LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN Tn. “AM” DENGAN
POST STABILISASI STABILISASI + LAMINECTOMY FRAKTUR C5 DI RUANG ICU IRD RSUP SANGLAH DENPASAR BALI
Disusun Oleh
Nama : FORMAN KURNIAWAN NIM :
P. 27220009 124
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2010
[Type text]
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN DENGAN POST STABILISASI + LAMINECTOMY FRAKTUR C5
A. Pengertian Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeons (2009), Fraktur cervical disebut disebut juga fraktur tulang tulang leher merupakan merupakan suatu retakan satu atau lebih dari tujuh ruas-ruas tulang servikal (tulang leher).
B. Etiologi Fraktur servikal biasanya disebabkan oleh trauma berat (cedera) di leher. Cedera ini dapat disebabkan oleh tabrakan dan jatuh, trauma menghantam ke kepala atau leher dan gerakan tiba-tiba memutar leher.
C. Anatomi Anatomi servikal bagian atas (oksiput-C1-C2) berbeda dengan daerah servikal bawah (C3-T1). Selain itu, servikal atas lebih mobil dibandingkan dengan servikal bawah. Servikal 1 atau atlas tidak memiliki corpus dan processus spinosus. Servikal 1 hanya berupa cincin tulang yang terdiri atas arcus anterior yang tebal dan arcus posterior yang tipis, dan massa lateralis
pada masing-masing sisinya. Tiap massa lateralis memiliki permukaan sendi pada aspek atas dan bawahnya. Tulang ini berartikulasi di atas dengan condylus occipitalis, membentuk articulatio atlanto-occipitalis, tempat berlangsungnya
gerakan mengangguk. Di bawah, tulang ini berartikulasi dengan C2, membentuk artikulatio memutar kepala.
[Type text]
atlanto-axialis,
tempat
berlangsungnya
gerakan
Servikal
2
atau
axis
mengandung
processus
odontoid
yang
menggambarkan penggabungan sisa dari badan atlas. Processus odontoid ini melekat erat pada aspek posterior dari arcus anterior C1 oleh ligamentum transversum, yang mengstabilkan sendi atlantoaxial. Stabilitas dari spinal ditentukan oleh ligamentum antara struktur tulang. Pada bagian frontal, penonjolan condilus occiput disokong oleh massa lateralis C2. Pada bagian frontal ini, massa lateralis terlihat berbentuk baji, runcing di tengah dan pinggirnya lebar. Jika struktur tulang terganggu dan terutama jika terjadi pergeseran baji ke lateral menyebabkan instabilitas spinal. Penonjolan condilus occiput distabilisasi oleh kapsul occipitoatlantal dan membrana atlantooccipital anterior dan posterior. Ligamentum nuchae merupakan
struktur
yang
stabil
yang
berhubungan
dengan
kompleks
atlantooccipital axial. Membrana tectorium, ligamentum alar dan apical menghubungkan occiput ke C2. Ligamentum dentate terdiri dari ligamentum alar dan apical mengikat permukaan dorsal lateral dari dens dan berjalan oblik ke permukaan medial dari condilus occipitalis. Ligamentum transversum berjalan dari permukaan medial dari salah satu sisi C1 menuju ke sisi lain. Ligamentum ini pada dasarnya membatasi C2 untuk berotasi disekitar odontoid dalam cincin tertutup tulang. Jika ligamentum ini ruptur atau jika ada fraktur yang yang berhubungan berhubungan dengan odontoid, odontoid, C1 dapat bergeser dan menyulitkan batang otak dan medulla spinalis.
D. Patofisiologi Menurut mekanisme terjadinya cedera, cedera servikal dibagi atas fleksi, fleksi rotasi, ekstensi, ekstensi rotasi, kompresi vertical, fleksi lateral dan mekanisme yang belum diketahui jelas. Cincin C1 merupakan struktur dari spinal. Adanya fraktur menyebabkan gangguan pada cincin dan karena bentuknya cincin, maka gangguan terjadi pada lebih dari 1 lokasi. Pecahan-pecahan ini cenderung bergerak ke lateral dari berat kepala dan kontraksi otot melalui artikulasi, menyebabkan hilangnya
[Type text]
sokongan kepala dari condilus occipitalis. Penentuan stabilitas spinal merupakan faktor yang penting dalam melakukan evaluasi cedera vertebra. Stabilitas didefinisikan sebagai kesanggupan vertebra untuk membatasi displacement pada beban fisiologis. Cedera pada servikal bagian atas cenderung tidak stabil. Berdasarkan level anatomi dimana fraktur terjadi, fraktur proccesus odontoid dibagi 3 tipe yaitu :
1.
Tipe I Terjadi avulsi ujung dens pada sisi insersi dari ligalar. Fraktur ini termasuk stabil. Sering kali berhubungan dengan dislokasi atlanto occipital.
2.
Tipe II Terjadi pada dasar dari dens dan merupakan fraktur odontoid tersering. Kebanyakan fraktur ini nonunion.
3.
