PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS DEPARTEMEN GAWAT DARURAT STIKES HANG TUAH SURABAYA
Nama Mahasiswa : Ajeng Kristia Ardini Ardini Tgl Pengkajian : 01-06-2015
Nama Pasien m!r Pasien
: Tn. D :60thn
"am
: 0#.00
"enis Kelamin
:laki-laki
Tanggal M
%$:
N&.$ekam Medik
$!angan
: ' (
Diagn&sa Medis :)ne!m&nia* e+!si )le!ra* DM
:
Riwayat Keperawatan
Kel!han t tama $iwa,at Kejadian
%esak sak Na Na+as +as Pasien merasa sesak na+as k!rang leih hari dan disertai dengan at!k erdahak* lal! &leh istri )asien diawa ke '/D $% P( %!raa,a %!raa ,a dan sem)at !nt!k rawat ina) di r!ang M!tiara hingga akhirn,a k&ndisi )asien t!r!n hingga dihar!skan mas!k ke r!ang '( $% P( %!raa,a. Pasien memiliki riwa,at )en,akit diaetes melit!s
$iwa,at Pen,akit Dah!l! $iwa,at $iwa,at Alerg Alergii Pasien Pasien tidak tidak memi memilik likii riwa,a riwa,att alerg alergii &at* &at* makan makanan* an* min! min!man man** !dara !dara dan s!h!. Keadaan m!m aik 3 %edang 3 4emah :........Kg T:..... m Kesadaran 3 (&m)&s 3 3 %&)&r 3 K&ma mentis Deliri!m %&mn&lent 3 Alert 3 eral 3 Pain 3 nres)&n /(%: 78 9 M6 ital %ign Nadi: 1 %!h!: 6 $$:1= Tensi: Tensi: 10<=0.mmg ;
str!ksi A% BREATHING Pergerakan %imetris 3 asimetris "elaskan Dada : Penggg!naan >t&t ant! Ada 3 Tidak ada na)as : %!ara Na)as Tamahan 3 Tidak ada $&nhi 3 $ales : 3 %trid&r 3 @heeing at!k 3 Tidak ada ada* Pr&d!kti+ 3 Tidak )r&d!kti+ Kel!han sesak na)as 3 Tidak ada Ada
: 'rama Perna)asan 3 "elaskan................................ : $eg!ler 'reg!ler .... Alat ant! Na)as Ada 3 Tidak ada "enis : Aliran:...... l)m : ?entilat&r A% 100B Masalah Ke)erawatan: ersihan jalan na+as tidak e+ekti+ %'$K4A%' Akral : angat Kering 3 3 asah Merah Dingin ($T : C 2 detik 3 2 detik 7dema 3 Tidak ada Ada 4&kasi : E/amarkanF : Pada ked!a tangan kiri dan kanan 'rama "ant!ng : $eg!ler 3 'rreg!ler Perdarahan : Tidak ada 3 ada* jenis : Ter)asang (P : Tidak 3 Ga Nilai (P 3 N&rmal 3 Meningkat 3 Men!r!n Masalah Ke)erawatan : Tidak terda)at masalah ke)erawatan. N7$>4>/' P!)il 's&k&r 3 Anis&k&r $e+lek (aha,a : 2H< 2H k!ran P!)il 3 Midriasis 3 Pin )&int 3 Mei&sis : N&rmal 3 4ain-4ain* "elaskan............................................................................. .......................................................................................... ................. N,eri : Tidak ada 3 ada* "elaskan EPI$%TF : .................................................................................................. .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... .................................................................................................................... ......................................................................... $e+lek Pat&l&gi : Kak! k!d!k -<- r!d!nsk, -<- r!d!nsk, 2 -<- ainsk, -<-. /angg!an Ne!r&l&gi 4ain : Tidak ada gangg!an ne!r&l&gi. Masalah Ke)erawatan : Tidak terda)at masalah ke)erawatan. 'NT7/M7N 4!ka akar Tidak ada 3 Ada Presentasi 4!ka akar T!rg&r 3 aik %edang 3 "elek K!lit @arna M!k&sa K!lit 4!ka Dek!it!s Tidak ada 3 Ada /rade
