BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN SELULITIS ORBITA 3.1. Pengkajian
Identitas : Nama: Jenis Kelamin: Usia : Alamat: MR:
Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama Pasien biasanya mengeluh nyeri pada luka, terkadang disertai demam, menggigil dan malaise
b. Riwayat penyakit dahulu Ditanyakan penyebab luka pada pasien dan pernahkah sebelumnya mengidap penyakit seperti ini, adakah alergi yang dimiliki dan riwat pemakaian obat.
c. Riwayat penyakit sekarang Terdapat luka pada bagian tubuh tertentu dengan karakteristik berwarna merah, terasa lembut, bengkak, hangat, terasa nyeri, kulit menegang dan mengilap
d. Riwayat penyakit keluarga Biasanya dikeluarga pasien terdapat riwayat mengidap penyakit selulitis atau penyekit kulit lainnya
Keadaan emosi psikologi : Pasien tampak tenang,dan emosional stabil
Keadaan social ekonomi : Biasanya menyerang pada social ekonomi yang sederhana
e. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : Lemah TD
: Hipotensi/Hipertensi
Nadi
: Bradikardi
Suhu
: Hipertermi
RR
: Normal/Meningkat
a. Kepala
: Dilihat kebersihan, bentuk, adakah oedem atau tidak
b. Mata
: Tidak anemis, tidak ikterus, reflek cahaya (+), kondisi luka, Pada
pemeriksaan visus persepsi cahaya negatif/ positif, mata tampak proptosis, area periorbita hiperemi dan edema, konjungtiva hiperemi dan kemosis, kornea tampak keruh dan tampak hipopion memenuhi bilik mata depan. Pergerakan bola mata terhambat ke semua arah. Pipi kanan edema dan nyeri tekan. Pasien juga mengeluh adanya luka di atas kelopak mata kanan yang mengeluarkan nanah dan darah.
c. Hidung
: Tidak ada pernafasan cuping
d. Mulut
: Kebersihan, tidak pucat
e. Telinga
: Tidak ada serumen
f. Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar
g. Jantung
: Denyut jantung meningkat
h. Ekstremitas : Adakah luka pada ekstremitas i.
Integumen : Gejala awal berupa kemerahan dan nyeri tekan yang terasa di suatu daerah yang kecil di kulit. Kulit yang terinfeksi menjadi panas dan bengkak, dan tampak seperti kulit jeruk yang mengelupas (peau d'orange). Pada kulit yang terinfeksi bisa ditemukan lepuhan kecil berisi cairan (vesikel) atau lepuhan besar berisi cairan (bula), yang bisa pecah
3.2 Diagnosa yang mungkin muncul
1. Nyeri berhubungan dengan iritasi kulit pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat keruskanan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berst dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksiDefisiensi Pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit 2. Resiko jatuh berhubungan dengan rentan terhadap peningkatan risiko jatuh yang dapat menyebabkanbahaya fisik dan gangguan kesehatan Hipertermi 3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bentuh tubuh konfusi dalam gambaran mental tentang diri-fisik individu 4. Hipertermia berhubungan dengan suhu inti tubuh diatas kisaran normal diurnal karena kegagalan termoregulasi
Asuhan Keperawatan Klien dengan Selulitis Orbita No
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan iritasi
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kulit.
selama 2x24 jam pasien dapat menunjukkan
Pengalaman sensori dan
kriteria hasil:
NIC
a. Kaji intensitas nyeri menggunakan skala / peringkat nyeri
emosional tidak menyenagkan
1. pasien menampakkan ketenangan
yang muncul akibat keruskanan
b. Pertahankan ekstrimitas yang dipengaruhi dalam posisi yang ditemukan
yang digambarkan sebagai
2. ekspresi muka rileks ketidaknyamanan dalam batas yang dapat ditoleransi
c. Jelaskan kebutuhan akan imobilisasi 49 – 72 jam
kerusakan yang tiba-tiba atau
3. melaporkan perubahan nyeri
d. Berikan anal gesik jika diperlukan, kaji keefektifan
jaringan aktual atau potensial atau
lambat dari intensitas ringan hingga berst dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
e. Ubah posisi sesering mungkin, pertahankan garis tubuh untuk menccegah penekanan dan kelelahan. f. Bantuan dan ajarkan penanganan terhadap nyeri, penggunaan imajinasi, relaksasi dan lainnya. g. Tingkatkan aktivitas distraksi.
2.
Resiko jatuh
setelah dilakukan tindakan keperawatan
Rentan terhadap peningkatan
selama 2x24 jam pasien menunjukkan
risiko jatuh yang dapat
kriteria hasil:
menyebabkanbahaya fisik dan
keseimbang :
gangguan kesehatan
a. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang memepengaruhi resiko jatuh b. Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat bantu berjalan
1. Kemampuan untuk mempertahankan ekuilibrium
c. Ajarkan pasien apabila jatuh untuk meminimalkan cidera
2. Gerakan terkoordinasi: kemampuan otot untuk bekerja sama secara voluntir untuk melakukan gerakan yang bertujuan
d. Anjurkan keluarga untuk membantu mobilitas fisik
3. Perilaku pencegahan jatuh: tindakan individu atau pemberi asuhan untuk meminimalkan faktor resiko yang dapat memicu jatuh di lingkungan individu 4. Kejadian jatuh: tidak ada kejadian jatuh 5. Pengetahuan: pemahaman pencegahan jatuh dan keselamatan fisik 6. Pelanggaran perlindungan tingkat
kebingungan akut 7. Perilaku kieselamatan pribadi 3.
Gangguan citra tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
berhubungan dengan perubahan
selama 2x24 jam pasien menunjukkan
bentuh tubuh
kriteria hasil
Konfusi dalam gambaran mental
1. Body image positis
tentang diri-fisik individu
2. Mampu mengidentifikasi kekuatan personal 3. Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
a. Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya b. Monitor frekuensi mengkritik dirinya c. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit d. Dorong klien mengungkapkan perasaannya
4. Mempertahankan interaksi sosial e. Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil Hipertermia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
a. Monitor sesering mungkin
Suhu inti tubuh diatas kisaran
selama 2x24 jam pasien menunjukkan
b. Monitor warna dan suhu kulit
normal diurnal karena kegagalan
kriteria hasil:
termoregulasi
1. Suhu tuubuh dalam rentang normal 2. Nadi dan RR dalam rentang normal 3. Tidak ada perubahan warna kulit dan
c. Monitor tekanan darah, nadi dan RR d. Berikan pengobatan untuk mengatasi demam e. Kolaborasi pemberian cairan
tidak ada pusing
intravena f. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila g. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinga menggigil h. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