Tipe III Terjadi ketika garis fraktur meluas ke badan C2. Segmen fraktur pada fraktur tipe II dan III dapat berpindah ke anterior,
lateral atau posterior. Kebanyakan terjadi pergeseran ke posterior, sehingga cedera medulla spinalis karena fraktur tipe ini besar (10%). Mekanisme terjadinya fraktur odontoid, sampai saat ini masih belum jelas. Cedera medulla spinalis dapat terjadi beberapa menit setelah cedera. Saat ini, secara histologis medulla spinalis masih normal. Dalam waktu 24-48 jam kemudian terjadi nekrosis fokal dan inflamasi. Pada waktu cedera terjadi disrupsi mekanik akson dan neuron. Ini disebut cedera neural primer. Disamping itu juga terjadi perubahan fisiologis dan patologis progresif akibat cedera neural sekunder. Mekanisme cedera sekunder terjadi karena 1.
Radikal bebas Radikal bebas ditimbun bila cedera, karena terputusnya reaksi kimia. Terjadi kerusakan mitokondria yang melepaskan oksigen radikal bebas atau superoksid. Superoksid dismutase atau SOD dan katalase secara normal menetralkan oksigen radikal bebas. SOD mengubah superoksid menjadi H2O2 dan katalase menguraikan H 2O2 menjadi O2 dan H2O.
[Type text]
Ditambahkan, otak dan medulla spinalis mengandung anti oksidan dengan kadar yang tinggi seperti asam askorbat, glutation dan vitamin E yang mencari
radikal
bebas.
Akibatnya
pada
jaringan
cedera,
terjadi
peningkatan produksi radikal bebas, pelepasan antioksidan endogen dan kerusakan SOD. Ini akan merusak lipid/protein yang menghasilkan radikal bebas. 2.
Influks Ca berlebihan dan eksitotoksisitas. ++
Ca
berada dalam cairan ekstraseluler. Bila terjadi cedera, Ca
++
akan
masuk ke dalam intrasel dan mengaktifkan enzim yang memecah lipid d an protein seperti fosfolipase dan protease. Glutamat ( neurotransmitter excitatory) merusak neuron pada tempat masuk Ca
++
dan Na di reseptor
NMDA. Pada medulla spinalis yang cedera glutamat dan asam amino lain dilepaskan ke ekstraseluler. Oleh karena itu penghambat reseptor glutamat merupakan neuroprotektif pada model trauma. Data terbaru menyarankan penggunaan opiat untuk mengatur pelepasan glutamat ekstraseluler. Hal ini menjadi alasan tentang penggunaan reseptor opiat bloker untuk cedera medulla spinalis. 3.
Eicosanoid dan sitokin. Pada sel yang cedera terjadi pemecahan membran yang melepaskan FFA terutama asam arakidonat. Enzim siklooksigenase dan lipoksigenase mengubah arakidonat menjadi prostaglandin dan leukotriene yang merupakan zat-zat inflamasi yang lepas pada cedera medulla spinalis. Juga merupakan faktor poten terjadinya pembengkakan sel.
4.
Programmed cell death (apoptosis).
Neuron yang kehilangan neurotropik akan mati selama berkembang sebelum mencapai targetnya. Begitu juga kematian sel akibat kalium yang rendah, sitokin, HIV dan hormon-hormon tertentu. Oleh karena tipe sel yang mati memerlukan sintesa protein baru, seringkali disebut programme cell death. Sel-sel mati ini mempunyai perbedaan patologis dengan
manifestasi sel mengkerut dan kromatin nuclear yang padat. Keadaan ini
[Type text]
disebut apoptosis. Cedera juga dapat memacu mekanisme apoptosis di dalam medulla spinalis. Kecacatan yang terjadi setelah cedera medulla spinalis tergantung pada beratnya cedera. Destruksi dari serabut-serabut saraf yang membawa sinyal motorik ke tubuh dan ekstremitas akan mengakibatkan kelumpuhan (paralysis). Begitu juga dengan serabut sensorik. Konsekuensi lain adalah meningkatnya refleks, hilangnya BAB dan BAK, disfungsi seksual atau menurunnya kapasitas bernapas, kegagalan refleks batuk dan spastisitas.
E. Pemeriksaan Diagnostik Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologik. Menurut Hanson dkk, kemungkinan besar terjadi fraktur servikal jika ditemui: 1.
Parameter mekanisme cedera : KLL dengan kecepatan yang tinggi, tabrakan pejalan kaki dengan kendaraan, jatuh dari ketinggian.
2.
Parameter penilaian pasien : Fraktur tengkorak, perdarahan intracranial, tanda neurologis yang mengarah ke spinal, penurunan kesadaran pada saat pemeriksaan.
Menurut skala Frankel yang telah dimodifikasi, cedera medulla spinalis dibagi menjadi : 1.
A (cedera komplit), bila tidak ada fungsi motorik dan sensorik dibawah level cedera, khususnya pada segmen S4-S5.
2.
B (cedera inkompit), hanya fungsi sensorik yang ada di bawah level neurologik kadang di segmen S4-S5.
3.
