis sebelurnnya (term asuk biopsi dan operasi kecil lain).
4
Riwayat obstetrik.
Semua kehamilan harus dirinci termasuk usia gestasi, haid terakhir, kehamilan yang ke berapa, proses persalinan (spontan, tindakan, penolong persalinan), keadaan pasca persalinan, masa nifas dan laktasi serta komplikasi terkait kehamilan dan perawatan
5
antenatal care . Juga ditanyakan keadaan bayi (jenis kelamin, berat badan lahir, usia anak
saat ini). Pada primigravida ditanyakan lama kawin, pernikahan yang ke berapa dan lamanya waktu perkawinan terakhir ini.
4
Riwayat keluarga.
Riwayat keluarga secara rinci harus diperoleh.Penyakit-penyakit serius (diabetes, penyakit kardiovaskular, hipertensi) atau penyebab kematian untuk setiap individu harus dicatat dengan perhatian khusus terhadap anggota keluarga generasi pertama. Riwayat keluarga yang menunjukkan adanya retardasi mental yang tidak dapat dijelaskan atau sindrom genetik dapat memiliki pengaruh terhadap kehamilan selanjutnya.
4
Riwayat sosial.
Pasien harus ditanya mengenai pekerjaannya dan di mana serta dengan siapa ia tinggal. Ia harus ditanya pula mengenai kebiasaan merokok, pemakaian obat terlarang, dan konsumsi minuman beralkohol.
4
2.2 Pemeriksaan Setelah melakukan anamnesis untuk mendapatkan informasi, maka diperlukan juga adanya pemeriksaan pemeriksaan, baik pemeriksaan dasar dan juga penunjang untuk membantu diagnosis. Keadaan
Umum
Pemeriksaan fisis harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien. Dengan penilaian kaedaan umum ini dapat diperoleh kesan apakah pasien dalam keadaan distress akut yang memerlukan pertolongan segera, ataukan pasien dalam keadaan yang relative stabil sehingga pertolongan dapat diberikan setelah dilakukan pemeriksaan fisis yang lebih lengkap. Pemeriksaan tanda vital
Menilai tanda vital untuk mengetahui perubahan hemodinamik. Tanda vital penting untuk menegakkan diagnosis sesuatu penyakit dan biasanya pemeriksaan tanda vital adalah pemeriksaan umum yang akan dilakukan kepada semua pasien yang datang berobat ke 6
rumah sakit. Pemeriksaan vital yang umumnya dilakukan adalah pemeriksaan tekanan darah.Didapatkan pemeriksaan tekanan darahnya adalah 130/85mmHg, yaitu masih dalam batas normal.Pemeriksaan nadi disertai frekuensi denyut jantung (pulsus defisit).Perhatikan tekanan nadi pada pasien.Adakah dia mengalami takikardia atau tidak.Nadi pasien adalah 76x/menit. Pemeriksaan kadar nafas. Perhatikan ;
Frekuensi/ laju pernapasan
Tipe/ pola
Kedalaman
Irama/ keteraturan
Kadar napas pasien adalah 20x/menit. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dasar yang dimaksud adalah, pemeriksaan fisik berupa inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.Namun pada kasus ini, tidak dilakukan pemeriksaan yang spesifik, hanya saja, dilakukan pemeriksaan fisik secara keseluruhan terhadap kehamilan.Untuk pemeriksaan kehamilan dapat dilakukan pemeriksaan Obstetrik yaitu merangkumi inspeksi, palpasi, auskultasi, inspeculo dan c o lok vagina (atas indikasi). Pemeriksaan Dasar Inspeksi.Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. Palpasi dilakukan untuk meraba kulit dingin atau demam, nadi dan tungkai bawah bengkak atau tidak.Auskultasi dilakukan dengan menggunakan stetoskop kebidanan atau Doppler untuk bunyi jantung anak, bising tali pusat, gerakan anak, bising arteri uterine, aorta dan usus ibu. Pemeriksaan dengan spekulum Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, mengejan atau mengadakan manuver valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks anterior. Lihat dan 7
perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis servikalis pada bagian yang sudah pecah, atau terdapat cairan ketuban pada forniks posterior.C airan amnion ini berguna pada:
pemeriksaan lakmus
mikroskopis (daun pakis)
fern test
kultur spesies bila terjadi infeksi
pemeriksaan interleukin 6
alfa fetoprotein
Pemeriksaan Dalam Vagina [V aginal Toucher ] Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi.Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen.Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau KPD yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin.Jika belum, pemeriksaan dalam dikontraindikasikan. Pada skenario dikatakan, pada pemeriksaan fisik, didaptkan hasil tinggi fundus uteri 3 jari diatas pusat, konsistensi uterus lunak dan kenyal, letak anak memanjang, kepala dibawah, belum masuk panggul, dan kontraksi uterusnya negatif. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium
Pemeriksaan cairan ketuban Dilakukan dengan kertas nitrazine atau kertas litmus untuk mengukur pH (asam-basa).pH normal dari vagina adalah 4-4,7 (asid) sedangkan pH cairan ketuban adalah 7,1-7,3 (basa). Tes tersebut dapat terjadi false positif, apabila terdapat keterlibatan trikomonas, darah, semen, lendir leher rahim, dan air seni.
