PENGKAJIAN INTEGUMEN

KATA PENGANTAR

Assalamu alaikaum warahmatullahi wabarakatuh

Puji syukur kehadirat Allah swt atas limpahan Rahmat, Taufiq dan Hidayah-Nya maka makalah ini dapat tersusun sedemikian rupa.

Penyusunan makalah ini merupakan langkah awal kami dengan beranjak pada pepatah “tak ada gading yang tak retak” sebab “ kalau tak retak bukanlah gading”. Apabila ada kesalahan maka kesalahan itulah yang dapat menjadi lilin penerang menuju perbaikan demi tercapainya kesempurnaan.

Apabila ada kritik dan saran yang ada relevansinya dengan kesempurnaan makalah ini maka akan kami terima demi kesempurnaan makalah ini.

Wassalam

Makassar, 3 Desember 2013

kelompok V

PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM INTEGUMEN. S1 KEPERAWATAN 2011 STIKES PANAKKUKAN MAKASSAR.

1

BAB I PENDAHULUAN

Kulit atau system integumen merupakan organ terbesar pada tubuh manusia, membungkus otot-otot dan organ-organ dalam. kulit merupakan jalinan jaringan pembuluh darah, saraf, kelenjar, yang tidak berujung, semuanya memiliki potensi untuk terserang penyakit. komposisi kulit mempunyai berat 1/6 dari total berat badan. integument merupakan barier pelindung terhadap organisme penyebab penyakit; organ sensorik untuk nyeri, suhu, dan sentuhan; serta dapat menyintesis vitamin D. Cedera pada integumen beresiko terhadap keselamatan tubuh dan merangsang respons penyembhan yang yang kompleks. pada makalah ini akan mempelajari hal-hal berikut ini. 1. Pengkajian sistem integumen 2. SOP pemeriksaan fisik pada system integument.


2

BAB II PEMBAHASAN A. PENGKAJIAN PADA SISTEM INTEGUMEN Proses

keperawatan

adalah

susunan

metode

penyelesaian

masalah

dengan

menggunakan pendekatan ilmiah, yang meliputi pengkajian, penetapan diagnosis, perencanaan, implementasi,, dan evaluasi. langkah pertama pada proses keperawatan adalah pengkajian. pengkajian adalah tindakan yang dilakukakan untuk mengumpulkan data. cara mengumpulakan data dapat melalui anamnesis atau wawancara (terhadap klien maupun keluarga), observasi, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lain. dari pengkajian kita dapat menentukan masalah keperawatan yang dialami oleh klien. selanjutnya dapat di cari solusi/alternatif penyelesaian masalahnya. berdasarkan prosesnya, pengkajian memiliki pern yang cukup besar dan mendasar. suatu pengkajian yang mendalam memungkinkan seorang perawat untuk mendeteksi perubahan yang cepat sehingga ia dapat melakukan asuhan keperawatan pada klien secara tepat dan benar. pengkajian

menghasilkan

data

dasar,

yang

dirumuskan

dari

riwayat

kesehatan/keperawata, pengkajian fisik, dan sumberl ain dari pengkajian data. Tujuan pengkajian kulit adalah untuk mengetahui kondisi kulit. Oleh karena itu, perlu di uraikan keluhan umum dan riwayat lesi kulit yang khas. pemeriksaan fisik lengkap khususnya pada lesi kulit, sangat diperlukan. hal ini penting untuk menegakkan diagnosis. beri penekanan dan kaji lebih mendalam beberapa keluhan penting selama anamnesis. bila anda memeriksa lesi kulit individu, pusatkan perhatian pada sejumlah ciri fisik yang akan membantu anda memahami sifat dasar penyakit kulit. ajukan pada pasien beberapa pertanyaan sederhana ketika anda memeriksa lesi (Bursid, 1998).


3

Anamnesis Tanggal dan waktu pengkajian harus dicantumkan guna mengetahui perkembangan penyakit,

kerena

pada

beberapa

kasus,

terjadi

perubahan

lesi

yang

cepat.

Anamnesis/wawancara yang dilakukan meliputi hal berikut: 

Biodata

tanyakan nama, umur (penting untuk menegetahui angka pravalensi), jenis kelamin, pekerjaan, (pada beberapa kasus penyakit kulit, banyak terkait dengan factor pekerjaan, [misalnya, dermatitis kontar alergi] 

Riwayat Kesehatan

yang harus dikaji meliputi masalah kesehatan sekarang, riwayat penyakit dahulu, status kesehatan keluarga dan status perkembangan. dalam mengkaji

riwayat kesehatan sekarang, pola PQRST dapat digunakan untuk menanyakan keluhan klien. Misalnya, pada klien dengan keluhan gatal, dapat dikembangkan pengkajiannya sebagai berikut. P : Provocative/paliatif (pencetus) 

Apa penyebab gatal tersebut?