C (cedera inkomplit), beberapa fungsi motorik ada dibawah level cedera dan lebih dari setengah otot dibawah pada level ini mempunyai kekuatan otot kurang dari 3.
4.
D (cedera inkomplit), fungsi motorik ada dibawah level cedera dan kebanyakan otot kekuatannya lebih dari 3.
5.
E (Fungsi motorik dan sensorik normal).
[Type text]
Pemeriksaan X foto cervical merupakan pemeriksaan rutin di IGD yang dilakukan pada pasien dengan riwayat nyeri atau trauma di leher.
3
Pemeriksaan radiologi pada cedera leher meliputi: 1.
X foto servikal 3 posisi : AP, lat dan odontoid (open mouth view)
2.
CT Scan dari basis cranii sampai torakal atas (T1-2), potongan axial 1 mm
3.
MRI untuk mengevaluasi medulla spinalis. Pemeriksaan CT scan dapat mendeteksi fraktur servikal pada pasien yang
beresiko tinggi sekitar 10 %. Dengan pemeriksaan fisik dapat dideteksi adanya fraktur servikal sebanyak 0,2% pada pasien yang beresiko rendah. Sepuluh persen pasien dengan fraktur di basis cranii, wajah atau torakal bagian atas mengalami fraktur servikal. (Hanson et all, 2000). Pada masa akut dapat terjadi spinal shock . Spinal shock ini ditandai dengan hilangnya somatic motor, sensorik dan fungsi simpatetik otonom karena cedera medulla spinalis. Makin berat cedera medulla spinalis dan makin tinggi level cedera, durasi spinal shock makin lama dan makin besar pula. Spinal shock ini timbul beberapa jam sampai beberapa bulan setelah cedera medulla spinalis. Untuk mencegah keraguan apakah gejala yang ditemukan akibat spinal shock atau bukan, direkomendasikan guideline : 1.
Berasumsi bahwa somatik motor dan defisit sensorik yang berhubungan dengan spinal shock hanya terjadi kurang dari 1 jam setelah cedera.
2.
Berasumsi bahwa refleks dan komponen otonom dari spinal shock dapat terjadi beberapa hari sampai beberapa bulan, tergantung beratnya cedera medulla spinalis.
3.
Menyimpulkan bahwa defisit motorik dan sensorik yang menetap lebih dari 1 jam setelah cedera disebabkan oleh perubahan patologis jarang karena efek fisiologis dari spinal shock .
F. Penatalaksanaan Manajemen
awal
di
IGD,
dimulai
dengan
ABC.
Pada
lesi
servikal bagian atas, ventilasi spontan akan hilang, sehingga mungkin perlu intubasi. Atasi syok bila ada. Lakukan pemeriksaan yang teliti, apakah ada
[Type text]
cedera medulla spinalis. Bila dicurigai ada cedera servikal dilakukan imobilisasi. Imobilisasi dapat dilakukan dengan backboard , cervical ortosis, bantal pasir, dan tape on forehead. Ada 2 jenis collar neck, yaitu soft collars dan reinforced (Philadelphia type) collar . Soft collar minimal membatasi pergerakan leher. Biasanya hanya digunakan pada spinal yang stabil, seperti pada spasme otot servikal. Hard collar bentuknya mirip soft collar, terbuat dari polietilen, untuk memberikan tambahan sokongan, tapi collar ini juga hanya minimal membatasi pergerakan leher. Philadelphia collar biasanya digunakan untuk fraktur servikal tanpa pergeseran atau dengan pergeseran yang minimal. Collar ini membatasi gerakan leher lebih baik dibanding soft collar. Terutama membatasi pergerakan servikal bagian atas. Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos servikal, kemudian dapat dilakukan CT Scan / MRI. Di samping itu kemungkinan multi trauma harus dipikirkan. Bila diagnosa tegak, segera berikan terapi. Kemudian diputuskan apakah perlu dilakukan tindakan operatif. Bila tidak ada indikasi, dianjurkan perawatan pada neuro intensive care, karena dapat terjadi beraneka ragam komplikasi. Pemberian steroid harus sesegera mungkin. Bila cedera terjadi sebelum 8 jam, metil prednisolon dosis tinggi 30 mg/kgBB intravena perlahan selama 15 menit. Disusul 45 menit kemudian infus 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam. Tetapi jika terapinya diberikan 3-8 jam setelah cedera, infus dianjurkan berakhir sampai 48 jam. Trial klinik menunjukkan kemaknaan statistik terhadap perbaikan neurologis jangka panjang. Metilprednisolon bekerja menghambat peroksidase dan sekunder akan meningkatkan asam arakidonat. Untuk mengobati edema medulla spinalis dapt diberikan manitol 0,25-1,0 gr/kgBB. Pada lesi medulla spinalis setinggi servikal dan torakal dapat terjadi vasodilatasi perifer akibat terputusnya intermediolateral kolumna medulla spinalis. Akibatnya terjadi hipotensi. Ini dapat diatasi dengan pemberian simpatomimetik agents, seperti dopamine atau dobutamin. Bradikardi simptomatis dapat diberikan atropin.
