Ketuban Pecah Dini

KETUBAN PECAH DINI BAB I PENDAHULUAN

Pengelolaan Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah yang masih kontroversial dalam ilmu kebidanan. Pengelolaan yang optimal dan yang baku masih belum ada, selalu berubah. KPD sering kali menimbulkan konsekuensi yang dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama kematian perinatal yang cukup tinggi. Kematian  perinatal yang cukup tinggi ini antara lain disebabkan karena kematian akibat kurang bulan, dan kejadian infeksi yang meningkat karena partus tak maju, partus lama, dan partus buatan yang sering dijumpai pada pengelolaan kasus KPD terutam t erutamaa pada pengelolaan konservatif. Dilema sering terjadi pada pengelolaan KPD dimana harus segera bersikap aktif terutama  pada kehamilan yang cukup bulan, atau harus menunggu sampai terjadinya proses persalinan, sehingga masa tunggu akan memanjang berikutnya akan meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Sedangkan sikap konservatif ini sebaiknya dilakukan pada KPD kehamilan kurang bulan dengan harapan tercapainya pematangan paru dan berat badan janin yang cukup. Ada 2 komplikasi yang sering terjadi pada KPD, yaitu : pertama, infeksi, karena ketuban yang utuh merupakan barier atau penghalang terhadap masuknya penyebab infeksi. Dengan tidak adanya selaput ketuban seperti pada KPD, flora vagina yang normal ada bisa menjadi   patogen yang akan membahayakan baik pada ibu maupun pada janinnya. Oleh karena itu membutuhkan pengelolaan yang agresif seperti diinduksi untuk mempercepat persalinan dengan maksud untuk mengurangi kemungkinan resiko terjadinya infeksi ; kedua, adalah kurang bulan atau prematuritas, karena KPD sering terjadi pada kehamilan kurang bulan. Masalah yang sering timbul pada bayi yang kurang bulan adalah gejala sesak nafas atau respiratory Distress Syndrom (RDS) yang disebabkan karena belum masaknya paru.

1

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Definisi. Ketuban Pecah Dini ( amniorrhexis amniorrhexis ± premature premature rupture of the membrane PROM ) adalah pecahnya selaput korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan. Secara klinis diagnosa KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam waktu satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan, dengan demikian untuk kepentingan klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang disediakan untuk  melakukan pengamatan adanya tanda-tanda awal persalinan. Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa tersebut disebut KPD Preterm (PPROM =  preterm  premature rupture of the membrane - preterm amniorrhexis. Pengertian KPD menurut WHO yaitu Rupture of the membranes before the onset of labour. Hacker (2001) mendefinisikan KPD sebagai amnioreksis sebelum permulaan  persalinan pada setiap tahap kehamilan. Sedangkan Mochtar (1998) mengatakan bahwa KPD adalah pecahnya ketuban sebelum in partu, yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. Hakimi (2003) mendefinisikan KPD sebagai ketuban yang pecah spontan 1 jam atau lebih sebelum dimulainya  persalinan.

Periode Laten : adalah interval waktu

dari

kejadian

pecahnya

selaput

chorioamniotik dengan awal persalinan. Arti klinis Ketuban Pecah Dini adalah : 1. Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka kemungkina kemungkina n terjadinya prolapsus talipusat atau kompresi tali pusat menjadi besar. 2. Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian terendah yang masih belum masuk pintu atas panggul seringkali merupakan tanda adanya gangguan keseimbangan feto pelvik..

2

3. KPD seringkali diikuti dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga dapat memicu terjadinya persalinan preterm dengan segala akibatnya. 4. Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam ( prolonged rupture of membrane) membrane ) seringkali disertai dengan infeksi intrauterine d engan segala akibatnya. 5. Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka panjang kejadian ini akan dapat menyebabkan menyebabkan hilangnya fungsi amnion bagi p ertumbuhan ertumbuhan dan da n   perkembangan janin.

2.2 Epidemiologi Beberapa peneliti melaporkan insidensi KPD berkisar antara 8 ± 10 % dari semua kehamilan. Hal ini menunjukkan, KPD lebih banyak terjadi pada kehamilan yang cukup  bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 95 %, sedangkan pada kehamilan tidak  cukup bulan atau KPD pada kehamilan preterm terjadi sekitar 34 % semua kelahiran  prematur.

KPD merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kurang bulan, dan mempunyai kontribusi yang besar pada angka kematian perinatal pada bayi yang kurang bulan. Pengelolaan KPD pada kehamilan kurang dari 34 minggu bertujuan untuk  menghilangkan kemungkinan terjadinya prematuritas dan  Respiratory Distress Syndrom (RDS).

