Asuhan Keperawatan Asma Menggunakan Aplikasi Aplikasi Nanda NIC NOC
A.
DEFINISI
Asma adalah penyakit penyakit jalan nafas obstruksi intermiten, intermiten, reversible reversible dimana trachea dan bronki berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu. Obstruksi jalan nafas umumny umumnyaa bersif bersifat at revers reversibl ible, e, namun namun dapat dapat menjadi menjadi kurang kurang revers reversibl iblee bahkan bahkan relati relative ve non reversible tergantung berat dan lamanya penyakit. Asma dapat menyerang pada sembarang usia. Jenis-jenis asma yaitu asma alergik, asma non alergik atau asma idiopatik dan asma gabungan antara keduanya. B.
ETIOO!I
1. Asma Asma aler alergi gik k dise diseba babk bkan an oleh oleh aler alergen gen atau atau aler alerge gen n yang yang dike dikenal nal (mis (mis., ., serb serbuk uk sari sari,, binatang, amarah makanan dan jamur. !ebanyak alergen didapat di udara dan musima musiman.pa n.pasie sien n dengan dengan asma asma alerg alergik ik biasan biasanya ya mempuny mempunyai ai ri"aya ri"ayatt keluar keluarga ga yang alergik. #. Asma Asma idiopat idiopatik ik atau non alergik alergik,, tidak tidak berhub berhubunga ungan n dengan dengan alergen alergen spesifik spesifik.. $akor$akorfaktor, seperti common cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi dan polutan lingkungan dapat mencetuskan serangan. %. Asma Asma gabu gabung ngan an adal adalah ah bent bentuk uk asma asma yang yang pali paling ng umum umum.. Asma Asma ini ini memp mempun unya yaii karakteristik dari bentuk alergik maupun dari bentuk idiopatik nona lergik. C.
MANIFESTASI MANIFESTASI KINIS
Asma Asma dimani dimanifes festas tasika ikan n dengan dengan penyemp penyempita itan n jalan jalan nafas. nafas. &ejala &ejala yang timbul timbul biasan biasanya ya berhubungan dengan beratnya derajat hiperaktivitas bronkus. &ejala-gejala asma antara lain ' 1. Adanya tiga gejala gejala umum yaitu batuk, dispnea dispnea dan mengi #. asa asa sesaknd sesakndala alam m dada dada secara secara tiba tiba-ti -tiba ba
%. )ernaf )ernafasa asan n lamb lambat at dan labori laborious ous *. +kspir +kspirasi asi lebih lebih susah susah dan lebih lebih panjang panjang dari inspiras inspirasii sehing sehingga ga pasien pasien merasa merasa lebih yaman dengan posisi duduk dan menggunakan otot aksesori pernafasan . terj erjadi adi
sian sianos osiis
seku sekund nder er
terha erhada dap p
hipo hipoks ksiia
heba hebatt
dan dan
gej gejalaala-ge gejjala ala
reten etenssi
karbondioksida, termasuk berkeringat, takikardi, dan pelebaran tekanan nadi. &ejalanya bersifat proksismal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk pada malam hari. erangan asma biasanya terjadi pada malam hari. atuk pada a"alnya susah dan kering tetapi segera menjadi labih kuat. /.
"ATOFISIOO!I
+. KOM"IKASI !omp !ompli likas kasii asma asma dapat dapat menc mencak akup up stat status us asma asmati tiku kus, s, frak fraktu turr iga, iga, pneum pneumon onia ia,, dan dan atelektasis. Obstruksi jalan nafas, terutama selama periode akut. $. "EME#IKSAAN "EN$N%AN! /iagnosis asma berdasarkan ' 1. Anamnesis Anamnesis ' ri"ayat ri"ayat perjalanan perjalanan penyakit, penyakit, factor-f factor-faktor aktor yang yang berpengaruh berpengaruh terhadap terhadap asma, ri"ayat keluarga dan adanya ri"ayat alergi serta gejala klinis. #. )eme )emeri riks ksaa aan n fis fisik ik %. )emeri )emeriksa ksaan an laborat laboratori orium um ' darah darah (terut (terutama ama eosinofi eosinofil, l, 0g+ total, total, 0g+ spesifik spesifik, , sputum sputum (eosinofil, spiral (eosinofil, spiral Curshman, kristal Charcot-Leyden). Charcot-Leyden). *. tes tes fung fungsi si paru paru denga dengan n spir spirom omet etri ri atau atau peak flow meter meter untuk untuk menent menentuka ukan n adanya adanya obstruksi jalan nafas. !.