[Type text]
Jika terjadi gangguan pernapasan pada cedera servikal, merupakan indikasi perawatan di ICU. Tromboemboli dapat terjadi karena imobilitas. Insidensnya dilaporkan cukup tinggi, yaitu lebih dari 70 % pada penderita cedera spinal. Karenanya American College of Chest Psysician menganjurkan profilaksis dengan pneumatic stocking (kompresi intermitten) dan terapi koagulan dimulai setelah 72 jam, dengan pemberian heparin 5000 u (2 kali sehari) s.c atau menggunakan antikoagulan oral dengan INR 2-3. Profilaksis ulkus peptikum diperlukan karena insidens ulcer stress sampai 29% tanpa profilaksis. Dapat diberikan H2 reseptor antagonis atau antasid. Tonus kandung kencing mungkin menghilang pada pasien cedera spinal oleh karena syok spinal. Pada pasien ini digunakan kateter Foley untuk mengeluarkan urin dan memantau fungsi ginjal. Untuk fraktur atlas dan proccesus odontoid tindakan bedah ditujukan untuk stabilisasi dan imobilisasi dengan menggunakan modifikasi halo treatment. Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah : 1.
Perburukan progresif karena retropulsi tulang diskus atau hematoma epidural.
2.
Untuk restorasi dan realignment kolumna vertebralis
3.
Dekompresi struktur saraf untuk penyembuhan
4.
Vertebra yang tidak stabil. Rehabilitasi untuk fraktur servikal memerlukan waktu yang lama, beberapa
bulan sampai tahunan, tergantung beratnya cedera. Terapi fi sik dapat dilakukan latihan untuk menguatkan kembali daerah leher dan memberikan tindakan pencegahan untuk melindungi cedera ulang. Selain itu dianjurkan untuk mengubah gaya hidup yang dapat menyebabkan fraktur servikal. Mandi air hangat dan kompres hangat dapat digunakan untuk mengurangi rasa tidak enak di leher. Kadang digunakan kantong es atau ice massage. Setelah penggunaan neck splint, surgical collar atau spinal brace selama beberapa bulan, fisio
terapist membantu menggerakkan leher kembali , dengan menggunakan gerakan terbatas dan pijatan yang lembut, ketika dianggap aman untuk itu.
[Type text]
Dianjurkan juga untuk menggunakan bantal yang dapat memberikan sokongan yang khusus untuk leher. Pada cedera medulla spinalis, rehabilitasi ditujukan untuk mengurangi spastisitas, kelemahan otot dan kegagalan koordinasi motorik. Terapi fisik dan strategi rehabilitasi yang lain juga penting untuk mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot dan untuk reorganisasi fungsi saraf. Penting juga memaksimalkan penggunaan serat saraf yang tidak rusak.
G. Komplikasi Kebanyakan kematian pada cedera medulla spinalis akut disebabkan karena komplikasi dan berhubungan dengan defisit neurologis. Kerusakan neurologik pada cervical bagian atas dapat menyebabkan pasien bergantung pada ventilator. Komplikasi akut dibagi menjadi komplikasi hiperakut dan komplikasi sub akut seperti pada tabel berikut. 1.
Komplikasi hiperakut cedera medulla spinalis a.
Hipotensi / shock (efek simpatektomi, perdarahan)
b.
Bradikardi dengan atau tanpa hipovolemi.
c.
Hipotermi atau demam (dengan atau tanpa infeksi )
d.
Hipoventilasi / gagal napas -
Occiput-C2 : Kehilangan seluruh fungsi respirasi, kelemahan n.cranialis
-
C3-C4 : Diafragma dan interkostal; mempertahankan fungsi farings dan larings
-
C5-T1 : Interkostal, mempertahankan diafragma.
-
T2-T12 : Kehilangan fungsi interkostal bervariasi (hati-hati berhubungan
dengan
ARDS
sekunder
pada
aspirasi
dan
tenggelam pada saat cedera) 2. Komplikasi sub akut cedera medulla spinalis a.
Gagal napas sekunder (sumbatan lender, atelektasis, peneumoni, emboli paru).
b.
Trombosis vena dalam
[Type text]
c.
Disfungsi bladder dan bowel
d.
Dekubitus (hati-hati penggunaan spine board yang lama untuk prosedur diagnostik atau terapi)
H. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a.
Data fokus. -
Aktifitas dan istirahat : kelumpuhan otot terjadi kelemahan selama syok spinal
-
Sirkulasi : berdebar-debar, pusing saat melakukan perubahan posisi, hipotensi, bradikardia ekstremitas dingin atau pucat.
-
Eliminasi : inkontenensia defekasi dan berkemih, retensi urine, distensi perut, peristaltik usus hilang.
-
Integritas ego : menyangkal, tidak percaya, sedih dan marah, takut cemas, gelisah dan menarik diri.
-
Pola makan : mengalami distensi perut, peristaltik usus hilang.
-
Pola kebersihan diri : sangat ketergantungan dalam melakukan ADL.
-
Neurosensori : kesemutan, rasa terbakar pada lengan atau kaki, paralisis flasid, hilangnya sensai dan hilangnya tonus otot, hilangnya reflek, perubahan reaksi pupil, ptosis.
