Askep CKD Aplikasi Nanda NIC NOC Ana Nurkhasanah Monday, December 26, 2016 Askep KMB
A s k ep CK C K D aplikas aplik asii Nanda NIC NI C N OC merupakan konsep asuhan keperawatan secara teoritis yang diberikan kepada pasien dengan masalah gagal ginjal kronis atau CKD. Pada konsep askep CKD pada artikel ini menggunakan konsep Nanda NIC NOC mulai dari pengkajian, diagnose keparawatan, keparawatan, intervensi keperawatan menggunakan ilmu keperawatan Nanda NIC NOC. DEFINISI CKD ATAU GAGAL GINJAL KRONIS
Gagal ginjal kronis atau biasa kita sebit dengan CKD (cronic kodney disease) merupakan suatu keadaan dimana ginjal mengalami kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit yang di disebabkan oleh rusaknya struktur ginjal yang progresif dengan dengan gejala penumpukan sisa metabolic didalam darah.
Gagal ginjal kronis juga disingkat dengan GGK adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif, dan cukup lanjut. Hal ini terjadi apabila laju filtrasi glomerulus kurang dari 50 ml/menit. PENYEBAB GAGAL GINJAL KRONIS Gagal ginjal kronis dapat disebabkan oleh beberapa kondisi baik yang berasal dari ginjal itu sendiri atau dapat dari luar tubuh. Akan tetapi apapun penyebab gagal ginjal kronis, respon yang terjadi terhadap t erhadap tubuh adalah penurunan fungsi ginjal secara progresif.
P enya enyaki ki t da dari ri g injal (intrins ik ) Beberapa kondisi dari ginjal sendiri yang dapat menyebabkan gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut:
Penyakit pada saringan yang ada di dalam ginjal yaitu glomerulus seperti glomerulonephritis atau peradangan pada glomerulus ginjal.
Infeksi kuman seperti pyelonefritis, ureteritis yang berasal dari infeksi saluran kemih dan lain-lain.
Batu ginjal seperti nefrolitiasis atau urolitiasis
Kista di ginjal seperti polcystis kidney
Trauma langsung yang terjadi pada ginjal pada kondisi kecelakaan
Keganasan pada ginjal seperti kanker ginjal
Sumbatan pada saluran di dalam ginjal seperti tumor, batu, penyempitan/striktur
P enya enyaki ki t da dari ri luar luar g injal (eks trins ik ik)) Beberapa penyakit dari luar ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal adalah sebagai berikut:
Penyakit sistemik seperti penyakit diabetes mellitus, hipertensi dan juga kolesterol tinggi serta dyslipidemia
Infeksi seperti penyakit tb paru, sifilis, malaria dan juga hepatitis, dan lain-lain.
Preeklamsi pada ibu hamil
Penggunaan obat-obatan dalam jangka panjang
Gagal ginjal kronis juga disingkat dengan GGK adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif, dan cukup lanjut. Hal ini terjadi apabila laju filtrasi glomerulus kurang dari 50 ml/menit. PENYEBAB GAGAL GINJAL KRONIS Gagal ginjal kronis dapat disebabkan oleh beberapa kondisi baik yang berasal dari ginjal itu sendiri atau dapat dari luar tubuh. Akan tetapi apapun penyebab gagal ginjal kronis, respon yang terjadi terhadap t erhadap tubuh adalah penurunan fungsi ginjal secara progresif.
P enya enyaki ki t da dari ri g injal (intrins ik ) Beberapa kondisi dari ginjal sendiri yang dapat menyebabkan gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut:
Penyakit pada saringan yang ada di dalam ginjal yaitu glomerulus seperti glomerulonephritis atau peradangan pada glomerulus ginjal.
Infeksi kuman seperti pyelonefritis, ureteritis yang berasal dari infeksi saluran kemih dan lain-lain.
Batu ginjal seperti nefrolitiasis atau urolitiasis
Kista di ginjal seperti polcystis kidney
Trauma langsung yang terjadi pada ginjal pada kondisi kecelakaan
Keganasan pada ginjal seperti kanker ginjal
Sumbatan pada saluran di dalam ginjal seperti tumor, batu, penyempitan/striktur
P enya enyaki ki t da dari ri luar luar g injal (eks trins ik ik)) Beberapa penyakit dari luar ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal adalah sebagai berikut:
Penyakit sistemik seperti penyakit diabetes mellitus, hipertensi dan juga kolesterol tinggi serta dyslipidemia
Infeksi seperti penyakit tb paru, sifilis, malaria dan juga hepatitis, dan lain-lain.
Preeklamsi pada ibu hamil
Penggunaan obat-obatan dalam jangka panjang
Kehilangan banyak cairan yang mendadak seperti pada kondisi luka bakar.
PATHWAY GAGAL GINJAL KRONIS
TANDA DAN GEJALA GAGAL GINJAL KRONIS Pada kondisi gagal ginjal kronis, setiap sistem tubuh biasanya akan dipengaruhi oleh kondisi seperti uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan gejala. Tingkat keparahan gejala yang muncul tergantung juga dari tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari gagal ginjal , dan juga usia dari pasien itu sendiri. Gejala yang muncul pada sistem kardiovaskuler pada gagal ginjsl kronis biasanya mencakup hipertensi atau darah tinggi yang di akibatkan oleh retensi cairan dan natrium dari aktivasi system rennin-angiotenin-aldosteron, gagal jantung kongestif, dan edema pulmoner atau edema paru-paru yang di akibatkan oleh penumpukan cairan yang berlebihan di paru-paru dan perikarditis at au radang pada lapisan luar jantung yang di akibatkan oleh oleh iritasi pada lapisan pericardial pericardial oleh toksin uremia. Sedangkan gejala yang sering muncul pada kulit pasien adalah mencakup rasa gatal yang parah (pruritis). Butiran uremik, suatu penumpukan kristal urea di kulit, saat ini
jarang terjadi akibat penanganan dini dan agresif terhadap penyakit ginjal tahap akhir. Gejala yang muncul pada sistem gastrointestinal biasanya anoreksia, mual, muantah dan cegukan. Perubahan neuromuskuler mencakup perubahan tingkat kesadaran, ketidak mampuan berkonsentrasi, kedutan otot dan kejang. Menurut Long, 1996, gejala dini dari gagal ginjal kronik adalah seperti lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi. Sedangkan gejala lebih lanjut dari gagal ginjal kronis adalah anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah. KOMPLIKASI GAGAL GINJAL KRONIS Penyakit gagal ginjal kronis selain dapat mengganggu fungsi ginjal juga dapat menyebabkan komplikasi pada tubuh, diantaranya adalah:
Hiperkalemia (tingginya kadar kalium didalam darah) yang diakibatkan penurunan eksresi asidosis metabolic, katabolisme dan masukan diit berlebih yang berlebihan.
Perikarditis, efusi perincardial dan juga temponade jantung
Hipertensi yang diakibatkan oleh retensi cairan dan natrium serta mal fungsi sistem rennin angioaldosteron
Anemia yang di akibatkan oleh penurunan eritroprotein, rentang usia sel darah merah, pendarahan gasstrointestinal akibat iritasi pada lapisan mukosa saluran pencernaan.
Penyakit tulang seperti osteoporosis dan lain-lain yang diakibatkan oleh retensi fosfat kadar kalium serum yang rendah metabolisme vitamin D, abnormal dan peningkatan kadar aluminium
PEMERIKSAAN PENUNJANG PASIEN GAGAL GINJAL KRONIS Beberapa pemeriksaan penunjang berikut biasanya dapat dilakukan untuk membantu melakukan diagnosis penyakit gagal ginjal kronis.
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan utama yang harus dilakukan untuk melihat bagaimana fungsi ginjal apakah masih normal atau sudah abnormal. Pemeriksaan laboratorium berikut dapat dilakukan untuk m endiagnosis gagal ginjla kronis.
Laju Endap Darah biasanya tinggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan hipoalbuminemia. Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah.
Ureum dan kreatinin biasanya meningkat, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin kurang lebih 20 : 1. Perbandingan meninggi akibat pendarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih. Perbandingan ini berkurang ketika ureum lebih kecil dari kreatinin, pada diet rendah protein, dan tes Klirens Kreatinin yang menurun.
Hiponatremi yang pada umumnya disebabkan karena kelebihan cairan. Hiperkalemia yang biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunya dieresis
Hipokalemia dan hiperfosfatemia: terjadi karena berkurangnya sintesis vitamin D3 pada GGK.
Phosphate alkaline meningkat akibat dari gangguan metabolisme tulang, terutama isoenzim fosfatase lindi tulang.
Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia yang umunya disebabkan gangguan metabolisme dan diet rendah protein.
Peningkatan kadar gula darah yang di akibatkan oleh gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal ( resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan perifer ).
Hipertrigliserida yang diakibatkan oleh gangguan metabolisme lemak, disebabkan peningkatan hormone insulin dan menurunnya lipoprotein lipase.
Asidosis metabolic dengan kompensasi respirasi menunjukan Ph yang menurun, BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam-asam organic pada gagal ginjal.
Radiology Foto polos abdomen untuk dapat dilakukan untuk membantu menilai bentuk dan besar ginjal (juga untuk melihat adanya batu atau obstruksi). Dehidrasi karena proses diagnostic akan memperburuk keadaan ginjal, oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa dan harus minum.
Intra Vena Pielog rafi (IV P) Pemeriksaan ini dilakukan Untuk menilai system pelviokalisis dan ureter.
US G (ultras onog rafi) Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih dan juga prostat.
E K G (elektrokardiogram) Pemeriksaan EKG ini ntuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, t anda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia). PENATALAKSANAAN MEDIS GAGAL GINJAL KRONIS Tujuan dari penatalaksanaan medis pada gagal ginjal kronik adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis tubuh selama mungkin. Semua faktor yang berperan dalam terjadinya gagal ginjal kronik dicari dan kemudian diatasi. Adapun penatalaksanaan gagal ginjal kronis yang dapat dilakukan adalah penatalaksanaan konservatif yang meliputi pengaturan diet, cairan dan garam, memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa, mengendalikan hiperensi, penanggulangan asidosis, pengobatan neuropati, deteksi dan mengatasi komplikasi. Penatalaksanaan pengganti dari penatalaksanaan diatas diantaranya adalah dialysis (hemodialysis atau peritoneal dialysis) dan juga transplantasi ginjal. Selain itu tujuan penatalaksanaan adalah untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit dan mencegah komplikasi-komplikasi untuk tubuh sebagai berikut :
Dialisis Dialysis atau biasa kita sebut dialisa (cuci darah) dapat dlakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis, dan kejang.
Dialysis memperbaiki abnormalitas biokimia, menyebabkan cairan, protein, dan natrium dapat dikonsumsi sevara bebas, menghilangkan kecenderungan pendarahan, dan membantu menyembuhkan luka.
K oreks i hiperk alemi Mengendalikan kalium darah sangat penting karena hiperkalemi dapat menimbulkan kematian mendadak. Hal yang pertama harus diingat adalah jangan menimbulkan hiperkalemia. Selain dengan pemeriksaan darah, hiperkalemia juga dapat didiagnosis dengan EEG dan EKG. Bila terjadi hiperkalemia, maka pengobatannya adalah dengan mengurangi intake kalium, pemberian Na Bikarbonat, dan pemberian infuse glukosa.
K oreks i anemia Pengendalian gagal ginjal pada keseluruhan akan dapat meninggikan Hb. Transfusi darah hanya dapat diberikan bila ada indikasi yang kuat, missa l pada adanya insufisiensi koroner.
K oreks i as idos is Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus dihindari. Natrium bikarbonat dapat diberikan peroral atau parenteral. Hemodialisis dan dialysis peritoneal dapat juga mengatasi asidosis
Peng endalian hipertensi Pemberian obat beta bloker, alpa metildopa, dan vasodilator dilakukan. Mengurangi intake garam dalam mengendalikan hipertensi harus hati-hati karena tidak semua gagal ginjal disertai retensi natrium.
Transplantas i g injal
Dengan pencangkokan ginjal yang sehat ke pasien GGK, maka seluruh faal ginjal diganti oleh ginjal yang baru.
ASKEP CKD APLIKASI NANDA NIC NOC Untuk selanjutnya langsung saja saya paparkan bagaimana konsep A s uhan
K eperawatan CK D Mengg unakan Aplikasi N anda NIC NOC yang saya dapat dari literature-literatur. Identitas Klien Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi dalam memberikan asuhan keperawatan. Keluhan Utama Keluhan utama yang biasanya muncul pada kondisi gagal ginjal kronis atau CKD pada umumnya bervariasi, mulai dari urine output sedikit bahkan hingga tidak ada urin output, gelisah hingga terjadi penurunan kesadaran, anoreksia atau hilang nafsu makan, mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah berkepanjangan, napas berbau khas (bau ureum), dan dapat terjadi gatal-gatal pada kulit. Gejala paling khas pasien CKD biasanya terjadi penurunan urin output dan penumpukan cairan atau edema pada ekstremitas atas maupun bawah. Riwayat penyakit masa lalu Kaji adanya penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, gagal jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign prostatic hyperplasia (BPH), dan prostektomi. Kaji adanya riwayat penyakit batu saluran kemih, infeksi system prkemihan yang berulang, penyakit diabetes mellitus, dan penyakit hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan. DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP CKD ATAU GAGAL GINJAL KRONIS MENGGUNAKAN 13 DOMAIN NANDA PROMOSI KESEHATAN
Data S ubjektif:
Riwayat penyakit yang seperti DM, Hipertensi, batu ginjal, dan lain-lain Pengetahuan tentang penyakit biasanya kurang
DO: KU biasanya tergantung dari berat ringannya gagal ginjal kronis mulai dari KU sedang hingga sakit parah TTV : TD biasanya tinggi, takikardi, takipnea, suhu meningkat Terkadang ada riwayat pengoabatan/obat yg digunakan klien pada masa lalu NUTRISI
DS : Mual dan muntah, anoreksia BB dapat menurun Riwayat DM
DO: Diare sekunder dari bau mulut ammonia, peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna sehingga sering di dapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan. ELIMINASI Sistem Urinarius
DS : Riwayat penyakit kandung kemih seperti batu ginjal, BPH dan lain-lain BAK biasanya sedikit dan bahkan tidak BAK
DO: BAK sedikit dan bahkan tidak ada Sistem Integuman
DS : Kulit kering dan kasar
DO: Itegritas kulit buruk dan elastisitas kulit jelek AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Aktivitas
DS : Kelelahan saat beraktivitas
DO: Penampilan umum selama beraktivitas biasanya klien kelelahan Risiko cidera saat berativitas Kardiovaskular
DS : Edema ekstremitas
DO: Edema ekstremitas atas dan bawah Turgor kulit jelek Suhu biasanya normal Auskultasi jantung, bunyi jantung normal Respirasi
DS : Napas cepat hingga sesak bau khas amoniak
DO: RR biasanya lebih dari 20 Kualitas pernapasan cepat dangkal PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK MENUNJANG DIAGNOSA KEPERAWATAN CKD ATAU GAGAL GINJAL KRONIS
Laboratorium Pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan utama yang harus dilakukan untuk melihat bagaimana fungsi ginjal apakah masih normal atau sudah abnormal. Pemeriksaan laboratorium berikut dapat dilakukan untuk m endiagnosis gagal ginjla kronis.
Laju Endap Darah biasanya tinggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan hipoalbuminemia. Anemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah.
Ureum dan kreatinin biasanya meningkat, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin kurang lebih 20 : 1. Perbandingan meninggi akibat pendarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih. Perbandingan ini berkurang ketika ureum lebih kecil dari kreatinin, pada diet rendah protein, dan tes Klirens Kreatinin yang menurun.
Hiponatremi yang pada umumnya disebabkan karena kelebihan cairan. Hiperkalemia yang biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan menurunya dieresis
Hipokalemia dan hiperfosfatemia: terjadi karena berkurangnya sintesis vitamin D3 pada GGK.
Phosphate alkaline meningkat akibat dari gangguan metabolisme tulang, terutama isoenzim fosfatase lindi tulang.
Hipoalbuminemia dan hipokolesterolemia yang umunya disebabkan gangguan metabolisme dan diet rendah protein.