"ENATAAKSANAAN
ujuan terapi asma adalah '
1. 2enyem 2enyembuhk buhkan an dan menge mengendal ndalika ikan n gejala gejala asma. asma. #. 2enc 2enceg egah ah kekam kekambu buha han n %. mengupayakan mengupayakan fungsi fungsi paru senorm senormal al mungkin mungkin serta serta mempertahanka mempertahankannya. nnya. *. 2engupayakan 2engupayakan aktivita aktivitass harian pada pada tingkat tingkat normal normal termasuk termasuk melakukan melakukan e3ercise. e3ercise. . 2enghi 2enghinda ndari ri efek efek samp samping ing obat obat asma. asma. 4. 2encegah 2encegah obstruk obstruksi si jalan nafas yang ireversib ireversibel. el. erapi medikasi untuk asma antara lain ' 1.
Agonis eta agen ini mendilatasi otot polos bronchial. Agen adrenergic juga dapat meningkatkan gerakan silia, menurunkan mediator kimia"i anafilaksis, dan dapat menguatkan efek bronkodilatasi dari korti kortikos koster teroid oid.. Agen Agen adrener adrenergic gic yang yang paling paling sering sering digunak digunakan an adalah adalah epinef epinefrin rin,, albute albuterol rol,, metaproteren metaproterenol, ol, isoprotere isoprotereniol, niol, isoetharine isoetharine,, dan tabutamin. tabutamin. /iberikan /iberikan secara parenteral atau melalui inhalasi.
#.
Antikolinergik Antikolinergik seperti atropine tidak pernah dalam ri"ayatnya tidak pernah digunakan karena efek efek sampin samping g sistem sistemikn iknya. ya.der deriva ivatif tif amoniu amoniun n kuater kuaternar nari, i, sepert sepertii atropin atropinee metiln metilnit itra, ra, dan ipratr ipratroti otium um bromid bromidee (Atrov (Atroven en mempun mempunyai yai efek efek bronkod bronkodila ilator tor yang sangat sangat baik baik dan efek efek samping sistemiknya minimal. %. 2etilsantin Amin Aminof ofil ilin in,, thoe thoefi fili lin n digu digunak nakan an kare karena na memp mempuny unyai ai efek efek bron bronkod kodil ilat atas asi. i. Agen Agen ini ini meri merile leks kska kan n otot otot polos polos bron bronku kus, s, meni meningk ngkat atka kan n geraka gerakan n mucu mucuss dala dalam m jala jalan n nafas nafas dan dan meningkatkan meningkatkan kontraksi kontraksi difragma. difragma. Aminofilin Aminofilin diberikan diberikan secara secara intravena. intravena. eofilin eofilin diberikan diberikan secara per oral. 5ati-hati dalam pemberian obat ini, jika terlalu cepat, dapat terjadi takikardi atau disritmia jantung.
%.
!ortiikosteroid /iberi /iberikan kan secara secara intrav intravena ena (hidro (hidrokor korti tison son, , secara secara oral oral (predn (predniso isone, ne, predni prednisol solon on atau atau melalui melalui inhalasi inhalasi (beklometason (beklometason,, deksametason deksametason. . 2edikasi 2edikasi ini diduga mengurangi mengurangi inflamasi inflamasi bronco konstriksor. konstriksor.
*.
0nhibitor sel mast 6atrium kromolin adalah bagian b agian integral dari pengobatan pengob atan asma. /iberikan melalui inhalasi. 2edi 2edikas kasii ini ini mence mencega gah h pele pelepa pasa san n medi mediat ator or kimi kimia" a"ii anafi anafila lakt ktik ik,, yang yang meng mengaki akibat batka kan n bronkodilatasi dan penurunan inflamasi jalan nafas. )enatalaksanaan kepera"atan ' 1.
)engkajian /ata yang dikumpulkan dari pengkajian harus mencakup '
a.
i"ayat i"ayat kepera"a kepera"atan tan fungsi paru normal klien pada masa lalu dan fungsi fungsi paru saat ini serta tindakan klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.
b.
)emeriksaan fisik paru melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
c.