-
Nyeri/kenyamanan : nyeri tekan otot, hiperestesi tepat diatas daerah trauma, dan mengalami deformitas pada derah trauma.
b.
-
Pernapasan : napas pendek, ada ronkhi, pucat, sianosis.
-
Keamanan : suhu yang naik turun.
Pemeriksaan diagnostik. -
Sinar x spinal : menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur atau dislok).
-
CT scan : untuk menentukan tempat luka/jejas.
-
MRI : untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal.
[Type text]
-
Foto rongent thorak : mengetahui keadaan paru.
-
AGD : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi.
3. Diagnosa keperawatan. a.
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma. Tujuan perawatan : pola nafas efektif setelah diberikan oksigen. Kriteria hasil : ventilasi adekuat, PaO2 > 80, PaCo2 < 45, RR = 16-20 x/mt, tanda sianosis ( – ). Intervensi keperawatan : 1)
Pertahankan jalan nafas; posisi kepala tanpa gerak. Rasional : pasien dengan cedera cervicalis akan membutuhkan bantuan untuk mencegah aspirasi/ mempertahankan jalan nafas.
2)
Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat jumlah, jenis dan karakteristik sekret. Rasional : jika batuk tidak efektif, penghisapan dibutuhkan untuk mengeluarkan sekret, dan mengurangi resiko infeksi pernapasan.
3)
Kaji fungsi pernapasan. Rasional : trauma pada C5-6 menyebabkan hilangnya fungsi pernapasan secara partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.
4)
Auskultasi suara napas. Rasional : hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi sekret yang berakibat pnemonia.
5)
Observasi warna kulit. Rasional : menggambarkan adanya kegagalan pernapasan yang memerlukan tindakan segera
6)
Kaji distensi perut dan spasme otot. Rasional : kelainan penuh pada perut disebabkan karena kelumpuhan diafragma
7)
Anjurkan pasien untuk minum minimal 2000 cc/hari. Rasional : membantu mengencerkan sekret, meningkatkan mobilisasi sekret sebagai ekspektoran.
[Type text]
8)
Lakukan pengukuran kapasitas vital, volume tidal dan kekuatan pernapasan. Rasional : menentukan fungsi otot-otot pernapasan. Pengkajian terus menerus untuk mendeteksi adanya kegagalan pernapasan.
9)
Pantau analisa gas darah. Rasional : untuk mengetahui adanya kelainan fungsi pertukaran gas sebagai contoh : hiperventilasi PaO2 rendah dan PaCO2 meningkat.
10) Berikan oksigen dengan cara yang tepat : metode dipilih sesuai dengan keadaan isufisiensi pernapasan. 11) Lakukan fisioterapi nafas. Rasional : mencegah sekret tertahan.
b.
Diagnosa keperawatan : kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan. Tujuan perawatan : selama perawatan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi sampai cedera diatasi dengan pembedahan. Kriteria hasil : tidak ada kontrakstur, kekuatan otot meningkat, pasien mampu beraktifitas kembali secara bertahap. Intervensi keperawatan : 1)
Kaji secara teratur fungsi motorik. Rasional : mengevaluasi keadaan secara umum
2)
Instruksikan pasien untuk memanggil bila minta pertolongan. Rasional memberikan rasa aman
3)
Lakukan log rolling. Rasional : membantu ROM secara pasif
4)
Pertahankan sendi 90 derajad terhadap papan kaki. Rasional mencegah footdrop
5)
Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah log rolling. Rasional : mengetahui adanya hipotensi ortostatik
6)
Inspeksi kulit setiap hari. Rasional : gangguan sirkulasi dan hilangnya sensai resiko tinggi kerusakan integritas kulit.
[Type text]
7)
Berikan relaksan otot sesuai pesanan seperti diazepam. Rasional : berguna untuk membatasi dan mengurangi nyeri yang berhubungan dengan spastisitas.
c.
Diagnosa keperawatan : gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya cedera. Tujuan keperawatan : rasa nyaman terpenuhi setelah diberikan perawatan dan pengobatan. Kriteria hasil : melaporkan rasa nyerinya berkurang. Intervensi keperawatan : 1)
Kaji terhadap nyeri dengan skala 0-5. Rasional : pasien melaporkan nyeri biasanya diatas tingkat cedera.
2)
Bantu pasien dalam identifikasi faktor pencetus. Rasional : nyeri dipengaruhi oleh; kecemasan, ketegangan, suhu, distensi kandung kemih dan berbaring lama.
3)
Berikan tindakan kenyamanan. Rasional : memberikan rasa nayaman dengan cara membantu mengontrol nyeri.
4)
Dorong
pasien
menggunakan
tehnik
relaksasi.
Rasional
:
memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa kontrol. 5)
Berikan
obat
antinyeri
sesuai
pesanan.
Rasional
:
untuk
menghilangkan nyeri otot atau untuk menghilangkan kecemasan dan meningkatkan istirahat.