5
8
Pemeriksaan Urin Dilakukan kultur dan pemeriksaan mikroskopik untuk mendeteksi apakah ada infeksi. Swabs Pemeriksaan swabs ini bagi tujuan;
High Vagina, dilakukan pemeriksaan Gram dan Kultur.
Endocervical, yang sering ditemukan adalah Nesseria gonorrhoeae atau C hlamydia.
Jika diperkirakan ada infeksi genital, urethral dan anorectal di indikasikan juga.
Tes F erning Dilakukan
tes
F erning dengan
pada
cairan
vagina,
antaranya
kultur
mikrobiologi,
V aginal
F luid
meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan
mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.
5,6
Amniocentesis Melalui pemeriksaan ini, akan diperoleh cairan amnion yang tidak terkontaminasi, kemudian dilakukan pemeriksaan kultur. Pemeriksaan ini merupakan indicator terbaik untuk chorioamnionitis.
7
Pemeriksaan Penunjang : Radiologi
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) digunakan untuk melihat Indeks Cairan Amnion (ICA/AFI) dengan adanya oligohidramnion, mengidentifikasi bagian presentasi dan memperkirakan usia gestasi serta melihat jumlah air ketuban dalam kavum uteri. Selain itu untuk mengetahui aktivitas janin, pengukuran berat badan janin, detak jantung janin dan kelainan 5
kongenital atau deformitas. Pada kasus Ketuban Pecah Dini, terlihat jumlah air ketuban sedikit.Namun sering terjadi kesalahan pada kasus oligohi dromnion.
2.3 Diagnosis Kerja Ada bermacam-macam batasan, teori dan definisi mengenai Ketuban Pecah Dini (KPD). Beberapa penulis mendefinisikan KPD yaitu apabila ketuban pecah spontan dan tidak diikuti tanda-tanda persalinan, ada teori yang m enghitung beberapa jam sebelum inpartu, misalnya 9
1 j
se v ©
c
£
¡
Be ©
¥
¡
§
s
¦
£
¥
¢
¦
©
e ye §
¨
KPD S "
#
$
%
v
¥
&
¤
$
'
£
¡
y
§
§
¨
e
©
¢
£
£
¤
y
©
©
&
)
0
¦
¤
¦
¡
¤
e y
§
se e
¥
£
¡
§
¡
¨
e
¢
§
¡
¤
£
se v
§
¥
©
¡
£
£
¦
¨
©
§
¨
e
¡
¤
£
¨
©
¦
¡
¦
©
v
¦
§
3
8 ¡
e j §
y
£
5c
¦
ec
¨
§
te j (
£
§
¦
!
kar e a le ahnya selaput ketuban atau kurang terlindungi $
karena cervix terbuka (inc #
¢
j
§
¦
¦
¤
¥
¡
©
¨
s
¤
§
¡
¨
se e
¢
¦
6 j
¡
1
1
petent cervical)
KPD d engan penyebab sebelumnya; dapat ter jadi karena adanya trauma jatuh,
c itus, hidramnion, inf eksi, dll.
9
2
Ketuban Pecah Dini adalah p ecahnya m embran korioamnion sebelum inpartu. P eriode laten adalah jarak antara p ecahnya k etuban dan inpartu. Tidak ada kesepakatan tentang lamanya iagnosa jarak antara pecahn ya ketuban dan inpartu yang dibutuhkan untuk mend KPD.Rentang waktu yang telah dia jukan dalam laporan yang berbeda-beda, berkisar antara 1 12 jam.
Beberapa penulis menyarankan istilah KPD lama untuk m en jelaskan periode laten yang lebih dari 24 jam, namun jarang digunakan. Akibat dari KPD t ergantung k epada usia 8, 10
kehamilan. Karenan ya, kondisi tersebut diklasifikasikan kepada
3
Ketuban pecah prematur yaitu pecahn ya membran khorio-amniotik sebelum onset persalinan atau disebut juga Premature Rupture Of Membrane = Prelabour Rupture Of Membrane = PROM. Insid en PROM adalah 6-19% kehamilan.
Ketuban pecah prematur pada pr eterm yaitu pecahnya membran Chorio -amniotik
sebelum onse t persalinan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau disebut juga Preterm Premature Rupture Of Membrane
=
Preterm
Prelabour
Rupture Of Membrane = PPROM.
Insiden
PPROM
adalah
2%
kehamilan.8 10 ,
Gambar 1. Ketuban P ecah Dini.