Peningkatan kadar gula darah yang di akibatkan oleh gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal ( resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan perifer ).
Hipertrigliserida yang diakibatkan oleh gangguan metabolisme lemak, disebabkan peningkatan hormone insulin dan menurunnya lipoprotein lipase.
Asidosis metabolic dengan kompensasi respirasi menunjukan Ph yang menurun, BE yang menurun, HCO3 yang menurun, PCO2 yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam-asam organic pada gagal ginjal.
Radiology Foto polos abdomen untuk dapat dilakukan untuk membantu menilai bentuk dan besar ginjal (juga untuk melihat adanya batu atau obstruksi). Dehidrasi karena proses diagnostic akan memperburuk keadaan ginjal, oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa dan harus minum.
Intra Vena Pielog rafi (IVP ) Pemeriksaan ini dilakukan Untuk menilai system pelviokalisis dan ureter.
US G (ultras onog rafi) Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih dan juga prostat.
E K G (elektrokardiogram) Pemeriksaan EKG ini ntuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia). DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN CKD ATAU GAGAL GINJAL KRONIS 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal dan retensi
natrium yang ditandai dengan penurunan keluaran urine dan retensi cairan 2. Mual berhubungan dengan iritasi lambung yang ditandai dengan anoreksia
dan muntah 3. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN CKD ATAU GAGAL GINJAL KRONIS Diagnose 1 : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal dan retensi natrium yang ditandai dengan penurunan keluaran urine dan retensi cairan
Tujuan dan k riteria has il (NOC ) Setelah diberikan perawatan pasien akan m enunjukkan:
Kelebihan volume cairan dapat dikurangi, yang dibuktikan oleh Keseimbangan elektrolit dan asam basa, keseimbangan cairan, fungsi ginjal yang adekuat
Keseimbangan cairan tidak akan terganggu/kelebihan yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 gangguan eksterm
2 berat 3 sedang 4 ringan 5 tidak ada gangguan Indikator
1
2
3
4
5
Keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24 jam Berat badan stabil Berat jenis urin dalam batas norma Suara napas tambahan Stress, distensi vena leher, dan edema perifer
Intervens i keperawatan (NIC ) Pengkajian
Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sacral, dan periorbital pada skala 1+ sampai 4+
Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler yang diindikasikan dengan peningkatan tanda gawat napas, nadi, TD, buni jantung yang abnormal, dan suara napas tidak normal
Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan sirkulasi dan integritas kulit
Kaji efek pengobatan
Pantau secara teratur lingkar abdomen atau ekstremitas
Manajemen cairan (NIC):
Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya
Pertahankan catatan asupan dan haluaran yang akurat
Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensi cairan
Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan, sesuai dengan keperluan
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema, pembatasan diet, dan penggunaan dosis, dan efek samping obat yang diprogramkan
Manajemen cairan (NIC): anjurkan pasien untuk puasa, sesuai dengan kebutuhan
Aktivitas kolaboratif
Lakukan dialysis jika diindikasikan
Konsultasikan dengan penedia laanan kesehatan primer mengenai penggunaan stoking antiemboli atau bulatan Ace
Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet dengan kandungan protein yang adekuat dan pembatasan natrium
Manajemen cairan (NIC):
Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan cairan menetap atau memburuk
Berikan diuretic, jika perlu
Aktivitas lain
Ubah posisi setiap….. (sebutkan)
Tinggikan ekstremitas untuk meningkatkan aliran balik vena
Pertahankan dan alokasikan pembatasan cairan pasien
Manajemen cairan (NIC): distribusikan asupan cairan selama 24 jam jika perlu
Perawatan dirumah
Bantu klien dan keluarga untuk menerapkan pembatasan diet dan latihan f isik kedalam gaya hidup mereka
Kaji tingkat kepatuhan terhadap program terapi medis dan pengobatan
Kaji keluarga apakah mengenali tanda dan gejala memburuknya tingkat kelebihan volue cairan dan bilamana harus menghubungi layanan kesehatan primer atau ambulan darurat
Instruksikan klien untuk menimbang berat badannya setiap hari dengan alat timbangn yang sama, beritahu dokter jika terdapat perubahan lebih dari 1,5 kg dalam 24 jam
Tentukan apakah ada factor yang dapat untuk mengganggu kemampuan klien atau motivasi klien untuk mematuhi pembatasan cairan dan diet
Diagnose 2 : Mual berhubungan dengan iritasi lambung yang ditandai dengan anoreksia dan muntah
Tujuan dan k riteria has il (NOC ) Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:
Mual akan berkurang yang dibuktikan oleh Selera makan, Tingkat kenyamanan, Hidrasi, Pengendalian mual-muntah, Mual dan muntah: efek gangguan, Keparahan mual dan muntah, Status nutrisi yang adekuat
Memperlihatkan efek gangguan mual dan muntah yang dapat diterima, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 sangat berat 2 berat 3 sedang 4 ringan 5 tidak mengalami Indikator
1
2
3
4
5
Penurunan asupan cairan Penurunan asupan makanan Penurunan haluaran urin Gangguan keseimbangan cairan Gangguan elektrolit serum Gangguan status nutrisi Penurunan berat badan Memperlihatkan hidrasi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1 gangguan eksterm 2 berat 3 sedang 4 ringan
5 tidak ada gangguan Indikator
1
2
3
4
5
Peningkatan hematokrit Membrane mukosa lembab Peningkatan hematokrit Rasa haus Bola mata cekung dan lembab Penurunan tekanan darah Nadi cepat dan lemah
Melaporkan terbebas dari mual
Mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat menurunkan mual
Intervens i keperawatan (NIC ) Pengkajian
Pantau gejala subjektif mual pada pasien
Pantau warna, berat jenis dan jumlah urin
Kaji penyebab mual
Pemantauan nutrisi (NIC):
Pantau kecenderungan peningkatan atau penurunan berat badan
Pantau adanya kulit kering dan pecah-pecah yang disertai depigmentasi
Pantau turgorkulit jika diperlukan
Pantau adanya pembengkakan atau pelunakan, penyusutan dan peningkatan perdarahan pada gusi
Pantau tingkat energy, malaise, keletihan dan kelemahan
Pantau asupan kalori dan makanan
Manajemen cairan (NIC):
Pertahankan keakuratan pencatatan asupan dan haluaran urin
Pantau TTV jika perlu
Pantau makanan dan cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori setiap hari, jika perlu
Pantau status hidrasi, jika perlu
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
Jelaskan penyebab mual Apaila memungkinkan, beritahu pasien seberapa lama kemungkinan mua akan terjadi
Ajarkan pasien menelan untuk secara sadar atau napas dalam untuk menekan reflek muntah
Ajarkan untuk makan secara perlahan
Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam setelah, dan selama makan
Aktivitas kolaboratif
Berikan obat antiemetic sesuai anjuran
Konsultasikan dengan dokter untuk memberikan obat pengendali nyeri yang adekuat dan tidak menyebabkan mua pada pasien
Manajemen cairan (NIC): berikan terapi IV, sesuai dengan anjuran
Aktivitas lain
Tinggikan bagian kepala tempat tidur atau ubah posisi pasien lateral untuk mencegah aspirasi
Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah
Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan bau
Jangan menjadwakan tindakan yang menyebabkan nyeri atau mual sebelum atau sesudah makan
Berikan perawatan mulut setelah terjadi muntah
Berikan kain basah yang dingin dipergelangan tangan, leher dan dahi pasien
Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan aroma minimal
Pemantauan nutrisi (NIC): perhatikan perubahan ststus nutrisi yang signifikan dan sesegera lakukan penanganan, jika perlu
Perawatan dirumah
Instruksikan kepada klien untuk menghindari bau dari makanan yang disiapkan dirumah
Semua intervensi diatas dapat dilakukan untuk perawatan dirumah
Diagnose 3 : Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan dan k riteria has il (NOC ) Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan: Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1. Tidak adekuat 2. Sedikit adekuat 3. Cukup adekuat 4. Adekuat 5. Sangat adekuat
Indicator
1 2 3 4 5
Makanan oral, pemberian makanan lewat selang, atau nutrisi parenteral total Asupan cairan oral atau IV
Mempertahankan berat badan…. Kg ata bertambah…kg pada…..(tglnya)
Menjelaskan komponen gizi adekuat
Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
Menoleransi diet yang dianjurkan
Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal
Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal
Melaporkan tingkat energy yang adekuat
Intervens i keperawatan (NIC ) Intervensi untuk semua ketidakseimbangan nutrisi: Pengkajian
Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit
Manajemen nutrisi:
Ketahui makanan kesukaan pasien
Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
Timbang pasien pada interval yang tepat
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Ajarkan metode untuk perencanaan makan
Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berizi dan tidak mahal
Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
Aktivitas kolaboratif
Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang mengalami ketidakadekuatak asupan protein
Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan lengkap, pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan
Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
Rujuk ke program gizi dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat memenuhi asupan nutrisiyang adekuat
Manajemen nutrisi; tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi jika diperlukan jumlah kalori, dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Aktivitas lain
Buat perencanaan makan sesuai dengan selera pasien
Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien’
Suapi pasien jika perlu
Manajemen nutrisi: berikan pasien minuman dan kudapan bergizi tinggi protein, tinggi kaori yang siap dikonsumsi dan ajarkan pasien tentang cara membuat jadwal makan jika perlu
NANDA NOC NIC 2015/2017 : ASKEP CUSHING SINDROM
MAKALAH cushing sindrom
Bismillahirrahmanirrahim.
Assalamu’ Alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
Segala puji dan syukur kami panjatkan kepada ALLAH SWT , karena atas berkat dan limpahan rahmatnyalah kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Berikut ini KELOMPOK 4A mempersembahkan sebuah makalah dengan judul "Asuhan keperawatan Sindrom cushing”, yang menurut kami dapat memberikan manfaat yang besar bagi kita untuk mengetahui bahaya dari penyakit ini. Dalam penyusunan makalah ini, kami menyadari bahwa masih terdapat banyak kekurangan, baik sengaja maupun tidak sengaja, di karenakan keterbatasan ilmu pengetahuan dan wawasan serta pengalaman yang kami miliki. Untuk itu kami memohon maaf atas segala kekurangan tersebut, oleh karena itu kami sangat berharap segala saran dan kritik serta masukan yang bersifat membangun dari pembaca. Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kami kelmpok 4A sendiri,dan kepada para pembaca sekalian. Amiiiin, Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
COVER .................................................................................................................................................. i KATA PENGANTAR............................................................................................................................... 1 DAFTAR ISI .......................................................................................................................................... 2
BAB I
PENDAHULUAN ................................................................................................................... 4
A. Latar Belakang Penulisan ............................................................................................................. 4 B. Tujuan Penulisan ................................................................................................................................ 4 C. Manfaat Penulisan .............................................................................................................................. 4 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................................ 5
A. Konsep Medis: ..................................................................................................................................... 5 1. Definisi ................................................................................................................................................ 5 2. Etiologi ............................................................................................................................................... 6 3. Patofisiologi ........................................................................................................................................ 8 4. Manifestasi Klinik ............................................................................................................................... 7 5. Pemeriksaan Diagnostik ................................................................................................................... 10 6. Komplikasi ........................................................................................................................................ 12 7. Penatalaksana’an ............................................................................................................................. 1 1 B.
Konsep Keperawatan ........................................................................................................................ 12
1. Pengkajian ........................................................................................................................................ 12 2. Diagnosa Keperawatan (NANDA) ..................................................................................................... 15 3. Intervensi (NIC) ................................................................................................................................ 15 4. Evaluasi (NOC) .................................................................................................................................. 15 5. Discharge Planning ...........................................................................................................................16
BAB III
TINJAUAN KASUS
19
A. Skenario Kasus 19 B.
Daftar Pertanyaan BAB IV
PEMBAHASAN
19 20
A. Jawaban Pertanyaan
20
B.
20
Informasi Tambahan
1. Jurnal Ilmiah
20
2. Diagnosa Banding BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan B.
Saran
20 21
21
21
DAFTAR PUSTAKA
21
BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang Penulisan Kelenjar adrenal terdiri dari medula dan korteks. Korteks terdiri atas zona glomerulosa, fasikulata, dan retikularis. Zona glomerulosa mensekresikan aldosteron dan dikendalikan oleh mekanisme renin-angiotensin dan tidak bergantung pada hipofisis. Zona fasikulata dan retikularis mensekresikan kortisol dan hormon androgenik dan dikendalikan oleh hipofisis melalui ACTH. Sekresi ACTH oleh hipofisis dikendalikan oleh (1) faktor pelepas kortikotropin hipotalamus, dan (2) efek umpan balik kortisol. Ketika terjadi suatu gangguan pada pembentukan hormonhormon tersebut baik berlebih maupun kekurangan, akan mempengaruhi tubuh dan menimbulkan keabnormalan. Sindrom cushing adalah terjadi akibat kortisol berlebih.
B.
Tujuan Penulisan 1. Umum
Pembaca mampu memahami penyakit sindrom cushing secara umum.
2. Khusus
Mampu memahami defenisi sindrom cushing
Mampu memahami etiologi sindrom cushing
Mampu memahami manifestasi klinis sindrom cushing
Mampu memahami anatomi fisiologi sindrom cushing
Mampu memahami klasifikasi sindrom cushing
Mampu memahami patofisiologis sindrom cushing
Mampu memahami penatalaksanaan sindrom chusing
Mampu mehami konsep keperawatan pada pasien sindrom cushing
C.
Manfaat Penulisan Manfaat penulisan ini yaitu:
Sebagai proses pembelajaran dalam mengangkat diagnosa keperawatan pada penyakit sindrom cushing.
A. Konsep Medis 1.
Definisi Cushing Sindrom Cushing Syndrome atau sindrom cushing adalah gangguan hormonal yang disebabkan oleh paparan berkepanjangan akibat hormone kotisol yang tinggi. Gangguan ini juga sering disebut dengan hypercortisolism. Sindrom cushing relatif langka dan paling sering mempengaruhi orang dewasa berusia 20 tahun sampai 50 tahun. Orang yang gemuk dan menderita penyakit diabetes tipe 2 dengan hipertensi dan memiliki control buruk akan kadar gula darah, memiliki peningkatan risiko yang lebih besar pada gangguan tersebut. Pada sindrom cushing, kadar kortikosteroid berlebihan, biasanya dari produksi berlebihan pada kelenjar adrenal. Sindrom cushing biasanya diakibatkan dari tumor yang menyebabkan kelenjar adrenalin menghasilkan kortikosteroid berlebihan. Orang dengan sindrom cushing biasanya menghasilkan lemak berlebihan melalui torso dan mempunyai bentuk wajah yang besar. Sindrom cushing bisa terjadi juga pada orang yang harus menggunakan kortikosteroid dosis tinggi karena keadaan medis serius. Mereka yang harus mengggunakan dosis tinggi memiliki gejala yang sama dengan mereka yang menghasilkan terlalu banyak hormon tersebut. Gejala-gejalanya bisa kadangkala terjadi bahkan jika kortikosteroid dihirup, seperti untuk asma, atau digunakan khususnya untuk sebuah kondisi kulit Sindrom cushing dibagi menjadi 2 jenis. Yaitu dependen ACTH dan independen ACTH. Pada jenis dependen ACTH, hormon kortisol yang diproduksi secara berlebih oleh korteks adrenal disebabkan oleh sekresi ACTH kelenjar hipofisis yang abnormal dan berlebihan. Keadaan ini juga disebut sebagai penyakit cushing . Pada 80% pasien ini ditemukan adenoma hipofisis yang
menyekresi ACTH. Sedangkan 20% sisanya terdapat bukti-bukti histology hyperplasia hipofisis kortikotrop. Pada kasus lain didapatkan kelebihan sekresi ACTH, hilangnya irama sirkadian normal ACTH dan berkurangnya sensitivitas sistem control umpan balik ke tingkat kortisol dalam darah Adanya sindrom cushing dapat ditentukan berdasarkan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik pada pasien, Diagnosis umumnya ditegakkan berdasarkan kadar kortisol yang abnormal dalam darah dan urine. Berbagai macam tes spesifik dapat menentukan ada tidaknya irama sirkadian normal pelepasan kortisol dan meanisme pengaturan umpan balik yang sensitif. Tidak adanya irama sirkadian atau hilangnya kepekaan system pengaturan umpan bali k merupakan cirri sindrom cushing
2. Etiologi Cushing Syndrom Sindrom cushing disebabkan oleh pemberian glukortikoid jangka panjang dalam dosis farmakologik atau oleh sekresi kortisol yang berlebihan akibat gangguan aksis hipotalamus-hipofisisadrenal (spontan). Sindrom cushing terjadi ketika jaringan tubuh yang terkena tingkat tinggi kortisol terlalu lama. Banyak orang mengembangkan sindrom cushing karena mereka mengambil hormon glukokortikoid-steroid yang secara kimiawi mirip dengan kortisol yang diproduksi secara alami seperti prednisone untuk asma, rheumatoid arthritis, lupus, dan penyakit inflamasi lainnya. Bahan tersebut juga digunakan untuk menekan sistem kekebalan tubuh setelah transplantasi untuk menjaga tubuh dari menolak organ baru atau jaringan. Orang lain mengembangkan sindrom cushing karena tubuh mereka memproduksi terlalu banyak hormon korti sol. Penyebab paling umum dari sindrom Cushing adalah pemberian glukokortikoid eksogen ditentukan oleh seorang praktisi kesehatan untuk mengobati penyakit lain (disebut sindrom cushing iatrogenik's). Hal ini dapat menjadi efek pengobatan steroid dari berbagai gangguan seperti asma dan rheumatoid arthritis, atau dalam imunosupresi setelah transplantasi organ. Penambahan ACTH sintetik juga mungkin, tapi ACTH kurang sering diresepkan karena biaya dan kegunaan yang lebih rendah.