[Type text]
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN Tn. “AM” DENGAN POST STABILISASI + LAMINECTOMY FRAKTUR C5 DI RUANG ICU IRD RSUP SANGLAH DENPASAR BALI
A. Pengkajian 1. Identitas pasien Nama
: Tn “AM”
Umur
: 36 tahun
Alamat
: Dusun Gesing Kecamatan Banjar Buleleng
Agama
: Hindu
Pekerjaan
: Petani
No RM
: 01. 39. 60. 11
Tanggal pengkajian
: 12 Juli 2010
Dx Medis
:
2. Pengkajian A (Airway)
Jalan nafas bebas terpasang ETT, tidak terdengar suara gargling ataupun stridor, wheezing +, ronchi +.
B (Breathing)
Pernapasan ventilasi mekanik dengan bantuan alat ventilator (CPAP, FiO 2 40%, Peep 5), pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya jejas didada, tidak tampak iktus cordis. Suara nafas vesikuler pada paru-paru kiri dan kanan, bunyi perkusi sonor. Pada palpasi tidak teraba krepitasi, pengembangan dada simetris kanan dan kiri.
[Type text]
C (Circulation)
Warna kulit sawo matang, turgor baik, CRT
< 2 detik, nadi kuat 89
kali/menit, tidak ditemukan tanda-tanda perdarahan. Klien terpasang IVFD NaCl 0,9% 20 gtt makro/menit. D (Disability)
Klien sadar, pupil isokor, GCS 13 (E4 V4 M5)
E (Exposure)
Tampak jejas di leher dan bagian punggung.
F (Five Intervention)
1. NGT Terpasang NGT 2. ECG monitor Tensi 138/79 mmHg, nadi 89 x/menit, respirasi 16 x/menit, Saturasi O2 98%, gambaran EKG sinus ritme. 3. Kateter Terpasang DC, produksi urine + 4. Pulse oxymetri Tidak terpasang saturasi oksigen 5. Laboraturium AGD pH 7.34
pCO2 66.00
pO2 153
Hct 26.00%
-
HCO3 35.60 mmol/L
TCO2 37.60 mmol/L
BE 8.60 mmol/L Natrium 128.00 mmol/L CT Scan Kepala RO Thoracho Lumbal AP RO Cervical AP/Lat RO Thorax AP
[Type text]
Kalium 3.90 mmol/L
G (Get vital sign and give comfort measure)
Tanda – tanda vital : Tensi 138/79 mmHg Nadi 89 kali/menit Respirasi rate 16 kali/menit Saturasi O2 98%
H (History & Head to Toe)
-
History (SAMPLE) S (sign symptoms)
Tidak Sadar Setelah terjatuh dari pohon sejak 1 hari sebelum masuk RS
A (Allergies)
Keluarga mengatakan klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan tertentu.
M (Medications)
Kluarga mengatakan klien tidak sedang menjalani terapi medis lainnya. Di ruang ICU kliem mendapatkan terapi : Ceftriaxone
3x1 gr
Metyl prednisolone
2x125 mg
Ranitidine
3x1 amp
P (Post Medical History)
Kluarga mengatakan klien belum pernah di rawat di RS sebelumnya, dan klien klien tidak mempunyai riwayat penyakit kronis atau penyakit menahun lainnya.
[Type text]
L (Last oral intake)
Keluarga mengatakan klien makan minum terakhir sekitar 1 hari yang lalu sebelum dibawa ke rumah sakit. Saat ini klien mendapat diit cair per NGT.
E (Event leading to injury or illness)
Klien masuk RS dalam keadaan tidak sadar, rujukan RS Graha dengan Dx Paraplegi, os dikeluhkan tidak sadar setelah jatuh dari pohon setinggi 10m satu hari sebelum masuk RS.
-
Pengkajian (head to toe terfokus)
1) Mata Anemis -/-
Ikterik -/-
Refleks pupil +/+
Oedema palpebra -/-
2) THT Klien terpasang ventilator
3) Leher Tidak terdapat kelainan, pembesaran kelenjar – Klien terpasang collar neck
4) Thoraks Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak tampak iktus cordis, tidak ada jejas, pergerakan dada kiri dan kanan simetris. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, ronchi +/+, wheezing +/+, Bunyi Jantung reguler, S1 S2 +/+ Perkusi Pulmo : resonan, Cor : Pekak
[Type text]
Palpasi
Pengembangan dada simetris, tidak teraba krepitasi costae 5) Abdomen Inspeksi
Bentuk abdomen cembung, tampak distensi abdomen, tidak tampak penonjolan dan pembesaran massa di daerah abdomen, tidak tampak pulsasi di sekitar umbilikus. Auskultasi
Bising usus menurun Perkusi Tympani Palpasi
Tidak teraba adanya pembesaran masa, tidak terdapat nyeri tekan abdomen. 6) Extremitas Fungsi motorik
3
3
0
0
Inspeksi
Tidak tampak jejas pada daerah ekstremitas atas dan bawah. Palpasi
Area ekstremitas akral teraba hangat.
I (Inspect posterior)
Tidak tampak kelainan bentuk tulang belakang, ditemukan jejas di daerah servikal.