)eninjauan kembali hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic. i"ayat i"ayat kepera kepera"at "atan an harus harus berfok berfokus us pada pada kemamp kemampuan uan klien klien dalam dalam memenu memenuhi hi kebutu kebutuhan han oksigen.untuk fungsi paru, yang perlu dikaji adalah adanya keletihan batuk, sesak nafas, mengi, nyeri, pemaparan lingkungan, masalah pernafasan masa lalu, penggunaan obat-obatan saat ini dan ri"ayat merokok.
#.
)erencanaan )erencaan kepera"atan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi actual dan potensial. asaran dari rencana tersebut harus berpusat pada ' a. !lien mempertahankan kepatenan jalan nafas b. !lien mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru
c. !lien mengeluarkan sekresi paru d. !lien mencapai peningkatan toleransi aktivitas. e. Oksigenasi jaringan ditingkatkan atau dipertahankan f. $ungsi paru klien diperbaiki dan dipertahankan
%. 0mplementasi 0ntervensi 0ntervensi kepera"atan untuk meningkatkan meningkatkan dan mempertahanl mempertahanlkan kan jalan nafas meliputi meliputi tinda tindaka kan n mand mandir irii kepe kepera ra"a "ata tan n (per (peril ilaku aku peni peningk ngkat atan an kese kesehat hatan an dan dan upaya upaya penceg pencegah ahan an,, pengaturan posisi, tehnik batuk dan tindakan tidak mandiri (terapi oksigen, tehnik inflasi paru, hidrasi, fisioterapi dada dan obatr-obatan. 0mplikasi tindakan kepera"atan yang dapat diberikan antara lain ' a. !olaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian oksigen untuk atasi dispnea, sianosis dan hipoksemia. b. 0dentifikasi tanda-tanda dehidrasi dengan pemeriksaan turgor kulit. c. 2emebrikan terapi cairan untuk mencegah dehidrasi melalui evaporasi. d. 2enganjurkan 2enganjurkan pasien untuk menghemat energi tubuhnya dan menyediakan menyediakan ruangan yang tenang dan bebas dari polutan pernafasan. e. 2endidik pasien untuk segera melaporkan tanda dan gejala yang menyuklitkan. f. !olaborasi dalam pemberian obat-obatan. E.
DIA!NOSA DIA!NOS A KE"E#A&A KE"E#A&ATAN 'AN! M$N!KIN M$NC$
1. !erusakan !erusakan pertukaran pertukaran gas yang berhubungan berhubungan dengan dengan ketidaksam ketidaksamaan aan perfusi-v perfusi-ventil entilasi asi #. ersi ersihan han jalan jalan nafas nafas tidak tidak efekti efektiff berhubu berhubungan ngan denganb denganbron ronkok kokons onstri triksi ksi,, peningka peningkatan tan produksi lender, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal.
%. )ola pernafasa pernafasan n tidak efektif efektif berhubungan berhubungan dengan dengan nafas pendek, pendek, lender, lender, bronkokon bronkokonstri striksi ksi dan iritan jalan nafas. *. /efisit /efisit pera"atan pera"atan diri diri berhubungan berhubungan dengan dengan keletihan keletihan sekunderaki sekunderakibat bat peningkatan peningkatan upaya upaya pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan oksigenasi. . 0ntole 0ntoleran ransi si aktivit aktivitas as berhubu berhubunga ngan n dengan dengan keleti keletihan, han, hipoksemi hipoksemia, a, dan pola pola pernaf pernafasa asan n tidak efektif. 4. !oping !oping indivi individu du tidak tidak efekti efektiff berhub berhubunga ungan n dengan dengan kurang kurang sosial sosialisa isasi, si, ansietas ansietas,, depres depresii tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk bekerja. 7. !etidakseim !etidakseimbangan bangan nutrisi nutrisi kurang kurang dari dari kebutuhan kebutuhan tubuh tubuh b8d b8d dyspneu dyspneu F. Discharge Planning
1.
Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar
#.
$okuskan pada pera"atan mandiri di rumah
%.
5indari factor pemicu ' !ebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb
*.
Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul
.
Ajarkanpenggunaan nebuli9er
4.
!eluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, "aktu pemberian.
7.
Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress
:.
Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas
;.
jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
F.