Meskipun
jarang,
Sindrom
Cushing
juga
dapat
disebabkan
penggunaan
medroksiprogesteron. Selain itu, beberapa kekacauan sistem tubuh sendiri akan merespon untuk mensekresi kortisol. Biasanya, ACTH dilepaskan dari kelenjar pituitari bila diperlukan untuk merangsang pelepasan kortisol dari kelenjar adrenal. Dalam pituitari Cushing, seorang adenoma jinak mengeluarkan ACTH hipofisis. Ini juga dikenal sebagai penyakit Cushing dan bertanggung jawab atas 70% dari sindrom Cushing endogen's. Sindrom Cushing juga disebabkan oleh tumor hipofisis atau tumor yang melepaskan ACTH. Pada tumor korteks adrenal dapat terjadi tanpa bergantung pada kontrol ACTH yang dengan kemampuannya untuk menyekresi kortisol secara autonomi dalam korteks adrenal. Tumor korteks
adrenal yang akhirnya menjadi sindrom cushing yang jinak (adenoma) atau yang ganas (karsinoma). Adenoma korteks adrenal dapat menyebabkan sindrom cushing berat, namun biasanya berkembang secara lamba dan gejala dapat timbul bertahun-tahun sebelum diagnosis ditegakkan. Sebaliknya, karsinoma adreokortikal berkembang secara cepat dan dapat menyebabkan metastasis serta kematian.
3.
Manifestasi Cushing Syndrom Gejala sindrom cushing salah satunya adalah terjadi peningkatan berat badan yang cepat, terutama dari badan dan wajah dari anggota badan (obesitas sentral). Tanda umum lainnya adalah pertumbuhan bantalan lemak di sepanjang tulang leher dan di bagian belakang leher (punuk kerbau) dan wajah bulat sering disebut sebagai moon face. Gejala lain termasuk hiperhidrosis (keringat berlebihan), telangiectasia (pelebaran kapiler), penipisan kulit yang menyebabkan mudah memar dan kekeringan, khususnya tangan dan selaput lendir, ungu atau merah striae. Berat badan pada sindrom cushing akan meregangkan kulit yang tipis dan lemah hingga menyebabkan perdarahan pada pantat, lengan, kaki atau payudara. Selain itu, kelemahan otot proksimal (pinggul, bahu), dan hirsutisme (wajah laki-pola pertumbuhan rambut), kebotakan dan atau menyebabkan rambut menjadi sangat kering dan rapuh. Dalam kasus yang jarang terjadi, sindrom cushing dapat menyebabkan hiperkalsemia, yang dapat menyebabkan nekrosis kulit. Kelebihan kortisol juga dapat mempengaruhi sistem endokrin lainnya dan menyebabkan insomnia, menghambat aromatase, libido berkurang, impotensi, amenorea / oligomenore dan infertilita s akibat peningkatan di androgen. Pasien dengan sindrom cushing akan sering mengalami gangguan psikologis, mulai dari euforia ke psikosis. Depresi dan kecemasan juga umum. Perubahan kulit lainnya mencolok yang mungkin muncul dalam sindrom Cushing termasuk jerawat, kerentanan terhadap infeksi dermatofit dan malassezia dangkal, dan karakteristik keunguan, striae atrofi pada perut. Tanda-tanda lainnya termasuk poliuria, hipertensi persisten (karena peningkatan kortisol tentang efek vasoconstrictive epinefrin) dan resistensi insulin (terutama umum dalam produksi ACTH ektopik), menyebabkan hiperglikemia (gula darah tinggi) dan resistensi insulin yang dapat menyebabkan diabetes mellitus. Resistensi insulin ini disertai dengan perubahan kulit seperti nigricans acanthosis di ketiak dan di sekitar leher, serta tanda kulit di ketiak. Sindrom Cushing yang tidak diobati dapat menyebabkan penyakit jantung dan kematian meningkat. Sindrom Cushing karena kelebihan ACTH juga dapat mengakibatkan hiperpigmentasi, Hal ini disebabkan produksi hormon yang merangsang melanosit sebagai produk sampingan dari sintesis ACTH dan dari Pro-opiomelanocortin (POMC). Kortisol juga dapat menunjukkan aktivitas
mineralcorticoid dalam konsentrasi tinggi, memperburuk hipertensi dan menyebabkan hipokalemia (umum di sekresi ACTH ektopik). Selanjutnya, gangguan pencernaan, infeksi oportunistik dan gangguan penyembuhan luka (kortisol adalah hormon stres, sehingga menekan respon imun dan inflamasi). Osteoporosis juga merupakan masalah dalam sindrom Cushing karena, sebagaimana disebutkan sebelumnya, membangkitkan respon stres kortisol seperti. Akibatnya, perawatan tulang (dan jaringan lainnya) menjadi sekunder untuk pemeliharaan respon stres. Selain itu, Cushing dapat menyebabkan sakit sendi, terutama di pinggul, bahu, dan punggung bawah. Kadar kortikosteroid tinggi setiap waktu meningkatkan tekanan darah, melemahkan tulang (osteoporosis), dan mengurangi perlawanan terhadap infeksi. Resiko terbentuknya batu ginjal dan diabetes meningkat, dan gangguan mental, termasuk depresi dan halusinasi, bisa terjadi. Wanita biasanya memiliki siklus menstruasi yang tidak teratur. Anak dengan sindrom cushing lambat tumbuh dan tetap pandek. Pada beberapa orang, kelenjar adrenal juga menghasilkan androgen dalam jumlah besar (testosteron dan hormon sejenisnya), menyebabkan moon face dan bulu rambut tubuh pada wanita dan kebotakan.
4. Patofisiologi Cushing Syndrom Penyebab cushing sindrom adalah peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap. Untuk lebih memahami manifestasi klinik sindrom chusing, kita perlu membahas akibat-akibat metabolik dari kelebihan glikokorikoid. Korteks adrenal mensintesis dan mensekresi empat jenis hormon: a. Glukokortikoid. Glukokortikoid fisiologis yang disekresi oleh adrenal manusia adalah kortisol b. Mineralokortikoid. Mineralokortikoid yang fisiologis yang diproduksi adalah aldosteron, c. Androgen d. Estrogen
Kelebihan glukokortikoid dapat menyebabkan keadan-keadaan seperti dibawah ini: 1. Metabolisme protein dan karbohidrat. Glukokortikoid mempunyai efek katabolik dan antianabolik pada protein, menyebabkan menurunnya kemampuan sel-sel pembentk protein untuk mensistesis protein, sebagai akibatnya terjadi kehilangan protein pada jaringan seperti kulit, otot, pembuluh darah, dan tulang. Secara klinis dapat ditemukan: Kulit mengalami atropi dan mudah rusak, luka- luka sembuh dengan lambat. Ruptura serabut-serabut elastis pada kulit menyebabkan tanda regang pada kulit berwarna ungu
(striae). Otot-otot mengalami atropi dan menjadi lemah. Penipisan dinding pembuluh darah dan melemahnya jaringan penyokong vaskule menyebabkan mudah timbul luka memar. Matriks protein tulang menjadi rapuh dan menyebabkan osteoporosis, sehingga dapat dengan mudah terjadi fraktur patologis. Metabolisme karbohidrat dipengaruhi dengan merangsang glukoneogenesis dan menganggu kerja insulin pada sel-sel perifer, sebagai akibatnya penderita dapat mengalami hiperglikemia. Pada seseorang yang mempunyai kapasitas produksi insulin yang normal, maka efek dari glukokortikoid akan dilawan dengan meningkatkan sekresi insulin untuk meningkatkan toleransi glukosa. Sebaliknya penderita dengan kemampuan sekresi insulin yang menurun tidak mampu untuk mengkompensasi keadaan tersebut, dan menimbulkan manifestasi klinik DM. 2. Distribusi jaringan adiposa. Distribusi jaringan adiposa terakumulasi didaerah sentral tubuh Obesitas Wajah bulan (moon face). Memadatnya fossa supraklavikulare dan tonjolan servikodorsal (punguk bison), Obesitas trunkus dengan ekstremitas atas dan bawah yang kurus akibat atropi otot memberikan penampilan klasik perupa penampilan Chusingoid. 3. Elektrolit Efek minimal pada elektrolit serum. Kalau diberikan dalam kadar yang terlalu besar dapat menyebabkan retensi natrium dan pembuangan kalium. Menyebabkan edema, hipokalemia dan alkalosis metabolic 4. Sistem kekebalan Ada dua respon utama sistem kekebalan; yang pertama adalah pembentukan antibody humoral oleh sel-sel plasma dan limfosit B akibat ransangan antigen yang lainnya tergantung pada reaksireaksi yang diperantarai oleh limfosit T yang tersensitasi. Glukokortikoid mengganggu pembentukan antibody humoral dan menghabat pusat-pusat germinal limpa dan jaringan limpoid pada respon primer terhadap anti gen. Gangguan respon imunologik dapat terjadi pada setiap tingkatan berikut ini: Proses pengenalan antigen awal oleh selsel sistem monosit makrofag. Induksi dan proleferasi limfosit imunokompeten. Produksi anti bodi. Reaksi peradangan. Menekan reaksi hipersensitifitas lambat.
5. Sekresi lambung
Sekeresi asam lambung dapat ditingkatkan sekresi asam hidroklorida dan pepsin dapat meningkat. Faktor-faktor protekitif mukosa dirubah oleh steroid dan faktor-faktor ini dapat mempermudah terjadinya tukak. 6. Fungsi otak Perubahan psikologik terjadi karena kelebihan kortikosteroid, hal ini ditandai dengan oleh ketidak stabilan emosional, euforia, insomnia, dan episode depresi singkat. 7. Eritropoesis Involusi jaringan limfosit, rangsangan pelepasan neutrofil dan peningkatan eritropoiesis. Namun secara klinis efek farmakologis yang bermanfaat dari glukokortikoid adalah kemampuannya untuk menekan reaksi peradangan. Dalam hal ini glukokortikoid dapat menghambat hiperemia, ekstra vasasi sel, migrasi sel, dan permeabilitas kapiler, menghambat pelapasan kiniin yang bersifat pasoaktif dan menekan fagositosis. Efeknya pada sel mast; menghambat sintesis histamin dan menekan reaksi anafilaktik akut yang berlandaskan hipersensitivitas yang dperantarai anti bodi. Penekanan peradangan sangat deperlukan, akan tetapi terdapat efek anti inflamasi yang merugikan penderita. Pada infeksi akut tubuh mungkin tidak mampu melindungi diri sebagai layaknya sementara menerima dosis farmakologik.
5. Pemeriksaan Diagnostik Cushing Syndrome 1. Pada pemeriksaan laboratorium sederhana, didapati limfositofeni, jumlah netrofil antara 10.000 – 25.000/mm3. eosinofil 50/ mm3 hiperglekemi (Dm pada 10 % kasus) dan hipokalemia. 2. Pemeriksaan laboratorik diagnostik. Pemeriksaan kadar kortisol dan “overnight dexamethasone suppression test” yaitu memberikan 1
mg dexametason pada jam 11 malam, esok harinya diperiksa lagi kadar kortisol plasma. Pada keadaan normal kadar ini menurun. Pemerikaan 17 hidroksi kortikosteroid dalam urin 24 jam (hasil metabolisme kortisol), 17 ketosteroid dalam urin 24 jam.
3. Tes-tes khusus untuk membedakan hiperplasi-adenoma atau karsinoma : a. Urinary deksametasone suppression test. Ukur kadar 17 hidroxikostikosteroid dalam urin 24 jam, kemudian diberikan dexametasone 4 X 0,5 mg selama 2 hari, periksa lagi kadar 17 hidroxi kortikosteroid bila tidak ada atau hanya sedikit menurun, mungkin ada kelainan. Berikan dexametasone 4 x 2 mg selama 2 hari, bila kadar 17 hidroxi kortikosteroid menurun berarti ada supresi-kelainan adrenal itu berupa hiperplasi, bila tidak ada supresi kemungkinan adenoma atau karsinoma. b. Short oral metyrapone test. Metirapone menghambat pembentukan kortisol sampai pada 17 hidroxikortikosteroid. Pada hiperplasi, kadar 17 hidroxi kortikosteroid akan naik sampai 2 kali, pada adenoma dan karsinoma tidak terjadi kenaikan kadar 17 hidroxikortikosteroid dalam urine. c. Pengukuran kadar ACTH plasma. d. Test stimulasi ACTH, pada adenoma didapati kenaikan kadar sampai 2 – 3 kali, pada kasinoma tidak ada kenaikan (Mansjoer, 2007).
6. Penatalaksanaan Cushing Syndrom Pengobatan sindrom cushing tergantung ACTH tidak seragam, bergantung apakah sumber ACTH adalah hipofisis / ektopik. a. Jika dijumpai tumor hipofisis. Sebaiknya diusahakan reseksi tumor tranfenoida. b. Jika terdapat bukti hiperfungsi hipofisis namun tumor tidak dapat ditemukan maka sebagai gantinya dapat dilakukan radiasi kobait pada kelenjar hipofisis. c. Kelebihan kortisol juga dapat ditanggulangi dengan adrenolektomi total dan diikuti pemberian kortisol dosis fisiologik. d. Bila kelebihan kortisol disebabkan oleh neoplasma disusul kemoterapi pada penderita dengan karsinoma/ terapi pembedahan. e. Digunakan obat dengan jenis metyropone, amino gluthemide yang bisa mensekresikan kortisol.
7. Komplikasi Cushing Syndrom
Osteoporosis
Diabetes Melitus
Hipertensi
B. Konsep Keperawatan 1.
Pengkajian Tanggal pengkajian
:
Ruangan
:
1.1 Identitas klien a.
Nama
:
b.
No. MR
:
c.
Umur
:
d.
Pekerjaan
:
e.
Agama
:
f.
Jenis kelamin
:
g.
Alamat
:
h.
Tanggal masuk RS
:
i.
Alasan masuk RS
:
j.
Cara masuk RS
:
k.
