PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA “GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM CURIGA” I.
IDENTITAS KLIEN Nama : Ny. N Umur : 62 tahun Agama : Islam Status : Janda Jenis nis Ke Kelami amin : Pe Perempua puan Pendidikan : SD Alamat : Madura Pekeraan : Pedagang N!. "M : #$%&'' (gl. Dira)at : 22 Mei 2#*2 (gl. (gl. Pen Pengka gkai ian an : 2$+2 2$+2% % Mei Mei 2#*2 2#*2 In,!rman : Klien- pera)at ruangan dan status /M0 /uan /uang g Dira Dira)a )att : Kem Kemuni uning
II. ALASAN MA MASUK Menurut klien : • Klien mengatakan tidak mengetahui alasan di1a)a ke /SJ- karena klien merasa tidak
mengalami gangguan i)a. Menurut erita klien- klien di1!h!ngi !leh keluarga dengan menga mengata taka kan n akan akan meng menga aak ak klie klien n ke pr!1! pr!1!li lingg ngg! ! untu untuk k me)a me)aka, ka,kan kan hart hartany anyaa di
a. Pernah mengalami gangguan i)a di masa lalu : Klien pernah mengalami gangguan i)a seak tahun 2##3. Namun klien tidak pernah !ntr!l dan hanya 1er!1at ke Kyai. Klien uga pernah dira)at di /SJ 4angli tahun 2##% selama 2 minggu. Klien dira)at di /SJ dengan alasan masuk dengan keluhan yang sama yaitu em!si la1il marah0- sulit tidur dan selalu uriga pada tetangga yang dinilai akan 1er1uat ahat pada dirinya. 1. Peng!1atan se1elumnya Peng!1atan klien se1elumnya kurang 1erhasil hal ini ter1ukti dengan klien M/S kem1ali dengan keluhan yang sama. 5al ini dilatar1elakangi !leh sikap klien yang tidak !ntr!l setelah keluar /SJ. . Pernah mengalami penyakit ,isik Klien memiliki penyakit 5ipertensi seak tahun yang lalu. Pada saat pemeriksaan((7 tanggal 2$ Mei 2#*2 (ekanan darah *%#8*## mm5g dan klien memiliki ri)ayat Dia1etes Melitus. d. /i)ayat trauma Klien tidak pernah mengalami ri)ayat trauma se1elumnya. 4aik aniaya ,isikseksual- pen!lakan- kekerasan dalam keluarga maupun tindakan riminal. e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Klien mengatakan pernah ditipu !leh tetangga dengan kehilangan seumlah uang dan usaha k!n9eksi ter1akar pada tahun 2##&. Diagn!sa Kepera)atan : /esp!n Pasa (rauma 2. /i)ayat Penyakit Keluarga Angg!ta kelua i)
S : &6-2 =" &. Ukur 44 > ?& kg (4 > * m 4erat 1adan klien terus menerus menurun seak klien menderita Dia1etes mellitus. 4erat 1adan klien se1elum menderita DM 6# Kg. ?. Keluhan ,isik Klien mengeluh tidur kurang nyenyak- pusing- 1adan teras lemah dan nyeri pada kaki. Klien uga mengeluh mengalami masalah penurunan penglihatan- pendengaran dan keseim1angan. . Pemeriksaan @isik 5ead t! t!e0 Kepala : hepal- ketaaman penglihatan menurun- pendengaran menurun- mulut k!t!rkaries- k!nunti9a anemis. Dada : inspeksi : n!rmal hest- palpasi simetris- perkusi :s!n!r- auskultasi 9esikulerr!nhi : +- )heeing :+ A1d!men : inspeksi:,lat- auskultasi: 1ising usus *'8menit-perkusi tympani-palpasi nyeri tekan +0 Bkstremitas : kekuatan !t!t - !dem +0-nyeri pada kaki Klien adalah se!rang lansia 1erusia 62 tahun- klien memiliki masalah hipertensi seak tahun yang lalu- memiliki ri)ayat DM. Klien mengeluh mengalami penurunan penglihatan - pendengaran dan keseim1angan. Diagn!sa Kepera)atan : /esik! (inggi "edera VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien terdiri dari & 1ersaudara. Kedua !rangtua klien sudah meninggal. Klien tinggal se!rang diri dirumah karena telah ditinggal meninggal suaminya seak tahun 2## dan klien tidak memiliki memiliki anak kandung. /i)ayat penyakit gangguan i)a uga dialami !leh paman dan anak paman. Diagn!sa Kepera)atan : k!ping keluarga tidak e,ekti, 2. K!nsep diri a. "itra tu1uh Klien mengatakan menyukai semua yang melekat pada dirinya. Namun ada satu 1agian tu1uh yang sangat disukai klien yaitu mata- penurunan pe nglihatan pada klien mem1uat klien sedih dan kha)atir tidak 1isa 1eri1adah kem1ali. 1. Identitas diri Klien adalah se!rang anda seak tahun 2##. Klien tidak memiliki anak kandung manum mengad!psi ? !rang anak. Klien adalah i1u rumah tangga sekaligus pedagang. . Peran Di /S : klien mengatakan klien adalah pasien yang sedang sakit hipertensi Di /umah : klien se1agai pedagang sukses dan sekaligus i1u rumah tangga d. Ideal diri Klien mengatakan dirinya sudah sem1uh dan tidak sh!lat. Klien mengatakan kalau sakit yang dialami sekarang adalah penyakit yang n!rmal teradi pada lansia sehingga klien terus 1erharap epat pulang. e. 5arga diri klien merasa 1ah)a dirinya se1enarnya tidak sakit dan tidak perlu dira)at ke /SJ.