Masalah Ke)erawatan : Tidak terda)at masalah ke)erawatan. AD>M7N Jrek!ensi Peristaltik s!s
3 Tidak ada
N&rmal
3 Meningkat
3 Men!r!n M!al Tidak ada 3 Ada 7mesis Tidak ada 3 Ada /angg!an 7liminasi 3 Tidak ada 3 ada* "elaskan :....................................... .................... Masalah Perkemihan Tidak Ada 3 Ada* "elaskan :....................................... .................... Masalah Ke)erawatan : Tidak terda)at masalah ke)etawatan. Tindak 4anj!t 3 K$% 3 M$% 3 D>A 3 3 Pindah 34ain-lain >)erasi
P7M7$'K%AAN P7NN"AN/ "7N'% P7M7$'K%AAN "AM 4A < J>T> < 7(/ < 4A'N-4A'N
A%'4
Tgl 26-05-2015 jam 0#.20 Tgl 1-05-2015 "am 0=.5
Tgl 01-06-2015 "am 0#.00
1. J&t& th&raks
-
2. 4a darah lengka)
-
: 1.# g
. Pemeriksaan mikr&i&l&gi
-
asil k!lt!r s)!t!m : stre)t&)&!s Al+a haem&l,ti!s
-
Darah: tidak ada )ert!m!ahn k!man
-
rine: tidak ada )ert!m!han k!man
-
%Ag* ' dan ( sreening : n&n reakti+
Tgl 1-05-15 "am 0=.5
8. Pemeriksaan ser&l&gi
Tgl 0-06-15 "am 0=.08
5. Pemeriksaan /A
Kesan )ne!m&nia )ar! kanan - 7+!si )le!ra kiri.
%!h! : =*2 ( - P: =*802 - P>2: =1*6 - P>2: 508 - 7e+: 88*6 - %>2: 100B
P7M7$'AN T7$AP' "AM T'NDAKAN < M7D'KA%' 06.00 Pasang ?entilat&r kemali 06.00
Pemeriksaan /DA : 2 2 2
06.20
'n)e)sa 8;15* 1000;
0.00 0.15 10.00 11.00
18.00 15.00
110<0
$D%
'%DN 2;5 mg* n&?&ra)id ;16 !nit<%(* lasik 2;1 am)* tim saring 1;200 %!ti&n 7TT dan s!ti&n &ral. Diaetas&l 5; 200* in)e)sa 8;15 N&?&ra)id ;16 !nit<%(* 4ant!s1;0!nit<%(* diaetas&l 5;200* // ;100 '* $ai?as 100nan& Diaetas&l 200* in)e)sa 8;15* in+ $D% 1000<28jam* '%DN 2;5 mg. 4e?&+l&;amin 1;500mg* n&?&ra)id ;16 !nit<%(* lasi; 2;1 am)* ne!l +!lm&&rd 0-0-1
P7$A@ATAN 'NT7N%'J Tensi $$ "am Emmg E;
in+!se
K7T7$AN/AN
25
$ %!h (P E;
%P> 2
EBF
'n)!t EF
>!t)!t EF
= =6 =0 =0 0 =# 6 = #
6*2
100B 100B 100B 100B 100B 100B 100B 100B 100B
50 50 00 00 25 20 125 125 100
600 50 00 150 150 550 100 150 100
0
6*5
##B 50
220
Medikasi >at
15.00 16.00 1=.00 1.00 1#.00 20.00 21.00
120<=0 10<5= 150<=8 110<50 110<60 12<=0 110<60
25 25 25 25 28 28 28
#1 6 #5 #5 # #2 10=
18.00 15.00 16.00 1=.00 1.00 1#.00 20.00 21.00
#=<56 8<60 100<60 180<=0 110<60 120<60 10<=1 120<60
11 1# 20 21 11 1= 12 12
#8 #0 #0 100 0 = # =0
=*5
#=B #B #=B #6B ##B ##B #B
00 50 00 50 25 200 150
550 100 100 150 800 150 100
100B 100B 100B 100B 100B 100B 100B 100B
00 50 25 25 00 15 120 120
00 500 150 50 100 150 100 100
ANALISA DATA
Nama Pasien: Tn. D m!r: 60 thn N&. Data Es,m)t&mF 1. D%: D>: - Pasien tam)ak hi)ersali?asi - Pasien mengg!nakan alat ant! na+as ?entilat&r dengan )&la2: 80 Pee): = P'P: 25 ':7: 50 - Terdengar r&nkhi - $$: 28;: hasil /A dengan s!h! )asien 6*= ( - P: =*80 - P(>2: 5*1 - P>2: #6 mmg - %>2: #B - 7e: -2 - (>: 20*1 - $$: 28;
$!angan
Pen,ea E7ti&l&giF Peningkatan j!mlah seret
Masalah E)r&lemF ersihan jalan na+as tidak e+ekti+.