Penanggung jawab
:
1.2
Riwayat alergi
1.3
1)
Obat
:
2)
Makanan
:
Riwayat kesehatan a. Keluhan Utama
Biasanya adanya memar pada kulit, klien mengeluh lemah, terjadi kenaikan berat badan. b. Riwayat penyakit dahulu
Kaji apakah klien pernah mengkonsumsi obat-obatan kartekosteroid dalam jangka waktu yang lama. Dan kaji juga klien sebelumnya pernah menderita Osteoprosis, hipertensi
1.4
Riwayat Kesehatan keluarga Kaji apakah keluarga pernah menderita penyakit cushing sindrom atau kelainan kelenjar
adrenal lainnya
1.5
Riwayat kesehatan sekarang Biasanya pasien obesitas, lemah,muka tampak bulat ( moon face ), nyeri pinggang kulit
berminyak serta tumbuh jerawat lengan dan kaki kurus degan atrofi otot, kulit cepat memar, penyembuhan luka sulit, menstruasi terhenti
2.1
Tanda- tanda vital
TD : biasanya lebih dari 130/90, meningkat (hipertensi) RR :biasanya lebih dari 24 x/i, kusmaul N : biasanya lebih dari 80 x/ menit, takikardi S
: bisanya lebih dari 35-37.5 meningkat (demam)
2.2 Pemeriksaan fisik head to toe a.
Kepala : biasanya kulit kepala kotor, berketombe, rambut tipis
b.
Wajah : biasanya muka merah, berjerawat dan berminyak, moon face
c.
Mata : biasanya konjungtiva anemis, Sklera ikterik, Pupil tidak dilatasi
d.
Hidung :biasanya simetris kiri dan kanan, Sekret tidak ada
e.
Mulut : biasanya membran mukosa pucat, bibir kering.
f.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis distensi,
g.
Integument : turgor kulit buruk, kulit kemerahan, terdapat bulu halus, striae
h.
Thorak
2.3 Paru – paru Inspeksi
: tidak terlihat retraksi intercosta hidung, pergerakan dada simetris
Palpasi
: tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: tidak ada suara tambahan
2.4 Jantung Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis teraba pada ICS 4 – 5 midclavicula
Perkusi
: pekak
Auskultasi : irama teratur
2.5
Abdomen
Inspeksi
: tidak simetris, dan edema, striae
Palpasi
: nyeri tekan
Perkusi
: suara redup
Auskultasi : bising usus meningkat
3.1 ekstremitas
: atrofi otot ekstremitas, tulang terjadi osteoporosis, otot
lemah
3.2 genitalia : klitoris membesar, amenore
No 1.
Nanda
Noc Selama
Domain : 4 activita/istrahat Kelas
: 2 activitas/olahraga
Kode
:
lakukan
keperawatan 3x24
jam
di
Exercise terapy : ambulantion
pasien meningkat. Dgn kriteria hasil:
Batasan karakteristik Perubahan cara berjalan kemampuan
melakukan motorik kasar.
Konsultasi dengan terapi visik tentang
rencana ambulasi sesuai dgn kebutuhan
fisik b/d penurunan kekuatan otot
monito vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan.
harapkan mobility control
Diagnosa: hambatan mobilitas
Keterbatasan
di
tindakan selama
Nic
klien
meningkat
dalam aktifitas fisik
klien
mengerti
tujuan dari peningkatan mobilitas..
Bantu klien untuk menggunakan tongkat Ajarkan pasien tekhik ambulasi Latih pasien dlm pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
Keterbatasan rentang pergerakan sendi
pergerakan lambat
Domain : 4 activitas/istrahat Kelas
memperagakan
penggunaan alat bantu
ketidak stabilan postur
2.
bantu untuk mobilisasi
(walker)
Setelah
di
tindakan : 3 keseimbangan energi
Kode
: 00093
Diagnosa
: keletihan b/d
dalam
lakukan
Management energy
keperawatan waktu
10-15
Obserfasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
selama 5 hari diaharapkan
energi klien meningkat.
Dorong klien untk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
kelelahan fisik
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Batasan karakteristik
Monitor nutrisi dan sumber energi yang ade kuat
Kurang energi
Monitor akan adanya kelelahan fisik secara
berlebihan
Perasaan lelah
Lemah
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istrahat
pasien
Lesu Peningkatan kebutuhan istrahat
3.
Domain Kelas
: 12 keamanan : 1 kenyamanan fisik
Diagnosa
: nyeri akut b/d
agen cidera
selama
di
tindakan selama
lakukan
Pain magement:
keperawatan 2x24
jam
Lakukan pengkajian nyerri secara komprehensif
di
harapkan pasien mampu
seperti
mengontrol:
kualitas nyeri
Batasan karakteristik: Mengespresikan perilaku seperti:
-. pain level
Sikap melindungi area nyeri Fokus menyempit Melaporkan nyeri secara ferbal
Obserfasi reaksi non verbal dari ketidak nyaman
-. Comfort level
Klien
Kaji kultur yang mempengaruhi nyeri Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri
seperti:suhu,pencahayaan dan kebisingan.
Dgn kriteria hasil:
Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri klien
-. Pain control
gelisah,merengeng,dan menangis
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,dan
mampu
mengontrol nyeri (tahu
Pilih
dan
lakukan
penanganan
nyeri
farmakologi,nonfarmakologi,dan interpersonal
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
Gangguan tidur
penyebab
nyeri,dan
menggunakan
mampu tekhnik
intervensi
nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri )
Melaporkan
nyeri
Ajarkan tekhnik non farmakologi
Kolaborasi dgn dokter tentang pemberian obal
analgetik
bahwa
berkurang
dgn
Monitor
penerimaan
pasien
tentang
management nyeri
menggunakan mananemen nyeri
Mampu mengenali skala
dan frekuensi nyeri. Menyatakan
nyaman
setelah
rasa nyeri
berkurang.
4.
Domain:11
selama
keamanan/perlindungan
keperawatan selama 2x24
Kelas : 2 cidera visik Kode :00046 Diagnosa : kerusakan integritas kulit b/d gangguan turgor kulit Batasan karakteristik:
tindakan
v. Kerusakan lapisan kulit
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
jam diharap mampu
longgar -. Tissue integrity Dgn kriteria hasil:
Integritas kulit klien
baik
dan
bisa
pertahanka angguan permukaan kulit
Pressure management
n
temperatur,tdk
di sperti ada
luka/lesi pada kulit Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit
dan
mencegah
terjadinya cidera berulang
Mampu
melindungi
kulit
dan
mempertahankan kelembaban
kulit
dan
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Ubah posisi pasien setia[ 2 jam sekali
Monitor adanya kemerahan pada kulit
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi klien.
perawatan alami
A.
Skenario Kasus An. E berusia 4,5 tahun. Di bawa orang tuanya ke rumah sakit, karena sejak 1 bulan terakhir berat badan anaknya semakin hari semakin bertambah, orang tuanya memang mengaku kalau akhir2 ini nafsu makan anaknya meningakat, namun orang tua si anak.khawatir karena pertumbuhan berat badan anaknya tidak seperti pertumbuhan anak2 pada umumnya.saat di lakukan pemeriksaan di dapatkan tubuh bagian atas obesitas,(di atas pinggang) sedangkan lengan dan kaki kurus.wajah bulat penuh (moon face) merah,striae pada perut,td : 140/90 mmhg. Ibu klien mengatakan gejala ini mulai muncul setelah anaknya mengkonsumsi obat prednison yang di belinya di toko obat karena anaknya juga menglami asma bronchial.
B.
Daftar pertanyaan apa masalah utama dari skenario di atas.? Penyakit apa yang kemungkina terkena pada skenario di atas.? Penyekit lain yang mungkin terjadi pada skenario di atas.?
A.
Jawaban Pertanyaan Masalah utama pada skenario di atas adalah obesitas. Penyakit terkait skenario di atas adalah sindrom cushing. Penyakit lain yang mungkin terjadi pada skenario di atas adalah
B.
Informasi tambahan 1. Jurnal Ilmiah Abstract Objective: Transsphenoidal surgery (TSS) harbors a potential for hypopituitarism, cerebrospinal fluid (CSF) leaks, and other complications. We utilized the Nationwide Inpatient Sample Database (NIS) to compare inpatient complication rates between Cushing’s disease (CD) and
non-Cushing’s disease (NCD) patients undergoing TSS. Methods: Inpatient hospitalization data for 960 CD and 12 110 NCD patients who underwent TSS between 2002 and 2010 were accessed. Demographic information, outcomes, and complication rates were evaluated. Results: Patients with CD had a female predilection (81.7%) and were younger (40.5 ± 14.4 years) than NCD patients (47.8% female; 52.1 ± 16.3 years) (P < .001). Length of stay and total charges did not differ between groups. Patients with CD had significantly greater postoperative diabetes insipidus rates (14.0% vs 9.6%, P < .001) and urinary/renal complications (1.7% vs 0.9%, P = .027). After adjusting for possible confounders, the relationship between urinary/renal complications and CD status strengthened. There was no difference in rates of CSF leak and iatrogenic pituitary disorders overall. Conclusion: No differences were noted in the rate of early CSF leaks between postoperative TSS CD and NCD patients. Postoperative diabetes insipidus did not significantly differ between groups after adjusting for confounders. Only odds of urinary/renal complications in CD patients was significant after adjustment.
A.
Kesimpulan Sindrom cushing adalah suatu keadaan yang diakibatkan oleh efek metabolik gabungan dari
peninggian kadar glukokortikoid dalam darah yang menetap. Kadar yang tinggi ini dapat terjadi secara spontan atau karena pemberian dosis f armakologik senyawa-senyawa glukokortikoid.
B.
Saran Dengan selesainya makalah ini disusun, kami berharap pembaca dapat mempelajari dan
memahami tentang gangguan kelenjer adrenal sindrom cushing. Kami juga mengharapkan adanya kritik dan saran yang membangun, sehingga kami dapat menjadi lebih baik untuk masa yang akan datang dalam penyusunan makalah.
http://istanakeperawatan.blogspot.co.id/2011/11/asuhan-keperawatan-cushing-syndrome.html
https://id.wikipedia.org/wiki/Sindrom_Cushing
http://lizatulhandayani.blogspot.co.id/2015/05/askep-sindrom-cushing.html
http://e-resources.perpusnas.go.id/member.php (joournal ebsco host)
Askep Gastritis Aplikasi Nanda Nic Noc Ana Nurkhasanah Askep KMB
A s kep Gastritis A plik asi Nanda NIC NOC merupakan konsep asuhan keperawatan secara teoritis yang diberikan kepada pasien dengan masalah gastritis atau maag. Pada konsep askep gastritis pada artikel ini menggunakan konsep Nanda NIC NOC mulai dari pengkajian, diagnose keparawatan, intervensi keperawatan menggunakan ilmu keperawatan Nanda NIC NOC. Definisi Gastritis Atau Maag
Gastritis atau yang sering kita sebut dengan penyakit maag merupakan inflamasi atau peradangan pada lapisan mukosa dan submukosa lambung. Gastritis sendiri dapat dibuktikan dengan adanya infltrasi sel-sel radang. Penyebab Gastritis atau Maag Penyebab gastritis sendiri dapat disebabkan oleh beberapa factor diantaranya adalah sebagai berikut. Makanan yang terlalu banyak mengandung bumbu atau malah makanan yang mengandung mikroorganisme penyebab penyakit diduga sering menjadi faktor penyebab gastritis akut. Bentuk terberat dari gastritis akut disebabkan oleh karena mencerna asam atau alkali yang kuat kuat, yang dapat m enyebabkan mukosa lambung menjadi iritasi atau perforasi. Penyebab lain yang dapat menyebabkan gastritis akut atau maag akut itu mencakup kafein, alkohol, aspirin, refluks empedu atau terapi radiasi dan endotoksin bakteri (bakteri yang masuk setelah menelan makanan yang terkontaminasi). Obat-obatan lain yang dapat mempengaruhi seperti indometasin, ibuprofen, naproksen, sulfanamida, steroid dan digitalis di duga juga dapat menyebabkan gastritis atau maag. Penyebab gastritis atrofik kronik dapat disebabkan oleh ulkus benigna atau maligna dari lambung atau oleh bakteri helicobacter pylori ( H.pylori). Minum-minuman beralkohol terlalu berlebihan dan merokok merupakan predisposisi timbulnya gastritis atrofik kronik yang paling banyak terjadi. Klasifikasi Gastritis atau Maag Gastritis atau maag dapat diklasifikasikan menjadi dua macam yaitu gastritis superfisial akut dan gastritis atrofik kronik.
G as tritis s uperfis ialis akut merupakan suatu penyakit yang paling banyak ditemukan, biasanya jinak dan dapat sembuh dengan sendirinya. Gastritis jenis ini merupakan respons dari mukosa lambung terhadap berbagai iritan local yang didapat dari kakanan yang kita konsumsi atau lain-lain.
G as tritis atrofik k ronik dapat ditandai dengan adanya atrofi progresif pada sel epitel kelenjar yang disertai dengan kehilangan sel pariental dan chief cell. Gastritis kronis ini dapat diklasifikasikan lagi menjadi Tipe A dan Tipe B. Gastritis Tipe A merupakan suatu penyakit autoimun yang dapat disebabkan oleh adanya autoantibodi tubuh terhadap sel parietal, yang dapat menimbulkan atrofi dan infiltrasi seluler. Hal ini sering dihubungkan dengan penyakit autoimun seperti penyakit anemia penisiosa dan terjadi pada fundus atau korpus dari lambung. Tipe B yang kadang disebut juga sebagai gastritis H. pylori dapat mempengaruhi antrum dan pylorus yaitu ujung bawah lambung yang letaknya dekat dengan duodenum ini dihubungkan dengan bakteri H. pylori yang ada di lambung. Pathway Gastritis atau Maag
Tanda Dan Gejala Gastritis Atau Maag Tanda dan gejala dari gastritis superfisial akut dan gastritis atrofik kronik memiliki tanda dan gejala yang sedikit berbeda.
Gastritis superfisialis akut dapat menimbulkan tanda dan gejala seperti pasien dapat mengalami ketidaknyamanan, nyeri kepala, malaise, mual, anoreksia atau hilang nafsu makan, sering disertai dengan muntah dan cegukan, nyeri epigastrium, perdarahan dan juga dapat terjadi hematemesis. Sedangkan gastritis atrofik kronik dapat timbul tanda dan gejala seperti pasien dengan gastritis tipe A secara khusus asimtomatik atau tidak menimbulkan gejala kecuali untuk gejala defesiensi vitamin B12 dan pada gastritis tipe B biasanya pasien mengeluh anoreksia (nafsu makan buruk), nyeri ulu hati setelah makan, perut kembung, sensasi asam di mulut dan dapat terjadi mual dan muntah. Komplikasi Gastritis Atau Maag Gastritis atau maag jika tidak ditangani dengan serius dapat menyebabkan komplikasi yang serius terhadap tubuh. Berikut adalah komplikasi yang dapat terjadi dari gastritis superfisial akut dan juga gastritis atrofik kronik. Gastritis superfisialis akut dapat menyebabkan komplikasi seperti perdarahan pada saluran cerna bagian atas berupa hematemesis (muntah darah) dan melena (buang air besar bercampur darah) dan dapat menyebabkan syok hemoragik. Sedangkan pada gastrtitis atrofik kronik dapat menyebabkan komplikasi seperti perdarahan pada saluran cerna bagian atas, ulkus gastrikus, perforasi gaster dan juga penyakit anemia yang disebabkan oleh gangguan absorpsi vitamin B12. Pemeriksaan Penunjang Gastritis Atau Maag Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk menunjang diagnosis gastritis adalah dengan melakukan pemeriksaan endoskopi pada lambung, serangkaian pemeriksaan sinar-X gastrointestinal (GI) atas, dan pemeriksaan histologis. Tindakan diagnostik ini bertujuan untuk mendeteksi Helicobacterpylori yang mencakup tes serologis untuk antibodi terhadap antigen Helicobacterpylori dan tes pernapasan. Penatalaksanaan Gastritis Atau Maag
Gastritis superfisial akut dapat diatasi dengan menginstruksikan pasien untuk menghindari kebiasaan-kebiasaan mengkonsumsi alkohol dan makanan-makanan sampai gejala yang muncul dapat berkurang. Bila pasien mampu mengkonsumsi makanan melalui mulut, diet yang mengandung gizi tinggi sangat dianjurkan. Obat-obat anti muntah juga dapat membantu menghilangkan mual dan muntah. Bila gejala menetap dan tidak hilang dengan cara-cara diatas, pemberian cairan tambahan perlu diberikan secara parenteral. Pemakaian penghambat A2 (seperti ranitidin) dapat diberikan untuk mengurangi sekresi asam dan sulfat di dalam lambung serta dapat juga diberikan antasida agar dapat mempercepat proses penyembuhan. Bila terjadi perdarahan, maka dapat diberikan penatalaksanaan berikut :
Untuk menetralisis asam lambung dapat digunakan antasida umum (misalnya aluminium hidroksida) dan untuk menetralisir alkali digunakan jus lemon encer atau cuka encer. Bila korosi luas atau berat, emetic dan larase dihindari karena bahaya perforasi.
