ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ‘ S ‘ DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM KEBESARAN DI RUANG KENARI RSJ RADJIMAN WIDYODININGRAT LAWANG – MALANG
Disusun Oleh: Destia Widyarani Devi Kurnia Dewi Endang Purwati Indra Fajri Rosul Irwan Susanto M. Usman Efendi Wildayatuz Zahro
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER 2013
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
I.
II.
Ruang Rawat
: Ruang Kenari
Tanggal Pengkajian
: 03-04-2013
Tanggal Rawat
: 08-02-2013
IDENTITAS KLIEN Nama
: Tn S
Umur
: 34 th
Alamat
: Kediri
Pekerjaan
: Tani
Pendidikan
: SD
Agama
: Islam
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Satus
: Belum Menikah
No RM
: ??
ALASAN MASUK 1. Data primer Klien mengatakan masuk RSJ karena dia adalah Nabi utusan Allah untuk mengajarkan agama pada teman-temannya. “ saya itu Nabi mbak, Utusan Allah yang terakhir” 2. Data sekunder Dari data yang diambil rekam medik pasien, pasien suka marah – marah karena tidak ada yang percaya dengannya sebagai Nabi utusan Allah, pasien sering bicara ngelantur.
III.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG dan FAKTOR PRESIPITASI a. RPS Klien MRS karena klien kambuh dengan gejala marah-marah, mudah tersinggung. Hal ini disebabkan karena tidak ada yang mau mendengar apa yang dikatakan klien, dan klien sering diolok-olok oleh orang –orang disekitarnya. b. Faktor Presipitasi Klien pernah MRS 2x di RSJ lawang dengan kasus yang sama, karena tidak rutin minum obat dan control sehingga pengobatannya kurang.
IV.
FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernahkan mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya, dibuktikan dengan klien pernah MRS 2x dengan yang sekarang MRS pertama : Masuk : tgl 03-10-2011
Keluar : tgl ??
Status saat keluar : sembuh sosial
MRS kedua : Masuk tgl 08-02-2013 sampai sekarang
2. Pengobatan sebelumnya: Kurang berhasil, karena sebelumnya klien telah keluar RSJ namun setelah hampir tiga tahun klien kembali lagi MRS karena klien kambuh lagi dengan kasus yang sama, hal ini dikarenakan klien tidak rutin control dan minum obat.
3. a Pernahkan mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) klien pernah mengalami sakit tipes, dan dirawat di RS 1 minggu. “saya dulu pernah sakit tipes, sampai 1 minggu di RS mbak” b. Pernah ada riwayat NAPZA klien hanya merokok, klien tidak pernah menggunakan zat adiktif seperti alcohol, klien senang minum kopi. “ saya tidak pernah minum alcohol mbak, itu dilarang menurut agama, masak saya Nabi utusan Allah minum alcohol, mending saya minum kopi mbak karena saya suka kopi” .
Diagnosa keperawatan: Resiko perilaku kekerasan Regiment terapy inefektif Gangguan proses pikir ( Waham Kebesaran) Kerusakan komunikasi verbal c. Riwayat Trauma 1 2
Aniaya fisik Aniaya seksual
Usia 30 th -
Pelaku -
Korban V -
Saksi -
3 4
Penolakan Kekerasan
34 th 30 th
dalam
-
V V
-
keluarga 5 Tindakan kriminal 6 Usaha bunuh diri 1). Aniaya Fisik dan kekerasan dalam keluarga : klien pernah dipukuli oleh kakak klien saat usia klien berusia 30 th. Karena klien marah-marah dan memukul – mukul pintu. “ saya dulu pernah dipukuli oleh kakak saya karena saya marah-marah dan memukul pintu, karena saat itu kakak saya tidak mau mendengarkan apa yang saya jelaskan tentang agama Allah, padahal saya sudah mengatakan bahwa saya ini nabi”. 2). Penolakan : klien mengatakan tidak ada yang percaya apa yang ia ucapkan, bahwa dia adalah Nabi terkhir utusan Allah untuk memerintah masyarakat.
Masalah keperawatan : d. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? Klien pernah dipukuli oleh kakaknya sendiri “ya itu tadi mas, saya dipukuli kakak saya sampai ajur”
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA 1. Anggota yang mengalami gangguan jiwa ? tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
V.