INTE#(ENSI
6
/0A&6OA
06+=+60 06+=+60
O 1
!+)+A>AA6 &angguan
!0+0A 5A0?
pertukaran NOC )
NIC )
gas yang yang berhub berhubunga ungan n v esp espir irat ator ory y tat tatus us ' Air"ay 2anagement dengan dengan ketida ketidaksa ksamaa maan n &as e3change uka uka jal jalan an naf nafas as,, perfusi-ventilasi v
esp espir irat ator ory y tat tatus us '
guanakan teknik chin
ventilation
lif lift atau atau ja" ja" thrus hrustt
/efinisi ' !elebihan
bila perlu
v =ital =ital ign ign tatus atau kekurangan dalam
Kriteria *asil )
oksigenasi dan atau pengeluaran
v karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
2endemonstrasikan memaksimalkan peningkatan ventilasi ventilasi dan dan oksig oksigen enas asii yang yang
atasan karakteristik ' v
è )enurunan @O#
è 5iperkapnia è !eletihan è somnolen è 0ritabilitas è 5ypo3ia è kebingungan è /yspnoe
0denti 0dentifik fikasi asi pasien pasien
2emelihara alat jalan nafas buatan kebersi kebersihan han paru paru paru paru dan bebas bebas dari dari tanda tanda
efektif
suara
nafas
bersih,
dan
!elu !eluar arkan kan
yang den dengan
tidak
(mampu
batuk
Ausk Auskul ulta tasi si nafa nafas, s,
mengeluarkan sputum,
mampu
bernafas
dengan tidak
sekr sekret et atau
ada suction
sianos sianosis is dan dyspne dyspneu u
mudah,
?akukan fisiotera fisioterapi pi dada jika perlu
2endemonstrasikan batuk
)asa )asang ng may mayo o bila bila perlu
distress
pernafasan v
perlunya pemasangan
tanda
è akikardi
pas pasie ien n
untuk
adekuat
è &angguan penglihatan
)osis )osisik ikan an
cata catatt
sua suara ra adan adanya ya
suara tambahan ?akuk ?akukan an
ada pada mayo
suc sucti tion on
è nasal faring
pursed lips
è A&/ 6ormal
v
anda
tanda
erika bronkodilator bial perlu
vital
dalam rentang normal
è sianosis
arika arikan n
pelemb pelembab ab
udara
è "arna kulit abnormal
(pucat, kehitaman
Atur Atur inta intake ke unt untuk uk cairan
è 5ipoksemia
mengoptimalkan keseimbangan.
è hiperkarbia
è sakit kepala ketika
bangun èfrekuensi dan
2onitor
resp respir iras asii
dan dan
stat status us
O#
espiratory
M+nit+ring
kedalaman nafas
abnormal
2onito 2onitorr rata rata B rata rata,, kedalaman, irama dan usaha respirasi
$aktor faktor yang
@ata @atatt
per pergeraka gerakan n
dada,amati
berhubungan ' è ketidakseimbangan
perfusi ventilasi è perubahan
membran
kapiler-alveolar
kesimetrisan, penggunaan
otot
tam tambaha bahan, n, otot otot
ret retraks raksii
supr suprac acla lavi vicul cular ar
dan intercostal 2onitor 2onitor suara nafas, nafas, seperti dengkur 2onitor 2onitor pola nafas ' bradipena,
takipenia,
kussmaul, hiperventil hiperventilasi, asi, cheyne
stokes, biot @atat lokasi trakea
2onito 2onitorr otot
kelela kelelahan han diagfragma
(gerakan paradoksis
Ausk Auskul ulta tasi si nafas,
sua suara ra
catat
penurunan
a rea
8
tidak
adanya adanya ventila ventilasi si dan suara tambahan
entukan entukan kebutuhan kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi crak crakle less pada
dan dan
ronk ronkhi hi
jalan
napas
utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya #
ersihan
jalan
tidak
nafas 6O@ ' efektif v espiratory status '
berhubungan
denganbronkokonstriksi, peningkatan lender,
batuk
efektif
da n
NIC )
=entilation
Airwa, Management
uka uka jal jalan an naf nafas as,,
produksiv espiratory status '
guanakan teknik chin
tidak Air"ay patency
lif lift atau atau ja" ja" thrus hrustt
bronkopulmonal.
bila perlu
infeksi v Aspiration @ontrol
)osis )osisik ikan an untuk
pas pasie ien n
/efinisi ' !etidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.
