BAB 1
TINJAUAN TEORI
1. Tinjauan Medis
1. Pengertian
Selulitis adalah penyakit infeksi akut, biasanya disebabkan oleh
streptococus, gejala utama adalah eritema berwarna merah cerah dan
berbatas tegas disertai gejala konstitusi ( Ilmu Penyakit Kulit dan
Kelamin. 2001; 84 )
Selulitis adalah peradangan jaringan subkutan yang tidak bernanah (
Oswari, E. 2000; 192 )
2. Etiologi
Penyebab terjadinya selulitis adalah Streptococus Pyogenes,
Streptococus Hemolitikus
3. Fisiologi
Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar menutupi
dan melindungi permukaan tubuh.
Fungsi kulit :
1) Melindungi tubuh terhadap luka, mekanis, kimia dan termis karena
epitelnya dengan bantuan sekret kelenjar memberikan perlindungan
terhadap kulit
2) Perlindungan terhadap kulit
3) Mempertahankan suhu tubuh dengan pertolongan sirkulasi darah
4) Mengatur keseimbangan cairan melalui sirkulasi kelenjar
5) Alat indera melalui persyarafan sensorik dan tekanan temperatur dan
nyeri
6) Sebagai alat rangsangan rasa yang datang dari luar yang dibawa oleh
saraf sensorik dan motorik ke otak
4. Pathofisiologi
Luka/ cedera sebagai jalan masuk mikroorganisme
Streptococus pyogenes
Peradangan Hipertermi
Eksudat mengumpul dalam rongga/ jaringan
Menyebar secara difus ke jaringan
Selulitis
Operasi
Kerusakan integritas Risiko Tinggi Infeksi Nyeri Akut
Kulit
5. Manifestasi Klinik
1) Malaise
2) Demam
3) Menggigil
4) Eritwma lokal
5) Tanda – tanda radang akut pada kulit
6) Nyeri
7) Edema, vesikel dan bula
6. Pemeriksaan Penunjang
1) Darah lengkap
2) Pemeriksaan kimia darah
7. Penatalaksanan
1) Antibiotik sistemik
- Penisilin
- Sefalosparin
- Vankomisin
2) Istirahatkan tungkai bawah dan kaki yang luka ditinggikan
3) Kompres terbuka dengan larutan antiseptik, misal physohex
2. Tinjauan Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1) Aktifitas/ Istirahat
Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan
Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit
Gangguan massa otot
2) Sirkulasi
Tanda : Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang
cidera
3) Integritas ego
Gejala : Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan
Tanda : Ansietas, ketergantungan, marah
4) Eliminasi
Tanda : Haluaran urine menurun
5) Neurosensori
Gejala :Area kebas, kesemutan
Tanda : Penurunan reflek tendon dalam
6) Nyeri/ Kenyamanan
Gejala : Sensitif untuk disentuh, ditekan
2. Rencana Asuhan Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan 1
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit/ jaringan, pembentukan
edema
Kriteria Hasil :
- Pasien akan menyatakan nyeri hilang/ terkontrol
- Pasien mampu menunjukkan nyeri hilang, mampu tidur/ istirahat
dengan tepat
Intervensi dan Rasional :
1) Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik dan skala nyeri
R : Membantu mengevaluasi derajat ketidaknyamanan dan
keefektifan analgetik/ menyatakan terjadinya komplikasi
2) Beri tindakan kenyamanan, yakinkan pasien bahwa perubahan posisi
tidak akan menyebabkan cedera selama pasien berhati-hati
R : Menurunkan tegangan otot, meningkatkan relaksasi dan
meningkatkan kemampuan koping
3) Dorong pengguanaan tehnik relaksasi
R : Membantu pasien istirahat lebih efektif
4) Mengobservasi tanda-tanda vital
R : Mendeteksi secara dini adanya komplikasi
5) Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi
R : Menurunkan nyeri
2. Diagnosa Keperawatan 2
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma, insisi dan
jahitan luka
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan regenerasi jaringan dan mencapai penyembuhan tepat
pada waktu pada area luka
