1. Pengkajian A. Pengk Pengkaj ajia ian n Prime Primerr ( Primary Primary Survey) Survey) a. Pemeri Pemeriksa ksaan an fisik fisik berdas berdasark arkan an prinsi prinsip p ABCD ABCD a. A ( Airway) Airway) Kaji adanya sumbatan jalan nafas dan tanda-tanda bila terjadi hambatan jalan nafas b. B ( Breathing Breathing ) Kaji pernafasan klien dengan ara Look, ara Look, Listen and Feel Look ! ! lihat ada pergerakan dada atau tidak • Listen ! Listen ! dengar jika ada suara nafas tambahan (sn"ring# • gargling# r"$ing) Feel ! ! rasakan hembusan nafas klien • . C (Circulation) Circulation) Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik fisik circulation data circulation data yang diper"leh adalah detak jantung meningkat serta akral dingin dan puat d. D ( Disability) Disability) Kesadar Kesadaran an menur menurun un sampai sampai k"ma k"ma karena karena "tak "tak kekuran kekurangan gan supl suplai ai gluk" gluk"sa sa.. %ntu %ntuk k meni menila laii kesa kesada dara ran n kita kita juga juga dapa dapatt mengguna unakan kan
met"de "de
A&P%
Alert, (Alert,
Verbal,
Pain,
nres!onsive) nres!onsive) dengan ara ! A ! K"rban sadar# jika tidak segera lanjutkan • •
dengan &erbal & ! C" C"ba me memanggil kli klien den dengan ke keras di di dek dekat
•
telinga klien# jika tidak ada resp"n lanjut ke Pain P ! C"b C"baalah be beri ra rangsang ny nyeri eri pa pada pa pasien# en# ya yang paling mudah adalah menekan bagian putih dari kuku tangan (di pangkal kuku)# selain itu dapat juga dengan menekan bagian tengah tulang dada (sternum) dan juga
•
areal diatas mata (supra "rbital). % ! 'et 'etel elah ah dibe diberi ri rangs angsan ang g ny nyeri eri tap tapii pa pasien sien masi asih tida tidak k bere bereaks aksii maka maka pasi pasien en bera berada da dala dalam m kead keadaa aan n
unresp"nsie e. ( "#!osure) "#!osure)
Pada e*p"sure kita melakukan pengkajian seara menyeluruh# hip"glikemia lebih sering terjadi pada klien dengan ri$ayat diabetes mellitus kita harus mengkaji apakah ada luka+infeksi pada tubuh klien b. Pemeriksaan fisik $eview o% System (,') a. Pernafasan (B1) b. Kardi"askuler (B) Palpitasi# Akral dingin dan puat# berkeringat meski suhu n"rmal . Persyarafan (B/) Agresif# em"si labil# pusing# penglihatan kabur+ganda# parestesia bibir dan jari# kejang# penurunan kesadaran-k"ma d. Perkemihan (B0) P"liuria pada kasus hip"glikemi akibat diabetes mellitus e. Penernaan (B) ,asa lapar timbul akibat efek pelepasan epinefrin(adrenalin) f. 2uskul"skeletal dan integument (B3) Kelemahan dan mudah apek saat melakukan aktiitas B. Secondary Survey Primary surey dan resusitasi harus terselesaikan sebelum dilakukan se"ndary surey. 4ika# selesai dilakukan primary surey k"ndisi pasien tidak stabil maka harus dilakukan tahap pengulangan sampai k"ndisi pasien stabil. ,i$ayat A2P5 membantu renana pera$atan pasien ! Allergies • &edication • Past illness'!regnancy • Late Ate or drank • "vents' "nvironment related to the in(ury •
a. Anamnesa 1. 6dentitas 6dentitas pasien meliputi nama# umur# jenis kelamin# agama# pendidikan# pekerjaan# suku+bangsa# alamat# jenis kelamin# status perka$inan# dan penanggung biaya. . Keluhan %tama Biasanya pasien mengeluh pusing# lemah dan penurunan k"nsentrasi. /. ,i$ayat penyakit saat ini
