SELULITIS PRESEPTAL Case Report Session
Anatomi An Kelopak Mata
An A natomi Kelopak Mata •
•
Kelopak mata terdiri atas palpebra superior dan palpebra inferior Kelopak mata mata merupakan lipatan kulit yang dapat dapat menutup dan berfungsi untuk melindungi bagian mata anterior
Kelopak mata terdiri dari: •
•
Kulit dan jaringan subkutaneus Muskulus protaktor
•
Septum orbital
•
Lemak orbital
•
Muskulus retraktor
•
Tarsus
•
Konjungtiva
Kulit dan Jaringan Sukutaneus •
•
•
Kulit kelopak mata paling tipis dan tidak mempunyai lapisan lemak. Tipisnya kulit dari kelopak mata mudah bergerak konstan setiap berkedip. (Usia Tua) terjadi kekenduran kelopak mata atas dan bawah jar pretarsal pretarsal melekat erat pada jaringan jaringan di bawahnyalonggar ruang potensial untuk akumulasi cairan.
Kulit dan Jaringan Sukutaneus •
•
Kontur kulit kelopak mata dibentuk oleh lipatan kelopak mata. Lipatan kelopak mata atas terdiri dari kulit preseptal yang longgar dan jaringan subkutaneus dan merupakan pertemuan dari aponeurosis levator dan septum.
Muskulus Protaktor •
•
Muskulus orbikularis okuli otot protaktor utama di kelopak mata yang berfungsi untuk menutup kelopak mata. Serat otot mengelilingi fisura palpebra secara konsentris.
Muskulus Orbikularis Okuli •
•
•
Otot orbikularis okuli dapat dibagi menjadi pretarsal, preseptal dan bagian orbital. Bagian otot yang terdapat didalam palpebra dikenal sebagai bagian pratarsal, bagian diatas septum orbital dikenal sebagi praseptal. Otot orbikularis okuli disarafi ole nervus VII (fasialis).
Septum Orbital •
•
Septum orbital adalah fasia di belakang bagian otot orbikularis yang terletak diantara tepian orbital dan tarsus serta fungsi sebagai sawar antara palpebra dan orbita. Septum orbitalis ditembus oleh pembuluh dan saraf lakrimal, pembuluh dan saraf supratroklear, pembuluh dan saraf supraorbital, saraf infratroklear, anastomose antara vena angularis dan vena ophthalmica, muskulus levator palpebra superiosis.
Septum Orbital
Pada kelopak mata atas, septum orbital menyatu dengan aponeurosis levator palpebra 2-5 mm di atas garis tarsus superior (non asia)
Septum Orbital
Septum orbitale inferius menyatu dengan fasia kapsulo palperbra atau tepat dibawah garis tarsal inferior.
Lemak orbital •
•
Lemak orbital terletak di posterior dari septum orbital dan anterior dari aponeurosis levator (kelopak mata atas). Pada kelopak mata atas, terdapat dua kantung lemak yaitu di bagian nasal dan sentral.
Lemak orbital •
•
Kelopak mata bawah terdapat tiga kantong lemak yaitu di bagian nasal, sentral dan temporal. Kantong tersebut dikelilingi oleh selubung fibrosa tipis yang berkelanjutan ke depan sistem orbital anterior
Otot Retraktor Palpebra •
•
Otot retraktor palpebra berfungsi membuka palpebra. Otot-otot ini dibentuk oleh kompleks muskulofasial, dengan komponen otot rangka dan otot polos kompleks levator palpebra superior dan fasiakapsulopalpebra di palpebra inferior.
Palpebra superior •
•
Bagian otot rangkanya adalah levator palpebra superioris. Otot ini dari apek orbital berjalan ke depan dan bercabang menjadi sebuah aponeurosis Bagian yang mengandung serat-serat otot polos muskulus Muller terletak lebih dalam (tarsalis superior).