Klien mengatakan
kurang suka 1ergaul dengan tetangga - klien selalu merasa
tetangga iri dan 1erniat ahat guna+guna0 pada klien. Klien terlihat m!ndar mandir. D'. Kepera)atan : is!lasi s!sial d. Spiritual + Nilai dan keyakinan Klien mengatakan takut kepada Allah dan selalu iin kepada Allah se1elum melakukan akti9itas. + Kegiatan i1adah Klien adalah se!rang muslimah yang rain 1eri1adah- sh!lat teratur ' seharish!lat sunah dan tahaut uga dilaksanakan. Dikir- pengaian dan eramah. VII. STATUS MENTAL *. Penampilan Klien 1erpenampilan rapi dalam hal 1erpakaian- menggunakan il1a1- ke1ersihan diri
1aik- dan 1erdandan. 2. Kesadaran a. Kuantitati, : kesadaran klien "!mp!s Mentis dengan kemampuan Byes :? 7er1al : M!t!rik :6 sk!r "S > * 1. Kualitati, : kesadaran klien 1eru1ah ter1ukti dengan klien memiliki gangguan dalam kemampuan mengadakan hu1ungan atau interaksi dengan !rang lain : 1iara lam1at dan sedikit Diagn!sa Kepera)atan : angguan Pr!ses Pikir :
Akti9itas m!t!rik8 psik!m!t!r klien mengalami peningkatan hiperakti9itas0 hal ini terlihat dari akti9itas klien yang 1ingung dan m!ndar mandir. Klien tidak 1isa duduk tenang untuk 1e1erapa )aktu Diagn!sa Kepera)atan : /esik! "edera 6. A,ek dan Bm!si a. A,ek Klien merasa kesepian seak ditinggal meninggal suami seak tahun 2##. 1. Alam perasaan 8 em!si Klien mengalami masalah dengan em!si sedih0. 3. Persepsi Sens!ri Saat M/S klien mengatakan dulu pernah mendengar suara almarhum suami dia mengaak 1erakap+akap dan mengaaknya pergi. Klien mendengar suara itu saat sedang melamun- ,rekuensi sering &' sehari0 dank lien merasa senang dengan halusinasinya itu. Diagn!sa Kepera)atan: /esik! peru1ahan sens!ri persepsi : halusinasi
$. Pr!ses pikir a. Arus Pikir Ketika interaksi dengan pera)at pem1iaraan klien lam1at-k!sa kata ter1atas -tidak mampu memulai pem1iaraan dengan pera)at- klien hanya mena)a1 pertanyaan seperlunya dari pera)at.
Klien mengalami gangguan daya ingat angka panang * 1ulan. 5al ini ter1uti dari klien tidak mampu mengingat keadian masa lalu yaitu se1a1 usaha k!n9eksi tutup pada tahun 2##&. Diagn!sa kepera)atan : annguan pr!ses pikir **. (ingkat K!nsentrasi dan 4erhitung a. K!nsentrasi Klien mampu mena)a1 pertanyaan sesuai dengan t!pik pem1iaraan. P : 4agaimana eritanya i1u 1isa di1a)a ke siniE K : Saya diaak keluarga dengan alasan akan diaak ke Pr!1!lingg!.Saya mau me)aka,kan harta. (ernyata saya malah di1a)a ke sini. Padahal saya tidak sakit m1ak. 1. 4erhitung Klien dapat menghitung umlah saudara dan umlah anak yang dira)at !leh klien. Diagn!sa Kepera)atan :+ *2. Kemampuan Penilaian Klien di1eri pilihan pertanyaan tentang kegiatan yang dilakukan yaitu setelah makan menui piring ataukah tidak- dan a)a1an klien adalah menui piring. *&. Daya (ilik Diri Klien mengingkari penyakit yang diderita. Klien mengatakan dirinya tidak mengalami masalah gangguan i)a. Klien hanya hanya merasa 1ingung dan memiliki penyakit hipertensi.. Diagn!sa Kepera)atan : angguan Pr!ses Pikir. VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
Klien mampu melakukan penggunaan !1at sesuai ad)al dan umlah !1at yang harus I2.