Apa yang meringankan atau memperberat gatal?

Q : Quality/Quantity (Kualitas) 

Bagaimana gambaran rasa gatal tersebut (seperti membakar, hilang timbul, atau bercampur nyeri).

R : Region/Radiasi (Lokasi) 

Rasa gatal tersebut terasa dimana? apakah menjalar? jika menjalar sampai dimana?

S : Severity Scale (tingkat keparahan) 

Berapa lama berlangsungnya dan apakah mengganggu aktivitas sehari-hari?

T : Timing (waktu) 

Kapan

pertama kali dirasakan? apakah timbul setiap saat atau sewaktu-

waktu?


4

Untuk informasi tentang riwayat kesehatan dahulu, dapat diajukan pertanyaan tentang masalah kesehatan yang pernah dialami, misalnya demam, penyakit kulit yang pernah diderita, penyakit pernapasan atau pencernaan, riwa yat alergi, dan lain-lain. tentang status kesehatan keluarga, dapat ditanyakan ada tidaknya anggota keluarga yang menderita gangguan kulit, kapan dimulainya gangguan itu, dan adakah anggota keluarga yang mempunyai riwayat alergi. Untuk status kesehatan keluarga, pertanyaannya dapat dikembangkan seputar status kesehatan lingkungan klien. Bila klien masih berusia muda (anak-anak), hamil, atau usia lanjut, pertanyaan yang diajukan juga harus berkaitan dengan status perkembangannya. Menurut bursaids (1998), keluhan utama yang biasanya mendorong klien yang mengalami masalah integument untuk mencari pengobatan adalah nyeri, gatal, kemerahan, kering, kasar, kulit tidak rata, terkelupas, panas, difungsi kulit, adanya lesi, atau perubahan dari keadaan normal. Disamping menggali keluhankeluhan di atas, anamnesis harus menyelidiki tujuh ciri lesi kulit yang membantu anda membuat diagnosis, yaitu: 1. Lokasi anatomis, tempat lesi pertama kali timbul, jika perlu di gambar. 2. Gejala dan riwayat penyakit yang berhubungan. 3. Urutan waktu perkembangan perubahan kulit atau gejala sistemik yang berkaitan. 4. Perkembangan lesi atau perubahan lesi sejak timbul pertama kali. 5. Waktu terjadinya lesi, atau kondisi seperti apa yang menyebabkan lesi. 6. Riwayat pemaparan bahan lain dan pemakaian obat-obatan. 7. Efek terpapar sinar matahari Dari keluahan utama klien, kita dapat mengkaji lebih dalam untuk mengetahui riwayat penyakit sekarang agar dapat diperoleh data yang lebih lengkap. perawat tidak boleh meremehkan apapun keluhan klien dan harus berusaha mengkaji lebih dalam dan lengkap agar data yang dikumpulkan akurat sehingga permasalahan yang dihadapi oleh klien betul-betul jelas dan ditunjang oleh data-data yang ada. kita tidak bias menentukan diagnosis keperawatan berdasarkan data yang minim atau “miskin data”. Hal ini penting untuk menghindari kesalahan dalam penentuan tindakan. Oleh karena itu, perawat harus