Terapi pendukung yang dapat diberikan obat-obatan mencakup analgesik dan sedatif, antasida serta cairan intravena jika dipelukan. Pemeriksaan endoskopi mungkin diperlukan sebelum dilakukan tindakan pembedahan darurat untuk mengangkat gangrene atau jaringan perforasi pada lambung. Gastrojejunostomi atau reseksi lambung (pengangkatan pylorus) mungkin diperlukan untuk mengatasi obstruksi pylorus jika terjadi obstruksi. Gastritis kronik pengobatannya sangat bervariasi tergantung pada penyebab kelainan yang dicurigai. Alkohol dan obat-obatan yang dikenal dapat mengiritasi lapisan mukosa lambung harus dihindari.
Tindakan pertama yang dapat dilakukan adalah dengan mengatasi dan menghindari penyebab dari gastritis tersebut kemudian dapat diberikan pengobatan empiris berupa antasid, dan obat-obatan prokinetik. Gastritis kronik sendiri dapat diatasi dengan memodifikasi pola diet pasien, meningkatkan istrahat, mengurangi tingkat stress dan selanjutnya dapat memulai farmakoterapi. H. pylori dapat diatasi dengan pemberian antibiotic (seperti tetrasiklin atau amoxicillin). Pasien dengan gastritis kronis tipe A biasanya mengalami malabsorbsi vitamin B12 yang disebabkan oleh adanya antibody terhadap faktor intrinsic dan dapat diberikan pengobatan dengan pemberian vitamin B12. ASKEP GASTRITIS APLIKASI NANDA NIC NOC Untuk selanjutnya langsung saja saya paparkan bagaimana konsep A s uhan
K eperawatan G as tritis Meng g unakan Aplikasi Nanda NIC NOC yang saya dapat dari literature-literatur. Identitas Klien Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi dalam memberikan asuhan keperawatan. Keluhan Utama Keluhan utama yang sering ditimbulkan oleh penyakit gastritis ini biasanya nyeri ulu hati pada area epigastrium dan dapat juga disertai mual dan muntah. Riwayat penyakit masa lalu Ada atau tidak riwayat penyakit seperti hipertensi atau diabetes mellitus dan lainlain. DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP GASTRITIS MENGGUNAKAN 13 DOMAIN NANDA PROMOSI KESEHATAN
Data S ubjektif:
Penyakit yang lalu lalu ada atau tidak Pengetahuan tentang penyakit klien apakah tahu atau tidak
DO: KU biasanya tampak sakit sedang hingga berat TTV : TD biasanya normal dan juga bisa naik, Takikardi, takipneau dan suhu tubuh biasanya dapat naik. Pengoabatan/obat yg digunakan seperti obat pereda nyeri NUTRISI
DS : Klien biasanya mengeluh kurang nafsu makan, mual, muntah-muntah.
DO: Jumlah makanan yg dikonsumsi tampak sedikit BB dapat menurun dan klien tampak lemas ELIMINASI Sistem Urinarius
DS : Biasanya tidak ada keluhan
DO: Tidak ada masalah Sistem gastrointestinal
DS : Riwayat penyakit pencernaan seperti perdarahan saluran pencernaan, hemoroid, konstipasi dan lain-lain Stres atau program diet yang sedang dijalankan
DO: Pengkajian abdomen: Inspeksi biasanya tampak kembung atau normal Palpasi biasanya klien kesakitan di area epigastrium Perkusi biasanya hipersonor Auskultasi bising usus biasanya normal
Sistem Integuman
DS : Kelainan kulit seperti, lesi atau atau kulit kering
DO: Integritas biasanya normal serta turgor kulit tidak elastis AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT Tidur dan istirahat
DS : Klien susah tidur dan sering terbagun
DO: Klien tampak gelisah dan susah tidur Persepsi atau sensasi
DS : klien sering mengeluh perutnya melilit
DO: Klien tampak meringis kesakitan KOOPING DAN TOLERANSI STRESS
DS : Kemampuan untuk mengatasi rasa takut, rasa sedih dan rasa duka bagaimana
DO: Perilaku yang menampakkan rasa cemas, duka, rasa ingin menguasai, rasa takut KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN
DS : Kebutuhan akan selimut, Panas atau dingin
DO: Suhu tubuh dapat naik KENYAMANAN
DS : Nyeri perut hingga melilit Rasa tidak nyaman pada perut
DO: Klien tampak kesakitan PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK MENUNJANG DIAGNOSA PADA PASIEN GASTRITIS ATAU MAAG Laboratorium : tes serologi untuk bakteri helicobacter pylori Radiologi : pemeriksaan sinar x gastrointestinal atas untuk melihat lokasi gastritis Pemeriksaan endoskopi lambung DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN DENGAN GASTRITIS ATAU MAAG 1. Nyeriakut berhubungan dengan agen injuri biologi 2. Anxietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan 3. Risikonutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GASTRITIS ATAU MAAG Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi
Tujuan dan k riteria has il (NOC) Setelah diberikan perawatan pasien akan: Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1 tidak pernah 2 jarang 3 kadang-kadang
4 sering 5 selalu Indicator
1
2
3
4
5
Mengenali awitan nyeri Menggunakan tindakan pencegahan Melaporkan nyeri dapat dikendaikan Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1 sangat berat 2 berat 3 sedang 4 ringan 5 tidak ada Indicator
1
2
3
4
5
Ekspresi nyeri pada wajah Gelisah atau ketegangan otot Durasi episode nyeri Merintih dan menangis gelisah
memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan
mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10)
melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor tersebut
melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
melaporkan pola tidur yang baik
Intervens i keperawatan (NIC ) Pengkajian
Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian
Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.
Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan kemungkinan efek sampingnya
Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien
Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan pasien
Manajemen nyeri:
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya
Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri membandel.
Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai
Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan
Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko ketergantungan atau overdosis)
Manajemen nyeri:
Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)
Aktivitas kolaboratif
Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (missal, setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
Manajemen nyeri:
Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat
Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien di masa lalu
Perawatan dirumah
Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang diperlukan dalam pemberian obat
Diagnosa 2 : Anxietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Tujuan dan k riteria has il (NOC ) Setelah diberikan perawatan klien akan menunjukkan:
Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang dan selau menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, diri, koping.
Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan oleh indicator sibagai berikut:
1 tidak pernah 2 jarang 3 kadang-kadang 4 sering 5 selalu Indicator Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh tekanan Mempertahankan performa peran Memantau distorsi persepsi
1 2 3 4 5
Memantau manifestasi perilaku ansietas Menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan ansietas
Intervens i K eperawatan NIC Pengkajian
kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik setiap……..
kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas
gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas dimasa lalu
reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan untuk pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi
informasikan tentang gejala ansietas
ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic dan gejala penyakit fisik
penurunan ansietas (NIC);
sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis
instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama prosedur
Aktivitas kolaboratif penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu
Aktivitas lain
pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan serta rasa nyaman
beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas
sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi okupasi untuk menurunkan ansietas dan memperluas fokus
coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif
dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk menangis
yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian
sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain
sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien
singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan
penurunan ansietas (NIC);
gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa t akut
berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu
jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas
Diagnosa 3 : Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Tujuan dan k riteria has il (NOC )
Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan: Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1. Tidak adekuat 2. Sedikit adekuat 3. Cukup adekuat 4. Adekuat 5. Sangat adekuat
Indicator
1 2 3 4 5
Makanan oral, pemberian makanan lewat selang, atau nutrisi parenteral total Asupan cairan oral atau IV
Mempertahankan berat badan…. Kg ata bertambah…kg pada…..(tglnya)
Menjelaskan komponen gizi adekuat
Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
Menoleransi diet yang dianjurkan
Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal
Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal
Melaporkan tingkat energy yang adekuat
Intervens i keperawatan (NIC )
Intervensi untuk semua ketidakseimbangan nutrisi: Pengkajian
Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit
Manajemen nutrisi:
Ketahui makanan kesukaan pasien
Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
Timbang pasien pada interval yang tepat
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Ajarkan metode untuk perencanaan makan
Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berizi dan tidak mahal
Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya
Aktivitas kolaboratif
Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang mengalami ketidakadekuatak asupan protein
Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan lengkap, pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi parenteral t otal agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan
Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
Rujuk ke program gizi dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat memenuhi asupan nutrisiyang adekuat
Manajemen nutrisi; tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi jika diperlukan jumlah kalori, dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Aktivitas lain
Buat perencanaan makan sesuai dengan selera pasien
Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien’
Suapi pasien jika perlu
Manajemen nutrisi: berikan pasien minuman dan kudapan bergizi tinggi protein, tinggi kaori yang siap dikonsumsi dan ajarkan pasien tentang cara membuat jadwal makan jika perlu
Askep Apendisitis Aplikasi Nanda NIC NOC Ana Nurkhasanah Wednesday, August 17, 2016 Askep KMB
A s kep Apendis itis A plik asi Nanda NIC NOC merupakan konsep asuhan keperawatan secara teoritis yang diberikan kepada pasien dengan masalah apendisitis atau rangang pada usus buntu. Pada konsep askep apendisitis pada artikel ini menggunakan konsep Nanda NIC NOC mulai dari pengkajian, diagnose keparawatan, intervensi keperawatan menggunakan ilmu keperawatan Nanda NIC NOC.
Definisi Apendisitis Atau Usus Buntu Apendiksitis atau sering kita sebut sehari-hari dengan usus buntu merupakan peradangan atau inflamasi yang terjadi pada apendiks. Apendisitis merupakan penyebab nyeri pada abdomen akut yang paling banyak ditemukan. Penyakit usus buntu atau apendisitis ini dapat mengenai semua umur, baik laki-laki maupun perempuan, akan tetapi penyakit ini lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun. Etiologi Apendisitis Penyebab apendisitis atau usus buntu biasanya dapat disebabkan oleh beberapa hal dibawah ini, antara lain adalah:
Fekolit atau massa fekal padat karena konsumsi diet rendah serat
Tumor apendiks Cacing ascaris di dalam saluran pencernaan Erosi mukosa apendiks karena parasit e. Histolytica Hiperplasia jaringan limfe
Anatomi dan fisiologi Apendiks Apendiks merupakan suatu organ kecil yang letaknya berada di bagian bawah coloc ascenden. Apendiks bentuknya menggelantung seperti daging tumbuh kecik di bagian bawah colon ascenden atau sering disebut dengan umbai cacing. Apendiks ini sering disebut dengan usus buntu. Apendiks sendiri sebenarnya merupakan
saluran
kecil
di
dalam
saluran
pencernaan
yang
tidak
ada
sambungannya, kakanya disebut dengan usus buntu. Pathway
Tanda Dan Gejala Apendisitis Atau Usus Buntu Tanda dan gejala yang umum terjadi pada pasien usus buntu atau apendisitis adalah sebagai berikut:
Nyeri hingga kram di daerah perut kuadran kanan bawah Anoreksia atau hilang nafsu makan Mual dan muntah Demam ringan pada tahap awal penyakit dan dapat naik ketika terjadi peritonotis. Nyeri lepas pada pemeriksaan perut Bising usus menurun atau tidak ada sama sekali.\ Konstipasi atau susah buang air besar Diare atau mencret Disuria atau kencing sedikit Gejala berkembang dengan cepat dan kondisi dapat didiagnosis dalam 4 sampai 6 jam setelah munculnya gejala pertama.
Komplikasi Apendisitis Komplikasi dari usus buntu atau apendisitis akut adalah keadaan yang terjadi akibat dari perforasi atau kebocoran usus, seperti peritonitis generalisata, abses dan pembentukan fistula, dan konsekuensi penyebaran melalui pembuluh darah, pieloflebitis supuratif (radang dan trombosis vena porta), abses hepar dan septikemia. Radang atau inflamasi dapat menjadi kronis dan dapat menyebabkan obstruksi pada leher apendiks, sehingga akan menyebabkan retensi mukus dan kemudian menimbulkan mukokel. Iapendisitis atau usus buntu ini sering tidak menimbulkan masalah klinis, akan tetapi walaupun jarang, dapat terjadi ruptur dari sel epitel yang mensekresi mukus dapat dan dapat menyebar ke kavum atau rongga peritoneum. Peemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang pada pasien dengan apendisitis dapat dilakukan dengan memeriksakan laboratorium yang dapat dilihat dari kondisi leukositosis ringan, yaitu leukosit berkisar antara 10.000-20.000/ml dengan peningkatan jumlah netrofil. Pemeriksaan urin juga perlu dilakukan untuk membedakannya dengan kelainan pada ginjal dan saluran kemih. Pada kasus akut tidak diperbolehkan melakukan barium enema, sedangkan pada apendisitis kronis tindakan ini dibenarkan. Pemeriksaan usg perlu dilakukan bila telah terjadi infiltrasi apendikularis.
Penatalaksanaan Apendisitis Penatalaksanaan apendisitis dapat dibagi menjadi beberapa tahap, mulai dari taham sebelum operasi hingga tahap setelah operasi. Sebelum Operasi
Pasang NGT harus dilakukan untuk dekompresi Pasang kateter urin untuk mengontrol produksi urin. Rehidrasi cairan perlu dilakukan Berikan antibiotik spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena. berikan obat-obatan penurun panas, phenergan sebagai anti menggigil, largaktil untuk membuka pembuluh – pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi tercapai. Jika demam, demam harus diturunkan sebelum diberi anestesi.
Operasi
Dilakukan tindakan apendiktomi dan apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi bebas, maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika. Abses apendiks selanjutnya diobati dengan antibiotika secara intravena, massanya mungkin mengecil atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari. Apendiktomi dilakukan bila abses dilakukan operasi elektif sesudah 6 minggu sampai 3 bulan.
Pasca Operasi Penatalaksanaan apendisitis setelah menjalani operasi adalah sebagai berikut:
Observasi tanda-tanda vital Angkat NGT bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Posisikan pasien dalam posisi semi fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan, selama pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi, puasa dilanjutkan sampai fungsi usus kembali normal. Berikan minum mulai 15ml/jam selama 4-5 jam lalu naikan menjadi 30 ml/jam. Keesokan harinya berikan makanan saring dan hari berikutnya diberikan makanan lunak. Satu hari pasca operasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2×30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. Hari ke-7 jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.
Jika pada kondisi massa apendiks atau usus buntu dengan proses peradangan yang masih aktif yang ditandai dengan : Keadaan umum klien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi Pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat tandatanda peritonitis Laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat pergeseran ke kiri. Sebaiknya dilakukan tindakan pembedahan segera setelah klien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tiggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi . Kemudian jika pada kondsi masa apendiks dengan proses radang yang telah mereda ditandai dengan :
Keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi. Pemeriksaan lokal abdomen tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan jelas dan nyeri tekan ringan. Laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.
Tindakan yang dilakukan sebaiknya konservatif dengan pemberian antibiotik dan istirahat di tempat tidur. Tindakan bedah apabila dilakukan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut. pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan
terjadi
abses
dengan
atau
tanpa
peritonitis
umum.
ASKEP APENDISITIS APLIKASI NANDA NIC NOC Untuk selanjutnya langsung saja saya paparkan bagaimana konsep A s uhan
Keperawatan Apendisitis Menggunakan Aplikasi Nanda NIC NOC yang saya dapat dari literature-literatur. Identitas Klien Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi dalam memberikan asuhan keperawatan.
