definisi, etiologi, patofisiologi, penatalaksanaan, konsep askep
Deskripsi lengkap
Deskripsi lengkap
gastritisFull description
Deskripsi lengkap
Full description
sop
Interna Gastritis
mknli
LPTFull description
BAB III TINJAUAN KASUS Pada bab ini penulis akan menguraikan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Tn. G dengan gastritis yang dirawat di Ruang Perawatan Interna RS. Tk. II Pelamonia Makassar. Klien masuk rumah sakit tanggl 27 uli 2!!" dan mulai dirawat oleh penulis dari tanggal 2# sampai dengan 2$ uli 2!!" dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan ini diuraikan se%ara sistematis mulai dari pengka&ian' diagnosa keperawatan' peren%anaan' pelaksanaan dan e(aluasi. A. Pengkajian ). *iodata a. Identitas pasien )+ ,ama - Tn. G/ 2+ 0mur - 71 tahun "+ enis kelamin kelamin - aki3laki aki3laki 4+ Pendidikan Pendidi kan - Tamat SR 5+ Peker&aan - 6eteran 1+ Pendapatan - Rp. 75.!!!'3 7+ gama - Islam #+ Suku8*angsa - Makassar8Indonesia $+ Status - Kawin )!+ lamat - *ontolanra b. Identitas penanggung )+ ,ama - ,y. ,y. S/ 2+ 0mur - 5# tahun "+ enis kelamin kelamin - Perempuan Perempuan 4+ Pendidikan - Tidak sekolah 5+ Peker&aan - Ibu Rumah Tangga angg a 1+ Pendapatan - 3 7+ gama - Islam #+ Suku8*angsa - Makassar8Indonesia $+ Status - Kawin )!+ lamat - *ontolanra 2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang )+ Keluhan utama - klien mengeluh sakit ulu hati. 2+ Riwayat keluhan utama - ini dialami empat hari lalu disertai muntah banyak kali. Sebelumnya klien makan %oto' klien lalu berobat ke Puskesmas dan diru&uk
a+ b+ b. )+ 2+ "+ 4+ 5+ 1+ %.
ke RS. TK. II Pelamonia Makassar. Pada tanggal 2# uli 2!!" klien mengeluh mual' muntah tidak lagi' na9su makan kurang. :al yang memperberat keluhan - &ika klien makan makanan yang pedis. :al yang meringankan keluhan - &ika klien makan sedikit3sedikit. Riwayat kesehatan masa lalu Klien mulai merasa sakit ulu hati se&ak tahun )$#". Klien sudah empat kali dirawat di rumah sakit dengan penyakit yang sama. Klien dan keluarga sudah lupa tanggal dan tahun opname sebelumnya. Klien tidak pernah dioperasi. Klien tidak pernah ke%elakaan. ;ulu klien suka merokok tapi sekarang hanya sesekali sa&a. Klien suka minum kopi. Riwayat kesehatan keluarga Genogram " generasi
45 thn
71 thn
5# thn "! thn 27 thn 25 thn
Keterangan - aki3laki - Perempuan - Klien - Sudah meninggal - Tinggal serumah
)+
omposmentis. %. Tinggi badan dan berat badan tidak diukur. d. Tanda3tanda (ital )+ Tekanan darah - $!85! mm:g 2+ ,adi - 72 ?8menit "+ Perna9asan - 2! ?8menit 4+ Suhu - "1'5!> e. Kulit Inspeksi - tidak ada luka' tidak ada eritema' kulit tidak pu%at. Palpasi - tidak ada nyeri tekan' turgor kulit baik. 9. Kepala Inspeksi - rambut beruban' penyebaran tidak merata' keadaan kulit kepala tampak bersih' tidak tampak adanya luka8massa. Palpasi - tidak ada nyeri tekan' tidak teraba adanya massa. g. Muka Inspeksi - simetris kiri dan kanan' tidak pu%at' ekspresi wa&ah tampak meringis' klien tampak murung. Palpasi - tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya ben&olan. h. Mata Inspeksi - simetris kiri dan kanan' tidak tampak adanya oedema pada palpebra' s%lera tidak i%terus' %on&ungti(a tidak pu%at' re@eks %ahaya pada pupil kanan positi9 pada pupil kiri negati9 Akatarak+' bulu mata menyebar rata' bola mata dapat bergerak ke segala arah. Palpasi - tidak ada nyeri tekan' tidak ada peningkatan tekanan intrakokuler. i. :idung Inspeksi - tidak tampak adanya de(iasi septum dan polip' tidak tampak adanya sekret atau perdarahan. Palpasi - tidak ada nyeri pada sinus 9rontalis' ethmoidalis' maksillaris.