Intervensi dan Rasional :
1) Observasi luka
R : Perdarahan post operasi paling sering terjadi 2x24 jam
pertama, dimana infeksi dapat terjadi kapan saja
2) Berika perawatan luak yang tepat dan tindakan kontrol infeksi
R : Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan risiko
infeksi
3) Tinggikan area luka bila mungkin/ tepat
R : Menurunkan pembengkakan dan memperlancar sirkulasi darah
4) Berikan kompres luka
R : Meningkatkan kebersihan dan memudahkan penyembuhan luka
khusunya setelah tampon diangkat
3. Diagnosa Keperawatan 3
Risiko Tinggi Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
primer, kerusakan perlindungan kulit
Kriteria Hasil :
- Klien mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat dan
tidak demam
Intervensi dan Rasional :
1) Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk individu
yang kontak dengan klien
R : Mencegah kontaminasi silang, menurunkan risiko infeksi
2) Gunakan sarung tangan steril dan perawatan luka dengan teknik
aseptik
R : Mencegah terpajan pada organisme infeksius
3) Berikan informasi agar klien tidak memegang/ menggaruk luka dengan
tangan
R : Mencegah kontaminasi dan memudahkan risiko infeksi
4) Periksa luka setiap hari, catat perubahan, penampilan, bau
R : Mengidentifikasi adanya pemnyembuhan dan mendeteksi dini
infeksi
5) Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
R : Antibiotik berguna untuk melawan organisme gram negatif/
positif
3. Evaluasi
1) Nyeri hilang/ terkontrol
2) Komplikasi dicegah/ minimal
3) Adanya regenerasi jaringan baru
BAB 2
TINJAUAN KASUS
2.1 PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Tn. S No. Reg 0608578
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Ds. Janti Kec. Papar
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa Medis : Celulitis Pedis (D)
Tanggal MRS : 4 November 2006
Tanggal Pengkajian : 7 November 2006
2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan, nyeri dirasakan sampai ke paha
dengan skala nyeri 5
3. Riwayat Penyakit Sekarang
( 2 minggu sebelum MRS lutut kanan ada luka, makin lama kaki dirasa
makin bengkak dan sakit, panas badan naik turun, perut terasa sakit,
lemas. Kaki kanan bertambah bengkak. Kemudian keluarga memutuskan
pergi ke RS dan rawat inap tanggal 4 November 2006 dan tanggal 6
November 2006 dilakukan tindakan I & D
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Pasien sudah menderita DM 2,5 tahun
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keterangan :
= laki-laki meninggal = hubungan keturunan
= pasien = tinggal 1 rumah
= hubungan pernikahan
6. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Psikososial : Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik, pasien
berkomunikasi degan bahasa Indonesia dan Jawa.
Pasien kooperatif
Spiritual : Pasien beragama Islam, selama sakit pasien tidak dapat
menjalankan sholat 5 waktu
7. Pola Kehidupan Sehari-hari
"Pola "Di Rumah "Di RS "
"Nutrisi "Makan : 3x/hr "Makan : lunak 1900 cal "
" "(nasi,sayur,lauk) "habis "
" "Minum : 600-1000 cc/hr "Minum : 600-1000 cc/hr "
"Eliminasi "BAB : 1x/hr "BAB : - "
" "BAK : 4-5 x/hr "BAK : 2 x/hr "
"Istirahat "Tidur 7-8 jam/hr "Sering bangun karena "
" " "badan panas "
"Personal "Mandi dan gosok gigi "Mandi dan gosok gigi "
"Hygiene "2x/hr "2x/hr dibantu perawat dan"
" " "keluarga "
"Aktivitas "Bekerja "Pasien hanya berbaring di"
" " "tempat tidur "
8. Keadaan/ Penampilan/ Kesan Umum Pasien
Pasien terlihat lemah, pucat, berbaring di tempat tidur, pada
ekstemitas kiri atas terpasang IV NS 250 cc
9. Tanda-tanda Vital
Suhu : 38,8 ( C
Denyut Nadi : 96 x/ menit
Respirasi : 20 x/ menit
TD : 120/ 60 mmHg
10. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan Kepala dan leher
Rambut : warna hitam, tidak berketombe
Mata : simetris, reflek pupil terhadap cahaya +/+, konjungtiva
pucat
Telinga : simetris, bersih
Mulut : mukosa bibir kering, gigi bersih
Hidung : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat sekret
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2) Pemeriksaan Integumen/ kulit dan kuku
Kulit : turgor kulit menurun, warna sawo matang, luka di kaki
kanan berwarna kemerahan
Kuku : pendek agak kotor
3) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Tidak ada pembesaran limfa
4) Pemeriksaan Thorak/ dada
Inspeksi : Ekspansi saat inspirasi dan ekspirasi simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Paru :
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara
nafas tambahan ( whezing, ronchi, rales )
5) Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis berada di ICS II pada linea midclavicula
Palpasi : Titik impuls max di sela iga ke 5 garis midclavicula
kiri
Perkusi : terdengar pekak
Auskultasi :Terdengar bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
6) Pemeriksan Abdomen
Inspeksi : Abdomen bersih, tidak terdapat massa
Palpasi : Tidak teraba massa
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus 5x/ menit
7) Pemeriksaan Muskuloskeletal
MMT 5 5
4 5
5 = gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahan penuh
4 = bisa digerakkan tapi tidak kuat menahan tahanan
8) Pemeriksaan Neurologi
Reflek pupil terhadap cahaya +/+
GCS : Reflek mata 4 : membuka mata spontan
Reflek Bicara 5 : orientasi waktu, nama, tempat baik
Reflek Motorik 6 : dapat mengikuti perintah dengan baik
9) Pemeriksaan Status Mental
Pasien sadar penuh ( composmentis ) dan emosi stabil
10) Pemeriksaan Penunjang Medis
Darah lengkap 4-11-2006 Tanggal 6-11-2006
WBC 31.5 Pemeriksaan laborat
RBC 3.63 Glicose puasa/ sesaat
HGB 11.1 - 2 JPP : 217
HCT 33.3
MCV 91.7
MCH 30.6
MCHC 33.3
PLT 575
11) Pelaksanaan/ Terapi
Imbost 3 x 1
Pletal 2 x 50 mg
Paracetamol prn panas
12) Harapan klien/ keluarga sehubungan dengan penyakitnya
Keluarga berharap supaya pasien cepat pulang, luka pada kaki tidak
sakit lagi
1. ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 46 tahun
No. Reg : 0608578
"DATA GAYUT "MASALAH "KEMUNGKINAN "
"DATA OBYEKTIF " "PENYEBAB "
"DATA SUBYEKTIF " " "
"DS ":"Klien mengatakan "Nyeri Akut "Diskontinuitas "
" " "kaki kanannya nyeri" "jaringan "
" " "Skala nyeri 5 " " "
"DO ":"Terdapat luka bekas" " "
" " "I&D pada pedis " " "
" " "dekstra " " "
" " "Bengkak pada kaki " " "
" " "dekstra " " "
" " "Klien berhati-hati " " "
" " "bergerak " " "
" " "Klien tampak " " "
" " "gelisah " " "
"DS ":" "Hipertermia "Bakteri sekunder "
" " "Klien mengatakan " "terhadap proses "
" " "badan terasa panas " "infeksi "
"DO ":"dan tidak enak " " "
" " "Suhu 38,8 ( C " " "
" " "Hiperemi (+) kaki " " "
" " "kanan " " "
" " "Wajah klien tampak " " "
" " "kemerahan " " "
" " "Klien mendapat obat" " "
" " "prn panas " " "
"DATA GAYUT "MASALAH "KEMUNGKINAN "
"DATA OBYEKTIF " "PENYEBAB "
"DATA SUBYEKTIF " " "
"DS ":"Klien mengatakan "Kerusakan "Inflamasi antara "
" " "kaki kanan bengkak "Integritas Kulit "dermal-epidermal "
" " "dan nyeri " "sekunder akibat "
"DO ":"Terdapat luka bekas" "bakterial "
" " "I&D pada pedis " " "
" " "dekstra " " "
" " "Pada kaki kanan " " "
" " "bengkak (+), " " "
" " "hiperemi (+), pus " " "
" " "(+) " " "
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
Umur : 46 tahun
No. Reg : 0608578
"NO "TANGGAL "DIAGNOSA KEPERAWATAN "TANGGAL "TTD "
" "MUNCUL " "TERATASI " "