[Type text]
B. Analisa Data No
Tanggal
1.
12-07-2010
Data
Masalah
DS
Pola
napas
Etiologi Kelumpuhan
tidak efektif
otot diafragma
Kerusakan
Kelumpuhan
DO
- Distensi abdomen - Penggunaan otot bantu pernafasan abdominal - Ronchi (+), weezing (+), sekret (+) - Hasil
laboratorium
AGD pCO2 66.00
2.
12-07-2010
DS
Keluarga
mengatakan
kedua tangan klien bisa bergerak tetapi kedua kaki klien
tidak
bisa
digerakkan. DO
- Kelemahan umum (+) - Ketergantungan
total
(+) - Kekuatan otot 3
3
0
0
- Mobilisasi (-) - Os neck
[Type text]
terpasang
collar
mobilitas fisik
C. Diagnosa Keperawatan 1.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelumpuhan otot diafragma
2.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan.
D. Intervensi Dx 1.
Tujuan Pola nafas efektif
Intervensi -
Rasional
Pertahankan
jalan -
Rasional
:
pasien
Kriteria hasil
nafas; posisi kepala
dengan
cedera
-
Ventilasi adekuat
tanpa gerak.
cervicalis
-
PaO2 > 80
membutuhkan
-
PaCo2 < 45
bantuan
-
RR = 16-20 x/mt
mencegah
-
Sianosis ( – )
mempertahankan
akan
untuk aspirasi/
jalan nafas. -
Lakukan
-
penghisapan bila
lendir
perlu,
jumlah,
jenis
Rasional : jika batuk tidak
catat
penghisapan
dan
dibutuhkan
karakteristik sekret.
efektif,
untuk
mengeluarkan sekret, mengurangi
dan resiko
infeksi pernapasan. -
Kaji pernapasan.
fungsi
-
Rasional : trauma pada
C5-6
menyebabkan hilangnya
fungsi
pernapasan
secara
partial, karena otot pernapasan mengalami kelumpuhan.
[Type text]
-
Auskultasi
suara -
napas.
Rasional
:
hipoventilasi biasanya terjadi atau menyebabkan akumulasi
sekret
yang
berakibat
penemonia. -
Observasi
warna -
kulit.
Rasional
:
menggambarkan adanya
kegagalan
pernapasan
yang
memerlukan tindakan segera. -
Kaji distensi perut -
Rasional : kelainan
dan
penuh
spasme
otot.
diafragma.
pada
disebabkan
perut karena
kelumpuhan -
Anjurkan
pasien
untuk
minum
minimal
-
:
membantu
2000
mengencerkan
cc/hari. -
Rasional
sekret.
Pantau analisa gas
-
darah.
Rasional
:
untuk
mengetahui adanya kelainan
fungsi
pertukaran gas. -
Berikan dengan tepat
oksigen cara
yang
-
Rasional : metode dipilih
sesuai
dengan
keadaan
isufisiensi pernapasan.
[Type text]
2.
Tidak
ada -
kontraktur, kekuatan otot pasien
Kaji secara teratur -
Rasional
fungsi motorik.
mengevaluasi
meningkat,
:
keadaan
mampu
secara
umum.
beraktifitas kembali -
Instruksikan pasien -
Rasional
secara bertahap
untuk
memberikan
memanggil
bila
minta
rasa
aman.
pertolongan. -
Lakukan log rolling.
-
Rasional
:
membantu
ROM
secara pasif. -
Pertahankan
sendi -
90 derajad terhadap
Rasional
mencegah
footdrop.
papan kaki. -
-
Ukur tekanan darah -
Rasional
sebelum
mengetahui adanya
dan
:
sesudah log rolling.
hipotensi ortostatik.
Inspeksi kulit setiap -
Rasional : gangguan
hari.
sirkulasi
dan
hilangnya
sensai
resiko
tinggi
kerusakan integritas kulit. -
Kolaborasi
dalam -
Rasional : berguna
pemberian relaksan
untuk
otot
dan
diazepam.
seperti
membatasi mengurangi
nyeri
yang
berhubungan dengan spastisitas.
[Type text]
E.
Implementasi
Tanggal
No Dx
12
1,2
Agust
Implementasi - Observasi
keadaan
Respon umum
dan TTV
2010
1
S Tidak terkaji
- Mempertahankan jalan nafas;
O
posisi kepala tanpa gerak -
TD : 119/65 mmHg
dengan collar neck
N : 80 x/menit
1
- Mengkaji fungsi pernafasan
SpO2 : 99%
1
- Melakukan suction
1
- Memberikan diit cair per -
-
NGT 1
Slim + Pernafasan abdominal
- Melakukan pemantauan hasil AGD
Ventilasi
mekanik
dengan
ventilator
CPAP, FiO2 40%, Peep 5 -
Hasil AGD pH 7.34 pCO2 66.00 pO2 153 Hct 26.00% HCO3-
:
35.60
:
37.60
mmol/L TCO2 mmol/L BE 8.60 mmol/L 12
1,2
- Observasi TTV
Agust
2
- Melakukan personal hygiene
2010
2
- Mengkaji fungsi motorik
2
- Melakukan
inspeksi
S
O dan
masase kulit 2
[Type text]
- Log roll, mempertahankan
-
TD : 119/65 mmHg N : 80 x/menit SpO2 : 99%
sendi 90 derajad terhadap -
Fungsi motorik 3 0
papan kaki. 2
- Memberikan bantalan udara
2
- Melakukan kolaborasi dalam pemberian
obat
sesuai
3 0
-
Kesadaran somnolen
-
Injeksi
metyl
prednisolone
indikasi.