2.
diminum klien degan 1antuan minimal. MEKANISME KOPING Kien dalam menyelesaikan masalah diselesaikan seara maladapti9e yaitu hanya diam dan memendam. Diagn!sa kepera)atan : mekanisme k!ping indi9idu ine,ekti, MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Masalah klien 1erhu1ungan dengan lingkungan yaitu klien merasa tidak mengalami gangguan i)a namun dari lingkungan keluarga dan masyarakat mengklaim klien
2I.
mengalami gangguan i)a dan mem1a)a klien ke /SJ. Diagn!sa kepera)atan : angguan k!nsep diri :harga diri rendah. PENGETAHUAN KURANG TENTANG Klien memiliki pengetahuan yang kurang tentang pr!ses dan geala dari gangguan i)amekanisme k!ping yang adapti, dalam penyelesaian masalah serta kurang pengetahuan
tentang penggunaan !1at+!1atan dalam terapi. Diagn!sa kepera)atan : Kurang pengetahuan. 2II. ASPEK MEDIS Diagn!sa Medis
(erapi Medis
: +
@.2& Ski!,renia tidak terini8undi,,erentiated0
+
MC gangguan mental !rgani 0
+
5ipertensi
:
sakit yang diderita sekarang karena diguna+ guna !leh tetangga yang iri kepadanya.
DC : •
Arus pikir: 1iara lam1at- k!sa kata ter1atas
•
dan
tidak
mampu
memulai
pem1iaraan dengan pera)at. Isi pikir: )aham uriga yaitu uriga sakit yang diderita karena per1uatan tetangga
•
yang iri padanya. 4entuk pikir n!n realisti yaitu merasa sakit yang diderita karena diguna+guna.
2.
DS :
Is!lasi S!sial Klien mengatakan
kurang suka 1ergaul
dengan tetangga - klien selalu merasa tetangga iri dan 1erniat ahat guna+guna0
pada klien. Klien mengatakan arang ikut kegiatan masyarakat. Klien le1ih suka mengikuti
!rang lain terutama tetangga •
Klien mengatakan Saat M/S klien mengatakan dulu pernah mendengar suara almarhum suami dia mengaak 1erakap+akap dan mengaaknya pergi. Klien mendengar suara itu saat sedang melamun- ,rekuensi sering &' sehari0 dan
klien
merasa
senang
dengan
halusinasinya itu. •
Klien
uga mengatakan sakit
yang
diderita sekarang aki1at diguna+guna !leh tetangga yang iri kepada klien DC: •
M!ndar mandir
•
(erlihat 1ingung
•
Klien terlihat 1iara sendiri
6. Kurang pengetahuan 3. angguan k!nsep diri : 5arga Diri /endah $. Kerusakan interaksi s!sial %. /esik! gangguan sens!ri persepsi : halusianasi dengar *#. /esik! Perilaku kekerasan **. /esp!n pasa trauma
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. N Umur : 62 tahun N! /M: N3 T4"Ja5 D6 K')'(a7aa I5)4'5'a,% * 2$ Mei angguan pr!ses (UK * dan 2 Mem1ina hu1ungan saling peraya dengan 2#*2 pikir :)aham uriga pera)at + Menyapa klien 1aik 9er1al maupun
E8a4/a,% T$ S: Klien mengatakan H nama
saya
Ny.
