ASKEP GANGGUAN PERNAFASAN A. PENDAHULUAN Respirasi merupakan proses ganda, yaitu terjadinya pertukaran gas di dalam jaringan (penafasan dalam) dan yang terjadi di dalam paru-paru (pernafasan luar). Dengan bernafas setiap sel dalam tubuh menerima persediaan oksigennya dan pada saat yang sama melepaskan produk oksidasinya. Oksigen yang bersenyawa dengan karbon dan hidrogen dari jaringan, memungkinkan setiap sel sendiri-sendiri melangsungkan proses metabolismenya, yang berarti pekerjaan selesai dan hasil buangan dalam bentuk karbon dioksida dan air dihilangkan (Pearce, 2008). System respirasi pada manusia terdiri dari jaringan dan organ tubuh yang merupakan parameter kesehatan manusia. Jika salah satu system respirasi terganggu maka secara system lain yang bekerja dalam tubuh akan terganggu. Hal ini dapat menimbulkan terganggunya proses homeostasis tubuh dan dalam jangka panjang dapat menimbulkan berbagai macam penyakit. 1. a. b. c. 2. a. b.
KONSEP-KONSEP KUNCI Sistem Pernafasan Mekanisme Pernafasan Proses Asuhan Keperawatan pada Gangguan Pernafasan PETUNJUK Pelajarai materi BAB V mengenai Pengertian Metode dengan tekun dan disiplin! Penyajian setiap bab meliputi: judul bab dan konsep-konsep kunci, petunjuk, kerangka isi, tujuan pembelajaran umum, tujuan pembelajaran khusus, paparan materi, tugas dan latihan, rangkuman dan soal-soal akhir bab yang disertai dengan kunci jawaban. c. Dalam uraian materi terdapat test sambil jalan. Test ini dapat menjadi tuntunan pembaca dalam memahami uraian bahan ajar bagian demi bagian. d. Kerjakan soal-soal latihan dan soal akhir bab dngan tekun dan disiplin! e. Bacalah sumber-sumber pendukung untuk memperoleh pengetahuan dan wawasan anda. f. Ikuti turutan penyajian setiap bab tahap demi tahap. g. Selamat belajar, semoga sukses. 3. TUJUAN PEMBELAJARAN a. Tujuan Pembelajaran Umum Setelah proses pembelajaran ini diharapkan mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan system respirasi secara benar. b. Tujuaan Pembelajaran Khusus 1) Memahami pengakajian pada klien dengan gangguan sistem respirasi. 2) Memahami diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan sistem respirasi. 3) Memahami intervensi dan implementasi pada klien dengan gangguan sistem respirasi. 4) Memahami evaluasi pada klien dengan gangguan sistem respirasi. A. PENYAJIAN MATERI 1. Sistem Pernafasan
Secara garis besar pernapasan dibagi menjadi dua yaitu sebagai berikut: a. Pernapasan dalam (internal) Pertukaran gas antara organel sel (mitokondria) dan medium cairnya. Hal tersebut menggambarkan proses metabolism intraseluler yang meliputi konsumsi O2 (digunakan untuk oksidasi bahan nutrisi) dan pengeluaran CO2 (terdapat dalam sitoplasma) sampai menghasilkan energy. b. Pernapasan luar (eksternal) Absorpsi O2 dan pembuangan CO2 dari tubuh secara keseluruhan ke lingkungan luar. Urutan proses pernapasan eksternal adalah: 1) Pertukaran udara luar ke dalam alveoli melalui aksi mekanik pernapasan yaitu melalui proses ventilasi. 2) Pertukaran O2 dan CO2 yang terjadi di antara alveolus dan darah pada pembuluh kapiler paru-paru melalui proses difusi. 3) Pengangkutan O2 dan CO2 oleh system peredaran darah dari paru-paru ke jaringan dan sebaliknya yang disebut proses transportasi. 4) Pertukaran O2 dan CO2 darah dalam pembuluh darah kapilerjaringan dengan sel-sel jaringan melalui proses difusi. Saluran pernapasan digolongkan menjadi dua berdasarkan letaknya, yaitu : a. Saluran nafas bagian atas Pada bagian ini memiliki fungsi utama yaitu : 1) Air conduction (penyalur udara) sebagai saluran yang meneruskan udara menuju saluran napas bagian bawah untuk pertukaran gas. 2) Protection (perlindungan) sebagai pelindung saluran napas bagian bawah agar terhindar dari masuknya benda asing. 3) Warming, filtrasi,dan humidifikasi sebagai bagian yang menghangatkan, manyaring, dan member kelembapan udara yang dihirup. b. Saluran nafas bagian bawah Secara umum terbagi menjadi dua komponen ditinjau dari fungsinya yaitu: 1) Saluran udara konduktif, yang biasa disebut sebagai percabangan trakheobronkhialis yang terdiri atas trakea, bronkus, dan bronkiolus. 2) Saluran respiratorius terminal, yang biasa disebut dengan acini yang berfungsi sebagai penyalur (konduksi) gas masuk dan keluar dari saluran respiratorius terminal yang merupakan tempat pertukaran gas yang sesungguhnya. 2. Mekanisme Pernafasan Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usaha keras pernafasan yang tergantung pada: a. Tekanan intrapleural Dinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru. Dalamkeadaan normal paru seakan melekat pada dinding dada, hal ini disebabkan karenaada perbedaan tekanan atau selisih tekanan atmosfir ( 760 mmHg) dan tekanan intrapleural (755 mmHg).