Palpebra superior •
•
Aponeurosis tersebut mengangkat lamella anterior palpebra, berinsersio pada permukaan posterior orbikularis okuli lalu ke dalam kulit atasnya membentuk lipatan kulit palpebra superior. Muskulus muller berinsersio ke dalam batas atas lempeng tarsus dan fornik superior konjungtiva, dengan demikian mengangkat lamellar posterior.
Palpebra Inferior •
•
Fasia kapsulopalpebra analog dengan aponeurosis levator pada kelopak mata bagian atas. Bagian kepala dari fasia kapsulopalpebra menempel ke bagian terminal dari serat otot muksulus rectus inferior dan bergabung dengan sarung dari muskulus obliq inferior.
Palpebra Inferior •
•
Fasia kapsulopalpebra insersi ke garis tarsal inferior dan kemudian bergabung dengan septum orbital . Komponen otot polos retraktor palpebra dipersarafi oleh saraf simpatis sedangkan levator oleh saraf kranial ke tiga (okulomotorius).
Tarsus •
•
Merupakan struktur penyokong palpebra yang terdiri dari lapisan fibrosa padat dan sedikit jaringan elastik Lempeng tarsal pada Kelopak mata atas berukuran 10-12 mm vertikal di tengah dari kelopak mata dan lempeng tarsal pada kelopak mata bawah maksimum berukuran 4 mm.
Tarsus •
•
Lempengan tarsal melekat ke periostrum melalui tendon kantal medial dan lateral. Lempengan tarsus superior dan inferior juga tertambat pada tepi atas dan bawah orbital oleh fasia yang tipis dan padat fasia ini yang membentuk septum orbital.
Konjungtiva •
•
Bagian posterior palpebra dilapisi oleh selapis membran mukosa yang disebut dengan konjungtiva palpebra (tarsal) yang melekat erat pada tarsus. Konjungtiva tersusun dari epitel non keratinizing squamous.
Konjungtiva •
•
Epitel squamous non keratinizing membentuk lapisan posterior dari kelopak mata dan terdiri dari sel goblet yang mensekresikan musin dan kelenjar lakrimal aksesoris wolfring dan Krause.
Kelenjar wolfring banyak ditemukan di sepanjang perbatasan tarsal non margina, dan kelenjar krause ditemukan di fornik (aao).
Selulitis Preseptal
Definisi •
•
Selulitis preseptal : suatu infeksi pada jaringan lunak dari kelopak mata dan regio periokular anterior ke septum orbital ditandai dengan eritema dan edema kelopak mata akut.
Selulitis orbital : suatu infeksi dari jaringan lunak yang berasal dari ektra orbital posterior sampai ke septum orbital.
Epidemiologi •
•
•
•
•
5000 pasien rawat inap di Amerika Serikat memiliki diagnosis utama peradangan dalam kelopak mata Selulitis preseptal jauh lebih sering terjadi daripada selulitis orbital
Selulitis preseptal lebih sering terjadi pada anak, pasien dengan selulitis preseptal cenderung lebih muda dibandingkan dengan pasien selulitis orbital Baik selulitis preseptal maupun selulitis orbital lebih sering terjadi pada musim dingin Tidak ada predileksi untuk jenis kelamin atau ras
Etiopatogenesis Etiologi yang paling umum dari selulitis adalah infeksi bakteri. Infeksi bakteri pada orbit dan jaringan lunak periorbital berasal dari tiga sumber primer: •
Penyebaran langsung dari sinusitis atau dakriosistitis;
•
Inokulasi akibat trauma langsung atau infeksi kulit;
•
Penyebaran bakteri dari fokus jauh (otitis media, pneumonia).
Etiopatogenesis •
Infeksi selulitis, baik preseptal ataupun orbital, paling sering disebabkan oleh terdapatnya sinusitis yang mendasari, jika tidak ditemukan sumber inokulasi yang jelas.