Kalau ada
:-
Hubungan keluarga
:-
Gejala
:-
Riwayat pengobatan
:-
PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda – tanda vital
:
TD
: 140/90 mmHg
S
: 36ºC
N
: 72 x/menit
RR
: 16 x/menit
2. Ukuran
BB
: 60
Kg
TB
: 170
CM
3. Keluhan fisik: tidak ada “ tidak ada mbak, saya sehat – sehat saja, hahahaha” Diagnosa keperawatan:
PSIKOSOSIAL 1. Genogram X
X
X X
3
Keterangan: X
: Laki – Laki meninggal
x
: Perempuan Meninggal : Laki- Laki : Perempuan : Garis Keturunan : Garis Pernikahan & Saudara : Klien dengan Usia 34 Tahun
a. Pola asuh pada waktu kecil Klien mengatakan ayahnya dulu lebih menyayangi adiknya yang perempuan dari pada dirinya. “ bapak dulu lebih saying adik saya yang perempuan dari pada saya ”. b. Pola Komunikasi Dalam Keluarga Klien mengatakan lebih dekat dengan ibunya , klien kurang suka dengan adik perempuannya karena bapaknya, klien merasa tidak disayangi, dehingga dulu sering menyendiri. “ saya itu suka sama ibu, kalo dirumah ibu sering mendengar apa yang saya katakan, saya itu kurang suka sama bapak, bapak terlalu memanjakan adi perempuan saya, saya dulu merasa tidak disayangi dan sering menyendiri di kamar, kemudian sejak itu turun wahyu hingga saya jadi utusan ALLAH”. c. Pengambil keputusan dalam keluarga
Klien mengatakan semenjak ayahnya tidak ada semua keputusan diserahkan kepada ibunya. “ dulu yang suka mengatur itu bapak, tapi pas bapak meninggal semua diatur ibu, yang membawa saya kesini juga ibu, katanya biar ada yang mendengarkan saya”
Diagnosa keperawatan :
2. Konsep Diri a. Citra tubuh
:
Klien mengatakan tidak ada angota tubuh yang tidak disukai, semua menurut klien baik “ saya sangat suka dengan diri saya, karena saya adalah utusan ALLAH, ahahahahah”. b. Identitas diri
:
Klien dapat menyebutkan nama lengkap, umur, alamat, status klien, perannya dalam keluarga. “ nama saya tn s, usia 34 tahun, alamat Kediri, saya dirumah ya membantu ibu dan disini sebagai Nabi utusan Allah untuk menyebarkan agama Allah”. c. Peran diri
:
Klien mengatakan perannya adalah sebagai penyebar Agama Allah, Klien mengatakan ia adalah penyelamat teman-temannya di RSJ “ saya itu penyebar agama Allah mbak, saya diutus kesini untuk menyelamatkan teman-teman saya disini” d. Ideal diri
:
Klien mengatakan ingin segera menyelesaika tugasnya untuk menyelamatkan teman-temannya. “ saya itu ingin menyelamatkan teman-teman saya mbak, karena saya juru selamat, saya ingin segera menyelesaikan tugas saya” e. Harga diri
:
“Sebenaranya saya dulu malu mbak tidak dipercaya keluarga dan teman teman dan di olok olok karena sakit jiwa. Namun sekarang klien sangat bangga dengan dirinya “saya itu satu – satunya yang diutus secara langsung oleh Allah mbak”
Diagnosa keperawatan: a. harga diri rendah b. gangguan identitas pribadi
3. Hubungan Sosial a. Orang yang paling dekat dan berarti: Di rumah
: klien mengatakan ibu adalah orang paling berarti baginya “ibu mbak, karena ibu itu sering mendengar apa yang saya katakan, tidak seperti kakak saya”.
Di RS
: tidak ada yang terdekat, semua dianggap teman “semua itu teman saya mbak”.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat: Di rumah
: klien lebih senang sendirian dirumah “ saya seneng di kamar mbak , karena di luar tidak ada yang mendengarkan saya”.