10
2.4 Etiologi Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti.Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predisposisi adalah:
2,9
Faktor Umum
Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD.Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini.Membrana khorioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini dipacu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik.Infeksi merupakan faktor yang cukup berperan pada persalinan preterm denganketuban pecah dini. Grup B streptococcus mikroorganisme yang sering meny ebabkan amnionitis. Selain itu Bacteroides fragilis, Lactobacilli danStaphylococcus epidermidis adalah bakteri-bakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan preterm.Bakteribakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi yang menyebabkan kontraksi uterus.Hal ini menyebabkan adanya perubahan dan pembukaan serviks, dan pecahnya selaput ketuban. Faktor umum yang lain adalah keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan Neischeria gonorhoe . Faktor obstetrik
Servik yang inkompetensia, serviks konisiasi, serviks menjadi pendek. Kelainan pada serviks yang disebabkan oleh pemakaian alat-alat seperti aborsi terapeutik, loop electrosurgical excision procedure (LEEP) yang tujuannya untuk mengobati displasia serviks serta diagnose dini kanker serviks dan sebagainya. kelainan pada meningkat
11
Kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena
servik uteri (akibat persalinan, kuretase). Tekanan intra uterin yang
secara
berlebihan
(overdistensi
uterus)
misalnya
tumor,
hidramnion,
11
gemelli.Kelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yangmenutupi pintu
atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian
bawah. Faktor keturunan
Faktor keturunan berlaku jika ada kelainan genetik dan berlaku defisiensi vitamin C dan ion Cuprum (Cu) dalam serum. Faktor lain
Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD.Trauma yang didapat misalnya hubunganseksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabkanterjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi.Faktor golongan darah yaitu, akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan term asuk kelemahan jarinngan kulit ketuban.Faktor lain yaitu:
Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu .
Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.
Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C .
Prosedur medis.
Usia ibu hamil yang lebih tua mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat dari ibu yang lebih muda. Kelebihan berat badan sebelum kehamilan dan peningkatan berat badan yang sedikit sewaktu kehamilan juga merupakan antara etiologi KPD.
11
Faktor risiko ketuban pecah dini persalinan preterm:
kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga ( 90%)
riwayat persalinan preterm sebelumnya
perdarahan pervaginam
pH vagina di atas 4.5
Kelainan atau kerusakan selaput ketuban.
flora vagina abnormal
fibronectin > 50 ng/ml
12
kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis
Inkompetensi serviks (leher rahim)
Polihidramnion (cairan ketuban berlebih)
Riwayat KPD sebelumnya
Trauma
servix tipis / kurang dari 39 mm, Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu
Infeksi pada kehamilan seperti b akterial vaginosis 9
Faktor-faktor yang dihubungkan dengan partus preterm :
iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatik
maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau pelvis, pre-eklampsia, trauma, konsumsi alkohol atau obat2 terlarang, infeksi intraamnion subklinik, korioamnionitis klinik, inkompetensia serviks, servisitis/vaginitis akut, Ketuban Pecah pada usia kehamilan preterm.
fetal : malformasi janin, kehamilan multipel, hidrops fetalis, pertumbuhan janin terhambat, gawat j anin, kematian janin.
cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh, ketuban pecah pada preterm, infeksi intraamnion, korioamnionitis klinik.
placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35 minggu atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma, vasa praevia.
uterus : malformasi uterus, overdistensi akut, mioma besar, desiduositis, aktifitas uterus idiopatik 12
Beberapa factor yang berhubungan deng an ketuban pecah dini :
Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Penyakit-penyakit seperti pielonefritis, sistitis, sevisitis dan vaginitis terdapat bersama-sama dengan hipermotilitas rahim ini.
Selaput ketuban terlalu tipis ( kelainan ketuban )
Infeksi ( amnionitis atau korioamnionitis )
13
Factor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah : multipara, malposisi, disproporsi, cervix incompetent dan lain -lain.
Ketuban pecah dini artificial ( amniotomi ), dimana ke tuban dipecahkan terlalu dini.
2.5 Epidemiologi Dalam keadaan normal, 8 hingga 10% perempuan hamil aterm akan mengalami Ketuban 5
Pecah Dini. Ketuban Pecah Dini Prematur pula terjadi pada 1% kehamilan. Mengikut referensi Ilmu Kebidanan, kejadian Ketuban Pecah Dini pada umur kehamilan sebelum 34 3
minggu, kejadiannya sekitar 4%. Dikemukan bahwa kejadian ketuban pecah dini, 5 % diantaranya segera diikuti oleh persalinan dalam 5-6 j am, sekitar 95 % diikuti oleh persalinan dalam 7- 95 jam, dan selebihnya memerlukan tindakan konservatif atau aktif dengan 9
menginduksi persalinan atau operatif. Menurut jurnal
Acta
Medice Iranica 2003, berlaku
perbedaan insiden mengikut ras yaitu, berlaku peningkatan drastic pada wanita kulit hitam yaitu dari 5.1% ke 12.5% dan pada wanita kulit putih dari 1.5% menjadi 2.2%. Sosioekonomi rendah belum dapat dijadikan parameter yang mempengaruhi Ketuban Pecah Dini.
13
Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) 2002/2003, angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 307 per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin meninggal karena berbagai sebab. Antaranya, 65% adalah disebabkan komplikasi dari Ketuban Pecah Dini.