1)
a) b)
a) b) c) 2)
3.
a.
Sewaktu inspirasi diafrgama berkontraksi, volume rongga dada meningkat, tekanan intra pleural dan intra alveolar turun dibawah tekanan atmosfir sehingga udara masuk Sedangkan waktu ekspirasi volum rongga dada mengecil mengakibatkan tekanan intra pleural dan tekanan intra alveolar meningkat diatas atmosfir sehingga udara mengalir keluar. Compliance Hubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran dikenal sebagai compliance. Ada dua bentuk compliance yaitu: Static compliance, perubahan volum paru persatuan perubahan tekanan saluran nafas (airway pressure) sewaktu paru tidak bergerak. Pada orang dewasa muda normal : 100 ml/cm H2O Effective Compliance: (tidal volume/peak pressure) selama fase pernafasan. Normal ±50 ml/cm H2O Penurunan compliance akan mengakibatkan meningkatnya usaha nafas. Compliance dapat menurun disebabkan oleh: Pulmonary stiffes : atelektasis, pneumonia, edema paru, fibrosis paru Space occupying prosess: effuse pleura, pneumothorak Chestwall undistensibility: kifoskoliosis, obesitas, distensi abdomen Airway resistance (tahanan saluran nafas) Resistensi saluran napas adalah oposisi terhadap mengalir disebabkan oleh kekuatan gesekan. Hal ini didefinisikan sebagai rasio dari tekanan mengemudi dengan laju aliran udara. Perlawanan mengalir di saluran udara tergantung pada apakah aliran adalah laminar atau turbulen, pada dimensi jalan napas, dan pada viskositas gas. Untuk aliran laminar, resistensi cukup rendah. Artinya, tekanan mengemudi relatif kecil dibutuhkan untuk menghasilkan laju aliran tertentu. Perlawanan selama arus laminer dapat dihitung melalui penataan ulang Hukum Poiseuille ini: Variabel yang paling penting di sini adalah jari-jari, yang, berdasarkan elevasi dengan kekuatan keempat, memiliki dampak luar biasa pada perlawanan.Jadi, jika diameter tabung adalah dua kali lipat, ketahanan akan turun dengan faktor enam belas. Untuk aliran turbulen, resistensi relatif besar. Artinya, dibandingkan dengan aliran laminar, tekanan mengemudi jauh lebih besar akan diperlukan untuk menghasilkan laju alir yang sama. Karena hubungan tekanan-aliran berhenti menjadi linier selama aliran turbulen, tidak ada persamaan untuk menghitung rapi ada hambatannya. Proses Keperawatan Proses keperawatan adalah suatu pendekatan untuk pemecahan masalah yang memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan asuhan keperawatan (Potter & Perry, 2005). Bandman dan Bandman (1995) menguraikan seluruh proses keperawatan sebagai suatu rangkai hubungan cara-hasil (means-ends). Cara adalah keakuratan perawat dalam mengkaji, mendiagnosis, menangani klien, dan hasil adalah peningkatan fungsi dan kesejahteraan klien. Dalam proses keperawatan terdapat 5 tahapan yaitu: Pengkajian
1)
2)
3) 4)
1) 2) 3) 4)
1)
2) a)
b) c)
Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien.Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997) Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain: Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, social kultural, dan spiritual yang bisa mempengaruhi status kesehatannya. Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon, 1994) Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer. Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan penting dan catatan kesehatan klien. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Fase proses keperawatan ini mencakup dua langkah yaitu pengumpulan data dari sumber primer (klien) dan sumber sekunder (keluarga, tenaga kesehatan), dan analisis data sebagai dasar untuk diagnosa keperawatan (Bandman dan Bandman, 1995). Metode pengumpulan data meliputi berikut ini : Melakukan wawancara. Riwayat kesehatan/keperawatan. Pemeriksaan fisik. Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan (rekam medik). Secara umum pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan gangguan pernafasan dimulai dengan mengumpulkan data tentang : Biodata Pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan). Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya. Riwayat Kesehatan Meliputi : Keluhan Utama Keluhan Utama meliputi keluhan saat masuk rumah sakit dan keluhan saat pengkajian. Keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Pain, Quality, Regio, Skala, dan Time) Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat penyakit sekarang perlu diketahui untuk menegakan diagnose. Riwayat Penyakit Terdahulu
Yang sering ditanyakan disini antara lain adalah apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya. Dan khusus untuk gangguan pernafasan dapat ditanyakan kebiasaan merokok pasien. d) Riwayat Penyakit Keluarga Tujuan menanyakan riwayat keluarga dan sosial pasien penyakit paru-paru ada tiga hal yaitu: a) Penyakit infeksi Khususnya tuberkulosis paru ditularkan melalui satu orang ke orang lain. Manfaat menanyakan riwayat kontak dengan orang terinfeksi akan dapat diketahui sumber penularannya. b) Kelainan alergi Contohnya: Asma Bronkial c) Pasien Bronkitis Kronis 3) Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual Pengkajian bio-psiko-sosial-spiritual meliputi kajian tentang aspek kebiasaan hidup pasien yang secara signifikan berpengaruh terhadap fungsi respirasi. Beberapa kondisi respiratori timbul akibat stres. Penyakit pernapasan kronis dapat menyebabkan perubahan dalam peran keluarga dan hubungan dengan orang lain, isolasi sosial, masalah keuangan, pekerjaan, atau ketidakmampuan. Dengan mendiskusikan mekanisme pengobatan, perawat dapat mengkaji reaksi pasien terhadap masalah stres bio-psiko-sosial-spiritual dan mencari jalan keluar. Yang umum dikaji adalah empat belas kebutuhan menurut Virginia Handerson, yaitu Bernafas, Makan dan Minum, Eliminasi, Gerak dan Aktifitas, Istirahat Tidur, Kebersihan Diri,Pengaturan Suhu Tubuh, Rasa Aman, Rasa Nyaman, Pengetahuan, Prestasi dan Produktifitas, Rekreasi, Sosialisasi dan Komunikasi, dan Spiritual. 4) Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara Inspeksi, Palpasi< Perkusi, dan Auskultasi. a) Inspeksi Prosedur inspeksi yang dilakukan oleh perawat adalah: i. Pemeriksaan dada dimulai dari dada posterior dan pasien harus dalam keadaan duduk. ii. Dada diobservasi dengan membandingkan satu sisi dengan yang lainnya. iii. Tindakan dilakukan dari atas sampai ke bawah. iv. Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar, lesi dan massa) dan gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis dan lordosis). v. Catat jumlah (frekuensi napas), irama (reguler/irreguler), kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan dada. vi. Observasi tipe pernapasan seperti: pernapasan hidung atau pernapasan diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi intercostae. vii. Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi (E). Rasio pada fase ini normalnya adalah 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang menunjukkan adanya obstruksi pada jalan napas dan sering ditemukan pada pasien dengan Chronic Airflow Limititation (CAL) / Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).
viii.
Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan diameter lateral/transversal (T). Rasio normal berkisar antara 1:2 sampai 5:7, tergantung dari kondisi cairan tubuh pasien. ix. Kelainan pada bentuk dada adalah: 1. Barrel chest Timbul akibat terjadinya over inflation paru-paru. Terdapat peningkatan diameter AP:T (1:1), sering terjadi pada pasien emfisemia. 2. Funnel chest (pectus excavatum) Timbul jika terjadi depresi pada bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan pembuluh darah besar yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja. 3. Pigeon chest (pectus carinatum) Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan terjadi peningkatan diameter AP. Terjadi pada pasien dengan kifoskoliosis berat. 4. Kyphoscoliosis (kifoskoliosis) Terlihat dengan adanya elevasi scapula yang akan mengganggu pergerakan paru-paru. Kelainan ini dapat timbul pada pasien dengan osteoporosis dan kelainan musculoskeletal lain yang mempengaruhi toraks. Kifosis adalah meningkatnya kelengkungan normal columna vertebrae thoracalis menyebabkan pasien tampak bongkok. Sedangkan skoliosis adalah melengkungnya vertebrae thoracalis ke samping, disertai rotasi vertebrae. ix. Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru-paru atau pleura. x. Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat mengindikasikan obstruksi jalan napas. b) Palpasi Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui vocal/tactile premitus (vibrasi). Palpasi toraks berguna untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat inspeksi seperti massa, lesi, dan bengak. Perlu dikaji juga kelembutan kulit terutama jika pasien mengeluh nyeri.Perhatikan adanya getaran dinding dada yang dihasilkan ketika berbicara (vocal premitus). c) Perkusi Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu: i. Suara perkusi normal 1. Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya bergaung dan bersuara rendah. 2. Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru 3. Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical. ii. Suara perkusi abnormal
1. Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara. 2. Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.
d) Auskultasi Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih. i. Jenis suara napas normal adalah: 1. Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal. 2. Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada. 3. Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I). ii. Jenis suara napas tambahan adalah: 1. Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang menyempit. 2. Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum. 3. Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam. 4. Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu: a. Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan. b. Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk. 5) Data Penunjang Data Penunjang merupakan data tambahan yang di dapat dari hasil pemeriksaan penunjang seperti: 1. Penilaian ventilasi dan oksigenasi : uji fungsi paru, pemeriksaan gas darah arteri, oksimetri serta pemeriksaan darah lengkap.
2. Tes struktur sistem pernafasan : sinar-x dada , bronkoskopi , scan paru 3. Deteksi abnormalitas sel dan infeksi saluran pernafasan: kultur kerongkongan, sputum , uji kulit, torakentesis. b. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. Setelah merumuskan diagnosa keperawatan spesifik, perawat menggunakan keterampilan berpikir kritis untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat peringkat dalam urutan kepentingannya.Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan ketika klien mempunyai masalah atau perubahan multiple (Carpenito, 1995). Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu yang aktual, risiko, dan potensial dalam diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah : a) Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Yaitu ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih. Tanda-tandanya : 1) Bunyi napas yang abnormal 2) Batuk produktif atau non produktif 3) Cianosis 4) Dispnea 5) Perubahan kecepatan dan kedalaman pernapasan Kemungkinan faktor penyebab : 1) Sekresi yang kental atau benda asing yang menyebabkan obstruksi 2) Kecelakaan atau trauma (trakheostomi) 3) Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi pergerakan dada 4) Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat pernapasan 5) Hilangnya kesadaran akibat anasthesi 6) Hidrasi yang tidak adekuat, pembentukan sekresi yang kental dan sulit untuk di expektoran 7) Immobilisasi 8) Penyakit paru menahun yang memudahkan penumpukan sekresi b) Ketidakefektifan Pola Nafas Ketidakefektifan pola nafas merupakan kondisi ketika individu mengalami penurunan ventilasi yang adekuat, actual atau potensial, karena perubahan pola nafas.
Tanda-tandanya : 1) Dispnea 2) Peningkatan kecepatan pernapasan 3) Napas dangkal atau lambat 4) Retraksi dada 5) Pembesaran jari (clubbing finger) 6) Pernapasan melalui mulut 7) Penambahan diameter antero-posterior 8) Cianosis, flail chest, ortopnea 9) Vomitus 10) Ekspansi paru tidak simetris
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
Kemungkinan faktor penyebab : Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat immobilisasi, obesitas, nyeri Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia, trauma kepala, keracunan obat anasthesi Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada, trauma yang menyebabkan kolaps paru CPPO seperti : empisema, obstruksi bronchial, distensi alveoli Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau alergi yang menyebabkan spasme bronchial atau oedema Penimbunan CO2 akibat penyakit paru Gangguan Pertukaran Gas Tanda-tandanya : Dispnea, Abnormal gas darah arteri Hipoksia Gelisah Takikardia Sianosis Hipoksemia Tingkat kedalaman irama pernafasan abnormal
1) 2) 3) 4) 5) 6)
Kemungkinan penyebab : Penumpukan cairan dalam paru Gangguan pasokan oksigen Obstruksi saluran pernapasan Bronkhospasme Edema paru Pembedahan paru
c.