!riteria 5asil '
memaksimalkan ventilasi
v2endemonstrasikan batuk
efektif
suara
nafas
bersih,
dan
yang perlunya pemasangan
tidak
ada alat jalan nafas buatan
sianos sianosis is dan dyspne dyspneu u (mampu
- /ispneu, )enurunan
sputum,
mampu
bernafas
dengan dada jika perlu
mudah,
tidak
suara nafas
pursed lips
- Orthopneu
v2en v2enun unju jukk kkan an
- @yanosis - !elainan suara nafas (rales, "hee9ing - !esulitan berbicara - atuk, tidak efekotif
nafas
ada
paten
(kli (klien en tida tidak k
mera merasa sa
tercekik, irama nafas,
batuk
atau
cata catatt
sua suara ra adan adanya ya
suara tambahan
pernaf pernafasa asan n
dalam rentang normal,
?akuk ?akukan an
suc sucti tion on
tidak ada suara nafas pada mayo abnormal
mengidentifikasikan
- )roduksi sputum
dan mencega mencegah h factor factor yang dapat meng mengha hamb mbat at
erikan bronkodilator
- 2ata melebar
dan irama nafas
sekr sekret et
Ausk Auskul ulta tasi si nafa nafas, s,
v2ampu
- )erubahan frekuensi
!elu !eluar arkan kan
jala jalan n suction
yang
frekuen frekuensi si
?akukan fisiotera fisioterapi pi
den dengan
atau tidak ada
- &elisah
)asa )asang ng may mayo o bila bila perlu
mengeluarkan atasan !arakteristik '
0denti 0dentifik fikasi asi pasien pasien
bila
perlu
jalan alan
erika erikan n udar udaraa
pelemb pelembab ab
!ass !assaa
basa basah h
6a@l ?embab
nafas
Atur Atur inta intake ke unt untuk uk cairan mengoptimalkan
$aktor-faktor yang
keseimbangan.
berhubungan'
2onitor respirasi dan
- ?ingkungan ' merokok,
status O#
menghirup asap rokok, perokok pasif-)O!, infeksi - $isiologis ' disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. - Obstruksi jalan nafas ' spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. %
)ola pernafasan tidak NOC ) berh berhub ubun unga gan n v espiratory status ' deng dengan anna nafa fass pend pendek ek,, =entilation lender, bronkokonstriksi
NIC )
efek efekttif
dan iritan jalan nafas. v
Airwa, Management
esp espir irat ator ory y stat status us ' guanakan teknik chin Air"ay patency
/efinisi ' )ertukaran
ekspirasi tidak adekuat
lif lift atau atau ja" ja" thrus hrustt bila perlu
v =ital sign tatus
udara inspirasi dan8atau
uka uka jal jalan an naf nafas as,,
Kriteria *asil )
)osis )osisik ikan an untuk
pas pasie ien n
v atasan karakteristik ' - )enurunan tekanan
2endemonstrasikan memaksimalkan batuk
efektif
suara
nafas
bersih,
inspirasi8ekspirasi
dan ventilasi yang
tidak
ada
perlunya pemasangan
sianos sianosis is dan dyspne dyspneu u
alat jalan nafas buatan
(mampu
- )enurunan pertukaran
mengeluarkan
udara per menit
0denti 0dentifik fikasi asi pasien pasien
)asa )asang ng may mayo o bila bila
sputum,
mampu perlu
- 2enggunakan otot
bernafas
dengan
pernafasan tambahan
mudah,
ada
?akukan fisiotera fisioterapi pi dada jika perlu
pursed lips
- 6asal flaring - /yspnea
tidak
v
2enu 2enunj njuk ukkan kan nafas
- Orthopnea
jalan jalan
yang
paten
(kli (klien en tida tidak k
mera merasa sa
den dengan
batuk
Ausk Auskul ulta tasi si
nafas, s, pernaf pernafasa asan n nafa
frekuen frekuensi si
penyimpangan dada
sekr sekret et atau
suction
tercekik, irama nafas,
- )erubahan
!elu !eluar arkan kan
cata catatt
sua suara ra adan adanya ya
dalam rentang normal, suara tambahan - 6afas pendek
tidak ada suara nafas abnormal
- Assumption of %-point position
v
- )ernafasan pursed-lip
anda anda
anda anda
berlangsung sangat lama
vita vitall
dalam rentang normal
bila
perlu
pernafasan
erika erikan n udar udaraa
pelemb pelembab ab
!ass !assaa
basa basah h
6a@l ?embab
anterior-posterior
rata8minimal
erikan bronkodilator
- )eningkatan diameter
- )ernafasan rata-