Pen!r!nan di+!si >2* hi)&?entilasi
/angg!an )ert!karan gas.
RENCANA KEPERAWATAN NO
Dia!n"#a Keperawatan
1.
ersihan jalan na+as tidak e+ekti+ .d )eningkatan j!mlah seret
T$%$an &an Kriteria Ha#i'
Inter(en#i
Ra#i"na'
>ser?asi )ergerakan dada >ser?asi dan kaji ersihan jalan na+as : ada s)!t!m* r&nhi. Pemen!han &ksigen hingga 100B seel!m )emerian s!ti&n erikan )&sisi semi +&wler ke)ada ); dan erikan )&sisi ,ang n,aman ke)ada )asien. 5. Dilak!kan ne!lier dan )enghisa)an lender seara erkala. 6. K&la&rasi )emerian tera)i &ral ma!)!n intra?ena ma!)!n r&nk&dilat&r.
1. Pergerakan dada ,g tdk sama seh!!ngan dgn ak!m!lasi airan seret dlm l&!s. 2. Pemanta!an ke)atenan jalan na+as )enting !tk menent!kan tindakan ,g )erl! diamil . Pemerian s!ti&n jg !kan han,a menghisa) lender teta)i jg menghisa) &ksigen dlm t!!h. 8. Mem!dahkan memelihara jalan na+as atas )aten ila jalan na+as ); di)engar!hi. 5. 7liminasi lender dan s!ti&n seaikn,a dilak!kan
%etelah dilak!kan 1. tindakan ke)erawatan selama ;28 jam dihara)kan 2. jalan na+as e+ekti+ dengan K: - Mem)ertahanka n jalan na+as . )aten dengan !n,i na+as ersih. - Mengel!arkan seret tan)a 8. kes!litan - TT dalam atas n&rmal
6.
2.
/angg!an )ert!karan gas .d )en!r!nan di+!si >2* hi)&?entilasi.
%etelah dilak!kan tindakan ke)erawatan selama 2;28jam dihara)kan )asien eas gejala distress )erna+asan dgn K: - Men!nj!kkan )eraikan ?entilasi dan &ksigenasi ,g adek!at. - TT dalam atas n&rmal. - %P>2 100B - asil /A dlm atas n&rmal P: =*5-=*85 P&2: 5-85 0: 22-26 ee: -2 - H2
1. >ser?asi dan kaji stat!s )erna+asan dgn sering* atat )eningkatan +rek!ensiser?asi TT dan hasil /A ses!ai ad?is /A.
1.
2.
.
8.
5.
k!rang dari 15 detik dengn )engawasan e+ek sam)ing s!ti&n. nt!k men!r!nkan ?isk&sitas seret. Dis)nea mer!)akan mekanisme k&m)ensasi adan,a tahanan jalan na+as. !n,i na+as d)t men!r!n* tidak sama ata! tidak ada )ada area ,ang sakit. Pen!r!nan &ksigenasi ermaknaterjadi seel!m sian&sis. Memaksimalka n sediaan &ksigen !nt!k )ert!karan nt!k menge?al!asi )emerian 02 )d )asien tingkat tinggi.
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN N"
Wa)t$*t!'*%a +
Tin&a)an
T T
1*2
Tgl 01-06-15 0=.00
A
1*2
0.00
Melak!kan ina h!!ngan saling )era,a dengan )asien. >s )en!r!nan
A
Wa)t$* t!'*%a+
01-0615 18.00
Catatan per)e+,an!an -SOAP.