"1 "7-11-2006 "Nyeri akut berhubungan dengan " " "
" " "diskontinuitas jaringan yang " " "
" " "ditandai dengan klien mengatakan " " "
" " "kaki kanannya nyeri, skala nyeri " " "
" " "5, terdapat luka bekas I&D pada " " "
" " "pedis dekstra, bengkak pada kaki " " "
" " "dekstra, klien berhati-hati " " "
" " "bergerak, klien tampak gelisah " " "
"2 "7-11-2006 " " " "
" " "Hipertermia berhubungan dengan " " "
" " "bakteri sekunder terhadap proses " " "
" " "infeksi yang ditandai dengan " " "
" " "klien mengatakan badan terasa " " "
" " "panas dan tidak enak, suhu 38,8 (" " "
" " "C hiperemi (+) kaki kanan, wajah " " "
" " "klien tampak kemerahan, klien " " "
"3 "7-11-2006 "mendapat obat prn panas " " "
" " " " " "
" " "Kerusakan integritas kulit " " "
" " "berhubungan dengan inflamasi " " "
" " "antara dermal-epidermal sekunder " " "
" " "akibat bakterial ditandai dengan " " "
" " "klien mengatakan kaki kanan " " "
" " "bengkaak dan nyeri, terdapat luka" " "
" " "bekas I&D pada pedis dekstra, " " "
" " "pada kaki kanan bengkak (+) " " "
" " "hiperemi (+) pus (+) " " "
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
No. Reg : 0608578
"NO "DIAGNOSA KEPERAWATAN "TUJUAN "INTERVENSI "RASIONAL "TTD "
"1. "Nyeri akut berhubungan "Nyeri dapat "Observasi tingkat nyeri "Membantu mengevaluasi " "
" "dengan diskontinuitas "berkurang dalam " "derajat ketidaknyamanan " "
" "jaringan yang ditandai "waktu 2x24 jam " "dan keefektifan analgesik/" "
" "dengan klien mengatakan "dengan kriteria " "menyatakan terjadinya " "
" "kaki kanannya nyeri, skala "hasil : " "komplikasi " "
" "nyeri 5, terdapat luka "Klien mengatakan "Dorong penggunaan teknik "Nafas dalam membantu " "
" "bekas I&D pada pedis "nyeri berkurang "relaksasi nafas dalam "mengurangi ansietas " "
" "dekstra, bengkak pada kaki "Klien tampak rileks"Beri tindakan kenyamanan, "Menurunkan tegangan otot " "
" "dekstra, klien berhati-hati" "yakinkan pasien bahwa " " "
" "bergerak, klien tampak " "perubahan posisi tidaka " " "
" "gelisah " "akan menyebabkan cidera " " "
" " " "selama pasien berhati-hati " " "
" " " "Kolaborasi dalam pemberian "Menurunkan nyeri dan " "
" " " "analgesik sesuai indikasi "meningkatkan kenyamanan " "
"NO "DIAGNOSA KEPERAWATAN "TUJUAN "INTERVENSI "RASIONAL "TTD "
"2. "Hipertermia berhubungan "Suhu tubuh klien "Pantau suhu tubuh klien "Suhu 38,8(C-41,1(C " "
" "dengan bakteri sekunder "dapat mencapai " "menunjukkan proses infeksi" "
" "terhadap proses infeksi "batas normal dengan" "akut " "
" "yang ditandai dengan klien "kriteria hasil : "Pantau suhu lingkungan "Suhu ruangan harus diubah " "
" "mengatakan badan terasa "Klien mengatakan " "untuk mempertahankan suhu " "
" "panas dan tidak enak, suhu "badan terasa lebih " "mendekati normal " "
" "38,8 ( C hiperemi (+) kaki "baik "Anjurkan klien untuk banyak"Konsumsi air putih yang " "
" "kanan, wajah klien tampak "S : 36,5(C-37,5(C "minum "banyak dapat membantu " "
" "kemerahan, klien mendapat "Tidak terjadi " "tubuh menetralisir suhu " "
" "obat prn panas "peningkatan infksi " "yang meningkat " "
" " "pada luka "Berikan kompres air hangat "Membantu menurunkan demam " "
" " " " "Antipiretik dapat " "
" " " "Kolaborasi dengan dokter "menurunkan demam dengan " "
" " " "dalam pemberian antipiretik"aksi sentral ke " "
" " " " "hipotalamus " "
"NO "DIAGNOSA KEPERAWATAN "TUJUAN "INTERVENSI "RASIONAL "TTD "
"3. "Kerusakan integritas kulit "Integritas kulit "Kaji kondisi luka "Memberikan informasi " "
" "berhubungan dengan "dapat dipertahankan" "tentang sirkulasi pada " "
" "inflamasi antara "selama 2x24 jam " "daerah luka " "