Di RS
: aktif dalam kegiatan di ruangan, seperti menyapu, mengepel, dan bersih – bersih. “saya selalu ikut kegiatan, menyapu, mengepel, dan b ersih bersih, karena saya utusan Allah saya harus memberi contoh yang baik”.
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain. Di rumah : klien mengatakan semenjak jarang didengar klien jarang berkomunikasi, klien sering tinggal di kamar. “saya jarang ngomong dirumah, karena tidak ada yang mendengarkan, saya lebih sering dikamar mbak”.
Di RS : klien mengatakan tidak kesulitan berhubungan dengan orang lain, namun klien
kadang
tidak
suka karena
temannya ada
yang
tidak
mendengarkannya. “ saya biasa ngobrol sama teman- teman mbak, tapi saya itu kadang tidak suka ketika saya berbicara agama Allah saya ditinggal pergi”.
Diagnosa keperawatan:
4. Spiritual a. Nilai dan Keyakinan Klien mengatakan ia adalah utusan Allah yang di tugaskan untuk menyebarkan ajaran Allah. “ saya itu utusan Allah mbak, Saya mengemban tugas untuk mengajarkan agama Allah”.
b. Kegiatan Ibadah Klien rutin sholat, meski dengan aturannya sendiri.misalkan ; klien solat ketika ia habis bangun tidur saja. selain setelah bangun tidur klien tidak solat. “saya solat mbak, saya solatnya setelah bangun tidur saja, karena saya mendapat wahyu tiap saya tidur mbak “.
Diagnosa keperawatan: Distress spiritual
VI.
STATUS MENTAL 1. Penampilan Penampilan klien rapi, pakaian bersih, rambut tertata, hal ini dibuktikan dengan pemakaian baju yang sesuai dan tidak terbalik. Diagnosa keperawatan: 2. Pembicaraan Klien mampu berbicara dengan baik, tidak terbata-bata, serta mampu menjawab pertanyaan yang diajukan perawat.logorhea banyak bicara tentang ajaran Allah. Perseverasi mengulang ulang perkataan bahwa ia adalah utusan Allah. Diagnosa keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal 3. Aktivitas motorik Peningkatan : Pasien mondar mandir sambil berceramah ajaran Allah, karena dia merasa dirinya Nabi. Diagnosa keperawatan: 4. Afek dan emosi a. Afek : Adekuat Klien dapat merespon dengan baik sesuai stimulus yang diberikan. b. Alam perasaan (emosi) Merasa kesepian
“saya merasa gak enak mbak soalnya gak ada ibu, kadang sepi disini” Diagnosa keperawatan: 5. Interaksi selama wawancara Kooperatif : klien mampu berinteraksi secara baik, dan mampu mempertahnkan kontak mata, klien juga antusia menjelaskan bahwa dirinya Nabi utusan ALLAH.
6. Persepsi – sensorik
Tidak ada gangguan
7. Proses pikir a. arus pikir Logorhea pasien banyak bicara tentang ajaran Allah, perseverasi pasien mengulang ulang perkataan bahwa dirinya adalah Nabi utusan Allah Diagnosa keperawatan: Gangguan proses pikir : Waham Kebesaran b. Isi pikir Obsesif : klien mengatakan dia ingin sekali menyelesaikan tugasnya sebagai Nabi Utusan Allah, Untuk menyebarkan agama Allah. “ saya itu ingin segera menyelesaikan tugas saya untuk menyebarkan Agama Allah, Agar saya menjadi Utusan Terbaik Allah”. Waham Kebesaran : Klien sering mengatakan hal – hal seputar AGAMA karena klien yakin dia merupakan Nabi utusan Allah yang terakhir. “ Anda tahu, kita itu harus selalu berjalan di jalan Allah agar kita selalu mandapat Ridhonya, saya berbicara seperti ini Karena ini adalah tugas saya untuk menyebarkan Ajaran Allah “. Diagnosa keperawatan: Gangguan Proses Pikir : Waham Kebesaran
8. Tingkat kesadaran a. Kuantitatif , Compos mentis = klien dalam kesadaran penuh, karena klien mampu diajak berkomunikasi dengan baik. b. Kualitatif = berubah terbukti pasien mengatakan bahwa ia adalah Nabi utusan Allah.