Keluhan Utama Keluhan utama yang khas pada pasien apendisitis ini adalah nyeri perut kanan bawah Riwayat penyakit masa lalu Riwayat penyakit darah tinggi, DM, infeksi dan lain-lain DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP APENDISITIS MENGGUNAKAN 13 DOMAIN NANDA PROMOSI KESEHATAN
Data S ubjektif: Penyakit yang lalu seperti penyakit saluran pencernaan Pengetahuan tentang penyakit biasanya kurang
DO: KU tampak sakit sedang hingga berat TTV: takikardi, takipnea, TD naik dan suhu tubuh biasanya meningkat. NUTRISI
DS : Tidak nafsu makan, mual dan muntah
DO: Tampak tidak nafsu makan Sistem gastrointestinal
DS : Riwayat penyakit pencernaan, hemoroid dan konstipasi
DO: Pengkajian abdomen: Inspeksi biasanya pada apendisitis sudah buruk tampak kemerahan pada perut kanan bawah. Palpasi pada kuadran kanan bawah akan menghasilkan nyeri takan dan nyeri lepas
Perkusi abdomen pekak Auskultasi bising usus normal hingga tidak ada bising usus. KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN
DS : Kebutuhan akan selimut Panas
DO: Suhu biasanya tinggi Keluar keringat Merah, bengkak, panas pada perut kanan bawah KENYAMANAN
DS : Nyeri pada perut terutama kanan bawah
DO: Tampak kesakitan dan gelisah PEMERIKSAAN
PENUNJANG
YANG
DAPAT
DI
LAKUKAN
UNTUK
MENUNJANG DIAGNOSA APENDISITIS
Laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium biasanya didapatkan hasil leukositosis atau leukosit lebih dari 20.000. USG Pada pemeriksaaan ultrasonografi biasanya ditemukan massa di kuadran perut kanan bawah tepat pada organ apendiks. DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN APENDISITIS
1. Nyeriakut berhubungan dengan agen injuri biologi 2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
3. Mual berhubungan dengan nyeri 4. Risikoinfeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN APENDISITIS Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi
Tujuan dan k riteria has il (NOC ) Setelah diberikan perawatan pasien akan: Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1 tidak pernah 2 jarang 3 kadang-kadang 4 sering 5 selalu Indicator
1
2
3
4
5
Mengenali awitan nyeri Menggunakan tindakan pencegahan Melaporkan nyeri dapat dikendaikan Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1 sangat berat 2 berat 3 sedang 4 ringan 5 tidak ada Indicator
1
2
3
4
5
Ekspresi nyeri pada wajah Gelisah atau ketegangan otot Durasi episode nyeri Merintih dan menangis gelisah
memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan
mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10)
melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor tersebut
melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
melaporkan pola tidur yang baik
Intervens i keperawatan (NIC ) Pengkajian
Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian
Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.
Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan kemungkinan efek sampingnya
Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien
Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan pasien
Manajemen nyeri:
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya
Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri membandel.
Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai
Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan
Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko ketergantungan atau overdosis)
Manajemen nyeri:
Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)
Aktivitas kolaboratif
Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (missal, setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
Manajemen nyeri:
Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat
Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu
Perawatan dirumah
Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang diperlukan dalam pemberian obat
Diagnosa 2 : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Tujuan dan k riteria has il (NOC ) Setelah diberikan perawatan klien akan menunjukkan:
Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang dan selau menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, diri, koping.
Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan oleh indicator sibagai berikut:
1 tidak pernah 2 jarang 3 kadang-kadang 4 sering 5 selalu Indicator
1 2 3 4 5
Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh tekanan Mempertahankan performa peran Memantau distorsi persepsi Memantau manifestasi perilaku ansietas Menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan ansietas
Intervens i K eperawatan NIC Pengkajian
kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, t ermasuk reaksi fisik setiap……..
kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas
gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas dimasa lalu
reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan untuk pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi
informasikan tentang gejala ansietas
ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic dan gejala penyakit fisik
penurunan ansietas (NIC);
sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis
instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama prosedur
Aktivitas kolaboratif penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu Aktivitas lain
pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan serta rasa nyaman
beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas
sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi okupasi untuk menurunkan ansietas dan memperluas fokus
coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif
dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk menangis
yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian
sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain
sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien
singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan
penurunan ansietas (NIC);
gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut
berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu
jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas
Diagnosa 3 : Mual berhubungan dengan nyeri
Tujuan dan k riteria has il (NOC ) Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:
Mual akan berkurang yang dibuktikan oleh Selera makan, Tingkat kenyamanan, Hidrasi, Pengendalian mual-muntah, Mual dan muntah: efek gangguan, Keparahan mual dan muntah, Status nutrisi yang adekuat
Memperlihatkan efek gangguan mual dan muntah yang dapat diterima, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 sangat berat 2 berat 3 sedang 4 ringan 5 tidak mengalami Indikator Penurunan asupan cairan Penurunan asupan makanan Penurunan haluaran urin Gangguan keseimbangan cairan Gangguan elektrolit serum Gangguan status nutrisi Penurunan berat badan
1
2
3
4
5
Memperlihatkan hidrasi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1 gangguan eksterm 2 berat 3 sedang 4 ringan 5 tidak ada gangguan Indikator
1
2
3
4
5
Peningkatan hematokrit Membrane mukosa lembab Peningkatan hematokrit Rasa haus Bola mata cekung dan lembab Penurunan tekanan darah Nadi cepat dan lemah
Melaporkan terbebas dari mual
Mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat menurunkan mual
Intervens i keperawatan (NIC ) Pengkajian
Pantau gejala subjektif mual pada pasien
Pantau warna, berat jenis dan jumlah urin
Kaji penyebab mual
Pemantauan nutrisi (NIC):
Pantau kecenderungan peningkatan atau penurunan berat badan
Pantau adanya kulit kering dan pecah-pecah yang disertai depigmentasi
Pantau turgorkulit jika diperlukan
Pantau adanya pembengkakan atau pelunakan, penyusutan dan peningkatan perdarahan pada gusi
Pantau tingkat energy, malaise, keletihan dan kelemahan
Pantau asupan kalori dan makanan
Manajemen cairan (NIC):
Pertahankan keakuratan pencatatan asupan dan haluaran urin
Pantau TTV jika perlu
Pantau makanan dan cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan kalori setiap hari, jika perlu
Pantau status hidrasi, jika perlu
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
Jelaskan penyebab mual Apaila memungkinkan, beritahu pasien seberapa lama kemungkinan mua akan terjadi
Ajarkan pasien menelan untuk secara sadar atau napas dalam untuk menekan reflek muntah
Ajarkan untuk makan secara perlahan
Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam setelah, dan selama makan
Aktivitas kolaboratif
Berikan obat antiemetic sesuai anjuran
Konsultasikan dengan dokter untuk memberikan obat pengendali nyeri yang adekuat dan tidak menyebabkan mua pada pasien
Manajemen cairan (NIC): berikan terapi IV, sesuai dengan anjuran
Aktivitas lain
Tinggikan bagian kepala tempat tidur atau ubah posisi pasien lateral untuk mencegah aspirasi
Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah
Pindahkan segera benda-benda yang menimbulkan bau
Jangan menjadwakan tindakan yang menyebabkan nyeri atau mual sebelum atau sesudah makan
Berikan perawatan mulut setelah terjadi muntah
Berikan kain basah yang dingin dipergelangan tangan, leher dan dahi pasien
Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan aroma minimal
Pemantauan nutrisi (NIC): perhatikan perubahan ststus nutrisi yang signifikan dan sesegera lakukan penanganan, jika perlu
Perawatan dirumah
Instruksikan kepada klien untuk menghindari bau dari makanan yang disiapkan dirumah
Semua intervensi diatas dapat dilakukan untuk perawatan dirumah
Diagnose 4 : Risiko infeksi
Tujuan dan k riteria has il (NOC) Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:
Factor resiko infeksi akan hilang yang dibuktikan dengan pengendalian resiko komunitas, penyakit menular, status imun, keparahan infeksi, keparahan infeksi bai baru lahir, pengendalian resiko PMS, dan penyembuhan luka primer dan sekunder.
Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko PMS yang di buktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 tidak pernah 2 jarang 3 kadang-kadang 4 sering 5 selalu Indicator
1 2
3 4 5
Memantau perilaku seksual terhadap resiko pajanan PMS Mengikuti strategi pengendalian pemajanan Menggunakan metode pengendalian penularan PMS Contoh lain: pasien dan keluarga akan:
Terbatas dari tanda dan gejala infeksi
Memperlihatkan hygiene personal yang adekuat
Mengindikasikan status gi, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal
Menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi
Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan pemantauan
Intervens i kepe k eperawa rawata tan n (NIC (NI C ) Pengkajian
Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denut jantung, drainase, penampilan luka, sekresi, penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise)
Kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
Pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolute, hitung jenis, protein serum, albumin)
Amati penampilan praktek hygiene hygiene personal untuk perlindungan terhadap terhadap infeksi
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Jelaskan pada ppasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan resiko terhadap infeksi
Instruksikan untuk menjaga personal hygiene
Jelaskan manfaat dan rasional serta efek samping imunisasi
Berikan pasien dan keluarga metode untuk mencatat imunisasi
Pengendalian infeksi (NIC):
Ajarkan pasien tehnik mencuci mencuci tangan yang benar benar
Ajarkan kepada pengunjung pengunjung untuk mencuci mencuci tangan sewaktu masuk masuk dan meninggalkan ruang pasien
Aktivitas kolaboratif
Ikuti protocol institusi untuk melaporkan suspek infeksi atau kultur positif
Pengendalian infeksi (NIC): berikan terapi antibiotic, bila diperlukan
Aktivitas lain
Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan ti dak menugaskan perawat yang sama untuk pasien lain yang mengalami infeksi dan memisahkan ruang perawatan pasien dengan pasien yang terinfeksi
Pengendalian infeksi (NIC):
Bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan masing-masing pasien
Pertahankan tehnik isolasi, bila diperlukan
Terapkan kewaspadaan universal
Batasi jumlah pengunjung, bila diperlukan
Perawatan dirumah
Ajarkan tindakan hygiene hygiene dasar seperti mencuci mencuci tangan, tidak berbagi handuk, gelas , dll
Ajarkan metode mengolah, mengolah, menyiapkan, dan menyimpan makanan yang aman
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi factor dilingkungan mereka, gaya hidup atau praktik kesehatan yang meningkatkan risiko infeksi
Ajarkan keluarga bagaimana bagaimana membuang balutan balutan luka yang kotor dan sampah sampah biologis lainnya
Jangan melakukan kunjungan rumah jika saudara sedang sakit
Rujuk pasien dan keluarga kelembaga sosial untuk membantu menjaga kebersihan rumah dan nutrisi
Pengendalian infeksi: ajarkan pasien dan keluarga mengenal tanda dan gejala infeksi serta kapan harus melaporkan ke layanan kesehatan.
Askep Hipertensi Aplikasi Nanda NIC NOC Ana Nurkhasanah Monday, December 26, 2016 Askep KMB
A s k ep Hiper Hi pertens tens i A plik as asii Nanda N anda NI C N OC merupakan sebuah konsep asuhan keperawatan terhadap klien yang menderita penyakit hipertensi atau sering disebutnya dengan tekanan darah tinggi. Proses asuhan keperawatan pada pasien hipertensi dilakukan melalui beberapa tahap mulai dari proses peng k ajian atau pengumpulan data, analisa diagnos nosis is k epe eperawa rawata tan n dan intervensi atau data, diag atau perencanaan perawatan berdasarkan diagnosis keperawatan yang sudah di dapatkan. Sebelum kita bahas tentang asuhan keperawatan hipertensi, ada baiknya kita laporan poran pendahuluan pendahuluan hiperte hiper tens ns i berikut tau la berikut ini. Definisi Hipertensi Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah dimana tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg. Hipertensi merupakan suatu peningkatan tekanan darah yang t ingginya tergantung usia individu yang mengalaminya. Tekanan darah cenderung berfluktuasi karena dipengaruhi oleh posisi tubuh, usia serta tingkat stree orang yang mengalaminya. Etiologi atau Penyebab Hipertensi Berdasarkan penyeabnya, penyeabnya, hipertensi atau tekanan darah tinggi dibagi menjadi dua bagian, diantaranya adalah: Hipertensi esensial Hipertensi jenis ini belum diketahui apa yang menjadi penyebabny penyebabnya, a, akan tetapi ada beberapa faktor yang dapat mempengaruhi m empengaruhi peningkatan tekanan darah seperti genetik atau keturunan, usia, obesitas atau kegemukan, hiperkolesterol, tinggi mengkonsumsi natrium, merokok, alkohol, obat-obat tertentu serta faktor stress. Hipertensi sekunder Hipertensi jenis kedua ini biasanya disebabkan oleh suatu penyakit tertentu seperti penyakit ginjal dan diabetes melitus.
Beberapa faktor diatas diduga dapat memicu terjadinya peningkatan tekanan darah atau hipertensi. Klasifikasi tekanan hipertensi Tekanan darah merupakan salah satu faktor yang ada dalah tanda-tanda vital manusia. Tekanan darah juga dapat digunakan untuk menentukan apakah seseorang tersebut dalam keadaan normal atau sehat atau sedang sakit. Tekanan darah yang normal menunjukkan bahwa seseorang tersebut dalam keadaan sehat. Sedangkan tekanan darah yang naik atau turun biasanya menunjukkan seseorang tersebut mengalami masalah. Untuk pasien hipertensi biasanya tekanan darah ini merupakan hal yang sangat penting untuk diperiksa, karena dapat menentukan seberapa parah hipertensi seseorang.
A pa itu tekanan darah? Tekanan darah merupakan suatu tekanan yang ada didalam aliran pembuluh darah dalam keadaan normal. Tekanan yang ada didalam pembuluh darah kita dapat meningkat ataupun menurun, sesuai dengan kondisi-kondisi tertentu. Setelah kita tahu apa itu tekanan darah, berapa sih tekanan darah normal itu. Ok, dibawah ini akan saya tuliskan tekanan darah normal mulai dari bayi hingga dewasa. Usia
Tekanan darah dalam mmHG
Bayi
90/50
Anak-anak
100/60
Remaja
110/66
Dewasa muda
120/80
Dewasa tua
130/80
Lansia
130-140/80-90
Penting untuk diingat bahwa tekanan darah seseorang yang satu dengan yang lainnya berbeda-beda tergantung usia, pekerjaan, ataupun hal tertentu lainnya yang dapat mempengaruhinya. Setelah kita mengetahui berapa tekanan darah normalnya, maka berapa sih tekanan darah dapat dikatakan tinggi? Seperti yang saya sudah singgung diatas bahwa tekanan darah seseorang itu dapatdipengaruhi oleh beberapa hal. Disini dikatakan tekanan darah tinggi atau hipertensi jika tekanan sistolik lebih dari 120 mmHg dan tekanan diastolik lebih dari 90mmHg.
Akan tetapi perlu diperhatikan untuk lansia biasanya tekanan darah sistolik sistolik lebih dari 120mmHg hingga 140mmHg biasanya masih dalam rentang normal dan tidak menimbulkan gejala apapun. Tekanan darah tinggi dapat diklasifikasikan menjadi beberapa tingkatan mulai dari hipertensi ringan hingga hipertensi berat.