Intervensi
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) c)
N o 1
2
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul Kebersihan jalan napas tidak efekti f berhubungan dengan …….. ditandai dengan ………….
Tujuan/ Kriteria hasil
Setelah diberikan asuhan keperawatan ……………x24 jam diharapkan bersihan jalan napas klien efektif dengan kriteria hasil : -Menunjukan pembersihan jalan napas yang efektif , yang dibuktikan oleh pencegahan aspirasi,; status pernapasan : kepatenan jalan napas,; dan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu. -Menunjukan status pernapasan : kepatenan jalan napas , yang dibuktikan oleh indicator: -Kemudahan bernapas -Frekuensi dan irama pernapasan baik -Pergerakan sputum keluar dari jalan napas -Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas
Pola
napas
tidak Setelah
Intervensi
Intervensi NIC 1).Pemantauan pernapasan pasien , mengumpulkan dan menganalisis data pasien ( tanda vital ) 2).Manajemen jalan napas 3).Berikan udara/oksigen 4).Pengaturan posisi, mengubah posisi pasien
5).Lakukan dan bantu dalam terapi nebulizer
6).Instrusikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam 7).Pengisapan jalan napas ( suction )
8).Kolaborasi pemberian obat diberikan Intervensi NIC
Rasional
1).Untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat 2).Memfasilitasi kepatenan jalan napas 3)Membantu jalan napas 4).Untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikososial, serta memudahkan mengeluarkan skeret 5).Mengencerkan secret , mempermudah pernapasan 6).Memudahkan pengeluaran sekret 7).Untuk menghilangkan secret 8).Untuk perawatan paru
efektif berhubungan dengan ………….. ditandai dengan ……….
3
asuhan keperawatan ……………x24 jam 1).Manajemen jalan diharapkan pola napas napas klien efektif dengan kriteria hasil : 2).Pemantauan Hasil NOC tanda vital
-Menunjukan pola 3).Pantau pola pernapasan efektif , pernapasan , yang dibuktikan oleh auskultasi suara status pernapasan ; napas status pentilasi pernapasan tidak terganggu , kepatenan jalan napas, tidak ada 4).Ajarkan teknik penyimpangan tanda relaksasi vital dari rentang normal. 5).Ajarkan -Perubahan status teknik batuk pernapasan : ventilasi efektif tidak terganggu yang 6).Berikan dibuktikan oleh : terapi nebulizer a. kedalaman ultrasonik dan inspirasi dan udara atau kemudahan nafas oksigen b. ekspansi dada simetris 7).Atur posisi -Menunjukan tidak ada pasien (f gangguan status owler) pernapasan ; 8).Kolaborasi a.penggunaan otot pemberian obat aksesorius b. suara napas tambahan c. pendek napas Gangguan Setelah dilakukan Intervensi NIC pertukaran gas tindakan 1. Kaji pola berhubungan keperawatan selama pernapasan dengan…… ditandai ….x 24 jam pasien Monitor dengan …. Gangguan pertukaran TTV. pasien teratasi dengan
1).memfasilitasi kepatenan jalan napas 2).Untuk menentukan dan mencegah komplikasi 3).Mengetahui tindakan selanjutnya yang akan dilakukan serta mengetahui adanya suara tambahan 4).Untuk memperbaiki pola pernapasan 5).Mengeluarkan sekret 6).Untuk membantu pola pernapasan 7).Mengoptimalka n pernapasan 8).Mengoptimalka n pola pernapasan
1.Mengetahui tindakan yang akan dilakukan selanjutnya 2.Memaksimalkan
kriteria hasi:
2.Posisikan pasien untuk memaksimalka n Ventilasi
NOC: -Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat 3.Keluarkan sekret dengan -Memelihara batuk atau kebersihan paru paru Suction dan bebas dari tanda tanda distress 4.Auskultasi pernafasan suara nafas, catat adanya -Mendemonstrasikan suara tambahan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, 5.Monitor tidak ada sianosis dan respirasi dan dyspneu (mampu status O2 mengeluarkan sputum, mampu bernafas 6.Catat dengan pergerakan mudah, tidak ada dada,amati pursedlips) kesimetrisan, penggunaan -Tanda tanda vital otot tambahan, dalam rentang normal retraksi otot . -AGD dalam batas Normal -Status neurologis dalam batas normal
7.Monitor suara nafas, seperti dengkur, Monitor pola nafas 8.Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan
ventilasi 3.Mengoptimalkan pernapasan 4.Melakukan tindakan selanjutnya 5.Mengoptimalkan jalan napas 6.Mengetahui adanya keabnormalan pada pernapasan untuk mengoptimalkan tindakan 7. Melakukan tindakan selanjutnya 8. Mendengarkan bunyi pernapasan 9. Mengoptimalkan pengobatan yang diberikan
suara tambahan 9.Kolaborasi pemberian obat d. Implementasi Dilaksanakan berdasarkan intervensi keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya. e. Evaluasi Evaluasi dilakukan berdasarkan tujian dan outcome B. TUGAS DAN LATIHAN 1. Prosedur pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilakukan dengan pemberian oksigen yang dapat dilakukan dengan menggunakan… a. kanula dan masker b. fisioterapi dada c. Penghisapan lendir (suction) d. a, b, dan c benar e. a, b, dan c salah 2. Yang termasuk dalam saluran pernafasan atas yaitu, kecuali… a. Hidung b. Hidung dan Trakea c. Bronkus d. Trakea e. Faring 3. Yang bukan termasuk dalam proses pernafasan yaitu: a. Ventilasi b. Transportasi c. Difusi d. Perfusi e. Omosis 4. Kecepatan pernafassan pada orang dewasa berkisar antara…. a. 30 - 60 x/mnt b. 44 x/mnt c. 20 - 25 x/mnt d. 15 - 20 x/mnt e. 10 – 15 x/mnt 5. Riwayat pengkajian Keluhan utama pada pasien dengan gangguan pernafasan seharusnya mengandung unsure.. a. P (Pain), Q(Quality), R(Regio), S (Skala), T (Time) b. P (pain) & Q (Quality) c.
Q (Quality) & T (Time)
d. Q (Quality) & R (Regio) e.
P (Pain), Q(Quality), R(Regio), S (Skala), 6. Bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan adalah…
a. Pigeon chest b. Funnel chest c.
Barrel chest
d. Kyposis e.
Scoliosis 7. Pada saat pemeriksaan fisik tepatnya auskultasi pada bagian dada pasien ditemukan suara nafas tambahan yang terdengar pada pasien adalah suara nafas wheesing. Yang merupakan pengertian dari Bunyi Wheesing adalah..
a.
bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi
b. bunyi napas seperti orang bersiul c.
bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi
d. bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi e.
bunyi yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian atas 8. Bunyi napas tambahan yang terdengar kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi merupakan bunyi..
a. Ronchi b. Wheesing c.
Rales
d. Stidor e.
Stertor 9. Pemeriksaan Diagnostik yang biasa dilakukan pada pasien dengan gangguan pernafasan adalah, kecuali..
a.
Oksimetri
b. Thoraks foto c.
Bronkoskopi
d. Endoskopi
e.
AGD 10. Tindakan mengetuk – ngetuk suatu objek untuk mengetahui adanya udara, cairan atau benda padat yang berada di bawah jaringan disebut dengan teknik…
a. Perkusi b. Auskultasi c.
Palpasi
d. Inspeksi e.
Semua Benar
f. C. PENUTUP 1. RANGKUMAN Secara garis besar pernapasan dibagi menjadi dua yaitu Pernapasan dalam (internal) dan Pernapasan Luar (ekternal). Pernapasan Dalam (internal) yaitu Pertukaran gas antara organel sel (mitokondria) dan medium cairnya, sedangkan Pernapasan luar (eksternal) yaitu Absorpsi O2 dan pembuangan CO2 dari tubuh secara keseluruhan ke lingkungan luar Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usaha keras pernafasan yang tergantung pada Tekanan intrapleural. Namun dalam proses respirasi pasti ada gangguan yang di sebabkan oleh berbagai faktor, sehingga pemenuhan oksigenasi terganggu. Adapun beberapa gangguan sistem Respirasi diantaranya: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas, gangguan pertukaran gas, dan ketidakefektifan pola nafas. Untuk membantu pemenuhan kebutuhan oksigenasi tersebut perawat memberikan asuhan keperawatan yang terdiri dari lima tahapan penting yaitu: Pengkajian, Diagnosa, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi. 2. TEST AKHIR BAB a. Soal 1. Prosedur pemenuhan kebutuhan oksigen dapat dilakukan dengan pemberian oksigen yang dapat dilakukan dengan menggunakan… a. kanula dan masker b. fisioterapi dada c. Penghisapan lendir (suction) d. a, b, dan c benar e. a, b, dan c salah 2. Yang termasuk dalam saluran pernafasan atas yaitu, kecuali… a. Hidung b. Hidung dan Trakea c. Bronkus
d. e. 3. a. b. c. d. e. 4. a. b. c. d. e. 5.