2.3 Etiologi Etiologi terjadinya ketuban pecah dini tidak jelas dan tidak dapat ditentukan secara   pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah : 1. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina atau infeksi pada pada cairan ketuban ketuba n bisa menyebabkan terjadinya terjadi nya KPD. Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini. 2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan  pada serviks uteri (akibat persalinan, kuretase). 3

3. Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya tumor, hidramnion, gemelli. 4. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisposisi atau penyebab terjadinya

KPD. Trauma yang didapat misalnya misalnya hubungan hubungan seksual, seksual, pemeriksaan pemeriksaan

dalam, maupun amniosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi 5. Kelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi   pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian  bawah. 6. Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh

C hlamydia hlamydia

trachomatis

dan Neisseria dan Neisseria gonorrhoeae gonorrhoeae . 7. Faktor lain yaitu: · Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu · Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum · Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C

2.4 Patofisiologi Infeksi dan inflamasi dapat menyebabkan ketuban pecah dini dengan menginduksi kontraksi uterus dan atau kelemahan fokal kulit ketuban. Banyak mikroorganisme servikovaginal, menghasilkan fosfolipid A2 dan fosfolipid C yang dapat meningkatkan konsentrasi secara local asam arakidonat, dan lebih lanjut menyebabkan pelepasan PGE2 dan PGF2 alfa dan selanjutnya menyebabkan kontraksi miometrium. Pada infeksi juga dihasilkan produk sekresi akibat aktivasi monosit/ makrofag, yaitu sitokin, interleukin 1, factor nekrosis tumor dan interleukin 6. Platelet activating factor yang diproduksi oleh   paru-paru janin dan ginjal janin yang ditemukan dalam cairan amnion, secara sinergis   juga mengaktifasi pembentukan sitokin. Endotoksin yang masuk ke dalam cairan amnion   juga akan merangsang sesl-sel desidua untuk memproduksi sitokin dan kemudian   prostaglandin yang menyebabkan dimulainya persalinan. Adanya kelemahan local atau perubahan kulit ketuban adalah mekanisme lain terjadinya ketuban pecah dini akibat infeksi dan inflamasi. Enzim bacterial dan atau   produk host yang disekresikan sebagai respon untuk infeksi dapat menyebabkan kelemahan dan ruptur kulit ketuban. Banyak flora servikovaginal komensal dan patogenik  mempunyai kemampuan memproduksi protease dan kolagenase yang menurunkan 4

kekuatan tegangan kulit ketuban. Elastase leukosit polimorfonuklear secara spesifik dapat memecah kolagen tipe III pada manusia, membuktikan bahwa infiltrasi leukosit pada kulit ketuban yang terjadi karena kolonisasi bakteri atau infeksi dapat menyebabkan  pengurangan kolagen tipe III dan menyebabkan ketuban pecah dini. Enzim hidrolitik lain, termasuk katepsin B, katepsin N, dan kolagenase yang dihasilkan netrofil dan makrofag, nampaknya melemahkan kulit ketuban. Sel inflamasi manusia juga menguraikan aktifator plasminogen yang mengubah plasminogen menjadi  plasmin, potensial menjadi penyebab ketuban pecah dini.

2.5 Diagnosis Menegakkan diagnosa KPD secara tepat sangat penting. Karena diagnosa yang   positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkakn bayi terlalu awal atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh karena itu diperlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosis KPD didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Diagnosa KPD ditegakkan dengan cara :

1.Anamnesa

Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir, terus menerus atau tidak. Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna keluanya cairan tersebut, his belum teratur atau belum ada, dan   belum ada pengeluaran lendir darah. Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosa KPD secara benar.

2. Pemeriksaan fisik 

Periksa tanda-tanda vital pasien yaitu kesadaran, tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu badan. Apakah ada tanda infeksi, seperti suhu badan meningkat dan nadi cepat.

3.Inspeksi

Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban  baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.

5

4.Pemeriksaan dengan spekulum. Pemeriksaan inspekulo secara steril merupakan langkah pemeriksaan pertama terhadap kecurigaan KPD. Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau lakukan manuver valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks anterior/posterior.

5.Pemeriksaan dalam

Didapat cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai  pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen  bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau KPD yang sudah dalam dala m persalinan persal inan atau yang yang dilakukan dilaku kan induksi persalina n,

dan bila akan

dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan), dan dibatasi sedikit mungkin.

6.Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan laboraturium

Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. 1.Tes Lakmus (tes Nitrazin). yaitu dengan memeriksa kadar keasaman cairan vagina. Kertas mustard emas yang sensitive, pH ini akan berubah menjadi biru tua pada keberadaan bahan basa. pH normal vagina selama kehamilan adalah 4,5-5,5, pH cairan amniotik adalah 7-7,5. Tempatkan sepotong kertas nitrazin pada mata pisau spekulum setelah menarik  spekulum dari vagina, jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). Darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang   positif palsu. 2.Mikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.  b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) 6

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidromnion.