suc sucti tion on
pada mayo
(tekana (tekanan n darah, darah, nadi, nadi, - ahap ekspirasi
?akuk ?akukan an
Atur Atur inta intake ke unt untuk uk cairan mengoptimalkan
C ayi ' D # atau E 4F C
keseimbangan. 2onitor respirasi dan status O# Terapi Oksigen
versihkan hid hidung
mulut, dan
secret
trakea v)er )ertahan hankan
jalan
nafas yang paten vAtur
peralatan
oksigenasi v2onitor aliran oksigen v)er v)erttahan ahanka kan n
pos posisi isi
pasien vOnservasi tanda
adanya tanda
hipoventilasi $aktor yang berhubungan '
v2onitor kec kecemasan
adanya pasien
-
5iperventilasi
terhadap oksigenasi
-
/eformitas tulang
(ital
-
!elainan bentuk dinding dada
-
)enurunan energi8kelelahan
sign
M+nit+ring
C 2onitor /, nadi, suhu, dan C @atat adanya fluktuasi
-
)erusakan8pelemahan muskulo-skeletal
-
Obesitas
-
)osisi tubuh
-
!elelahan otot pernafasan
-
5ipoventilasi sindrom
-
6yeri
-
!ecemasan
-
/isfungsi
tekanan darah C
pasien
!erusakan
)erlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
-
0maturitas 6eurologis
saat
berbaring,
C Ausk Auskul ulta tasi si / pada pada kedua
lengan
dan
bandingkan C 2onitor /, nadi, , sebelum, selama, dan setelah aktivitas C 2onito 2onitorr kualit kualitas as dari dari nadi C 2onitor frekuensi dan irama pernapasan
persepsi8kognitif -
=
duduk, atau berdiri
6euromuskuler -
2onitor
C 2onitor suara paru C
2onitor
pola
pernapasan abnormal C 2onitor 2onitor suhu, "arna, dan kelembaban kulit C
2onitor
sianosis
perifer C
2onitor
adanya
cushing triad (tekanan nadi nadi
yang yang
mele meleba barr,
bradikardi, peningkatan sistolik
C 0dentifikas 0dentifikasii penyebab penyebab dari dari peru peruba bahan han vita vitall sign *
/efisit pera"atan diri NOC ) berhubungan keletihan
NIC )
dengan v elf care ' Activity of /aily ?iving (A/?s
sekunderakibat peningkatan
el- Care assistane )
upaya Kriteria *asil )
dan v !lien terbebas dari bau insufisien insufisiensi si pernafasan pernafasan badan dan oksigenasi
ADs
C 2oni 2onito torr kemem kemempua puan n klien untuk pera"atan
pernafasan
v 2enyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk
/efinisi '
melakukan A/?s
&angguan kemampuan
diri yang mandiri. C
A/? dengan bantuan
kebut butuhan han
klie klien n untu untuk k alat alat-a -ala latt bantu
untuk
kebersihan
diri,
berpakaian,
untuk melakukan A/? v /apat melakukan pada diri
2onit nitor
berhias,
toileting dan makan. C
ediakan
bantuan
sampai sampai klien klien mampu mampu secara
atasan karakteristik '
utuh
unt untuk
melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan
C /or /orong ong kli klien unt untuk
untuk berpakaian,
mela melakuk kukan an
akti aktivit vitas as
ketidakmampuan untuk
sehari-hari
yang
makan,
normal
ketidakmampuan untuk
kemampuan
toileting
dimiliki. C
$aktor berhubungan
yang '
sesuai
/orong melakuka kukan n mandiri,
yang
untuk seca ra
tapi
beri
kelem kelemaha ahan, n,
keru kerusa saka kan n
bantuan ketika klien
kognitif atau perceptual,
tidak
kerusakan
melakukannya.
neur neurom omus usku kula lar8 r8
otot otot--
C
otot saraf
mampu
Ajarkan
klien8
keluarga
untuk
mendorong kema kemand ndir iria ian, n,
untu untuk k
member memberika ikan n bantua bantuan n hanya
jika
pasien
tida tidak k mamp mampu u untu untuk k melakukannya. C erikan aktivitas rutin seha sehari ri--
har hari
sesuai suai
kemampuan. C )ert )ertim imba bang ngka kan n usia usia klien jika mendorong mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
0ntoleransi
aktivitas NOC )
berhubungan keleti keletihan, han, dan dan
dengan v +nergy conservation hipoks hipoksemi emia, a,
pol pola
v elf @are ' A/?s per pernaf nafasan asan
tidak efektif.