Trakea Faring Yang bukan termasuk dalam proses pernafasan yaitu: Ventilasi Transportasi Difusi Perfusi Omosis Kecepatan pernafassan pada orang dewasa berkisar antara…. 30 - 60 x/mnt 44 x/mnt 20 - 25 x/mnt 15 - 20 x/mnt 10 – 15 x/mnt Riwayat pengkajian Keluhan utama pada pasien dengan gangguan pernafasan seharusnya mengandung unsure..
a. P (Pain), Q(Quality), R(Regio), S (Skala), T (Time) b. P (pain) & Q (Quality) c.
Q (Quality) & T (Time)
d. Q (Quality) & R (Regio) e.
P (Pain), Q(Quality), R(Regio), S (Skala),
6. Bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol ke depan adalah… a. Pigeon chest b. Funnel chest c.
Barrel chest
d. Kyposis e.
Scoliosis
7. Pada saat pemeriksaan fisik tepatnya auskultasi pada bagian dada pasien ditemukan suara nafas tambahan yang terdengar pada pasien adalah suara nafas wheesing. Yang merupakan pengertian dari Bunyi Wheesing adalah.. a.
bunyi yang kering dan nyaring dan didengar saat inspirasi
b. bunyi napas seperti orang bersiul c.
bunyi napas yang kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi
d. bunyi yang mendesak atau bergelembung dan didengar saat inspirasi e.
bunyi yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas bagian atas
8. Bunyi napas tambahan yang terdengar kasar dan kering serta di dengar saat ekspirasi merupakan bunyi.. a. Ronchi b. Wheesing c.
Rales
d. Stidor e.
Stertor
9. Pemeriksaan Diagnostik yang biasa dilakukan pada pasien dengan gangguan pernafasan adalah, kecuali.. a.
Oksimetri
b. Thoraks foto c.
Bronkoskopi
d. Endoskopi e.
AGD
10. Tindakan mengetuk – ngetuk suatu objek untuk mengetahui adanya udara, cairan atau benda padat yang berada di bawah jaringan disebut dengan teknik… a. Perkusi b. Auskultasi c.
Palpasi
d. Inspeksi e.
Semua Benar
b. 1. 2. 3. 4. 5.
Kunci Jawaban D 6. A C 7. B E 8. A D 9. D A 10.A
DAFTAR PUSTAKA
Anonim.2013.Askep Kebutuhan Oksigenasi.(online), (http://macrofag.blogspot.com/2013/02/askepkebutuhan-oksigenasi.html, diakses 6 September 2014) Aprilia Cahyani, Rifa.2012. Asuhan Keperawatan pada Pasien Gangguan Sistem Pernapasan.(Online), ( http://rifaaprillia-fkp11.web.unair.ac.id/artikel_detail-49968-Umum-Asuhan %20Keperawatan%20pada%20Pasien%20Gangguan%20Sistem%20Pernapasan.html, diakses 6 September 2014) Carpenito-Moyet,Lynda Juall.2013.Buku Saku Diagnosis Keperawatan.Jakarta : EGC Nanda.2012-2014.Panduan Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.Jakarta: EGC Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Volume 2 Edisi 4. Jakarta : Buku Kedokteran EGC Tarwoto & Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika. Wilkinson,Judith M.2011.Buku Saku Dignosis Keperawatan, Diagnosis NANDA,Intervensi NIC ,Kreteria Hasil NOC Edisi 9.Jakarta: EGC Diposkan oleh Daek Chin di 05.44 Kirimkan Ini lewat Email