D9 1: %: >: ); tam)ak hi)ersali?a dan at!k* )asien ter)asang
TT
A
1*2
0.20
1
0.0
1
0#.00
2
0#.80
2
10.10
1
11.00
1
11.15
1*2
12.00
1*2
Tgl 02-06-15 18.20
1
18.0
1
18.85
1*2 1*2
15.00 15.25
1*2 1*2
16.00 16.10
eks)ansi dada dan atat )eningkatan +rek!ensis TT dan lak!kan s!ti&n erkala. erikan diaetas&l 200. K&la&rasi )emerian r&nk&dilat&r dan )emerian &ksigen* &at-&atan* in)e)sa 8;15* // ;100* rai?as 100 nn* n&?&ra)id ;16 !nit. >ser?asi )en!r!nan eks)ansi dinding dada dan atat )eningkatan+rek!ensi < !)a,a )er!ahan )&la na+as. Memerikan )&sisi semi +&wler ke)ada )asien. 4ak!kan )enghisa)an lender seara erkala. >ser?asi TT erikan diaetas&l 5;200 >ser?asi TT
A
A A A A
A
A
A A A A
?entilat&r* terdengar s!ara r&nkhi* di m!l!t )asien sesekali meski)!n setelah di s!ti&n masih tam)ak ada seret kel!ar. A: masalah ersihan jalan na+as tidak e+ekti+ el!m teratasi. P: inter?ensi dilanj!tkan n&: 1.2..8.5 dan 6. D9 '': %: >: )asien ter)asang ?entilat&r asil /A dgn s!h! 6*= ( adalah P: =*8 P(&2: 5*1 P&2: #6 %&2: #B menandakan )asien hi)&ksia. A: masalah gangg!an )ert!karan gas el!m teratasi P: 4anj!tkan inter?ensi n& 1*2**8 dan 5
A
Tgl 02- D9 1: 06-15 %: A 20.00 >: - masih terdengar s!ara r&nkhi. - Pasien tam)ak hi)ersali?a - at!k m!lai erk!rang. - Pasien ter)asang ?entilat&r A: masalah ersihan jalan na+as tidak e+ekti+ teratasi seagian. P: 'nter?ensi di lanj!tkan n& 1*2**8*5 dan 6
1*2
16.0
2
1=.00
1*2 1
1.20 1#.00
1*2
T/4 0-0615 18.0
1 1*2 2 2 1*2 1*2 1*2 1*2 1 1
15.10 15.0 16.00 16.20 16.80 1=.00 1=.0 1.00 1.20 1#.00
erikan $ai?as 100nn Kaji ada tidakn,a !n,i na+as tamahan. >ser?asi adan,a sian&sis >ser?asi TT erikan )&sisi semi +&wler dan lak!kan )enghisa)an lender seara erkala.
>s TT TD: 110<=1 %: 6* N: # $$: 1 4ak!kan )enghisa)an lender seara erkala. erikan diaetas&l 5;200 Kaji ada tidakn,a !n,i na)as tamahan misaln,a r&nhi. Kaji adan,a sian&sis. erikan ne!l )!lmi&rt 2;1 dan &mi?ent ;1 >ser?asi TT erika rai?as 100 nan& Menghit!ng alane airan tia) jam. 4ak!kan )enghisa)an lender seara erkala. erikan n&?&ra)id ; 16 !nit<%(* // 9100* 'n+ $D% 1000<28 jam.
A
D9 '': %: >: Pasien ter)asang A ?entilat&r. Pasien dierikan ne!l )!lmi&rd 2;1 dan &mi?ent ;1. A: masalah gangg!an )ert!karan gas teratasi seagian P: 'mter?ensi dilanj!tkan n& 1*2**8*5
A A A
A A A A A A
A
T/4 0-0615 20.00
D9 1: %: >: - )asien tam)ak A hi)ersali?a. - %esekali )asien at!k. - Pasien ter)asang ?entilat&r - Dilak!kan )enghisa)an lender seara erkala. A: masalah ersihan jalan na+as tidak e+ekti+ teratasi seagian P: inter?ensi dilanj!tkan n& 1*2**8 dan 5* 6 D9 '' : A %: >: Pasien ter)asang ?entilat&r dan hasil /A tgl 02-06-15 adalah P: =*80 P(&2: 5 (&: 22 %>2: ##B ee: H1 A: masalah gangg!an )ert!karan gas teratasi. P: inter?ensi dihentikan