2.6 Gejala Klinis Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila Anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya "mengganjal" a tau "menyumbat" kebocoran untuk sementara. Manifestasi klinis infeksi
-
Febris di atas 38oC, N yeri abdomen, nyeri tekan uterus Ibu takikardia (>100 denyut per menit) Fetal takikardia (>160 denyut per menit) Cairan amnion berwarna keruh atau hijau dan berbau Leukositosis pada pemeriksaan darah tepi (>15000-20000/mm3) Pemeriksaan penunjang lain : leukosit esteras e (+) (hasil degradasi
14
2.7 Patofisiologi Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan adalah 1000 1500 cc. Air ketuban berwarna putih kekeruhan, berbau khas amis, dan berasa manis, reaksinya agak alkalis atau netral, berat jenis 1,008. Komposisinya terdiri atas 98 % air, sisanya albumin, urea, asam urik, kreatinin, sel-sel epitel, rambut lanugo, verniks kaseosa dan garam anorganik. Kadar protein kira-kira 2,6 gr % per liter terutama sebag ai albumin. Dijumpai lecitin spingomyelin dalam air ketuban amat berguna untuk mengetahui apakah janin sudah punyai paru-paru yang matang. Sebab peningkatan kadar lecitin pertanda bahwa permukaan paru-paru diliputi zat surfaktan. Ini merupakan syarat bagi paruparu untuk berkembang dan bernapas. Bila persalinan berjalan lama atau ada gawat janin atau pada letak sungsang akan kita jumpai warna ketuban keruh kehijau-hijauan, karena telah bercampur dengan mekonium.Asal air ketuban dari (1) kencing janin (fetal urin), (2) transudasi dari darah ibu, (3) sekresi dari epitel amnion dan (4) asal campuran ( mixed origin ). Fungsi air ketuban adalah:
Untuk proteksi janin.
Untuk mencegah p erlengketan janin dengan amnion.
Agar janin dapat bergerak dengan bebas.
Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu.
Mungkin untuk menambah suplai cairan janin, dengan cara ditelan atau diminum yang kemudian dikeluarkan melalui kencing janin.
Meratakan tekanan intra uterin dan membersihkan jalan lahir bila ketuban pecah.
Peredaran air ketuban dengan darah cukup lancar dan perputarannya cepat, kira-kira 350-500 cc.
Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang.Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh. 15
Terdapat
keseimbangan
antara
sintesis
dan
degradasi
ekstraseluler
matriks.Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.Faktro resiko untuk ter jadin ya ketuban pecah dini adalah berkurangnya asam askorbik sebagai komponen kolagen serta kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat p ertumbuhan struktur abnor mal karena antara lain merokok. Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteina se (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease (TIMP-
1).Mendekati waktu p ersalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitikdari matriks ekstraselul er dan membrane janin.Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat men jelang persalinan. Pada penyakit periodontitis dimana terdapat 5
peningkatan MMP, cenderung ter jadi ketuban pecah dini.
Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda.Pada trimester ketiga, selaput ketuban mudah pecah.Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim dan geakan janin.Pada trisemster terkhir ter jadi perubahan biokimia pada selaput ketuban.Pecahnya ketuban pada k ehamilan aterm merupakan hal fisiologis.K etuban pecah dini premature sering ter jadi pada polihiramnion, inkomp etens serviks, dan solusio plasenta. Selain itu, faktor yang paling sering menyebabkan ketuban pecah dini adalah factor eksternal misalnya inf eksi.
5
Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan proses biokimia yang ter jadi dalam kolagen matriks ektraseluler amnion, kotion, dan apoptosis membran e janin. Membrane 16
janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli seperti infeksi, dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan protein hormone yang 5
merangsang aktivitas matriks degrading enzyme.
Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikuler korion dan trofoblas.Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan. Patofisiologi pada infeksi intrapartum :
Ascending infection, pecahnya ketuban menyebabkan ada hubungan langsung antara ruang intraamnion dengan dunia luar.
Infeksi intraamnion bisa terjadi langsung pada ruang amnion, atau dengan penjalaran infeksi melalui dinding uterus, selaput janin, kemudian ke ruang intraamnion.
Mungkin juga jika ibu mengalami infeksi sistemik, infeksi intrauterin menja lar melalui plasenta (sirkulasi f etomaternal).
Tindakan iatrogenik traumatik atau higiene buruk, misalnya pemeriksaan dalam yang terlalu sering, dan sebagainya, predisposisi infeksi.
2.8 Penatalaksanaan Penatalaksanaan
kehamilan
dengan
komplikasi
ketuban
pecah
dini
perlu
mempertimbangkan morbiditas dan mortalitas immaturitas neonatal yang berhubungan dengan persalinan dan risiko infeksi terhadap ibu dan janin. Hal yang segera harus dilakukan dalam penanganan k etuban pecah dini adalah
Pastikan diagnosis
Tentukan umur kehamilan
Evaluasi ada tidaknya infeksi m aternal dan janin
Apakah dalam keadaan inpartu, terdapat kegawatan janin.
5
;
17
Dalam menghadapi ketuban pecah dini, harus dipertimbangkan beberap a hal berikut
9
;
1) Fase laten :
Lamanya sejak ketuban pecah sampai terjadinya proses persalinan.
Semakin panjang fase laten, semakin besar kemungkinan terjadinya infeksi.