&. Telinga Inspeksi - simetris kiri dan kanan' tidak tampak adanya peradangan' tidak ada serumen8sekret. Palpasi - tidak ada nyeri tekan pada tragus' mastoid. k. Mulut Inspeksi - bibir tidak kering' tidak %yanosis' gusi tidak ada peradangan' lidah tidak kotor' klien memakai gigi palsu. l. Tenggorokan Inspeksi - posisi o(ula di tengah' tidak tampak adanya peradangan pada tonsil. m. eher Inspeksi - tidak tampak adanya pembesaran kelen&ar tyroid' lim9e' dan (ena &ugularis Palpasi - tidak ada pembesaran kelen&ar tyroid' lim9e dan (ena &ugularis. n. ;ada Inspeksi - bentuk dada normal diameter anterior posterior - trans(ersal ) - 2' pengembangan dada seimbang kiri dan kanan' tipe perna9asan eupnea' 9rekuensi perna9asan 2! ?8menit' irama perna9asan teratur. Palpasi - tidak ada nyeri tekan pada dada' (okal 9remitus getaran seimbang kiri dan kanan. Perkusi - sonor pada semua lapang paru' pekak pada I>S " B 5 midkla(ikula kiri' batas paru3paru B hepar pekak pada I>S 1' batas paru3paru B lambung tympani pada I>S #. uskultasi- *unyi na9as (esikuler di seluruh lapang paru. o. antung Inspeksi - tidak tampak i%tus %ordis. Palpasi - i%tus %ordis teraba pada I>S 5 midkla(ikula sinistra Perkusi - pekak pada daerah &antung I>S " B 5 dada kiri. uskultasi- S I - trikuspidalis pada I>S 5 midkla(ikula kiri' mitral pada I>S 4 linea parsternalis kiri' terdengar murni dan teratur' tidak terdengar bunyi tambahan. S II - aorta pada I>S 2 parasternalis kanan' pulmonal pada I>S 2 parasternalis kiri' terdengar murni dan teratur' tidak terdengar bunyi tambahan. p. bdomen Inspeksi - perut tampak datar' tidak tampak adanya luka' warna kulit sama dengan sekitarnya. uskultasi- peristaltik usus # ?8menit' durasi 4 detik' inter(al teratur. Perkusi - tympani pada area abdomen' pekak pada area hepar. Palpasi - nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan daerah di bawah pro%essus ?i9oideus' tidak teraba pembesaran hepar' gin&al.
Keluhan - klien mengeluh sakit ulu hati. C.
Genitalia dan anus Tidak dilakukan pemeriksaan berhubung karena pada anamnesis tidak didapatkan adanya keluhan pada organ tersebut. r. Dkstremitas )+ Dkstremitas atas Inspeksi - pergerakan kiri8kanan simetris' kekuatan otot 585' tidak tampak adanya oedema' tidak ada atropi otot. Re@eks - bi%eps kanan8kiri - E8E tri%eps kanan8kiri - E8E sensori - dapat merasa nyeri' dapat membedakan panas dan dingin' dapat membedakan kasar dan halus' tampak terpasang in9us ;e? 5 F 2! tts8menit. 2+ Dkstremitas bawah Inspeksi - klien bisa ber&alan dengan dibantu' kekuatan otot kanan8kiri 585' tidak tampak adanya oedema' tidak ada atropi otot. Palpasi - KPR kanan8kiri E8E PR kanan8kiri E8E Sensori - dapat merasakan nyeri' dapat membedakan panas dan dingin' dapat membedakan kasar dan halus.
4.
