MODUL 4 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN PERTUKARAN GAS A. Definisi Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/ atau eliminasi karbondioksida di membrane kapiler-alveolar.. B. Bata Batasa san n Kara Karakt kter eris isti tik k 1. Subjektif Dispnea. Sakit kepala pada saat bangun. Gangguan penglihatan. 2. Objektif Gas darah arteri yang tidak normal. pH arteri tidak normal. Ketidaknormalan Ketidaknormalan frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan. pernapasan. Warna kulit tidak normal (misalnya pucat atau kehitaman). Konfusi. Cianosis (hanya pada neonates). Karbondioksida menurun. Diaphoresis Hiperkapnia. Hiperkarbia.
~ Status Neurologis dalam rentang yang diharapkan. ~ Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada. ~ Gelisah, sianosis, dan keletihan tidak ada. ~ PaO2, PaCO2, pH arteri, dan saturasi O 2 dalam batras normal. ~ End Tydal CO2 dalam rentang yang diharapkan. Contoh Lain : Pasien akan : ~ Mempunyai fungsi paru dalam batas normal; ~ Menjelaskan rencana pulang perawatan di rumah; ~ Tidak menggunakan pernapasan mulut; ~ Tidak mengalami napas dangkal atau ortopnea. F.
Intervensi Prioritas NIC 1. Pengelolaan Asam-Basa Yaitu meningkatkan keseimbangan asam-basa komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya. 2. Pengelolaan Jalan Napas Yaitu mempasilitasi kepatenan jalan napas.
dan
mencegah
G. Aktivitas Keperawatan 1. Pengkajian a. Kaji bunyi paru; frekuensi napas, kedalaman, dan usaha; dam produksi sputum sesuai dengan indicator dari penggunaan alat penunjang yang efektif. b. Pantau saturasi O dengan oksimetri nadi.
3.
4
tanda dan gejala yang perlu dilaporkan, dan sumber-sumber di komunitas. f. Pengelolaan Jalan Napas (NIC) : 1) Ajarkan bagaimana batuk secara efektif. 2) Ajarkan kepada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan, sesuai dengan kebutuhan. Aktivitas Kolaboratif a. Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri (GDA) dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan kondisi pasien. b. Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misalnya sensorium pasien, bunyi napas, pola napas, analisis gas darah arteri, sputum, efek dari pengobatan). c. Berikan obat yang diresepkan (misalnya Natrium Bicarbonat) untuk mempertahankan keseimbangan asam-basa. d. Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila perlu. e. Pengelolaan Jalan Napas (NIC) : 1) Berikan udara yang dilembabkan atau oksigen, sesuai dengan keperluan; 2) Berikan bronchodilator, sesuai dengan keperluan; 3) Berikan Aerosol, sesuai dengan keperluan; 4) Berikan Nebulasi Ultrasonik, sesuai dengan keperluan; 5) Berikan udara yang dilembabkan atau oksigen. Aktivitas Lain
5) 6) 7)
Dukung untuk bernapas pelan, dalam ; berbalik; dan batuk; Bantu dengan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan; Lakukan fisiotherafi dada, sesuai dengan kebutuhan.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( NURSING CARE PLANNING )
Nama Pasien
:
____________________________________________
No. Medrec
Usia Pasien
:
____________________________________________
Diagnosa Medis
N o
:
___________________________________________ _ : ___________________________________________ _
PERENCANAAN Diagnosa Keperawatan
A. Pengertian Gangguan Pertukaran Gas Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli B. Faktor yang berhubungan ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar C.
Batasan Karakteristik Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan Somnolen Iritabilitas Hypoxia Kebingungan Dyspnoe Nasal faring AGD Normal Sianosis kulit abnormal Warna (pucat, kehitaman Hipoksemia Hiperkarbia
Tujuan dan Kriteria Hasil ( Nursing Out Come) NOC Label: Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status
Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal
Intervensi ( Nursing Intervention Clacification ) Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau utter thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi pappa jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan position O2
Respiratory Monitoring Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Sakit kepala ketika bangun Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