Kriteria *asil )
v erpartisipasi dalam
NIC )+nergy
2anagement vObservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
/efinisi '
aktivitas fisik tanpa
v/orong anak untuk
!etidakcukupan energu
disertai peningkatan
mengungkapkan
secara fisiologis
tekanan darah, nadi
perasaan terhadap
maupun psikologis
dan
keterbatasan
untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitasv 2ampu melakukan yang diminta atau
aktivitas sehari hari
yang menyebabkan
aktifitas sehari hari.
(A/?s secara
kelelahan
mandiri
atasan karakteristik ' a.
melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
b.
espon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
c.
)erubahan +!& yang menunjukkan aritmia atau iskemia
d.
v!aji adanya factor
Adanya dyspneu atau
v2onitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat v2onitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan v2onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas v2onitor pola tidur dan lamanya tidur8istirahat pasien
ketidaknyamanan saat beraktivitas. Ati/it, Therap,
$aktor factor yang berhubungan ' irah aring atau imobilisasi
!elemahan menyeluruh
!etidakseimbangan antara suplei oksigen
v!olaborasikan dengan enaga ehabilitasi 2edik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. vantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dengan kebutuhan &aya hidup yang dipertahankan.
dilakukan vantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social vantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan vantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek vantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai vantu klien untuk membuat jad"al latihan di"aktu luang vantu pasien8keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
vediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas vantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan v2onitor respon fisik, emoi, social dan spiritual 4
!oping individu tidak !oping efek efekttif
berh berhub ubun unga gan n
dengan
kurang
sosi sosial alis isas asi, i,
ansi ansiet etas as,,
0ndicator '
)eningkatan koping
pasien tentang proses
2enunjukan
penyakit dan konsep
depresi tingkat aktivitas fleksibilitas peran rendah
dan ketidakmampua ketidakmampuan n untuk bekerja.
keluarga menunjukan
diri
respon terhadap
para anggotanya
&angguan tidur
)enyalahgunaan
masalah
)enurunan penggunaan dukungan social
!onsentrasi yang
situasi
masalah
hargai sikap klien terhadap perubahan
nilai keluarga dapat mengatur masalah-
bahan kimia
pertentangan
hargai dan diskusikan alternative
fleksibilitas peran
atasan karakteristik '
hargai pemahaman
peran dan hubungan
memanaj masalah
melibatkan anggota
dukung penggunaan sumber spiritual jika diminta gunakan pendekatan
keluarga dalam
yang tenang dan
membuat keputusan
berikan jaminan
buruk
!elelahan
2engeluhkan
ketidakmampuan koping )erilaku merusak terhadap diri8orang lain
actual tentang
kebebasan emosional
diagnosis, penangan
menunjukan strategi untuk memanaj
ini
keluarga
berhubungan '
yang tepat
ingkat percaya diri
!etidak pastian
menentukan jad"al
yang tepat
strategi positif untuk mengatasi
menjad"alkan
keterbatasan dan
untuk respite care
efektif /erajat pengobatan
dan perubahan peran
mempunyai perencanaan pada
mengelola gaya hidup
upport social tidak
kondisi kega"atan
!risis
kemungkinan yang
memelihara
dapt terjadi
kestabilan financial
situasional8maturasional
mencari bantuan ketika dibutuhkan
entu klien mengidentifikasi
tingkat tinggi
antu pasien untuk mengidentifikasi
aktivitas keluargaG
dukung keterlibatan keluarga dengan cara
menentukan
untuk rutinitas danm
tidak adekuat
prioritas
)erbedaan gender dalam strategi koping
dukung penggunaan mekanisme defensive
peduli terhadap kebutuhan anggota
$actor yang
sediakan pilihan
aspek pera"atan saat
menggunakan
stress
dan prognosis
yang realistis tentang
strategi penurunan
memenuhi harapan
sediakan informasi
perasaan dan
masalah
!etidakmampuan
peran
mengekspresikan
antu klien beradaptasi dan mengantisipasi
menggunakan
perubahan klien
support social
keterangan penilaian 6O@ 1H tidak dilakukan sama sekali #H jarang dilakukan %H kadang dilakukan *H sering dilakukan H selalu dilakukan 7
!etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b8d
NOC )
v 6utritional tatus '
Nutriti+n
food and $luid 0ntake
dyspneu /efinisi ' 0ntake nutrisi
NIC )
v 6utritional tatus '
Management
C !aji adanya alergi ergi
nutrient 0ntake
tidak cukup untuk
contro l keperluan metabolismev >eight control tubuh.