Pemeriksaan ;iagnostik aboratorium tanggal $ uni 2!!" 0reum darah - 45'" mgr8dl Kreatinin darah - )'" mgr8dl sam urat - 4'7 mgr8dl Glukosa sewaktu - )!#'! mgr8dl :b - ))'1 grF eukosit - 4.#!!8mm " Dosinol - 2F Segmen - 5'1 F im9osit - 4) F Monosit - )F 0rine lengkap Protein - A3+ Reduksi - A3+ 0robilin - A3+ *ilirubin - A3+
,ormal )! B 5! mgr8dl !'7 B )') mgr8dl "'1 B 782'" B 1 mgr8dl 7! B )4! mgr8dl )4 B )1 gr F 5!!! B )!.!!!8mm "
eukosit Dritrosit Dpitel 0ri% a%id
-
"B5 2B" )B2 2B"
5. Pola Kegiatan Sehari3:ari a. ,utrisi )+ Kebiasaan a+ Pola makan - nasi' sayur' lauk. b+ =rekuensi - " ?8hari %+ ,a9su makan - baik d+ Makanan kesukaan - buah3buahan e+ Makanan pantang - tidak ada 9+ *anyak minum8hari - 25!! %%8hari 2+ Perubahan setelah sakit a+ Pola makan - bubur' sayur' lauk. b+ Klien mengeluh sakit ulu hati se&ak 4 hari lalu' disertai mual' na9su makan kurang' keluarga mengatakan klien hanya makan H porsi. b. Dliminasi )+ *K a+ Kebiasaan A)+ =rekuensi - 4 B 5 ?8hari A2+ arna - kuning A"+ *au - pesing A4+ umlah8hari - tidak diukur b+ Perubahan setelah sakit - tidak ada. 2+ a+ A)+ A2+ A"+ b+ %. )+ a+ b+ %+ d+
** Kebiasaan =rekuensi - ) ?8hari Konsistensi - padat arna - kuning ke%oklatan Perubahan setelah sakit - klien belum pernah **. Personal hygiene Kebiasaan Mandi - 2 ?8hari memakai sabun mandi. Sikat gigi - klien memakai gigi palsu. Keramas - " ? seminggu memakai shampo. Ganti ba&u - ) ? sehari.
2+ d. )+ a+ b+ 2+
Perubahan setelah sakit - keluarga mengatakan klien mandi dengan %ara dilap basah. Istirahat dan tidur Kebiasaan Tidur malam &am 22.!! B !4."! wita. Tidur siang &am )5.!! B )1.!! wita. Perubahan setelah sakit - klien mengatakan sesekali terbangun karena sakit ulu hati.
e.
Kesehatan Sosial Keadaan rumah dan lingkungan menurut klien Kebersihan rumah - bersih Status - milik sendiri. umlah penghuni - 5 orang Suasana rumah - klien mengatakan rumah tidak bising. Keadaan Psikologis Selama Sakit Persepsi klien tentang penyakitnya - klien menerima dengan sabar. :arapan klien terhadap keadaannya yaitu ingin %epat sembuh. Pola interaksi klien dengan petugas rumah sakit baik. Klien tampak gelisah. Kegiatan Keagamaan
Klien ra&in shalat lima waktu. )!. a. b. )+ 2+ "+ 4+ 5+ 1+
B. Klasifkasi Data ). ;ata sub&ekti9 a. Klien mengeluh sakit ulu hati se&ak empat hari lalu disertai mual. b. Keluarga mengatakan klien makan hanya setengah porsi. %. Klien sering bertanya tentang penyakitnya. d. Klien mengatakan kebutuhannya dipenuhi dengan dibantu oleh keluarga. e. Keluarga mengatakan klien mandi dengan %ara dilap basah. 9. Klien berharap dapat %epat sembuh. 2. ;ata ob&ekti9 a. Dkspresi wa&ah tampak meringis. b. ,yeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas' daerah di bawah pro%essus ?i9oideus. %. Klien tampak lemah. d. Tanda3tanda (ital Tekanan darah - $!85! mm:g ,adi - 72 ?8menit Perna9asan - 2! ?8menit Suhu - "1'5!> e. Klien tampak murung. 9. Porsi makan tidak dihabiskan. g. ; klien tampak dibantu - makan dan minum' bila pasien ke kamar mandi dibantu. h. Klien nampak gelisah. C.