Etiopatogenesis Penyebab tersering: •
•
•
Pada orang dewasa trauma tembus kulit atau karena dakriosistitis Pada anak-anak terdapatnya sinusitis yang mendasari Pada bayi dan anak-anak berumur kurang dari lima tahun bakteremia, septikemia, dan meningitis yang disebabkan oleh Haemophilus influenzae anamnesis riwayat vaksinasi H influenzae B (Hib)
Manifestasi Klinis •
Edema kelopak mata
•
Eritema
•
Peradangan
•
Bola mata tidak terlibat reaksi pupil, ketajaman visual, motilitas okular tidak terganggu, nyeri pada gerakan mata dan kemosis juga tidak ditemukan.
Manifestasi Klinis •
•
•
•
Jika terjadi perluasan ke orbit penurunan tajam penglihatan, proptosis, kemosis, dan pembatasan gerakan mata. Abses orbital Proptosis non aksial
Perluasan ke sinus kavernosus gangguan bilateral nervus kranialis II, III, IV, V 1, V2, V3 dan VI, disertai edema berat dan demam septik. Erosi tulang-tulang orbita abses otak dan meningitis.
Diagnosis Infeksi preseptal perlu dibedakan dari infeksi orbita. •
•
Keduanya edema, eritema, hyperemia, nyeri, dan leukositosis. Infeksi orbita kemosis, proptosis, pembatasan gerakan mata, dan penurunan penglihatan
Diagnosis Perbedaan antara orbital selulitis atau preseptal selulitis dengan suatu reaksi alergi:
Diagnosis Pemeriksaan Penunjang •
•
•
•
Pemeriksaan kultur spesimen, kultur darah terapi antibiotik. Pemeriksaan darah lengkap leukositosis Analisis cairan serebro spinal tidak rutin dilakukan, kecuali orbital selulitis bilateral, menunjukan kecurigaan terhadap tanda meningitis atau keterlibatan intrakranial Pada pemeriksaan radiografi: CT Scan atau MRI melihat keterlibatan jaringan orbital, letak abses, benda asing, erosi atau fraktur tulang penyusun orbita, serta menilai sinus paranasal.
Diagnosis Banding •
•
Preseptal selulitis yang tidak ditangani dengan baik akan berkembang menjadi orbital selulitis dan menunjukan tanda-tanda keterlibatan orbital Diagnosa banding dari orbital selulitis bakterialis semua kelainan inflamasi di orbital: neoplasma, oftalmopati tiroid, dan inflamasi idiopatik orbita yang disebabkan autoimun, kongenital, atau traumatika
Tatalaksana Pada anak-anak •
•
Antibiotik oral (seperti cephalexin atau ampisilin) dan dekongestan nasal (seperti oxymetazoline nasal spray), pada kasus terkait sinusitis Rawat inap dan antibiotik intravena (IV) (seperti ceftriaxone dan vankomisin) diindikasikan jika selulitis terus progresif meskipun telah menjalani terapi rawat jalan
Tatalaksana Pada remaja dan orang dewasa •
•
•
Antibiotik oral (seperti ampisilin-sulbaktam, trimethoprim-sulfamethoxazole, atau clindamycin) Kompres hangat Staphylococcus aureus adalah patogen yang paling sering ditemukan pada selulitis preseptal akibat trauma penisilin resisten-penisilinase, seperti methicillin atau ampisilin-sulbaktam.
Tatalaksana Pada anak dan orang dewasa (cont’d) •
•
•
Community-associated methicillin-resistant S. aureus (CA-MRSA) cenderung hadir sebagai abses yang berfluktuasi di sekeliling selulitis Rasa sakit yang terkait dengan lesi sering tidak sesuai dengan penampilannya.
CA-MRSA sering rentan terhadap berbagai antibiotik (termasuk trimethoprim-sulfamethoxazole, rifampisin, atau clindamycin), sedangkan MRSA terkait rumah sakit hanya peka terhadap vancomycin dan linezolid. Tatalaksana yang berhasil bergantung dari kecurigaan klinis yang tepat, pengobatan awal, dan intervensi bedah.