makanan C
ahli
Kriteria *asil )
-
erat badan #F I atau lebih di ba"ah ideal
-
/ilaporkan adanya intake makanan yang
untuk juml jumlah ah
dibutuhkan pasien. C
v erat badan ideal
Anjurkan untuk untuk
sesuai dengan tinggi badan
dengan gan
kalori dan nutrisi yang
berat badan sesuai dengan tujuan
gi9i
mene menent ntuka ukan n
v Adanya peningkatan atasan karakteristik '
!olabora orasi
pasien
mening meningkat katkan kan
intake $e C
Anjurkan
pasien
kurang dari /A
-
v 2ampu
(ecomended /aily
mengidentifikasi
Allo"ance
kebutuhan nutrisi
-
gula C akin akinka kan n diet diet yang yang dimakan mengandung tinggi
menelan8mengunyah
pengecapan dari
mencegah konstipasi
menelan
?uka, inflamasi pada
C
v idak terjadi
2udah merasa
/ilaporkan atau fakta
ketidakmampuan untuk
badan yang berarti
dengan ahli gi9i C
2iskonsepsi
-
!ehilangan dengan makanan cukup
-
!eengganan untuk makan
Ajarkan
pasien
bagaimana
membuat
catatan
makanan
harian. C
2onitor
jumlah
nutrisi dan kandungan kalori C
erikan tent tentan ang g
mengunyah makanan -
makanan
dikonsultasikan
perubahan sensasi rasa )erasaan
erikan
untuk
penurunan berat
makanan /ilaporkan adanya
serat
yang terpilih ( sudah
adanya kekurangan
-
substansi
peningkatan fungsi
mengunyah makanan
-
erikan
digunakan untuk
kenyang, sesaat setelah
-
C
!elemahan otot yang v 2enunjukkan
rongga mulut -
malnutrisi
mening meningkat katkan kan
protein dan vitamin @
2embran mukosa danv idk ada tanda tanda konjungtiva pucat
-
untuk untuk
informasi kebu kebuttuhan uhan
nutrisi C
!aji
kemampuan
pasien
untuk
mendapa mendapatka tkan n
nutris nutrisii
yang dibutuhkan Nutriti+n
-
!ram pada abdomen
-
onus otot jelek
-
6yeri abdominal
C
C
patologi !urang berminat
C
2onitor
adanya berat
2onitor
tipe
dan
jumlah aktivitas yang
)embuluh darah
biasa dilakukan C
/iare dan atau
2onitor anak anak
steatorrhea -
dalam
badan
kapiler mulai rapuh -
pasien
penurunan
terhadap makanan -
batas normal
dengan atau tanpa
-
M+nit+ring
interaksi
atau atau
oran orangt gtua ua
selama makan
!ehilangan rambut yang cukup banyak
C 2oni 2onito torr ling lingku kung ngan an selama makan
(rontok -
uara usus hiperaktif
-
!urangnya informasi, misinformasi
C
Jad"alkan
pengobatan
dan
tindakan tidak selama jam makan C 2onit 2onitor or kulit kulit keri kering ng dan
$aktor-faktor yang
pigmentasi
berhubungan '
C 2onitor turgor kulit
!etidakmampuan pemasukan
perubahan
atau
C 2onit 2onitor or keke kekeri ringa ngan, n,
mencerna makanan atau
ramb rambut ut kusa kusam, m, dan dan
meng mengab abso sorp rpsi si
mudah patah
gi9i
9at9at-9a 9att
berhubungan
dengan faktor faktor biologis, biologis,
C 2onitor mual dan
psikologis ekonomi.
atau
muntah C
2onitor
kadar
albumin, total protein, 5b, dan kadar 5t C
2onitor
makanan
kesukaan C 2onitor 2onitor pertumbuhan pertumbuhan dan perkembangan C
2onitor
pucat,
kemerahan,
da n
keker kekerin inga gan n
jari jaringa ngan n
konjungtiva C 2oni 2onito torr kal kalori ori dan dan intake nuntrisi C @ata @atatt adany adanyaa edema edema,, hiperemik, hiperemik, hipertonik hipertonik papila
lidah
dan
cavitas oral. C
@atat
ber"arna scarle
jika
lidah
magenta,