5

teliti dalam menanggapi rspons klien. Misalnya, saat terdapat keluhan nyeri, perawat dapat menanyakan apakah lesi tersebut terasa nyeri atau gatal. Rasa nyeri atau gatal timbul karena kulit banyak mengandung saraf. Apabila di temukan lesi kulit, umumnya klien akan mengeluh nyeri atau gatal. kondisi inflamasi dan edema juga menyebabkan rasa nyeri pada kulit. Meskipun umum terjadi, rasa gatal (pruritis) disebabkan oleh banyak sekali kelainan sehingga spesifitasnya dalam diagnosis tidak besar. Pruritis dapat terjadi pada kelainan setempat, seperti dermatitis kontak. Sedangkan gatal yang tersebar ke seluruh tubuh, misalnya pada penderita gagal ginjal kronis, terjadi akibat penumpukan Kristal urea kulit. Kasus kelainan kulit yang tidak disertai rasa nyeri mungkin penting untuk diagnosis. penyakit kulit yang menyerang berkas neuro vaskuler atau nervus dapat menyebabkan anastesia atau hilang rasa, misalnya pada kasus plak lepr dan syangker sifilis. Perawat perlu memberi perhatian khusus pada perkembangan rasa nyeri dan lesi kulit yang dikeluhkan oleh klien. Misalnya, suatu dermatom mengkin terasa sangat nyeri beberapa hari sebelum timbulnya vesikel herpes zoster. Pada keluhan utama berupa lesi, dapat dikembangkan pertanayan tentang tempat lesi pertama kali terlihat. Lokasi anatomic lesi primer dan tempat lesi berikutnya memberi petunjuk penting untuk diagnosis. Apakah ada gejala-gejala lain yang timbul bersama dengan lesi kulit? perhatikan keluhan sistemik/umum yang dikemukakan klien karena banyak lesi kulit merupakan menifestasi penya \kit sistemik. Bagaimana perubahan lesi kulit setelah terlihat? catat urutan waktu dan perkembangan perubahan kulit dan gejala atau tanda sistemik yang berkaitan. Ajukan beberapa pertanyaan khusus. kapan lesi itu timbul untuk pertama kalinya? apakah timbul sebagai lesi tunggal dan penyebaran atau semua lesi muncul serentak? apakah lesi itu timbul tiba-tiba dalam beberapa menit atau secara bertahap selama beberapa hari atau minggu? bagaimana perubahan lesi kulit tersebut sejak timbul untuk pertama kalinya. pada beberapa kasus, lesi kulit dapat berubah-ubah dan berkembang. Minta pasien mengenali lesi kulit secara spesifik ketika anda melakukan anamnesis. 

Riwayat Pengobatan atau terpapar zat


6

tanyakan pada klien obat apa saja yang telah di konsumsi atau pernahkah klien terpapar fakror-faktor yang tidak lazim. Misalnya, terkena zat-zat kimia atau bahan iritan lain. Apakah klien mengubah beberapa kebiasaanya? Tanyakan apakah klien memakai sbun mandi baru, minyak wangi atau kosmetik yang baru. Apakah akhir-akhir ini klien bekerja atau berada di tempat lain? selidiki adanya pemaparan pada obat-obaan, bahan toksi, atau kimia. selanjutnya, tanyakan apa yang terjadi jika ruam tersebut terpapar sinar matahar. banyak kelainan kulit yang terjadi akibatpengaruh gelombang ultraviolet sinar matahari. 

Riwayat Pekerjaan atau aktivitas sehari-hari.

kebiasaan dan aktivitas sehari-hari klien perlu ditanyakan. Misalnya bagaimana pola tidur klien, sebab pola tidur dan istrahat sangat mempengaruhi kesehatan kulit. jika seseorang kurang istrahat. kulit akan tampak kusam dan tidak berser lingkungan kerja klien juga perlu di kaji untuk mengetahui apakah klien berkontak dengan bahan-bahan iritan. bahan iritan tertentu dapat menimbulkan gangguan kulit pada individu yang tidak tahan terhadap zat tersebut. Disamping itu,perlu juga di kaji bagaimana gaya hidup klien , apakah klien suka begadang, minumminuman keras, olahraga atau rekreas, serta bagaimana pola kebersihandiri klian (mandi, sikat gigi, dan meng.anti baju. 

Riwayat psikososial

Keadaan psikologis klien perlu dikaji. stress yang berkepanjangan akan mempengaruhi kesehatan kulit seseorang, bahkan dapat menimbulkan kelainan kulit. disamping itu, dengan adanya masalah kulit yang timbul, dapat terjadi gangguan pada konsep diri klien. Perawat perlu menjalin hubungan yang harmonis dengan klien agar terbentuk rasa percaya antara klien terhadap perawat, setelah hubungan rasa saling percaya timbul antara perawat dan klien, pertanyaan yang lebih mendalam yang berkaitan dengan gnagguan kulit dan konsep diri klien dapat diajukan. Misalnya, apakah gangguan kulit tersebut mempengaruhi aktivitas sehari-hari? dengan adanya masalah kulit, apakah mempengaruhi pandangan klien terhadap tubuhnya? apakah mempengaruhi perannya sebagai mahasiswa, orang tua, isteri/suami? dan bagaimana perassan klien /keluarga dengan adanya gangguan kulit tersebut?