K las ifikasi hipe hiperte rtensi nsi Tingkatan
Sistolik
Diastolik
Hipotensi
< 90
< 60
Normal
90-120
60-80
Pre hipertensi
120-140
80-90
Stadium 1/ringan
140-160
90-100
Stadium 2/sedang
160-180
100-110
Stadium 3/berat
180-210
110-120
Stadium 4/emergency
> 210
> 120
Perlu diingat bahwa klasifikasi hipertensi diatas tidak untuk menilai seseorang yang sedang mengkonsumsi obat anti hipertensi. Jadi klasifikasi diatas diperuntukkan untuk seseorang yang murni mengalami hipertensi tanpa konsumsi obat antihipertensi. Itulah tadi klasifikasi hipertensi yang dapat saya jelaskan, mudah -mudahan dapat bermanfaat. Kritik dan saran anda jika ada yang salah batau keliru. Pathway
Pathway Hipertensi
Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang dapat timbul oleh penyakit hipertensi adalah sebagai berikut: Nyeri kepala Nyeri atau tengkuk terasa berat Susah tidur Mudah lelah dan emosional Gemetar Nadi cepat setelah aktivitas Terkadang juga disertasi mual, muntah, sesak hingga epistaksis
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat hipertensi adalah sebagai berikut: Gagal jantung Stroke Hipertensi maligna Hipertensi ensefalopati Gagal ginjal
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa hipertensi adalah sebagai berikut:
EKG, pemeriksaan EKG dilakukan untuk melihat apakah ada kelainan pada jantung seperti hipertropi ventrikel Kalium dalam serum biasanya ditemukan meningkat dari ambang normal Pemeriksaan gula darah perlu dilakukan jika ada indikasi diabetes melitus Pemeriksaan urin seperti ureum dan kreatinin biasanya akan meningkat pada keadaan kronis Protein urin biasanya didapatkan positif
Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan atau pengobatan hipertensi adalah pengobatan atau perawatan jangka panjang atau bahkan bisa seumur hidup. Jika hipertensi jenis sekunder biasanya pengobatan dilakukan dengan m engobati faktor penyebabnya dahulu kemudian hipertensinya. Sedangkan untuk hipertensi esensial biasanya akan menggunakan bantuan obat-obatan untuk menurunkan tekanan darah tinggi. Berikut adalah penatalaksanaan hipertensi dengan menggunakan standar triple therapy, diantaranya adalah:
Diuretik, seperti furosemid, tiazid dan hidrokortiazid Betablocker, seperti metildopa dan reserpin Vasodilator seperti dioksid, pranosin dan hidralasin ACE inhibitor
Penatalaksanaan yang perlu dilakukan selanjutnya adalah merubah gaya hidu anda seperti di bawah ini agar hipertensi dapat dikontrol dan dicegah, antara lain:
Turunkan berat badan Kurangi konsumsi alkohol Beraktivitas secara teratur Mengurang konsumsi natrium berlebihan Kurangi atau bahkan berhenti merokok
Data fokus pengkajian klien Hipertensi dengan menggunakan 13 Domain Nanda
K eluhan Utama Kebanyakan kasus hipertensi akan mengeluhkan nyeri kepala dan tengkuk atau leher belakang terasa berat
R iwayat penyaki t mas a lalu Biasanya klien memiliki riwayat kencing manis atau hiperkolesterolemia Promosi kesehatan DS: Klien biasanya mengatakan memiliki riwayat hipertensi atau DM DO: KU biasanya tampak sakit sedang hingga berat TTV seperti TD biasanya naik Nadi dan pernapasan juga dapat naik Nutrisi DS: BB kebanyakan mengalami obesitas Nafsu makan terkadang juga dapat menurun Aktivitas dan istirahat Tidur dan istirahat DS: Pasien biasanya akan mengatakan susah tidur Pasien biasanya akan mengatakan cepat lelah Untuk Adls biasanya tergantung dari berat ringannya hipertensi DO: Tampak susah tidur Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien hipertensi 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi 2. Anxietas berhubungan dengan krisis situasional 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakberdayaan fisik
Intervensi Keperawatan Hipertensi Diagnosa 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi
Tujuan dan k riteria has il (NOC ) Setelah diberikan perawatan pasien akan: Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1 tidak pernah
2 jarang 3 kadang-kadang 4 sering 5 selalu Indicator Mengenali awitan nyeri Menggunakan tindakan pencegahan Melaporkan nyeri dapat dikendaikan
1
2
3
4
5
Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1 sangat berat 2 berat 3 sedang 4 ringan 5 tidak ada Indicator Ekspresi nyeri pada wajah Gelisah atau ketegangan otot Durasi episode nyeri Merintih dan menangis gelisah
1
2
3
4
5
memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10) melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor tersebut melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan melaporkan pola tidur yang baik
Intervens i keperawatan (NIC ) Pengkajian
Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10. Gunakan bagan alir nyeri untuk mementau peredaan nyeri oleh analgesic dan kemungkinan efek sampingnya Kaji dampak agama, budaya dan kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon pasien Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat perkembangan pasien
Manajemen nyeri:
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri membandel. Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko ketergantungan atau overdosis)
Manajemen nyeri:
Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)
Aktivitas kolaboratif
Kelola nyeri pasca bedah awal dengan pemberian opiate yang terjadwal (missal, setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
Manajemen nyeri:
Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu
Perawatan dirumah
Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang diperlukan dalam pemberian obat
Diagnosa 2 : Anxietas berhubungan dengan krisis situasional
Tujuan dan k riteria has il (NOC ) Setelah diberikan perawatan klien akan menunjukkan:
Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang dan selau menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, diri, koping. Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan oleh indicator sibagai berikut:
1 tidak pernah 2 jarang 3 kadang-kadang 4 sering 5 selalu Indicator Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh tekanan Mempertahankan performa peran Memantau distorsi persepsi Memantau manifestasi perilaku ansietas Menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan ansietas
1 2 3 4 5
Intervens i K eperawatan NIC Pengkajian
kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik setiap…….. kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas dimasa lalu reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan untuk pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi informasikan tentang gejala ansietas ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic dan gejala penyakit fisik
penurunan ansietas (NIC);
sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama prosedur
Aktivitas kolaboratif penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu Aktivitas lain
pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan serta rasa nyaman beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi okupasi untuk menurunkan ansietas dan memperluas fokus coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk menangis yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan
penurunan ansietas (NIC);
gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas
Diagnosa 3 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakberdayaan fisik
Tujuan dan k riteria has il (NOC ) Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:
Mentoleransi aktivitas yang bisasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi aktivitas, ketahanan, penghematan energy, kebugaran fisik, energy psikomotorik, dan perawatan diri, ADL. Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 gangguan eksterm 2 berat 3 sedang 4 ringan 5 tidak ada gangguan Indikator Saturasi oksigen saat beraktivitas Frekuensi pernapasan saat beraktivitas Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik
1
2
3
4
5
Mendemonstrasikan penghematan energy, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1 tidak pernah 2 jarang 3 kadang-kadang 4 sering 5 selalu Indikator Menyadari keterbatasan energy Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energy
1
2
3
4
5
Intervens i keperawatan (NIC ) Pengkajian
Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan ADL
Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
Manajemen energy (NIC):
Tentukan penyebab keletihan Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang adekuat Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk: Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk kondisi yang perlu dilaporkan ke dokter Pentingnya nutrisi yang baik Penggunaan peralatan seperti oksigen saat aktivitas Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam keluarga Tindakan untuk menghemat energy
Manajemen energy (NIC):
Ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang akan meminimakan konsumsi oksigen Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan
Aktivitas kolaboratif
Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu penyebab Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas, jika perlu. Untuk pasien yang mengalami sakit jiwa, rujuk kelayanan kesehatan jiwa dirumah Rujuk pasien kepelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan bantuan perawtan rumah, jika perlu Rujuk pasien keahli gizi untuk perencanaan diet Rujuk pasien kepusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan penyakit jantung
Aktivitas lain
Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas perawatan selama periode istirahat Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, jika perlu Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah aktivitas Rencanakan aktivitas bersama pasien secara terjadwal antar istirahat dan latihan
Manajemen energy (NIC);
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas Rencanakan aktivitas pada periode saat pasien memiliki energy paling banyak Bantu pasien untuk aktivitas fisik teratur Bantu rangsangan lingkungan untuk relaksasi Bantu pasien untuk melakukan pemantauan mandiri dengan membuat dan menggunakan dokumentasi tertulis untuk mencatat asupan kalori dan energy
Perawatan dirumah
Evaluasi kondisi rumah yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas Kaji kebutuhan terhadap alat bantu, oksigen dan lain sebagainga dirumah
Askep Stroke Aplikasi Nanda NIC NOC Ana Nurkhasanah Wednesday, December 28, 2016 Askep KMB
A s kep s trok e aplik asi Nanda NI C NOC merupakan konsep asuhan keperawatan secara teoritis yang diberikan kepada pasien dengan masalah stroke. Pada
konsep askep stroke pada artikel ini menggunakan konsep Nanda NIC NOC mulai dari pengkajian, diagnose keparawatan, intervensi keperawatan menggunakan ilmu keperawatan Nanda NIC NOC. Definisi Penyakit stroke atau biasa disebut dalam bahasa medisnya CVD (cerebro vascular disease) merupakan suatu keadaan dimana otak mengalami kegagalan fungsi yang diakibatkan oleh terganggunya atau bahkan terhentinya suplai aliran darah ke bagian otak yang disebabkan oleh tersumbat atau pecahnya pembuluh darah otak. Stroke merupakan manifestasi klinik dari gangguan fungsi otak baik secara menyeluruh atau sebagian yang berlangsung dengan cepat atau lambat dan dapat menyababkan kematian jika tidak mendapatkan penanganan dengan cepatdan tepat. Klasifikasi Stroke Ada beberapa klasifikasi stroke yang dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya diantaranya adalah sebagai berikut:
S trok e non hemoragik Stroke non hemoragik merupakan jenis stroke yang terjadi tanpa disertai dengan perdarahan didalam otak. Stroke non hemoragik ini biasanya terjadi disebabkan oleh tidak lancarnya aliran darah atau bahkan tersumbatnya aliran darah didalam pembuluh darah otak sehingga otak tidak mendapatkan suplai darah dan oksigen. Stroke non hemoragik ini biasanya disebabkan oleh sumbatan seperti lemak, bekuan darah, dan lain-lain serta penyempitan dinding pembuluh darah atau aterosklerosis yang terjadi pada seseorang. Stroke non hemoragik ini biasanya gejalanya seperti nyeri kepala, kesemutan pada salah satu ekstremitas atau kelemahan salah satu ekstremitas dan dapat juga hingga terjadi penurunan kesadaran. Stroke non hemoragik ini biasanya dapat ditangani dengan pemberian obat-obatan penghancur kolesterol atau thrombus dan biasanya seiring dengan pengobatan yang rutin stroke jenis ini dapat hilang.
S trok e Hemorag ik Stroke hemoragik merupakan jenis stroke yang terjadi disertai dengan pecahnya pembuluh darah otak. Stroke hemoragik ini biasanya paling banyak disebabkan oleh tekanan darah tinggi. Selain tekanan darah tinggi, biasanya pembuluh darah di otak mengalami penyumbatan atau penyempitan sehingga dengan tingginya tekanan darah dan pembuluh darah tidak mampu menahan dan menyebabkan pembuluh darah otak menjadi pecah. Tanda dan gejalanya stroke hemoragik ini biasanya penurunan kesadaran dengan disertai dengan riwayat hipertensi atau darah tinggi. Pada umumnya pasien stroke hemoragik ini juga memiliki riwayat jatuh sebelum terjadi serangan stroke. Stroke jenis ini harus dapat ditangani dengan segera, cepat dan tepat. Jika stroke hemoragik
ini
tidak
segera
mendapat
penanganan
dengan
tepat
dapat
menyebabkan kematian. Baca juga : Anatomi Sistem Kardiovaskular Penyebab Stroke Penyumbatan pembuluh darah otak dapat disebabkan oleh beberapa hal diantaranya adalah sebagai berikut: Thrombosis Serebral Thrombosis serebral atau bekuan darah yang ada didalam aliran darah yang biasanya diakibatkan oleh kerusakan dinding pembuluh darah oleh karena kondisi atau penyakit tertentu sehingga thrombus sampai ke pembuluh darah otak dan akhirnya menyumbat pembuluh darah otak dan mengakibatkan stroke. Emboli Cerebral Emboli biasanya disebabkan oleh sumbatan pembulih daran oleh lemak dan benda lain seperti udara yang ada didalam aliran darah atau akibat dari plak-plak atau timbunan lemak di dalam dinding pembuluh darah yang lisis dan terbawa oleh darah menuju ke otan dan akhirnya menyebabkan pembuluh darah otak tersumbat.
Iskemia Otak Iskemia otak merupakan penurunan aliran darah ke otak yang diakibatkan oleh kelainan pembuluh darah atau aterosklerosis dan sumbatan pembuluh darah otak sehingga menyebabkan terganggunya suplai darah ke otak dan akhirnya dapat menyebabkan stroke. Factor Risiko Stroke Selain factor penyebab yang dapat mengakibatkan terjadinya stroke, beberapa factor risiko dibawah ini juga dapat meningkatkan terjadinya stroke antara lain adalah sebagai berikut:
Hipertensi
Penyakit jantung seperti jantung coroner, gagal jantung, dan penyakit jantung bawaan lainnya
Kolesterol yang tinggi
Obesitas atau kegemukan
Peningkatan hematocrit didalam darah
Penyakit diabetes mellitus
Perokok dan konsumsi alcohol
Pathway Stroke
Pathway Stroke
Tanda Dan Gejala Stroke Tanda dan gejala stroke menurut beberapa ahli dapat di tandai dengan gejala-gejala tergantung dari lokasi stroke tersebut dan tingkat kepadarahan stroke tersebut. Berikut adalah tanda dan gejala yang dapat terjadi jika terserang stroke: Kehilangan motoric Jika stroke terjadi pada pusat motoric di otak maka dapat menimbulkan tanda dan gejala seperti hemiplegi atau kelemahan pada satu sisi tubuh dan hemiparesis atau kelemahan pada salah satu sisi tubuh. Kehilangan komunikasi Jika stroke terjadi pada area broca atau area pusat pengendali komunikasi maka dapat menimbulkan tanda dan gejala seperti disartria atau kesulitan bicara (pelo), disfasia atau afasia (sulit bicara atau tidak bias bicara), apraksia dan lain-lain. Gangguan persepsi
Jika stroke terjadi pada bagian otak yang mengandalikan sistem-sistem indra seperti pendengaran, penglihatan dan lain-lain dapat menyebabkan gangguan pada sistem persepsi atau indra tersebut. Sebagai contoh mengalami gangguan penglihatan atau gangguan penglihatan. Disfungsi kandung kemih Jika stroke terjadi pada bagian otak yang mengatur kendali kandung kemih atau reflek kemih maka akan mengakibatkan terganggunya proses miksi dan dapat terjadi gangguan pada pola eliminasi uri seperti inkontinensia uri dan lain-lain. Itulah sedikit contoh tanda dan gejala dari stroke sesuai dengan bagian-bagian otak yang mengalami stroke. Jadi tanda dan gejala stroke dapat lihat dari bagian otak yang mana yang terjadi stroke sehingga dapat dengan mudah diketahuinya. Komplikasi Stroke Stroke dapat mengakibatkan komplikasi yang sangat berbahaya bagi tubuh manusia dan dapat mengakibatkan kematian. Berikut adalah komplikasi yang dapat diakibatkan oleh stroke:
Hipoksia serebral, merupakan keadaan otak tidak mendapatkan suplai oksigen dan dapat mengakibatkan kematian bagian otak yang terjadi stroke.
Aliran darah serabral terganggu.
Embolisme serebral,
Herniasi otak, kondisi ini terjadi karena terjadi penekana
atau pecahnya
pembuluh darah sehingga akan menekan sel-sel otak.
Koma
Kematian
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang pasien stroke sangat perlu dilakukan dengan cepat agar dapat segera di lakukan tindakan untuk memberikan pertolongan. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut: Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi untuk melihat pasien stroke ada dua teknik yang dapat dilakukan yaitu CT Scan dan MRI. CT scan dapat dilakukan untuk mendeteksi bagian otak yang mengalami stroke dengan mudah dan cepat dan relative lebih murah. Akan tetapi CT scan kurang sensitive dibandingkan dengan pemeriksaan MRI misalkan pada kasus stroke hiperakut. Untuk memperkuat atau memperjelas lokasi stroke biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. Kedua pemeriksaan tersebut juga dapat membantu menentukan penyebab stroke apakan disebabkan oleh tomur otak ataukan oleh perdarahan didalam otak. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium untuk mendiagnosis stroke dapat dilakukan dengan memeriksa kadar kreatinin fosfokinase untuk mengetahui fungsi ginjal dan menunjukkan kerusakan otot massif. Pemeriksaan laboratorium selanjutnya adalah pemeriksaan kolesterol apakah tinggai atau normal. Jika memang tinggi bias jadi stroke tersebut disebabkan oleh penyumbatan kolesterol yang terjadi di dalam pembuluh darah otak. Hematocrit juga dapat diperiksa untuk melihat apakah ada peningkatan hematocrit. Jika hematocrit meningkat dapat terjadi penurunan sel darah merah dan biasanya juga diiringi dengan penurunan kadar oksigen dalam darah. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis ini harus dilakukan untuk melihat keparahan dan mengatahui gejala yang diakibatkan oleh stroke. Pemeriksaan neurologis ini antara lain adalah:
GCS atau Glasgow coma scale di periksa untuk mengetahui tingkat kesadaran klien
Respon pupil diperiksa untuk mengetahui apakah ada masalah pupil sperti dilatasi atau midriasis pupil
Denyut nadi biasanya menurun
Tekanan darah biasanya meningkat
Frekuensi napas biasanya menurun
Suhu tubuh biasanya meningkat
Penatalaksanaan Stroke Penatalaksanaan
stroke
dapat
dilakukan
dengan
dua
cara
yaitu
dengan
penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan keperawatan.