9. Orientasi a. Waktu : Baik ( klien mampu membedakan waktu pagi, siang , malam klien juga mampu membaca jam). “ sekarang ya siang mbak, itu jamnya aja menunjukkan jam 11.00WIB. b. Tempat : baik ( klien mampu menyebutkan ia berada dimana, klien mampu menunjukkan kamar mandi disebelah mana, klien mampu menunjukkan tempat tidurnya). “ ya ini RSJ mbak, itu kamr mandinya, disebelah sana itu tempat saya tidur, diruangan mbak menaruh tas”. 10. Memori a. Memori jangka panjang Klien mampu mengingat tanggal lahirnnya. “saya lahir tanggal 17-10-1979 mbak, kenapa mbak “ b. Memori jangka pendek Klien mampu mengingat kegitannya kemarin “ kemarin itu saya pagi membantu mengepel, menyapu, dan bersih-bersih tempat tidur mbak”. c. Daya ingat sekarang Klien mampu mengingat kegiatannya selama 24 jam terakhir “ saya sudah makan mbak tadi pagi itu jam 6 mbak”
Diagnosa keperawatan: tidak ada masalah
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung a. Mudah beralih hal ini dibuktikan ketika klien ditanya biasanya klien tiba-tiba mengubah topic tentang tugasnya sebagai utusan Allah b. Mampu berhitung : klien mampu berhitung, klien tau usianya berapa sekarang “ya usia saya sudah 34 tahun mbak, kan saya lahir tahun 1979”. Diagnosa keperawatan: 12. Kemampuan penilaian Gangguan bermakna : klien sulit sekali diberi penjelasan bahwa dirinya sama seperti teman yang lainnya, klien kukuh bahwa dirinya adalah Nabi utusan Allah. “ saya itu utusan Allah mbak, saya tidak sama dengan yang lainnya” Diagnosa keperawatan: Gangguan proses pikir : Waham Kebesaran
13. Daya tilik diri Klien mengingkari penyakitnya, klien mengatakan ia tidak sakit, ia memang benar – benar Nabi utusan Allah. “ tidak mbak, saya tidak apa-apa saya itu normal, saya ini diutus Allah kesini mbak, untuk mengajarkan Agama-Nya” Diagnosa keperawatan: Gangguan proses pikir : Waham Kebesaran
VII.
KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG 1. Makan Klien tidak memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhan makanan, klien mampu secara mandiri memenuhi kebutuhan makannya dari makanan yang telah disediakan oleh pihak RSJ Diagnosa keperawatan: 2. BAB/BAK Klien tidak memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhan BAB & BAK, klien mampu secara mandiri untuk BAB dan BAK. Diagnosa keperawatan: 3. Mandi Klien tidak memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhan mandi, klien mampu secara mandiri memenuhi kebutuhan mandi Diagnosa keperawatan: 4. Berpakaian/berhias Klien mampu secara mandiri utuk berpakaian dan berhias. Diagnosa keperawatan: 5. Istirahat dan tidur: a. Tidur siang lamanya 2 – 3 jam ( ketika tidak ada kegiatan klien menyempatkan diri untuk tidur). b. Tidur malam lamanya 5-6 jam. c. Aktivitas sebelum tidur dan sesudah tidur, klien berdoa sebelum tidur dan setelah bangun klien langsung beranjak untuk beribadah. “saya berdoa dulu mbak sebelum tidur dan ketika saya bangun saya langsung beribadah, karena saya adalah utusan Allah saya harus memberi contoh yang baik pada teman-teman saya. Diagnosa keperawatan: 6. Penggunaan obat
Klien mau meminum obat yang telah disediakan oleh pihak RSJ 7. Pemeliharaan kesehatan Tidak ada pemeliharaan kesehatan seperti perawatan karena kliendalam keadaan sehat. 8. Aktifitas dalam rumah Klien mengatakan, aktivitasnya dirumah didalam kamar, dan beribadah “ya kalau dirumah dulu, saya didalam kamar mbak untuk melaksanakan ibadah” 9. Aktifitas di luar rumah Klien jarang melakukan aktivitas diluar rumah karena klien kurang suka keluar, karena menurut klien tidak ada yang percaya perkataannya. “saya jarang keluar rumah mbak, karena orang-orang tidak percaya kalau saya ini adala utusan Allah mbak”
VIII.