Mata rantai infeksi merupakan ascendens infeksi, antara lain ;
- Korioamnionitis: Abdomen terasa tegang Pemeriksaan laboratorium terjadi leuk ositosis Protein c reaktif meningkat Kultur cairan amnion positif.
- Desiduitis : infeksi yang terjadi pada lapisan desidua. 2) Perkiraan BB janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG yang mempunyai program untuk mengukur BB janin. Semakin BB janin semakin b esar kemungkinan kematian dan kesakitan sehingga tindakan terminasi memerlukan pertimbangan keluarga. 3) Presentasi janin intrauteri Presentasi janin merupakan penunjukuntuk melakukan terminasi kehamilan.Pada letak lintang atau bokong, harus dilakukan dengan jalan seksio sesarea.Pertimbangan komplikasi dan resiko yang akan dihadapi janin dan maternal terhadap tindakan terminasi. 4) Usia kehamilan Makin muda kehamilan antar terminasi kehamilan banyak diperlukan waktu untuk mempertahankan janin hingga lebih matur. Semakin lama menunggu, kemungkinan infeksi akan sema kin besar dan membahayakan janin serta situasi maternal.
18
14
Medika Mentosa
Kortikosteroid Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal pasca ketuban pecah dini preterm. Kortikosteroid juga menekan risiko terjadinya sindrom distress pernafasan ( 20 35,4% ), hemoragi intraventrikular ( 7,5 15,9% ), enterokolitis nekrotikans ( 0,8 4,6% ). Rekomendasi sebagian besar menggunakan betamethason ( celestone ) intramuscular 12 mg setiap 24 jam selama 2 hari. National Institute of Health merekomendasikan pemberian kortikosteroid sebelum masa gestasi 30 23 minggu, dengan asumsi viabilitas fetus dan tidak ada infeksi intra a mniotik.Pemberian kortikosteroid setelah masa gestasi 34 minggu masih controversial dan tidak direkomendasikan kecuali ada bukti immaturitas paru melalui pemeriksaan amniosentesis. Antibiotik Pemberian antibiotic pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan infeksi neonatal dan memperpanjang periode latensi. Sejumlah antibiotik yang digunakan meliputi ampisilin 2 gram dengan kombinasi eritromisin 250 mg setiap 6 jam selama 48 jam, diikuti pemberian amoksisilin 250 mg dan eritromisin 333 mg setiap 8 jam untuk lima hari. Pasien yang mendapat kombinasi ini dimungkinkan dapat mempertahankna kandungan selama 3 minggu setelah penghentian pemberian antibiotik setelah 7 hari. Tabel 1. Peng gunaan Antibiotik Bagi Menangani Ketuban Pecah Dini. KETUBAN
PECAH
INFEKSI y
Penisilin
y
Gentamisin
y
Metronidazol
y
Lahirkan bayi
37 MINGGU
NON-INFEKSI y
y
Amoksilin
INFEKSI
+
NON-INFEKSI
y
Penisilin
y
Lahirkan bayi
Eritromisin
y
Gentamisin
y
Berikan
untuk 7 hari
y
Metronidazol
penisilin atau
Steroid untuk
y
Lahirkan bayi
ampisilin
pematangan paru Antibiotik setelah persalinan 19
PROFILAKSIS
Stop antibiotik
INFEKSI
Lanjutkan untuk 24-48 jam
NON-INFEKSI
Tidak perlu antibiotik
setelah bebas panas Agen Tokolitik Pemberian agent tokolitik diharapkan dapat memperpanjang periode latensi namun tidak memperbaiki luaran neonatal.Tidak banyak data yang tersedia mengenai pemakaian agen tokolitik untuk ketuban pecah dini.Pemberian agen tokolitik jangka panjang tidak diperkenankan dan hingga kini masih m enunggu hasil penelitian lebih jauh. Tatalaksana Ketuban Pecah Dini
Kemungkinan tindakan yang dapat dilaku kan pada ketuban pecah dini
5, 9,15
:
Konservatif Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa kehamilan dapat diperpanjang. Tirah baring ini juga dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotic 9
5
sebagai profilaksis (mencegah infeksi). Antibiotic yang dianjurkan :
Ampicillin (untuk infeksi Streptococcus ) : 4 x 500 mg atau eritromicin bila tidak tahan ampicillin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari.
Eritrosin dosis tinggi (untuk infeksi Clamydia trachomatis, ureoplasma, dan lain nya) .