Berisi tentang kapan terjadinya hip"glikemia# apa yang dirasakan klien dan apa saja yang sudah dilakukan untuk mengatasi sakitnya. 0. ,i$ayat penyakit dahulu Kaji adanya penyakit yag diderita seperti diabetes mellitus# hepatitis# sir"sis hepatis# gagal ginjal dan penyakit lainnya yang berhubungan dengan hip"glikemia. Kaji ri$ayat penggunaan "bat# k"nsumsi al"h"l# aktiitas fisik yang dilakukan dan asupan makanan. . ,i$ayat penyakit keluarga Kaji adanya penyakit keluarga yang bisa menimbulkan hip"glikemia seperti diabetes mellitus# hepatitis 3. Pengkajian bi"-psik"-s"si"-spiritual Berhubungan dengan perasaan dan em"si yang di alami pasien mengenai k"ndisinya. b. Pemeriksaan Diagn"stik Pada pemeriksaan kadar gluk"sa darah rendah adalah 37mg+dl atau kurang . Diagn"sa Kepera$atan 1) ,esik" aspirasi b.d penurunan kesadaran ) ,esik" idera b.d penurunan kesadaran dan gangguan penglihatan /) Kekurangan "lume airan b.d kehilangan "lume airan berlebih 0) 8yeri akut b.d as"dilatasi pembuluh darah intraranial ) 6nt"leransi aktiitas b.d kelemahan 3) 9ambatan k"munikasi erbal b.d efek adregeni! parestesia bibir
/./ 6nterensi Kepera$atan 1.
,esik" aspirasi b.d penurunan kesadaran
:ujuan
! :idak terjadi aspirasi
Kriteria 9asil
! Kesadaran meningkat# t"leransi pemberian makanan per "ral tanpa aspirasi
8". 1
6nterensi ,asi"nal 2"nit"r tingkat kesadaran# reflek 2enentukan tindakan batuk dan kemampuan menelan kepera$atan selanjutnya :empatkan pasien pada p"sisi %ntuk menegah aspirasi
semi f"$ler atau p"sisi kepala lebih tinggi 9indari pemberian airan atau %ntuk menegah aspirasi
/
makanan per "ral jika kesadaran klien rendah 2"nit"r status paru
0
aluasi ada aspirasi atau tidak
. ,esik" idera b.d penurunan kesadaran dan gangguan penglihatan :ujuan
6nterensi ,asi"nal Ciptakan lingkungan yang aman 2enguangi resik" idera bagi klien# pidahkan perab"tan yang dapat membahayakan klien Pasang pengaman pada sisi 2engamankan klien saat berada
tempat tidur klien dan turunkan di tempat tidur tinggi tempat tidur klien Berikan penerangan yang adekuat Bantu klien dalam ambulasi
6nterensi ,asi"nal Anjurkan pasien mengk"nsumsi %ntuk pemenuhan iran sedikitnya 77ml+hari atau dasar disesuaikan
dengan
airan klien Pantau masukan dan haluaran# 2emberikan
aluasi
perubahan
menurunkan
kebutuhan resik" dehidrasi
pantau keseimbangan airan /
airan dan
kebutuhan
inf"rmasi
keadekuatan "lume airan dan
kebutuhan airan membran 6ndikat"r langsung status airan
muk"sa dan turg"r kulit 2"nit"ring perubahan
0
tanda- Peningkatn suhu meningkatkan
tanda ital
laju metab"lik dan kehilangan airan
melalui
eap"rasi.
Dehidrasi juga ditandai dengan perubahan
K"lab"rasi airan
darah pemberian 6ntake airan
untuk
tambahan
suhu
melalui
dan
tekanan
parenteral dapat
6& memperbaiki kekurangan airan
sesuai keperluan 0. 8yeri akut b.d as"dilatasi pembuluh darah intraranial :ujuan
! 8yeri berkurang+hilang
Kriteria 9asil ! 'kala nyeri berkurang# nyeri dapat dik"ntr"l 8".
6nterensi ,asi"nal 6stirahatkan klien di lingkungan 2enurunkan yang tenang
stimulasi
yang
berlebih dapat mengurangisakit
kepala bserasi tanda-tanda nyeri n"n- 2enilai derajat nyeri yang tidak erbal seperti ekspresi $ajah# langsung p"sisi tubuh dan gelisah Berikan k"mpres hangat pada 2eningkatkan kepala K"lab"rasi pemberian analgesik
sirkulasi
memberikan efek relaksasi Analgesik mengurangi nyeri