7

PEMERIKSAAN FISIK: a. Pemeriksaan kulit

Menurut bursaids (1998), teknik pemeriksaan kulit dapat dilakukan melalui metode inspeksi dan palpasi. Agar data yang di peroleh dalam pengkajian benar-benar tepat, pengkajian yang harus dengan pencahayaan yang memada, dan yang tidak kalah penting penglihatan pemeriksa sendiri. Kulit harus dikaji secara menyeluruh dan tidak terbatas pada lokasi abnormal saja. perubahan pada kulit dapat bersifat menyeluruh dan setempat. Pertanyaan yang harus ditanyakan pada klien dengan gangguan kulit:

1. Kapan lesi atau masalah kulit pertama kali muncul? dan bagaimana proses perkembangannya? 2. Gejala apa yang ditimbulkan dengan adanya lesi tersebut? 3. Jelaskan hal-hal yang meringankan gejala tersebut. 4. Apakah lesi sudah pernah diobati? jika iya, jelaskan. 5. Pernahkah klien mengalami reaksi negative dalam menggunakan obat-obatan atau bahan tertentu? 6. Apakah klien saat ini sedang menjalani pengobatan? 7. Jelaskan kondisi, makanan, atau bahan-bahan tertentu yang di pakai sebelum timbul lesi. 8. Apakah klien dan keluarga mempunyai riwayat alergi? 9. Apakah factor lingkungan (cuaca) mempengaruhi timbulnya lesi? 10. Bagaimana kondisi psikologis/emosi klien dalam kurun waktu terakhir?

Perubahan menyeluruh

Sebelum memeriksa setiap lesi, kaji ciri kulit secara keseluruhan, informasi tntang kesehatan umum klien dapat diperoleh dengan memeriksa turgor, tekstur, dan warna kulit. Turgor kulit umumnya mencerminkan status hidrasi. Pada klien yang dehidrasi dan lansia, kulit terlihat kering. Pada klien lansia, turgor kulit mencerminkan hilangnya elastisitas kulit dan keadaan kekurangan air ekstrasel.


8

Tekstur kulit pada perubahan menyeluruh perlu dikaji, karena tekstur kulit dapat berubah-ubah dibawah pengaruh banyak variabel. Jenis tekstur kulit dapat meliputi kasar, kering, atau halus. Perubahan warna kulit juga dipengaruhi oleh banyak variabel. Gangguan pada melanin dapat bersifat menyeluruh atau setempat yang dapat menyebabkan kulit menjadi gelap atau lebih terang dari pada kulit lainnya. Kondisi tanpa pigmentasi terjadi pada kasus albino. Ikterus adalah warna kulit yang kekuningkan yang disebabkan oleh endapan pigmen empedu didalam kulit, sekunder akibat penyakit hati atau hemolisis sel darah mrah, sianosis adalah perubahan warna kulit menjadi kebiruan; paling jelas pada ujung jari dan bibir. Sianosis ini disebabkan oleh desaturasi hemoglobin. Pada teknik palpasi, gunakan ujung jari untuk merasakan permukaan kulit dan kelembapannya. Tekan ringan kulit dengan ujung jari untuk menentukan keadaan teksturnya. Secara normal, tekstur-tekstur kulit halus, lembut dan lembut pada anak dan orang dewasa. Namun, tekstur kulit tidak sama dengan seluruh tubuh. Kulit telapak tangan dan kaki lebih tebal, sedangkan kulit pada penis paling tipis. Kaji turgor dengan mencubit kulit pada punggung tangan atau lengan bawah dan lepaskan. Perhatikan seberapa mudah kulit kembali ke tempat semula. Normalnya, kulit segara kmbali keposisi awal, pada area edema pitting; tekan kuat area tersebut selama 5 detik dan lepaskan. Catat kedalaman pitting dalam milimeter, edema +1 sebanding dengan kedalaman 2 mm, edema + sebanding dngan kedalaman 4 mm.

Perubahan Setempat

Mula-mula, lakukan pemeriksaan secara sepintas keseluruh tubuh. selanjutnya, anjurkan klien untuk membuka pakaiannya dan amati seluruh tubuh klien dari atas ke bawah, kemudian lakukan pemeriksaan yang lebih teliti dan evaluasi distribusi, susunan, dan jenis lesi kulit. distribusi lesi dan komposisi kulit sangat bervariasi dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh lainnya. lesi yang timbul hanya pada daerah tertentu menandakan bahwa penyakit tersebut berkaitan dengan keistimewaan susunan kulit daerah tersebut. pada daerah kulit yang lembap, permukaan kulit bergesekan dan mengalami maserasi dan mudah terinfeksi jamur superfisial. kondisi ini banyak kita jumpai pada daerah aksila, lipatan paha, lipatan bokong, dan lipatan di bawah kelenjar mammae.