" "dermal-epidermal sekunder "dengan kriteria "Kompres daerah luka secara "Perawatan khusus diberikan" "
" "akibat bakterial ditandai "hasil : "perlahan dan hati-hati "dalam rangka penyembuhan " "
" "dengan klien mengatakan "Luka bekas infeksi "dengan teknik aseptik "luka " "
" "kaki kanan bengkaak dan "tidak bengkak "Tinggikan ekstremitas dan "Menurunkan pembengkakan " "
" "nyeri, terdapat luka bekas "tidak ada "imobilisasi ekstremitas " " "
" "I&D pada pedis dekstra, "peningkatan suhu "yang terkena " " "
" "pada kaki kanan bengkak (+)"tubuh "Kolaborasi dengan dokter "Antibiotik yang tepat " "
" "hiperemi (+) pus (+) "TTV dalam batas "dalam pemberian antibiotik "dapat mencegah infeksi " "
" " "normal " " " "
4. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S
No. Reg : 0608578
"NO "No.Dx "TGL/JAM "TINDAKAN KEPERAWATAN "TTD "
"1. "1 "7-11-2006 "Mengkaji tingkat nyeri " "
" " " "Membantu pasien merubah posisi " "
" " " "Mengajarkan teknik nafas dalam " "
" " " "Memberikan NS + morphin " "
" " " " " "
"2. "2 "7-11-2006 "Mengobservasi TTV " "
" " " "Memberikan klien selimut tipis " "
" " " "Menganjurkan klien banyak minum air " "
" " " "putih " "
" " " "Memberikan paracetamol 500 mg PO " "
"3. "3 "7-11-2006 " " "
" " " "Mengkaji kondisi luka " "
" " " "Mengobservasi TTV " "
"4. "1 "8-11-2006 " " "
" " " "Mengobservasi nyeri " "
" " " "Memberikan paracetamol 500 mg PO " "
"5. "2 "8-11-2006 " " "
" " " "Mengobservasi TTV " "
" " " "Memberikan selimut tipis " "
"6. "3 "8-11-2006 " " "
" " " "Mengobservasi kondisi luka " "
" " " "Mengobservasi TTV " "
6. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. S
No. Reg : 0608578
"NO "No.Dx "TGL/JAM "EVALUASI "TTD "
"1. "1 "7-11-2006 "S ":"Pasien mengatakan nyeri belum " "
" " " " ":"berkurang " "
" " " " " "Skala nyeri 5 " "
" " " "OA":"Kaki tampak merah dan bengkak " "
" " " "P " "Tujuan belum tercapai " "
" " " " ":"Intervensi no 1-4 dilanjutkan " "
" " " "S " " " "
"2. "2 "7-11-2006 "O ":"Klien mengatakan badan masih " "
" " " " ":"panas " "
" " " "AP" "S : 38,4 (C " "
" " " " " "P : 92 x/ menit " "
" " " "S ":"N : 20 x/ menit " "
" " " "OA":"Tujuan belum tercapai " "
" " " "P " "Intervensi no 1,3,5 " "
"3. "3 "7-11-2006 " ":"dilanjutkan " "
" " " "S ":" " "
" " " " ":"Pasien mengatakan kaki bengkak" "
" " " "OA":"Kaki kanan bengkak (+) pus (+)" "
" " " "P " "Tujuan belum tercapai " "
"4. "1 "8-11-2006 " ":"Intervensi no 1-4 dilanjutkan " "
" " " " " " " "
" " " " ":"Pasien mengatakan nyeri " "
" " " " ":"berkurang " "
" " " " ":"Skala nyeri 3 " "
" " " " " "Kaki terlihat merah dan " "
" " " " " "bengkak " "
" " " " " "Tujuan tercapai sebagaian " "
" " " " " "Intervensi no 1,4 dilanjutkan " "
"NO "No.Dx "TGL/JAM "EVALUASI "TTD "
"5. "2 "8-11-2006 "S ":"Klien mengatakan badan terasa " "
" " " " " "lebih baik " "
" " " "O ":"S : 37 (C " "
" " " " " "P : 88 x/ menit " "
" " " " " "N : 20 x/ menit " "
" " " "AP":"Tujuan tercapai " "
" " " " ":"Intervensi dilanjutkan " "
" " " "S " " " "
"6. "3 "8-11-2006 " ":"Pasien mengatakan kaki masih " "
" " " "O " "bengkak " "
" " " "AP":"Kaki kanan bengkak (+) pus (+)" "
" " " " " "hiperemi (+) " "
" " " " ":"Tujuan belum tercapai " "
" " " " ":"Intervensi no 1-4 dilanjutkan " "
DAFTAR PUSTAKA
Adhi, Djuanda. 2001. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 3. FKUI :
Jakarta.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan Atau Aplikasi Pada
Praktis Klinis. Universitas Padjajaran : Bandung.
Oswari, E. 2000. Bedah dan Perawatannya. FKUI : Jakarta.
Marrilyn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC :
tJakarta.