Tabel 3. 1
Analisa Data No . ).
DATA ;S 3 Klien mengatakan me3ngeluh sakit ulu hati se&ak 4 hari lalu disertai mual' na9su makan kurang. ;< 3 Dkspresi wa&ah nampak meringis. 3 ,yeri tekan pada abdo3men kuadran kiri atas' daerah di bawah pro%es3sus ?i9oideus. 3 Tanda3tanda (ital T - $!85! mm:g , - 72 ?8menit P - 2! ?8menit S - "1'5!>
2. 3
3
3 3
;S Klien mengeluh sakit ulu hati se&ak 4 hari lalu disertai mual' na9su ma3kan kurang. Keluarga mengatakan klien hanya makan sete3 ngah porsi. ;< Keadaan umum tampak lemah. Porsi makan tidak diha3biskan.
Gangguan pe3menuhan nutrisi kurang dari ke3butuhan.
No .
DATA 3 :b - ))'1 gr F
ETIOLOGI
MASALA
Stimulus pada pusat muntah di medulla oblongata ↓
Koordinasi akti(itas gerak dari lambung ↓
Mual' muntah ". 3
3
3 3
4. 3 3
3 3
;S Klien mengatakan kebu3tuhannya dipenuhi dan dibantu oleh keluarga. Keluarga mengatakan klien mandi dengan %ara dilap basah. ;< Klien tampak lemah. ; tampak dibantu - makan dan minum' bila klien ke kamar mandi dibantu. ;S Klien sering bertanya tentang penyakitnya. Klien berharap dapat %e3pat sembuh. ;< Klien tampak murung. Klien tampak gelisah.
Lanjutan tabel 3.1
Intoleransi akti3(itas.
Intake yang kurang ↓
Tubuh kekurangan at nutrisi sehingga energi yang terbentuk dari hasil metabolisme berkurang ↓
Kelemahan sik ↓
Intoleransi akti(itas
Proses penyakit ↓
Stressor ↓
>emas
Ke%emasan.
D. P!io!itas Masala" ). Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya peradangan pada lambung' ditandai dengan ;S 3 Klien mengeluh sakit ulu hati se&ak 4 hari lalu disertai mual' na9su makan kurang. ;< 3 Dkspresi wa&ah tampak meringis. 3 ,yeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas' daerah di bawah pro%essus ?i9oideus. 3 Tanda3tanda (ital T - $!85! mm:g , - 72 ?8menit P - 2! ?8menit S - "1'5!> 2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuuah tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat' ditandai dengan ;S 3 Klien mengeluh sakit ulu hati se&ak 4 hari lalu disertai mual' na9su makan kurang. 3 Keluarga mengatakan klien hanya makan setengah porsi. ;< 3 Keadaan umum tampak lemah. 3 Porsi makan tidak dihabiskan. 3 :b - ))'1 gr F ". 3 3 3 3 4.
Intoleransi akti(itas berhubungan dengan kelemahan' ditandai dengan ;S Klien mengatakan kebutuhannya dipenuhi dengan dibantu oleh keluarga. Keluarga mengatakan klien mandi dengan %ara dilap basah. ;< Klien tampak lemah. ; tampak dibantu - makan dan minum' &ika ke kamar mandi klien dibantu.
>emas berhubungan dengan proses penyakitnya' ditandai dengan ;S 3 Klien sering bertanya tentang penyakitnya.
** I6 PEMBAASAN Pada bagian ini penulis akan menguraikan se%ara singkat mengenai kesen&angan antara landasan teori dengan asuhan keperawatan yang diberikan pada klien dengan gastritis di Ruang Interna RS. TK. II Pelamonia Makassar dari tanggal 2# B 2$ uli 2!!" dengan menggunakan proses keperawatan. dapun kesen&angan yang penulis dapatkan adalah sebagai berikut A. Pengkajian Pada saat pengka&ian pada Tn. G didapatkan data yaitu sakit ulu hati' mual' na9su makan kurang' sebelumnya klien muntah banyak kali tapi pada saat pengka&ian klien sudah tidak muntah. Sedangkan menurut teori kepustakaan gastritis mempunyai karakteristik yaitu adanya anoreksia' rasa penuh dan tidak enak pada epigastrium' mual dan muntah. ;i sini penulis tidak menemukan kesen&angan antara data teori dan praktek. B. Diagnosa Ke#e!a$atan ;ari hasil pengka&ian pada studi kasus didapatkan diagnosa keperawatan yaitu ). Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya peradangan pada lambung. 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. ". Intoleransi akti(itas berhubungan dengan kelemahan. 4. >emas berhubungan dengan proses penyakitnya.