9

Pada daerah kulit lain yang kaya keratin, seperti siku, lutut dan kulit kepala sering terjadi gangguan keratinisasi . Misalnya psoriasis, yaitu kelainan kulit bagian epidermis yang berbentuk plak bersisik. Mengenai susunan lesi, tanyakan bagaimana pola lesinya. lesi kulit dengan distribusi speanjang dermatom menunjukkan adanya penyakit herpes zoster. disini, lesi vesikuler timbul tepat pada daerah distribusi saraf yang terinfeksi. Linearitas merupakan lesi yang berbentuk garis sepanjang sumbu panjang suatu anggota tubuh yang mungkin mempunyai arti tertentu. Garukan pasien merupakan penyebab tersering lesi linear. Erupsi karena poison ivy, seperti dermatitis kontak, berbentuk linear karena iritannya disebabkan oleh garukan yang bergerak naik turun. peradangan pembuluh darah atau pembuluh limfe dapat menyebabkan lesi linear berwarna merah. sedangkan parasit skabies dapat membuat liangliang pendek pada lapisan epidermis, terutama pada kulit diantara jari-jari tangan, kaki, atau daerah lain yang memiliki lapisan epidermis, terutama pada kulit di antara jari-jari tangan, kaki, atau daerah lain yang memiliki lapisan epidermis tipis dan lembap sehingga akan membentuk lesi linear yang khas berupa garis kebiru-biruan, Lesi satelit adalah suatu lesi sentral yang besar yang dikelilingi oleh dua atau lebihlesi serupa tetapi lebih kecil yang menunjukkan asal lesi dan penyebarannya, seperti yang di jumpai pada melanoma malignum atau infeksi jamur. tapi lesi merupakan ciri penting yang berguna dalam menegakkan diagnosis. lesi terbatas tegas adalah lesi yang mempunyai batas yang jelas, sedangkan lesi terbatas tidak tegas adalah lesi kulit yang menyatu tanpa batas tegas dengan kulit yang normal.

Ruam kulit

Untuk mempelajari ilmu penyakit kulit, mitlsk diperlukan pengetahuan tentang rusm kulit atau ilmu yang mempelajari ilesi kulit. Ruam kulit dapat berubah pada waktu berlangsungnya penyakit. Kadang-kadang perubahan ini dapat dipengaruhi oleh keadaan dari luar, misalnya taruma garukan dan pengobatan yang diberikan, sehingga perubahan tersebut tidak bisa lagi. Perawat perlu menguasai pengetahuan tentang ruam primer atau ruam sekunder untuk digunakan sebagai dasar dalam melaksanakan pengkajian serta membuat diagnosis penyakit kulit secara klinis.


10

Ruam primer adalah kelainan yang pertama timbul, berbentuk makula, papula, plak, nodula, vesikula, bula, pustula urtika, dan tumor. Ruam sekunder adalah kelainan berbntuk skuama, krusta, fisura, erosis, ekskoriasio, ulkus, dan parut. Tabel 1.1 Bentuk ruang primer GAMBARAN Makula

KETERANGAN

Makula adalah kelainan kulit yang sama tinggi

denga

permukaan

kulit,

warna

berubah dan berbatas jelas. contoh: petekie Papula

Papula adalah kelainan kulit yang lebih tinggi dan permukaan kulit , padat, berbatas jelas, ukuran kurang dari 1 cm. contoh: Dermatitis, kutil.

Plak

Plak adalah kelainan kulit yang melingkar, menonjol, lesi menonjol lebih dari 1cm. contoh: fugoides mikosis terlokalisasi.

Nodula

Nodula adalah kelainan kulit yang lebih tinggi dari permukaan kulit, padat, berbatas jelas, ukurannya lebih dari 1cm. Contoh: epitrlioma.

Vesikula

Vesikula adalah gelembung berisi cairan, berukurang kurang dari 1 cm. contoh: cacar air, dermatitis kontak.

Bula

Bula adalah sama dengan vesikula, tapi ukurannya lebih dari 1cm. contoh: luka bakar.