2x125mg 13
1,2
Agust 2010
- Observasi
keadaan
umum
dan TTV 1
- Mempertahankan jalan nafas;
S Tidak terkaji O
posisi kepala tanpa gerak -
Klien
dengan collar neck
gelisah
1
- Mengkaji fungsi pernafasan
1
- Melakukan suction
N : 93 x/menit
1
- Memberikan diit cair per
SpO2 : 99%
NGT 1
-
tampak
-
- Melakukan pemantauan hasil AGD
TD : 110/68 mmHg
Slim +, Pernafasan abdominal
-
Ventilasi
mekanik
dengan PC
ventilator
SIMV,
FiO2
40%, Peep 5 -
Hasil AGD pH 7.42 pCO2 52.00 pO2 124 Hct 26.00% HCO3-
:
33.70
:
35.30
mmol/L TCO2 mmol/L BE 8.20 mmol/L
[Type text]
13
1,2
- Observasi TTV
Agust
2
- Melakukan personal hygiene
2010
2
- Mengkaji fungsi motorik
2
- Melakukan
inspeksi
S
O dan -
masase kulit 2
TD : 110/68 mmHg N : 93 x/menit
- Log roll, mempertahankan
SpO2 : 99%
sendi 90 derajad terhadap -
Fungsi motorik
papan kaki. 2
- Memberikan bantalan udara
2
- Melakukan kolaborasi dalam pemberian
obat
-
sesuai
3
3
0
0
Injeksi Metyl prednisolone
indikasi.
2x125mg, Lapibal 3x1 amp -
Drip Dobutamin 3 µ Fentonyl 300mg/24 jam
14
1,2
Agust 2010
- Observasi
keadaan
umum
dan TTV 1
- Mempertahankan jalan nafas;
S Tidak terkaji O
posisi kepala tanpa gerak -
TD : 139/70 mmHg
dengan collar neck
N : 65 x/menit
1
- Mengkaji fungsi pernafasan
SpO2 : 99%
1
- Melakukan suction
1
- Memberikan diit cair per -
-
NGT 1
Slim + Pernafasan abdominal
- Melakukan pemantauan hasil AGD
Ventilasi dengan
mekanik ventilator
CPAP, FiO2 40%, Peep 5 -
[Type text]
Hasil AGD
pH 7.50 pCO2 44.00 pO2 106 Hct 26.00% HCO3-
:
34.30
:
35.70
mmol/L TCO2 mmol/L BE 10.10 mmol/L 14
1,2
- Observasi TTV
Agust
2
- Melakukan personal hygiene
2010
2
- Mengkaji fungsi motorik
2
- Melakukan
inspeksi
S
O dan -
masase kulit 2
-
- Log roll, mempertahankan
TD : 139/70 mmHg N : 65 x/menit
sendi 90 derajad terhadap papan kaki.
KU Apatis
SpO2 : 99% -
Fungsi motorik
2
- Memberikan bantalan udara
3
3
2
- Melakukan kolaborasi dalam
0
0
pemberian
obat
sesuai
-
indikasi.
Injeksi
metyl
prednisolone 2x125mg Lapibal 3x1 amp -
Drip Dobutamin 3 µ Fentonyl 300mg/24 jam
[Type text]
F.
Evaluasi Dx
Tanggal
1.
15 Juli 2010
Evaluasi S Tidak terkaji O -
Ventilasi dengan thrakeostomy dan ventilator CPAP, FiO2 40%, Peep 5
-
Ventilasi tidak adekuat
-
TD : 121/58 mmHg N : 71 x/menit Respirasi 18x/menit SpO2 : 96% TVS 9
-
Slim +
-
Ronchi (+) wheezing (+)
-
Sianosis (-)
-
Hasil AGD pH 7.54
pCO2 36.00
pO2 131.00
Hct 24.00%
HCO3- : 30.80 mmol/L TCO2 : 31.90 mmol/L BE 7.70 mmol/L A Masalah teratasi sebagian P Intervensi dan implementasi lanjutkan 2.
02 Juli 2010
S Keluarga mengatakan kedua kaki klien masih belum bisa digerakkan. O - Klien tampak gelisah, kesadaran apatis
[Type text]
- TD : 121/58 mmHg N : 71 x/menit SpO2 : 96% Respirasi 18x/menit TVS 9 - Fungsi motorik 3 0
3 0
- Mobilisasi (-) - Tingkat ketergantungan total A Masalah belum teratasi P Intervensi dan implementasi lanjutkan.
[Type text]