MEKANISME KOPING Reaksi adaptif: Reaksi maladaptive: klien mengatakan ketika tidak ada yang mendengarnya ia marah – marah dan memukul barang / benda yang ada didekatnya. “ dulu sebelum saya dikirim kesini, ketika saya bicara dan tidak didengarkan saya marah mbak, saya kan utusan Allah masak saya tidak didengar” Diagnosa keperawatan:
IX.
MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN 1. Masalah dengan dukungan kelompok spesifiknya : tidak ada masalah 2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya : klien mengalami penolakan oleh lingkungan “ di tempat saya itu tidak ada yang percaya kalau saya nabi mbak, padahal saya sudah menjelaskan “. 3. Masalah dengan pendidikan: tidak ada masalah 4. Masalah dengan pekerjaan: klien mengatakan sejak dia menjadi Nabi klien tidak bekerja lagi “ ya tidak mbak, sejak saya menjadi nabi saya tidak lagi berkerja, karena tugas saya lebih penting mbak” 5. Masalah dengan perumahan: klien mengalami penolakan oleh keluarganya, hal ini terbukti dari perkataan klien “ di rumah tidak ada yang percaya mbak kalau saya itu Nabi utusan Allah .
6. Masalah dengan ekonomi: klien mengatakan keluarganya cukup dalam hal ekonomi “ tidak mbak, Alhamdulillah keluarga saya tidak ada masalah ekonomi, Saya kan Nabi mbak tidak mungkin Allahtidak memberi saya Rizki”. 7. Masalah dengan pelayanan kesehatan ; tidak ada masalah Diagnosa keperawatan: X.
PENGETAHUAN KURANG TENTANG Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang suatu hal? Klien mengatakan klien mengerti tentang segala hal karena klien adalah utusan Allah “ saya tahu semua hal mbak, karena saya ini nabi mbak” Diagnosa keperawatan:
XI.
ASPEK MEDIS Diagnosa medik:
Axis 1 : Proses Pikir Axis 2 : Individu Axis 3 : Gangguan Axis 4 : Pikiran Axis 5 : Dewasa Axis 6 : Intermitten Axis 7 : Sejahtera
Terapi Medis
Lawang, 03-04-2013
ANALISA DATA
Nama Klien
:
Jenis Kelamin : Ruangan No 1. 2.
3.
4.
5
No CM
:
Diagnosa Medis
:
:
DATA DS: “ saya itu Nabi mbak, Utusan Allah yang terakhir” DO: Logorea, obsesif, DS: DO: klien mengalami penolakan, klien sering berbicara yang non realistic (bahwa dirinya adalah Nabi) DS: DO: Klien pernah MRS 2x di RSJ lawang dengan kasus yang sama, karena tidak rutin minum obat dan control sehingga pengobatannya kurang. DS : Sebenaranya saya dulu malu mbak tidak dipercaya keluarga dan teman teman dan di olok olok karena sakit jiwa DO : DS : “saya dulu pernah dipukuli oleh kakak saya karena saya marah-marah dan memukul pintu” DO : Dari data yang diambil rekam medik pasien, pasien
MASALAH Gangguan Proses pikir : Waham Kebesaran Kerusakan komunikasi verbal Regimen terapy inefektif
HDR
Resiko Perilaku Kekerasan
suka marah – marah karena tidak ada yang percaya dengannya sebagai Nabi utusan Allah, pasien sering bicara 6
ngelantur. DS : “saya dulu pernah dipukuli oleh kakak saya karena saya marah-marah dan memukul pintu, karena saat itu kakak saya tidak mau mendengarkan apa yang saya jelaskan tentang agama Allah, padahal saya sudah mengatakan bahwa saya ini nabi” DO : dirumah ketika klien tidak didengarkan perkataannya klien marah-marah dan memukul pintu.
RENCANA KEPERAWATAN
Koping inefektif
individu
Nama Klien
:
Jenis Kelamin : Ruangan
No CM
:
Diagnosa Medis
:
:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN TINDAKAN KEPERAWATAN
PARAF
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Nama :
diagnosa medis :
Ruang :
RM
TGL
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN
: EVALUASI