Tatalaksana Pada pasien usia lanjut •
•
•
•
Infeksi muncul dengan karakteristik berbeda tidak menunjukkan tanda-tanda khas peradangan, peningkatan eritema dan kalor, seperti yang terlihat pada pasien yang lebih muda. Infeksi yang lebih berat tidak dapat dikaitkan dengan reaksi demam. Respon terhadap antibiotik juga dapat tertunda Intervensi bedah mengangkat jaringanyang terkena mungkin diperlukan untuk membersihkan infeksi
Tatalaksana •
•
•
Drainase bedah jika selulitis preseptal berkembang menjadi abses lokal Insisi dan drainase di atas abses Menghindari kerusakan aponeurosis levator di kelopak mata atas
Komplikasi •
•
Pada kasus yang jarang, infeksi dapat menyebar ke rongga mata, jaringan di sekitar mata, dan bolamata sendiri (selulitis orbital) Perluasan infeksi juga dapat menyebabkan: - trombosis sinus kavernosus - abses orbital proptosis non aksial - abses otak - meningitis
Prognosis •
Selulitis preseptal hampir selalu membaik jika ditatalaksana
Ilustrasi Kasus
Anamnesis Nama : Nn. A, 14 tahun Keluhan Utama : Mata kiri bengkak sejak 1 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang Mata kiri bengkak sejak 1 hari yang lalu Awalnya kelopak mata kiri terasa sakit saat bangun tidur, kemudian diberi minyak tawon, 1 hari kemudian bengkak makin membesar dan semakin nyeri Riwayat sinusitis disangkal, riwayat trauma di sangkal. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada yang penting Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien •
•
•
•
•
Status Oftalmikus
Status Oftalmikus
Diagnosis Kerja dan Terapi Diagnosis Kerja : Selulitis preseptal OS Terapi : •
Spooling betadin
•
Ceftriaxon IV 1X1 gr
•
Nonflamin 3X1
•
Ulcori ed 6X1 OS
•
Rawat inap
•
Amoxicillin 3x500 gr
Foto Pasien
Diskusi Seorang pasien wanita usia 14 tahun masuk bangsal mata RS M.Djamil Padang dengan keluhan mata kiri bengkak sejak 1 hari yang lalu. Awalnya kelopak mata kiri terasa sakit saat bangun tidur, kemudian diberi minyak tawon, 1 hari kemudian bengkak makin membesar dan semakin nyeri. Riwayat sinusitis disangkal oleh pasien.
Diskusi Pada pemeriksaan mata didapatkan visus mata kanan 5/5 dan visus mata kiri 5/7, namun pasien mengaku bahwa mata kiri telah terasa kabur sebelum keluhan utama muncul. Terdapat edem difus, hiperemis, dan nyeri pada mata kiri, di palpebral superior, juga ditemukan kantong pus pada margo palpebral superior dekat kantus lateral. Posisi bola mata ortho dan tidak terdapat kelainan pada pergerakan bola mata, sehingga menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding ataupun komplikasi berupa selulitis orbital.
Diskusi Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka pasien didiagnosis sebagai Selulitis Preseptal OS. Pasien dirawat inap dan diberikan pengobatan, yaitu Ceftriaxon IV 1X1 gram, Non flamin 3X1, Ulcori ed 6X1 OS, serta dilakukan spooling betadin. Setelah gejala dan tanda klinis berkurang, pasien dipulangkan dan diberikan Ulcori ed 6X1 ed OS dan Amoxicillin 3X500 gr. Hal ini sesuai dengan teori pada rujukan yaitu pada selulitis preseptal perlu diberikan injeksi antibiotik dan rawat inap karena terdapat kemungkinan untuk berkembang menjadi selulitis orbital. Kemudian pasien dapat diberikan antibiotik oral yang terbukti sebagai terapi yang efektif, pada pasien ini diberikan antibiotik spektrum luas karena tidak dilakukan pemeriksaan kultur untuk mengetahui sensitivitas bakteri terhadap antibiotik.
Diskusi Prognosis hampir selalu membaik jika ditatalaksana. Akan tetapi terdapat kemungkinan untuk terjadinya relaps. Pada kasus yang jarang terjadi, infeksi dapat menyebar dan menimbulkan komplikasi seperti selulitis orbital dan trombosis sinus kavernosus.