Bahaya menunggu terlalu lama adalah kemungkinan infeksi semakin meningkat sehingga terpaksa harus dilakukan ter minasi. 9
Tatalaksana aktif
Dilakukan untuk memperpanjang usia kehamilan dengan pemberian kombinasi :
Kortikosteroid untuk pematangan paru (Betametazon IM 12 mg 24 jam atau deksametazon IM 6 mg 12 jam selama 2 hari)
Tokolitik untuk mengurangi at au menghambat k ontraksi uterus, dapat diberikan :
-
Sympathomimetic : Ritodrine
- Magnesium sulfat - Indometacin - Nifedipine : Epilate 20
- Atosiban : Tractocile
Antibiotic untuk profilaksis infeksi (mengurangi peranan infeksi sebagai pemicu terjadinya proses persalinan)
Tindakan tatalaksana aktif juga tidak terlalu banyak meningkatkan maturitas janin dan paru.Dalam keadaan terpaksa harus dilakukan terminasi kehamilan untuk menyelamatkan janin dan maternal. Dalam menunda persalinan ini, ada lima criteria yang dapat dipertimbangkan :
Usia kehamilan < 26 minggu. Sulit mempertahankan kehamilan sampai aterm atau sampai usia kehamilan sekitar 34 minggu. Bahaya infeksi dan oligohiramnion akan menimbulkan masalah pada janin. Bayi dengan usia kehamilan kurang dari 26 minggu sulit untuk hidup dan beradaptasi di luar kandungan.
Usia kehamilan 26 - 31 minggu. Persoalan tentang sikap dan komplikasi masih sama dengan usia kandungan < 26 minggu. Namun pada rumah sakit yang sudah maju, dimungkinkan adanya perawatan intensif neonatus. Pertolongan bayi dengan berat < 2.000 gram dianjurkan dengan seksio sesar ea.
Usia kehamilan 31 - 33 minggu. Dilakukan amniosintesis untuk menetukan kematangan paru, atau test busa (bubble test). Memperhatikan kemungkinan infeksi intrauteri. Bayi dengan berat > 2.000 gr am sangat mungkin ditolong.
Usia kehamilan 34 - 36 minggu. BB janin sangat baik sehingga dapat dilakukan induksi persalinan atau seksio sesarea.
Usia kehamilan > 36 minggu. Sudah dianggap aterm sehingga dapat hidup diluar kandungan dan selamat.Kehamilan pada usia ini dapat di induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 25 50 µg intravaginal setiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotic dosis tinggi dan persalinan diakhiri.
- Bila pembukaan / skor pelviks < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesar ea.
- Bila pembukaan / s kor pelviks > 5, induksi persalinan 5.
21
9
Tatalaksana agresif
Tidakan agresif dilakukan bila ada indikasi vital sehingga tidak dapat ditunda karena mengancam k ehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang dimaks udkan yaitu :
Infeksi intrauteri
Solution plasenta
Gawat janin
Prolaps tali pusat
Evaluasi detak janin dengan KTG menunjukkan hasil gawat janin atau r edup
BB janin cukup viable untuk beradaptasi di luar kandungan.
Pemilihan ketiga sikap diatas sangat sulit bila pada ketuban pecah dini, janin masih premature. Keadaan janin yang premature akan menghadapi berbagai kendala umum akibat ketidakmampuannya beradaptasi dengan kehidupan diluar kandungan. Hal ini diakibatkan organ vital yang belum siap untuk menghadpi situasi yang sangat berbeda dengan keadaan intrauteri sehingga menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Penanganan Ketuban Pecah di Rumah
Apabila terdapat rem besan atau aliran cairan dari vagina, segera hubungi dokter atau petugas kesehatan dan bersiaplah untuk ke Ruma h Sakit
Gunakan pembalut wanita (jangan tampon) untuk penyerapan air yang keluar
Daerah vagina sebaiknya sebersih mungkin untuk mencegah infeksi, jangan berhubungan seksual atau mandi berendam
Selalu membersihkan dari arah depan ke belakang untuk menghindari infeksi dari dubur
Jangan coba melakukan pemeriksaan dalam sendiri
Skema di bawah m enunjukkan tatalaksana untuk Ketuban Pecah Dini Prematur dan Aterm.
9
22
23
24
2.9 Komplikasi Komplikasi timbul pada Ketuban Pecah Dini ini tergantung pada usia kehamilan. Ia dapat terjadi infeksi maternal ataupon neonatal, persalinan premature, hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden seksio sesarea atau gagalnya persalinan 5
normal.
Persalinan Prematur
5
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten tergantung umur kehamilan.
Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah ketuban pecah.
Pada kehamilan antara 28-34 minggu persalinan dalam 24 jam.
Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. 5
Infeksi
Resiko infeksi ibu dan anak meningkat pada Ketuban Pecah Dini.Pada ibu terjadi korioamnionitis.Pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia, omfalitis.U mumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi.Pada Ketuban Pecah Dini prematur, infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada Ketuban Pecah Dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.
Komplikasi Ibu:
- Endometritis - Penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia) - Sepsis (daerah uterus dan intramnion m emiliki vaskularisasi sangat b anyak) - Syok septik sampai kema tian ibu.
Komplikasi Janin
- Asfiksia janin - Sepsis perinatal sampai kematian ja nin. Hipoksia dan Asfiksia
5
25
Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia
atau
hipoksia.Terdapat
hubungan
antara
terjadinya
gawat
janin
dan
oligohidramnion, semakin s edikit air ketuban, janin semakin g awat. Penekanan tali pusat (Prolapsus)
Gawat janin, kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presenta si bokong atau letak lintang), trauma p ada waktu lahir dan prematur.