Penatalaksanaan medis Penatalaksanaan stroke bertujuan agar tidak terjadi kematian otak berlanjut dan luas sehingga perlu penatalaksanaan yang cepat dan tepat.
Penatalaks anan medis Penatalaksanaan medis untuk pasien stroke dapat dilakukan tindakan-tindakan berikut untuk mencegah terjadi stroke atau kematian otak yang luas. Penanganan supportif imun
Memberikan pemeliharaan jalan napas dan ventilasi yang adekuat
Memberikan volume dan tekanan darah yang adekuat
Koreksi kelainan ganguan antara lain gagal jantung, atau aritmia
Meningkatkan aliran darah serebral (dilakukan pada stroke non hemoragik)
Elevasi tekanan darah
Melakukan intervensi bedah
Ekspansi volume intravascular
Berikan obat antikoagulan
Pengontrolan tekanan intracranial dengan memberikan obat-obatan sebagai berikut:
Obat antiagregasi trombosit
Obat anti kuagulasi seperti heparin
Obat antitrobolitik untuk menghancurkan thrombus
Obat untu edema otak seperti larutan manitol
Penatalaks anaan keperawatan Selain penatalaksanaan medis disini perawat juga memiliki peranan penting dalam memberikan penatalaksanan keperawatan diantaranya yang dapat dilakukan perawat adalah:
Mengatur posisi kepala dan badan atassetinggi 20 – 30 derajat, posisi miring jika
muntah
dan
boleh
dilakukan
mobilisasi
secara
bertahap
jika
hemodinamika stabil.
Memonitor tanda-tanda vital diusahakan dalam keadaan tetap stabil dan normal
Menganjurkan pasien untuk tetap bedrest
Berikan cairan intravena berupa kristaloid dan koloid dan hindari penggunaan cairan glukosa murni atau cairan hipotonik.
Hindari kenaikan suhu tubuh, batuk, konstipasi dan suction secara berlebihan yang dapat meningkatkan tekanan intracranial.
Nutrisi peroral hanya diberikan jika fungsi menelan baik dan jika kesadaran menurun atau tidak sadar segera pasang NGT.
Bila penderita tidak mampu menggunakan anggota gerak, gerakkan tiap anggota gerak secara pasif seluas anggota geraknya atau latih ROM pasif.
Berikan pengaman di tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh.
Perawatan pasca stroke oleh keluarga pasien dirumah
Fisioterapi pasca stroke harus dilakukan secara rutin dan dengan penuh kesabaran karena memang rehabilitasi stroke memangnmemakan waktu cukup lama.
Beberapa pasien stroke terkadang mengalami kesulitan menelan dan kebanyakan keluarga menganggap pasien tidak mau makan dan akhirnya pasien kekurangan gizi. Sebaiknya keluarga dapat membantu klien untuk melatih menelan kepada klien.
Penderita stroke kebanyakan disabilitasnya sering jatuh dan depresi sehingga pendampingan dan dukungan oleh keluarga serta semangat yang diberikan oleh keluarga akan sangat diperlukan untuk memulihkan pasca stroke klien.
ASKEP STROKE APLIKASI NANDA NIC NOC
Untuk selanjutnya langsung saja saya paparkan bagaimana konsep A s uhan
Keperawatan Stroke Menggunakan Aplikasi Nanda NIC NOC yang saya dapat dari literature-literatur. Identitas Klien Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi dalam memberikan asuhan keperawatan. Keluhan Utama Pada pasien stroke, keluhan utama yang sering muncul biasanya adalah kelemahan anggota gerak sebalah badan, bicara pelo, kelemahan, bahkan dapat terjadi penurunan kesadaran atau tidak sadarkan diri. Riwayat Kesehatan Sekarang Serangan stroke, pada umumnya terjadi dengan sangat mendadak baik pada saat klien melakukan aktivitas ataupun sedang istirahat. Biasanya muncul gejala seperti nyeri kepala, mual, muntal, badan mati sebelah atau lemah sebelam atau keseluruhan bahkan terjadi penurunan kesadaran. Biasanya
kebanyakan
stroke
disebabkan
oleh
tekanan
darah
tinggi
dan
menyebabkan klien tidak sadarkan diri. Riwayat Penyakit Masa Lalu Biasanya klien memiliki riwayat penyakit seperti darah tinggi, kolesterol, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat perokok dan obesitas. DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP STROKE MENGGUNAKAN 13 DOMAIN NANDA PROMOSI KESEHATAN
Data S ubjektif: Kesehatan umum klien tampak sedang hingga buruk atau tidak sadar.
Penyakit yang lalu lalu seperti darah tinggi, Diabetes mellitus, anemia, penyakit jantung. Pengetahuan tentang penyakit biasanya tidak tahu.
DO: KU biasanya tampak sakit sedang hingga berat atau tidak sadar. TTV : TD biasanya hingga 200/120 mmHg Pengoabatan/obat yg digunakan biasanya memiliki riwayat penggunaan obat-obatan vasodilator dan aspirin. NUTRISI
DS : Kebiasaan makan klien biasanya sering mengkonssi makanan yang berlemak atau asin. Gangguan menelan atau mengunyah biasanya terjadi. Diabetes atau sedang menjalani perawatan DM Ada atau tidak ketergantungan alcohol atau obat tertentu
DO: Infus dan NGT terpasang atau tidak Intake atau output setiap hari bagaimana ELIMINASI Sistem Urinarius
DS : Biasanya klien mengalami masalah BAK yang tidak terkontrol.
DO: Kateter urin terpasang untuk mengeluarkan urin. Sistem gastrointestinal
DS : Biasanya terjadi konstipasi karena factor imobilisasi
DO: Pengkajian abdomen: Inspeksi tampak datar
Palpasi perut klien lembut Perkusi tidak ada distensi Auskultasi biasanya bising usus normal Sistem Integuman
DS : Kelainan kulit, lesi atau sariawan
DO: Pengkajian kulit, integritas serta turgor kulit? Pemasangan IV terapi, lokasi, waktu dan ukuran IV kateter bagaimana? AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT Aktivitas
DS : Keterbatasan dalam aktivitas karena kelemahan. Kemampuan melaksanakan aktivitas tidak mampu ADLsnya klien biasanya perlu bantuan Makan, minum, berpakaian, mandi dan toileting perlu bantuan.
DO: Respon terhadap aktifitas seperti perubahan nadi, pola napas dan lain -lain biasanya meningkat. Penampilan umum selama beraktivitas biasanya lemas. Risiko cidera saat berativitas biasanya tinggi Kardiovaskular
DS : Penyakit jantung atau pembuluh darah aseperti PJK biasanya ada
DO: TD biasanya Tinggi hingga sistolik diatas 200 mmHg Turgor kulit serta hidrasi biasanya jelek Suhu tinggi ada atau tidak Auskultasi jantung, bunyi jantung normal Respirasi
DS : Menggunakan oksigen
DO: RR biasanya normal SPO2 biasanya normal Pemeriksaan dada: Inspeksi dada simetris Perkusi dada somor Auskultasi suara napas normal PERSEPSI ATAU KOGNISI Persepsi atau sensasi
DS : Riwayat pingsan, serangan jantung dan lain-lain Sakit kepala ada atau tidak, lokasi dan f rekuensi Perasaan mati rasa pada bagian sebelah tubuh Gangguan atau kehilangan pendengaran, penglihatan
DO: Penjagaan fisik saat aktvitas tertentu Reaksi pupil biasanya nirmal atau midriasis jika sudar kritis Masalah indra seperti penglihatan kabur dan lain-lain Kelemahan fisik Komunikasi
DS : Klien sulit bicara DO: bicara tampak pelo dan mulut mengot KOOPING DAN TOLERANSI STRESS
DS : Kemampuan untuk mengatasi rasa takut, rasa sedih dan rasa duka bagaimana
DO:
Perilaku yang menampakkan rasa cemas, duka, rasa ingin menguasai, rasa takut KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN
DS : Klien sering jatuh dan lemas
DO: Resiko untuk : komplikasi immobilisasi dan jatuh PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK MENUNJANG DIAGNOSA STROKE Laboratorium Biasanya dapat diperiksa darah rutin untuk melihat normal atau tidaknya kadar hematocrit yang dapat mempengaruhi jumlah sel darah merah. Pemeriksaan gula darah kolesterol untuk melihat penyebab stroke itu sendiri dan kreatinin fosfokinase untuk melhat fungsi ginjal. Radiologi Pemeriksaan radiologi disini adalah dengan memeriksa CT scan atau dengan MRI untuk melihat dimana lokasi dan seberapa luas area otak yang mengalami stroke. Dengan pemeriksaan ini tentunya dapat menentukan tindakan selanjutnya untuk menangani stroke apakah akan dilakukan pembedahan atau tidak. Neurologis Pemeriksaan neurologis seperti GCS dan refleks serk ta r espon pupil untuk melihat tingkat keparahan serangan stroke itu sendiri. DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN STROKE 1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah arteri otak karena sumbatan atau pecah 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik akikat stroke 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau kelemahan fisik
INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE Diagnose 1 : Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah arteri otak karena sumbatan atau pecah
Tujuan dan kriteria has il NOC Menunjukkan status sirkulasi dan kognisi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1 gangguan eksterm 2 berat 3 sedang 4 ringan 5 tidak ada gangguan Indikator
1 2 3
4 5
TD sistolik dan diastolik Bruit pembuluh darah besar Hipotensi ortostatik Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta kemampuan Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi kognitif Menunjukkan memori jangkan panjang dan saat ini Mengolah informasi Membuat keputusan yang tepat Pasien akan:
Mempunyai system saraf pusat dan perifer yang utuh
Menunjukkan fungsi sensori motor cranial yang utuh
Menunjukkan fungsi otonom yang utuh
Mempunyai pupul yang normal
Terbebas dari kejang
Tidak mengalami sakit kepala
Intervens i K eperawatan NIC
Pengkajian Pantau hal-hal berikut ini:
TTV
PO2, PCO2, pH dan kadar bikarbonat
PaCO2 dan SaO2 dan kadar Hb untuk mnentukan pengiriman oksigen kejaringan
Periksa pupil
Periksa mata
Sakit kepala
Tingkat kesadaran dan orientasi
Memori, alam perasaan dan afek
Curah jantung
Reflek corneal, batuk dan muntah
Tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan dan kesesuaian
Pemantauan tekanan intracranial (NIC);
Pantau TIK dan respon neurologis pasien terhadap aktivitas perawatan
Pantau tekanan perfusi serebral
Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus
Aktivitas kolaboratif
Pertahankan parameter hemodinamika dalam rentang yang dianjurkan
Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai program
Induksi hipertensi untuk mempertahankan tekanan perfusi serebral, sesuai program
Berikan loop diuretic dan osmotic, sesuai prigram
Tinggikan bagian kepala tempat tidur hingga 45drjt tergantung pada kondisi pasien dan program dokter
Aktivitas lain
Pemantauan TIK (NIC)
Lakukan modalitas terapi kompresi, jika perlu
Meminimalkan stimulus lingkungan
Beri interval setiap asuhan keperawatan untuk meminimakan peningkatan TIK
Diagnose 2 : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik akikat stroke
Tujuan dan k riteria has il (NOC ) Setelah diberikan perawatan pasien akan memperlihatkan mobilitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1 gangguan eksterm 2 berat 3 sedang 4 ringan 5 tidak mengalami gangguan Indikator
1
2
3
4
5
Keseimbangan Koordinasi Performa posisi tubuh Pergerakan sendi dan otot berjalan Bergerak dengan mudah
Intervens i keperawatan (NIC ) Pengkajian merupakan proses yang kontinu untuk menentukan tingkat performa hambatan mobilitas pasien. Aktivitas keperawatan tingkat 1
Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan dirumah dan kebutuhan terhadap peralatan pengobatan yang tahan lama
Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas
Ajarkan dan bantu pasien dalam proses berpindah
Rujuk keahli terapi fisik untuk program latihan
Berikan penguatan positif selama aktivitas
Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan
Pengaturan posisi (NIC):
Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar pada saat melakukan aktiivtas
Pantau ketepatan pemasangan traksi
Aktivitas keperawatan tingkat 2
Kaji kebutuhan belajar pasien
Kaji terhadap kehutuhan bantuan layanan kesehatan dari lembaga kesehatan dirumah dan alat kesehatan yang tahan lama
Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot
Instruksikan dan dukung pasien untuk menggunakan trapeze atau pemberat untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ekstremitas atas
Ajarkan tehnik ambulasi dan berpindah yang aman
Instruksikan pasien untuk menyangga berat badannya
Instruksikan pasien untuk mempertahankan kesejajaran tubuh yang benar
Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas
Berikan penguatan positif selama aktivitas Awasi seluruh upaya mobilitas dan bantu pasien, jika perlu Gunakan sabuk penyokong saat memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan
Aktivitas keperawatan tingkat 3 dan 4
Tentukan tingkat motivasi pasien untuk mempertahankan atau megambalikan mobilitas sendi dan otot
Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas
Dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realitas
Berikan penguatan positif selama aktivitas
Berikan analgesic sebelum memulai latihan fisik
Penguatan posisi (NIC):
Pantau pemasangan alat traksi yang benar
Letakkan matras atau tempat tidur terapeutik dengan benar
Atur posisi pasien dengan kesejajaran tubuh yang benar
Letakkan pasien pada posisi terapeutik
Ubah posisi pasien yang imobilisasi minimal setiap 2 jam, berdasarkan jadwal spesefik
Letakkan tombol pengubah posisi tempat tidur dan lampu pemanggil dalam jangkauan pasien
Dukung latihan ROM aktif datau pasif jika perlu
Perawatan dirumah
Kaji lingkungan rumah terhadap kendala dalam mobilitas
Rujuk untuk mendapat layanan kesehatan dirumah
Rujuk ke layanan fisioterapi untuk memperoleh latihan kekuatan, keseimbangan dan cara berjalan
Rujuk kelayanan ke terapi okupasi untuk alat bantu
Anjurkan untuk berlatih bersama anggota keluarga atau teman
Ajarkan cara bangun dari tempat tidur secara perlahan
Untuk bayi dan anak-anak
Pantau komplikasi imobilitas
Evaluasi adanya depresi dan gangguan kognisi
Pantau hipotensi ortostatik; saat membantu klien bangun dari tempat tidur, minta klien untuk duduk menjuntaikan kakinya sebelum berdiri
Diagnose 3 : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring atau kelemahan fisik
Tujuan dan k riteria has il (NOC ) Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:
Mentoleransi aktivitas yang bisasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi aktivitas, ketahanan, penghematan energy, kebugaran fisik, energy psikomotorik, dan perawatan diri, ADL.
Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 gangguan eksterm 2 berat 3 sedang 4 ringan 5 tidak ada gangguan Indikator
1
2
3
4
5
Saturasi oksigen saat beraktivitas Frekuensi pernapasan saat beraktivitas Kemampuan untuk berbicara saat beraktivitas fisik Mendemonstrasikan penghematan energy, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1 tidak pernah 2 jarang 3 kadang-kadang 4 sering 5 selalu Indikator Menyadari keterbatasan energy Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energy
Intervens i keperawatan (NIC ) Pengkajian
1
2
3
4
5
Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan ADL
Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktivitas
Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas
Manajemen energy (NIC):
Tentukan penyebab keletihan
Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
Pantau respon nutrisi untuk memastikan sumber-sumber energy yang adekuat
Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien dan lamanya waktu tidur dalam jam
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk:
Penggunaan teknik napas terkontrol selama aktivitas, jika perlu
Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas, termasuk kondisi yang perlu dilaporkan ke dokter
Pentingnya nutrisi yang baik
Penggunaan peralatan seperti oksigen saat aktivitas
Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas
Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung jawab peran dalam keluarga
Tindakan untuk menghemat energy
Manajemen energy (NIC):
Ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri yang akan meminimakan konsumsi oksigen
Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan
Aktivitas kolaboratif
Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri merupakan salah satu penyebab