2.6 Penatalaksanaan Ketuban pecah dini termasuk dalam kehamilan beresiko tinggi. Kesalahan dalam mengelola KPD akan membawa akibat meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas ibu maupun bayinya. Kasus KPD yang cukup bulan, kalau segera mengakhiri kehamilan akan menaikkan insidensi bedah sesar, dan kalau menunggu persalinan spontan akan menaikkan insidensi chorioamnionitis. Kasus KPD yang kurang bulan kalau menempuh cara-cara aktif harus dipastikan bahwa tidak akan terjadi RDS, dan kalau menempuh cara konservatif dengan maksud untuk memberi waktu pematangan paru, harus bisa memantau keadaan janin dan infeksi yang akan memperjelek prognosis  janin. Penatalaksanaan KPD tergantung pada umur kehamilan. Kalau umur kehamilan tidak diketahui secara pasti segera dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) untuk  mengetahui umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPD dengan janin kurang bulan adalah RDS dibandingkan dengan sepsis. Oleh karena itu   pada kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu yang optimal untuk persalinan. Pada umur kehamilan 34 minggu atau lebih biasanya paru  paru sudah matang, chorioamnionitis yang diikuti dengan sepsis pada janin merupakan sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama pecahnya selaput ketuban atau lamanya perode laten. Kebanyakan penulis sepakat mengambil 2 faktor yang harus dipertimbangkan dalam mengambil sikap atau tindakan terhadap penderita KPD yaitu umur kehamilan dan ada tidaknya tanda-tanda infeksi pada ibu.

1. Penatalaksanaan

KPD

pada

kehamilan

aterm

(>

37

Minggu)

Beberapa penelitian menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi lain dari KPD. Jarak antara pecahnya ketuban dan 7

  permulaan dari persalinan disebut periode latent = L.P = ³lag´ period. Makin muda umur kehamilan makin memanjang L.P-nya. Pada hakekatnya kulit ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan dengan sendirinya. Sekitar 70-80 % kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam waktu 24 jam setelah kulit ketuban pecah, bila dalam 24 jam setelah kulit ketuban pecah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi  persalinan, dan bila gagal dilakukan bedah caesar. Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu. Walaupun antibiotik tidak berfaedah terhadap janin dalam uterus namun   pencegahan terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan. Waktu pemberian antibiotik hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan   pertimbangan : tujuan profilaksis, lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah terjadi, proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam. Beberapa   penulis meyarankan bersikap aktif (induksi persalinan) segera diberikan atau ditunggu samapai 6-8 jam dengan alasan penderita akan menjadi inpartu dengan sendirinya. Dengan mempersingkat periode laten durasi KPD dapat diperpendek  sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena partus tindakan dapat dikurangi. Pelaksanaan induksi persalinan perlu pengawasan yang sangat ketat terhadap keadaan janin, ibu dan jalannya proses persalinan berhubungan dengan komplikasinya. Pengawasan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasi yang fatal bagi bayi dan ibunya (his terlalu kuat) atau proses persalinan menjadi semakin kepanjangan (his kurang kuat). Induksi dilakukan dengan mempehatikan   bishop score jika > 5 induksi dapat dilakukan, sebaliknya < 5, dilakukan  pematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria.

2. Penatalaksanaan

KPD

pada

kehamilan

preterm

(<

37

minggu)

Pada kasus-kasus KPD dengan umur kehamilan yang kurang bulan tidak  dijumpai

tanda-tanda

infeksi

pengelolaanya

bersifat

konservatif

disertai

 pemberian antibiotik yang adekuat sebagai profilaksis. Penderita perlu dirawat di rumah sakit, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan  pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan

8

  bisa mencapai 37 minggu, obat-obatan uteronelaksen atau tocolitic agent diberikan juga tujuan menunda proses persalinan. Tujuan dari pengelolaan konservatif dengan pemberian kortikosteroid pada  pnderita KPD kehamilan kurang bulan adalah agar tercapainya pematangan paru,   jika selama menunggu atau melakukan pengelolaan konservatif tersebut muncul tanda-tanda infeksi, maka segera dilakukan induksi persalinan tanpa memandang umur kehamilan Induksi persalinan sebagai usaha agar persalinan mulai berlansung dengan   jalan merangsang timbulnya his ternyata dapat menimbulakan komplikasikomplikasi yang kadang-kadang tidak ringan. Komplikasi-kompliksai yang dapat terjadi gawat janin sampai mati, tetani uteri, ruptura uteri, emboli air ketuban, dan  juga mungkin terjadi intoksikasi. Kegagalan dari induksi persalinan biasanya diselesaikan dengan tindakan   bedah sesar. Seperti halnya pada pengelolaan KPD yang cukup bulan, tidakan   bedah sesar hendaknya dikerjakan bukan semata-mata karena infeksi intrauterin tetapi seyogyanya ada indikasi obstetrik yang lain, misalnya kelainan letak, gawat  janin, partus tak maju, dll. Selain komplikasi-kompilkasi yang dapat terjadi akibat tindakan aktif. Ternyata pengelolaan konservatif juga dapat menyebabakan komplikasi yang   berbahaya, maka perlu dilakukan pengawasan yang ketat. Sehingga dikatan   pengolahan konservatif adalah menunggu dengan penuh kewaspadaan terhadap kemungkinan infeksi intrauterin. Sikap konservatif meliputi pemeriksaan leokosit darah tepi setiap hari,   pem,eriksaan tanda-tanda vital terutama temperatur setiap 4 jam, pengawasan denyut jantung janin, pemberian antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya stiap 6 jam. Pemberian kortikosteroid antenatal pada preterm KPD telah dilaporkan secara pasti dapat menurunkan kejadian RDS. The National Institutes of Health (NIH) telah merekomendasikan penggunaan kortikosteroid   pada preterm KPD pada kehamilan 30-32 minggu yang tidak ada infeksi intramanion. Sedian terdiri atas betametason 2 dosis masing-masing 12 mg i.m tiap 24 jam atau dexametason 4 dosis masing-masing 6 mg tiap 12 jam.

9

2.7 Komplikasi Pengaruh ketuban pecah dini terhadap ibu dan bayi adalah meningkatnya mortalitas dan morbiditas perinatal. Pengaruh KPD terhadap janin dan ibu yaitu : 1. Terhadap janin Walaupun ibu belum menunjukkan gejala-gejala infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena infeksi, karena infeksi intrauterine lebih dahulu terjadi (amnionitis, vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalitas dan morbiditas perinatal. Janin yang mengalami takhikardi mungkin mengalami infeksi intrauterin. 2. Terhadap ibu Karena jalan terlalu terbuka, maka dapat t erjadi infeksi intrapartal, apalagi bila terlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat dijumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitis dan septikemia, serta dry ± labor. Ibu akan merasa lelah karena terbaring di tempat tidur, partus akan menjadi lama, nadi cepat dan nampaklah gejala-gejala infeksi. Hal tersebut akan meninggikan angka kematian dan angka morbiditas pada ibu Ketuban pecah dini menyebabkan hubungan langsung antara dunia luar dan ruangan dalam rahim, sehingga memudahkan terjadinya infeksi ascenden. Salah satu fungsi selaput ketuban adalah melindungi atau menjadi pembatas dunia luar  dan ruangan dalam rahim sehingga mengurangi kemungkinan infeksi. Makin lama   periode laten, makin besar kemungkinan infeksi dalam rahim, persalinan   prematuritas dan selanjutnya meningkatkan kejadian kesakitan dan kematian ibu dan bayi atau janin dalam rahim (Manuaba, 1998). Tanda adanya infeksi bila suhu ibu 38oC, air ketuban yang keruh dan bau, lekosit darah >15.000/mm3.

10

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetrik berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu. Beberapa peneliti melaporkan insidensi KPD berkisar antara 8 ± 10 % dari semua kehamilan. Hal ini menunjukkan, KPD lebih banyak terjadi pada kehamilan yang cukup  bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 95 %, sedangkan pada kehamilan tidak  cukup bulan atau KPD pada kehamilan preterm terjadi sekitar 34 % semua kelahiran  prematur. Pengelolaan Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah yang masih kontroversial dalam kebidanan. Pengelolaan yang optimal dan yang baku masih belum ada, selalu berubah. P rotokol pengelolaan yang optimal harus mempertimbangkan mempertimbangkan adanya infeksi dan usia gestasi serta faktor-faktor lain seperti fasilitas serta kemampuan untuk  merawat bayi yang kurang bulan. Meskipun tidak ada satu protokol pengelolaan yang dapat untuk semua kasus KPD, tetapi harus a da panduan pengelolaan yang strategis, yang dapat mengurangi mortalitas perinatal dan dapat menghilangkan komplikasi yang berat  baik pada anak maupun pada ibu.

11

DAFTAR PUSTAKA

 H igh igh

 Risk

Pregnancy, Premature

 R upture

of The Membranes(P  RO M). http//www.

healthsystem.virginia.edu/uvahealth/pedshrpregnant/online.cfm Prawirohardjo. S.   Ilmu Kebidanan. Ed. III, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008. Prawirohardjo. S.   Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Sar wono Prawirohardjo. 2002.  Premature  R upture of The Membranes. Membranes . http//www.eMedicine.com http//www.eMedicine.com..  Premature  R upture of The Membranes with Intrauterine Spread. http//lpig.doe http//lpig.doe report.com.

12