Gambar 3.Prolapsus Tali Pusat. Sindrom
Deformitas Janin
Ketuban Pecah Dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan oelh kompresi muka dan anggota badan janin serta hipoplasi pulmonary.
5
Tabel 2. Komplikasi Maternal dan Perinatal.
9
Komplikasi
Bentuk
Keterangan
Maternal
*Antepartum
*Sepsis jarang terjadi
-Korioamnionitis 30 -60%
karena pemberian
-Solusio plasenta
antibiotic dan resusitasi
*Intrapartum -Trauma persalinan akibat induksi/operatif. *Kemungkinan retensio dari plasenta *Postpartum
*Trauma tindakan operasi -Trias komplikasi :
-Trauma tindakan operatif
^ Infeksi
-Infeksi masa nifas
^ Trauma tindakan
-Perdarahan postpartum.
^ Perdarahan 26
Neonatus
*Semakin muda usia kehamilan dan semakin
*Kejadian komplikasi
rendah berat badan janin, maka komplikasi makin
yang diindikasikan untuk
berat.
terminasi kehamilan; -Prolaps tali pusat
*Komplikasi akibat prematuritas ; -mudah infeksi
-Infeksi intrauteri -Solusio plasenta
-mudah terjadi trauma akibat tindakan persalinan -mudah terjadi aspirasi air ketuban dan
*Untuk membuktikan terjadi infeksi intrauteri
menimbulkan asfiksia sehingga menyebabkan
dapat dilakukan
kematian.
amniosentesis dengan tujuan untuk;
*Komplikasi postpartum ; -Penyakit Respiratory Distress Syndrome (RDS) atau hialin membrane -Hipoplasia paru d engan akibatnya
-kultur cairan amnion -pemeriksaan glukosa -alfa fetoprotein -fibronektin
-Tidak tahan terhadap hipotermia. -Sering t erjadi hipoglikemia -Gangguan fungsi alat vital.
*Komplikasi akibat oligohidramnion ; -Gangguan tumbuh kembang yang menyebabkan deformitas. -Gangguan sirkulasi retroplasenta yang menimbulkan asidosis dan asfiksia. -Retraksi otot uterus y ang menimbulkan solusio plasenta.
*Upaya untuk tirah baring dan pemberian antibiotic dapat memperpanjang usia kehamilan supaya berat badan janinnya lebih besar dan lebih mamput untuk hidup di luar
*Komplikasi akibat ketuban pecah ;
kandungan.
-Prolaps bagian janin terutama tal i pusat dengan akibatnya. -Mudah terjadi infeksi intrauteri dan n eonatus.
27
2.10 Preventif Pencegahan primer
Untuk mengurangi terjadinya pecah ketuban dini, dianjurkan bagi ibu hamil untuk mengurangi aktivitas pada akhir trimester kedua dan awal trimester ke tiga, serta tidak melakukan kegiatan yang membahaya kan kandungan selama kehamilan.Ibu hamil juga harus dinasihatkan supaya berhenti merokok dan mengambil alkohol.Berat badan ibu sebelum kehamilan juga harus cukup mengikut Indeks Massa Tubuh (IMT) supay a tidak berlaku manamana komplikasi.Selain itu, pasangan juga dinasihatkan supaya menghentikan koitus pada trimester akhir kehamilan bila ada faktor predisposisi.
16
Pencegahan sekunder
Mencegah infeksi intrapartum dengan;
Antibiotika spektrum luas : gentamicin iv 2 x 80 mg, ampicillin iv 4 x 1 mg, amoxicillin iv 3 x 1 mg, penicillin iv 3 x 1.2 juta IU, metronidazol drip.
Pemberian kortikosteroid : kontroversi. Di satu pihak dapat memperburuk keadaan ibu karena menurunkan imunitas, di lain pihak dapat menstimulasi pematangan paru janin (surfaktan). Di RSCM diberikan, bersama dengan antibiotika spektrum luas.Hasil cukup baik.
2.11 Prognosis Prognosis pada ketuban pecah dini sangat variatif terg antung pada :
Usia kehamilan
Adanya infeksi / sepsis
Factor resiko / penyebab
Ketepatan Diagnosis awal dan penatalaksanaan
Prognosis dari KPD tergantung pada waktu terjadinya, lebih cepat kehamilan, lebih sedikit bayi yang dapat bertahan. Bagaimanapun, umumnya bayi yang lahir antara 34 dan 37 1,5
minggu mempunyai komplikasi yang tidak serius dari kelahiran premature.