N
saya
senang
dipanggil 4u 5ai H asal saya dari Madura HSaya tidak tahu kenapa saya
n!n 9er1al Memperkenalkan diri kepada klien 1erada disini. Keluarga saya Menayakan nama lengkap dan nama mengatakan akan mengaak ke panggilan yang disukai klien. + Gakinkan klien dalam keadaan aman Pr!1!lingg! untuk me)aka,kan + +
+
dan pera)at siap mem1antu Menelaskan tuuan pertemuan dengan
+
klien Menunukkan sikap empati - uurter1uka dan menerima klien dengan
+
apa adanya. Mem1eri perhatian klien dan perhatian
ke1utuhan dasar. Mem1antu klien mengungkapkan perasaan dan pikirannya : + Mendiskusikan +
dialami klien Mendengarkan
harta ternyata saya di1a)a kesini padahal saya tidak sakit HSaya tidak senang dengan tetangga saya- mereka 1erniat ahat dan iri pada saya HSaya sakit seperti ini karena diguna+guna !leh tetangga yang
pengalaman
yang
iri kepada saya C: Klien mau 1era1at tangan Klien dapat menye1utkan nama
pernyataan
klien
dan nama kesukaan klien K!ntak mata 0
dengan empati
A: +
Klien mampu mem1ina hu1ungan saling peraya
+
dengan pera)at. Klien mampu melakukan k!ntak mata dan 1era1at tangan
pada
saat
1erkenalan
dengan
+
pera)at. Klien
mampu
+
mengungkapkan perasaan (UK * dan 2 terapai
P: Untuk klien Klien dapat melakukan interaksi
*
2% 2#*2
Mei
(UK & dan ? Klien dapat mengidenti,ikasi ke1utuhan yang tidak terpenuhi: + Mendiskusikan tentang ke1utuhan dan +
harapan yang 1elum terpenuhi. Mendiskusikan dengan klien hu1ungan antara keadian dengan )ahamnya
Klien dapat mengidenti,ikasi keyakinan yang
dengan !rang lain. Untuk pera)at Lanutkan (UK & dan ? S: Klien mengatakan H Saya ingin epat pulang m1ak-saya sudah sem1uh HSaya ingin epat pulang 1ias ikut pengaian dan 1erdagang lagi H(etangga saya 1erniat ahat dan
salah tentang situasi yang nyata : + Mendiskusikan dengan klien tentang
iri kepada saya m1ak HMereka telah mengguna+guna
)ahamnya Mendiskusikan ,rekuensi- intensitas
saya karena iri pada kesuksesan
+ +
dan durasi )aham Mem1antu klien
untuk
kem1ali
!rientasi pada realita
saya sehingga saya menadi sakit seperti ini H C: K!ntak mata 0 Bkspresi )aah tegang Nada suara meninggi A: Klien maampu mengungkapkan perasaan dan harapan dengan 1aik Klien masih sulit dikem1alikan ke keadaan sesuai realita (UK & terapai- (UK ? 1elum terapai P: Untuk klien Klien dapat
mengekspl!rasi
perasaan dengan 1aik Untuk Pera)at Perthanakna ekspl!rasi perasaanUlangi (UK ?- lanut (UK - 6-$ I
&# 2#*2
Mei
(UK ? Klien dapat mengidenti,ikasi keyakinan yang
S: Klien mengatakan : (etangga
salah tentang situasi yang nyata :
saya
1erniat
ahat
kepada
+
Mendiskusikan dengan klien tentang
saya.Meraka iri pada saya dan
+
)ahamnya Mendiskusikan ,rekuensi- intensitas
mengguna+guna saya HSaya kurang suka 1ergaul sama
dan durasi )aham Mem1antu klien
tetangga karena mereka 1erniat
+
untuk
kem1ali
!rientasi pada realita (UK Klien dapat mengidenti,ikasi pengalaman yang tidak menguntungkan : + 5am1atan 1erinteraksi dengan !rang +
lain 5am1atan dalam melakukan akti9itas
ahat pada klien H Klien menyadari tetangga arang mengaak
klien
1ergaul
dan
1erkumpul HSaya suka memasak dan 1ersih+ 1ersih m1ak.Di /S sya sering mem1antu pera)at 1ersih+1ersih. Klien mengatakan HSaya sudah
sehari+hari (UK 6 ha,al dengan ara+ara minum Klien dapat melakukan teknik distraksi untuk !1at harus 1enar !1atnya- 1enar mengalihkan )ahamnya pasiennya- 1enar )aktu- 1enar + Mendiskusikan h!1i klien + Meli1atkan klien dalam (AK S d!sis- dan aranya harus 1enar + mBm1iarakan klien dengan t!pi+ C : K!ntak mata 0 t!pik yang nyata
prinsip
minum
!1at
dengan
1enar (UK ? teratasi se1agian- (UK -6 dan $ terapai P: Untuk klien : Mempertahankan interaksi yang 1aik dan intrerpretasi minum !1at dengan 1enar. Untuk pera)at : Pertahankan interaksi.