Sedangkan menurut literatur diagnosa keperawatan utama pada gastritis men%akup nsietas berhubungan dengan pengobatan. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrien yang tidak adekuat. Resiko kekurangan (olume %airan berhubungan dengan masukan %airan tidak %ukup dan kehilangan %airan berlebihan karena muntah. Kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diet dan proses penyakit. ,yeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi. ;engan demikian ada dua diagnosa keperawatan yang tidak terdapat pada tin&auan kasus yaitu ). Resiko kekurangan (olume %airan berhubungan dengan masukan %airan yang tidak %ukup dan kehilangan %airan berlebihan karena muntah. ;iagnosa ini tidak ditegakkan karena klien sudah dirawat pada hari kedua saat dilakukan pengka&ian dan klien sudah tidak muntah serta telah mendapatkan terapi I6=; R ;e? 5 F ) - ) 2! tts8menit. 2. Kurang pengetahuan tentang pentalaksanaan diet dan proses penyakit. ;iagnosa ini tidak ditegakkan karena penulis telah mengangkat diagnosa ke%emasan berhubungan dengan proses penyakitnya yang pada prinsipnya tu&uan dan inter(ensinya hampir sama. Sedangkan diagnosa keperawatan yang tidak terdapat dalam teori tetapi didukung oleh data yang ada yaitu ). Intoleransi akti(itas. :al ini ditun&ang oleh adanya data yaitu intake yang tidak adekuat dimana klien hanya makan setengah porsi menyebabkan kondisi klien lemah dan kebutuhan klien dipenuhi di tempat tidur dengan dibantu oleh keluarga. C. Pe!en%anaan Setelah merumuskan diagnosa keperawatan' selan&utnya penulis menetapkan tu&uan dan hasil yang di%apai serta inter(ensi yang tepat disesuaikan dengan masalah' kebutuhan dan respon yang diberikan oleh klien. Masalah kebutuhan dan respon keluarga mendasari penyusunan ren%ana keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan pada gastritis disesuaikan dengan kondisi aktual yang ditemukan. Penyusunan ren%ana ini melibatkan keluarga dan sumber lainnya yang men&adi dasar dalam penyusunan ren%ana keperawatan pada situasi yang nyata sehingga ren%ana keperawatan yang disusun men&adi e9ekti9 bagi pemenuhan masalah dan kebutuhan klien yang terganggu ditin&au dari kebutuhan dasar manusia.
dapun ren%ana keperawatan pada diagnosa yang tidak terdapat dalam studi kasus yaitu ). Resiko kekurangan (olume %airan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. Tu&uan - mempertahankan keseimbangan %airan. Kriteria - muntah tidak ada' klien minum 1 B # gelas8hari. Inter(ensi keperawatan a. Pantau masukan dan urine yang keluar setiap hari untuk mendeteksi tanda3 tanda awal dehidrasi Ahaluaran urine minimal "! ml8&am' masukan minimal )'5 8hari. b.
a. b. %. d. 2.
Mentoleransi terapi intra(ena sedikitnya )'5 liter setiap hari. Minum 1 B # gelas setiap hari. 0rine yang keluar kira3kira satu liter setiap hari. Menun&ukkan turgor kulit yang adekuat. Klien mampu memilih makanan dan minuman bukan pengiritasi dan menggunakan obat3obat sesuai resep. Keempat diagnosa yang penulis temukan dalam studi kasus belum dapat teratasi sesuai dengan tu&uan yang diharapkan karena klien telah lama menderita penyakit gastritis sehingga memerlukan waktu yang relati9 lama untuk penyembuhannya. Meskipun demikian keempat diagnosa tersebut pada dasarnya mengalami kema&uan3kema&uan yang %ukup berarti.