Pustula

Pustula adalah sama dengan vesikula tapi berisi nanah. contoh: scabies.

Urtika

Urtika adalah kelainan kulit yang lebih tinggi dari permukaan kulit , edema, warna merah jambu, bentuknya bermacam-macam. contoh: gigitan serangga.


11

Tumor adalah kelainan kulit yang menonjol,

Tumor

ukurannya lebih besar dari 0,5cm

Dalam melakukan pengkajian kulit, diperlukan kemampuan, kejelian dan kemauan dari perawat untuk melakukan pengkajian secara lengkap dan benar. Hal ini memang membutuhkan waktu dan kesabaran yang lebih banyak. Akan tetapi, apabila data yang kita kumpulkan lengkap dan benar, akan sangat membantu sekali dalam menentukan diagnosis penyakit klien dan sebagian dasar dalam menentukan masalah keperawatan yang di hadapi oleh klien. Apabila perawat dapat menentukan masalah keperawatan klien dengan benar, maka dapat direncanakan tindakan keperawatan yang tepat sehingga permasalahan klien dapat segera diatasi dan kemungkinan komplikasi tidak terjadi. GAMBARAN

skuama

KETERANGAN

Skuama adalah jaringan mati dari lapisan tanduk byang terlepas, sebagian kulit menyerupai sisik. Contohnya : ketombe, psoriasis.

krusta

Krusta adalah kumpulan eksudat atau sekret di atas kulit. Contoh : impetigo, dermatitis terinfeksi.

fisura

Fisura adalah epidermis yang retak, hingga dermis terlihat, biasanya nyeri. Contoh : sifilis kongenital, kaki atlet.

erosio

Erosio adalah kulit yang epidermis bagian atasnya terkelupas. Contoh : abrasi.

ekskorisio

Ekskorisio adalah kulit yang epidermisnya terkelupas, lebih dalam dari pada erosio.

ulkus

Ulkus adalah kulit (epidermis dan dermis) terlepas karena destruksi penyakit. Pelepasan ini dapat sampai kejaringan subkutan atau lebih dalam.

parut

Parut

adalah

jaringan

ikat

yang

kemudian

terbentuk

menggantikan jaringan dermis atau jaringan lebih dalam yang telah hilang. Contoh : keloid


12

Pemeriksaan kulit yang harus dilakukan

1. Lakukan pemeriksaan kulit secara menyeluruh, periksa tekstur elastisitas, warna dan turgor kulit. 2. Jika terdapat lesi, amati jenis lesi, lokasi, distribusi, ukuran, dan bagaimana permukaan serta tepi lesi. 3. Periksa bagaimana permukaan kulit yang ada disekitar lesi, apakah ada kemerahan? Adakah pembengkaka? Jika ada apakah lokal atau menyeluruh. 4. Amati apakah timbul lesi akibat garukan klien. 5. Apakah perubahan temperatur pada daerah lesi baik panas maupun dingin? 6. Jika terdapat sekret pada daerah lesi, perhatikan karakteristik, warna, viskositas, maupun jumlahnya. 7. Apabila diperlukan data penunjang, konsultasikan untuk melakukan pemeriksaan kulit lain sesuai dengan ketentuan dan catat hasilnya.

Data Objektif yang mungkin ditemukan

1. Terjadi perubahan warna kulit turgor

1. Mengeluh kulit gatal, nyeri, kemerahan,

elastisitas, kelembapan, kebersihan dan bau. berminyak,

kering,

kasar,

tidak

rata,

terkelupas, lepuh, panas, dingin, perubahan warna kulit, dan timbul borok. 2. Terdapat lesi primer misalnya makula,

2. Adanya riwayat alergi, kontak dengan

papula, vesikula, pustula, bula, nodula atau bahan-bahan tertentu (kosmetik, sabun, obat urtikaria

tanaman, bahan kimia)

3. Terdapat lesi sekunder misalnya krusta, 3. Riwayat keluarga atau tetangga dengan skuama/sisik, fisura, erosi, atau ulkus.

penyakit kulit.

4.

4. Adanya perubahan pola kebiasaan sehari-

Ditemukannya

tanda-tanda

radang

(rubor, dolor, kalor, tumor, dan fungsi

hari.

olesa). 5. Dari pemeriksaan penunjang (kultur, 5. Ditemukannya data psikologis yang


13

biopsi, uji alergi di dapatkan kelainan).

berkaitan dengan masalah kulit (rasa malu, dikucilkan orang lain, harga diri rendah, takut tidak sembuh, dan cemas.