28
BAB III PENUTUP
Persalinan merupakan suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Ukuran keberhasilan suatu pelayanan kesehatan tercermin dari penurunan angka kematian ibu (Maternity Mortality Rate) sampai pada batas angka terendah yang dapat dicapai sesuai dengan kondisi dan situasi setempat serta waktu. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan dan ditunggu satu jam sebelum dimulainya tanda-tanda persalinan. Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam bidang kesehatan yang berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, ser ta menyebabkan infeksi pada ibu yang menyebabkan meningkatnya morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi.Ketuban pecah dini kemungkinan besar menimbulkan risiko tinggi infeksi dan bahaya kompresi tali pusat, maka dalam penatalaksanaan perawatannya dianjurkan untuk pemantauan ibu maupun janin dengan ketat. KPD sering kali menimbulkan konsekuensi yang dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama kematian perinatal yang cukup tinggi. Kematian perinatal yang cukup tinggi ini antara lain disebabkan karena kematian akibat kurang bulan, dan kejadian infeksi yang meningkat karena partus tak maju, partus lama, dan partus buatan yang sering dijumpai pada pengelolaan kasus KPD terutama pada pengelolaan konservatif . Dilema sering terjadi pada pengelolaan KPD dimana harus segera bersikap aktif terutama pada kehamilan yang cukup bulan, atau harus menunggu sampai terjadinya proses persalinan, sehingga masa tunggu akan memanjang berikutnya akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Sedangkan sikap konservatif ini sebaiknya dilakukan pada KPD kehamilan kurang bulan dengan harapan tercapainya pematangan paru dan berat badan janin yang cukup. Ada 2 komplikasi yang sering terjadi pada KPD, yaitu : pertama, infeksi, karena ketuban yang utuh merupak an barier atau penghalang terhadap masuknya penyebab infeksi. Dengan tidak adanya selaput ketuban seperti pada KPD, flora vagina yang normal ada bisa
29
menjadi patogen yang akan membahayakan baik pada ibu maupun pada janinnya. Oleh karena itu membutuhkan pengelolaan yang agresif seperti diinduksi untuk mempercepat persalinan dengan m aksud untuk mengurangi kemungkinan resiko terjadinya infeksi ; kedua, adalah kurang bulan atau prematuritas, karena KPD sering terjadi pada kehamilan kurang bulan. Masalah yang sering timbul pada bayi yang kurang bulan adalah gejala sesak nafas atau respiratory Distress Syndrom (RDS) yang disebabkan ka rena belum masaknya paru. Penatalaksanaan yang optimal harus mempertimbangkan 2 hal tersebut di atas dan faktor-faktor lain seperti fasilitas serta kemampuan untuk merawat bayi yang kurang bulan.Meskipun tidak ada satu protokol pengelolaan yang dapat untuk semua kasus KPD, tetapi harus ada panduan pengelolaan yang strategis, yang dapat mengurangi mortalitas perinatal dan dapat menghilangkan komplikasi yang berat baik pada anak maupun pada ibu.
30
BAB IV DAFTAR PU STAKA
1.
Mochtar R. Ketuban Pecah Dini. Dalam: Sinopsis Obstetri, Obstetri Operatif dan Obstetri Sosial. Jilid I. Ed. II. Jakarta. EGC. 1 998.p. 255 -8.
2.
Komite Medik RSUP DR.Sardjito, Ketuban Pecah Dini dalam Standar Pelayanan medis RSUP DR. Sardjito, Buku I, Medika Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, Yogyakarta, 1999, hal : 32 33
3.
Manuaba.I.B.G. Ketuban Pecah Dini dalam Kapita Selekta Penatalaksanaan Obstetri Ginekologi dan KB, EGC, Jakarta, 2001, hal : 221 225.
4.
Jonathan G. Anamnesis dan Pemeriksaan Obstetrik dan Ginekologis. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik; alih bahasa, Artsiyanti D.; editor, Amalia S., Rina A.. Jakarta: Penerbit Erlangga, 2007. Pp 32-5.
5.
Soewarto S. Ketuban Pecah Dini. In Prawirohardjo S.(ed.) Ilmu Kebidanan. Bagian Ketiga: Patologi Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Bayi Baru Lahir. Edisi Keempat. Cetakan Kedua. Jakarta. PT Bina Pustaka Sarwono Pra wirohardjo. 2009. Pp 677 -82.
6.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet. 2008;63:75 84.
7.
Reece, E.A MD at al; Clinical Obstetric The Fetus & Mother 3rd edition : Prelabor rupture of the mambranes; Blackwell Publishing 2007; 1130 1173
8.
DeCherney, AH. MD et al; LANGE Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology 10thedition : Premature Rupture of Membranes; McGraw -Hill 2007; 279 281.
9.
Manuaba I.B.G, Chandranita Manuaba I.A, Fajar Manuaba I.B.G.(eds) Pengantar Kuliah Obstertri. Bab 6: Komplikasi Umum Pada Kehamilan. Ketuban Pecah Dini. Cetakan Pertama. Jakarta. Penerbit EGC. 2007. Pp 456-60.
10. Kenneth J. Leveno,F. Gary Cunningham, Norman F. Gant, James M. Alexander, Steven L. Bloom, Brian M. Casey, Jodi S. Dashe, Jeanne S. Sheffield, Nicole P. Yost. Obstetri Williams Panduan Ringkas. Edisi 21. Jakar ta ECG, 2 009 ;h 469 11. Morgan G., Hamilton C. Obstetri dan Ginekologi Panduan Praktik. Tra ns Syamsi R.M., Ketuban Pecah Dini (KPD). Kapoh R.P. Jakarta. P enerbit EGC. 2009. Pp 391 -4. 31