Setelah terkumpul, data dianalisis dengan cara di kelompokkan sesuai dengan kemungkinan masalah yang timbul dan kemungkinan penyebabnya. Selanjutnya, dapat diagnosis keperawatannya. Diagnosis keperawatan

Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan masalah integumen adalah : 

Gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan jaringan, gangguan kekebalan tubuh, atau infeksi.



Gangguan rasa nyaman yang berhubungan dengan proses peradangan terbukanya ujungujung saraf kulit, atau tidak adekuatnya pengetahuan tntang penatalksaan nyeri.



Gangguan citra tubuh yang behubungan dengan perubahan antomi kulit atau bentuk tubuh.



Gangguan harga diri yang berhubungan dengan penyakit yang tidak teratasi dengan mudah.



Kecemasan yang berhubungan dengan penyakit kronis, perubahan kulit, atau potensial keganasan.



Resiko infeksi yang berhubungan dengan tidak adanya perlindungan kulit.



Defisiensi pengetahuan tentang faktor pnyebab timbulnya lesi, cara pengobatan, dan perawatan diri.



Gangguan istirahat tidur yang berhubungan dengan rasa gatal atau nyeri pada kulit.



Isolasi sosial yang berhubungan dengan penolakan dari orang lain karena perubahan bentuk kulit.



Potensial/kecacatan sekunder yang berhubungan dengan hilangnya sensasi ras anastesi, kurangnya pengetahuan tentang perawatan diri.

Rencana keperawatan / Intervensi

Rencana kperawatan adalah mekanisme untuk memperlihatkan pertanggung-gugatan perawat. Rencana keperawatan mengonunikasikan kepada staf keperawatan tentang tantang masalah khusus klien dan penilaian mengenai asuhan keperawatan yang diberikan. Rencana keperawatan harus berisi penjelasan tentang tujuan, yang harus dicapai berdasarkan kriteria hasil, hal yang harus dilobservasi, dilaksanakan, dan diajarkan untuk mnyiapakn suatu


14

rencana keperawatan, perawat harus berhati-hati dan sistematis dalam menyelesaikan masalah (carpenito, 2000) Tujuan yang yang harus dicapai pada klien dengan masalah kulit dapat ditentukan berdasartkan tujuan jangka pendek natau jangka panjang. Tujuan keperawatan secara umum adalah sebagai berikut : 1. Kulit menjadi normal kembali 2. Berkurangnya rasa gatal dan nyeri 3. Terlindunginya kulit dari trauma 4. Tidak terjadi infeksi 5. Konsep diri positif 6. tidak terjadi penularan 7. kebutuhan istirahat tidur dapat terpenuhi.


15

B. SOP PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK SISTEM INTEGUMEN ALAT KHUSUS

1. Pencahayaan yang cukup 2. Sarung tangan sekali pakai

PERSIAPAN KLIEN

1. Untuk pengkajian total seluruh permukaan kulit klien harus melakukan beberapa posisi 2. Area yang diperiksa sebaiknya terbuka penuh 3. Bila area yang hendak diperiksa tidak bersih atau tertutup kosmetik, mungkin kulit perlu dibersihkan untuk memungkinkan inspeksi yang adekuat. PROSEDUR

RASIONAL

Tindakan kewaspadaan : cuci tangan, bila

Menghindari kontak langsung dengan lesi

klien mempunyai lesi yang lembab atau

kulit dari klien pada perawat

terbuka gunakan sarung tangan. Inspeksi

warna

dan

pigmentasi

kulit.

Pigmentasi normal berkisar antara merah

Bandingkan warna dari bagian simetris

muda ringan sampai kemerahan adalah

tubuh. Beri perhatian lebih dari pada area

sehat pada kulit yg putih,coklat samar

seputar

sampai coklat pekat atau berminyak pada

pemasangan

gips

,pascaamputasi,traksi kulit,serta pembebatan kulit gelap atau balutan Perhatikan bidang atau area kulit di mana

Dengan

pemanjangan

terhadap

cahaya

terjadi variasi warna

matahari beberapa area tubuh seperti wajah dan lengan mempunyai pigmentasi lebih besar. Pada area peradangan akibat inflamasi lokal atau adanya tumor akan ada perbedaan warna.

Palpasi suhu kulit dengan bagian dorsal atau

Kulit secara normal hangat

punggung tangan.bandingkan bagian tubuh


16

atas dan bagian tubuh bawah Palpasi permukaan

dengan

ujung

kulit

jari

untuk

daerah

Kulit secara normal kering. Lipatan kulit

merasakan

seperti aksila normalnya lembab. Setelah

kelembapannya

latihan yang berlebihan atau terpajang langsung

terhadap

suhu

hangat,kulit

mungkin menjadi lembab Tekan ringan kulit dengan ujung jari untuk

Secara normal tekstur kulit halus, lembut,

menentukan keadaan teksturnya

serta

lentur,

pada

anak

dan

dewasa.

Bagaimanapun tekstur kulit tidak serupa pada seluruh tubuh. Kulit telapak tangan dan telapak kaki lebih tebal. Palpasi

ringan kulit untuk memeriksa

kelembutan,keterangan,dan

kedalam

Untuk menilai struktur dari kulit

lesi

permukaan.palpasi lebih dalam pada area yang tampak tidak biasa Kaji turgor dengan mencubit kulit pada Normalnya kulit segera kembali keposisi punggung tangan pada dewa,bagian dada

awal sebelum 3 detik

atau perut lanjut usia dan bagian kening pada bayi atau anak usia dibawa 2 tahun dan lepaskan perhatikan seberapa mudah kulit kembali ke tempat tidur semula Kaji kondisi kulit,beri perhatian khusus

Untuk memprediksi beberapa area yang

pada bagian yang terpajan terhadap tekanan mempunyai risiko tinggi terhadap cedera terutama gangguan

pada

klien

mobilitas

yang untuk

mengalami

tekan

mendeteeksi

adanya gejala lesi tekan sampai pada ulkus tekan Bila area kemerahan terlihat,letakkan ujung

Reaksi

hiperemia

normal

(kemerahan)

jari di atas area tersebut dan beri tekanan adalah efek yang terlihat dari vasodilatasi lembut,kemudian lepaskan.

setempat, respons normal tubuh terhadap kekurangan aliran darah ke jaringan di bawahnya.arae kulit yang terkena akan memutih dengan tekanan ujung jari.reaksi


17

hiperemia

akibat

tekanan

normalnya

berakhir kurang dari 1 jam. Inspeksi adanya lesi untuk warna, ukuran,

Dengan

lembut

lokasi, jenis, kolompok, dan penularan

menentukan mobilitas, garis, bentuk (ceper, menebal, (lunak

atau

atau

palpasilah

lesi

cekung)dan

kasar

).

untuk

konsistensi

catat

bila

klien

mengeluh adanya nyeri tekan selama palpasi Inspeksi setiap area edema mengenai lokasi, Secara normal kulit bebas dari edema warna, dan bentuk Palpasi

setiap

area

edema

tentang Adanya pitting edema berhubungan dengan

mobilitas,konsistensi,dan nyeri tekan.untuk

adanya

gangguan

mengkaji pitting edema tekan kuat area

kardiovaskular.

pada

sistem

tersebut selama 5 detik dan lepaskan,rekam kedalam pitting dalam milimeter Catat kelainan warna kulit

Variasi

kulit

warna

memengaruhi

kemampuan untuk mendeteksi kelainan ;pada kulit putih kepucatan dapat berarti kepucatan kulit ekstrim,di mana pada Wit gelap

berarti

hilangnya

nuansa

kemerahan.eritema terlihat dengan palpasi atau peningkatan kehangatan pada klien berkulit

gelap.lebih

mudah

mendeteksi

sianosis di bibir dan lidah pada klien berkulit gelap,di mana sianosis berwarna kelabu muda.


18

BAB III PENUTUP

Teknik pemeriksaan kulit dapat dilakukan melalui metode inspeksi dan palpasi. Agar data yang di peroleh dalam pengkajian benar-benar tepat, pengkajian yang harus dengan pencahayaan yang memada, dan yang tidak kalah penting penglihatan pemeriksa sendiri. Kulit harus dikaji secara menyeluruh dan tidak terbatas pada lokasi abnormal saja. perubahan pada kulit dapat bersifat menyeluruh dan setempat.


19

DAFTAR PUSTAKA



Buku pengkajian keperawatan aplikasi pada praktik klinik, Arif Muttaqin



Buku ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem Integumen, Hj. Loetfia Dwi Rahariyani, S.Kp. M.Si


20

PENGKAJIAN INTEGUMEN

Recommend Documents