Aplikasi NANDA NOC NIC PreeklamsiaFull description
Aplikasi NANDA NOC NIC PreeklamsiaDeskripsi lengkap
difteriDeskripsi lengkap
NIC NOCDeskripsi lengkap
Nanda nic noc Keletihan
,mkjiDeskripsi lengkap
askepFull description
nanda nic noc buku tebal biru
NIC NOCFull description
Nanda Nic Noc SelulitisFull description
Nanda nic noc KeletihanDeskripsi lengkap
ASKEP GASTRITIS
Askep Apendisitis Aplikasi Nanda NIC NOCFull description
askepFull description
okeFull description
sleFull description
askepFull description
warFull description
3.2 Aplikasi NANDA, NOC, dan NIC
NANDA
NOC
NIC
Bersihan Jalan Napas
Status pernapasan : epatenan
$ana!e%en !alan napas
Tidak Efektif
!alan napas
1. Buka 'alan 'alan nafas dengan dengan teknik mengangkat mengangkat dagu atau atau dengan mendorong mendorong
1. 2. 3. 4. 5.
Frekue Frekuensi nsi nafas nafas normal normal Iram Iramaa nafas nafas norm normal al Mampu Mampu mengel mengeluar uarkan kan sput sputum um Tidak idak cema cemass Bebas Bebas dar darii suara suara nafas nafas tambahan
rahang sesuai keadaan 2. osisikan osisikan pasien pasien untuk memaksimalk memaksimalkan an &entilasi &entilasi (ang potensial potensial 3. Masukkan Masukkan 'alan 'alan nafas dan dan nasofaringe nasofaringeal al sesuai sesuai kebutuhan kebutuhan 4. Bersihkan Bersihkan sekret sekret dengan dengan penghisapan penghisapan 5. )uskultasi )uskultasi bun(i nafas* nafas* tandai area area penurunan penurunan atau hilangn(a hilangn(a &entilasi &entilasi dan adan(a bun(i tambahan ". +akukan +akukan penghisapan penghisapan endotrakeal endotrakeal atau atau nasotrakeal* nasotrakeal* sesuai sesuai dengan kebutuhan kebutuhan
Status "ernapasan : "ertukaran #as
1. 2. 3. 4. 5. ". $.
$. Beri aerosol* aerosol* pelembab,oks pelembab,oksigen* igen* ultrasonic ultrasonic humidifier humidifier 'ika diperlukan diperlukan -. )tur intake intake cairan cairan untuk mengoptimal mengoptimalkan kan keseimbanga keseimbangan n cairan
. osisikan osisikan pasien pasien untuk untuk menguran mengurangi gi dispnue dispnue Muda Mudah h ber berna nafa fass Tidak Tidak ada ada dispnea dispnea saat istirahat istirahat 1/. Monitor pernafasan pernafasan dan status oksigen. Tidak Tidak ada kegeli kegelisah sahan an Tida Tidak k ada ada sianos sianosis is a!2 a!2 dalam dalam batas batas norm normal al "en#hisapan !alan napas a#!2 a#!2 dala dalam m batas batas normal normal 1. Tentukan Tentukan kebutuha kebutuhan n untuk penghisapa penghisapan n oral atau trakea trakea %eseim %eseimban bangan gan perfus perfusii &entilasi
2. )uskultasi )uskultasi nafas nafas sebelum sebelum dan dan sesudah sesudah pengisapan pengisapan.. 3. Memberitah Memberitahukan ukan kepada kepada pasien dan keluarg keluargaa tentang tentang pengisapan. pengisapan. 24 | 0uillainBarre (ndrome 0B
Status pernapasan: &entilasi
1. 2. 3. 4. 5. ".
Frekuensi nafas normal engembangan dada simetris %eluar sputum dari 'alan nafas %en(amanan dalam bernafas uara nafas normal Tidak ada suara nafas
4. )spirasi nasoparing dengan tabung s(ringe atau bulb atau alat (ang sesuai. 5. ediakan pemberian obat (ang sesuai. ". 0unakan tindakan pencegahan uni&ersal sarung tangan* pelindung mata* dan masker (ang sesuai. $. Masukkan nasal air6a( untuk memudahkan pen(erapan nasotrakea. -. )'arkan pasien untuk mengambil nafas dalam sebelum pengisapan nasotrakea
tambahan
dan menggunakan oksigen sebagai pelengkap* (ang sesuai. . 7iperoksigen dengan 1//8 oksigen* menggunakan &entilator atau &entilator manual. 1/. 0unakan peralatan (ang steril untuk setiap prosedur suction trakea. 11. )'arkan pasien secara pelanpelan* ambil nafas dalam selama memasukkan kateter suction melalui rute nasotrakea. 12. Biarkan pasien terhubung dengan &entilator selama suction* 'ika suction dekat trakea 13. 0unakan tekanan terendah dari suction dinding untuk mengeluarkan sekresi 14. #atat 'enis dan 'umlah &olume sekresi. 15. 0unakan sekresi untuk kultur dan sensiti&itas tes
"'la Napas Tidak
Status pernapasan : epatenan
$'nit'r "ernafasan
Efektif
!alan napas
Akti(itas:
1. Frekuensi nafas normal
1.
Monitor frekuensi* ratarata* irama* kedalaman dan usaha bernafas 25 | 0uillainBarre (ndrome 0B
2. 3. 4. 5.
Irama nafas normal Mampu mengeluarkan sputum Tidak cemas Bebas dari suara nafas
2.
#atat pergerakkan dada* lihat kesimetrisan* penggunaan otot tambahan*
3.
Monitor bising pernafasan seperti ribut atau dengkuran
tambahan
4.
Monitor pola nafas seperti bradipnu* takipnu* hiper&entilasi* pernafasan
dan suprakla&ikula dan retaksi otot intercostal
kussmaul* #e(ne stokes* apnu* biot dan pola ataksi Status pernapasan: &entilasi
1. 2. 3. 4. 5. ".
Frekuensi nafas normal engembangan dada simetris %eluar sputum dari 'alan nafas %en(amanan dalam bernafas uara nafas normal Tidak ada suara nafas tambahan
5.
alp asi 'u mlah pengembangan paru
".
Monito r kelemahan otot diafrag ma
$.
)uskultasi bun(i nafas* catat &entilasi (ang turun atau hilang
-.
Tentukan apakah harus dilakukan pengisapan dari hasil auskultasi seperti adan(a ronkhi atau 6hee9ing
.
Monitor sekresi pernafasan pasien
1/.
Monitor dispnu dan persiti6a (ang bisa meningkatkan ke'adian dispnu
Terapi Oksi#en Akti(itas:
1. Bersihkan sekresi mulut* hidung* dan trakea 2. :aga kepatenan 'alan napas 3. ediakan peralatan oksigen 4. antau aliran oksigen 5. antau posisi peralatan (ang men(alurkan oksigen pada pasien 26 | 0uillainBarre (ndrome 0B
". ecara teratur* pantau 'umlah oksigen (ang diberikan pasien sesuai dengan indikasi $. antau kecemasan pasien terkait terapi oksigen -. antau kerusakan kulit akibat penekanan alat oksigen* bersihkan oral* hidung* dan trakea dari sekret. . #ek oksigen secara teratur untuk me(akinkan bah6a konsentrasi (ang dian'urkan sudah mengalir
)an##uan $enelan
Satatus $enelan
Tindakan "en*e#ahan Aspirasi
Indikat'r :
1. 2. 3. 4. 5.
:umlah makannan di mulut Akti(itas : Menangani sekresi air liur roduksi sali&a 1. eriksa tingkat kesadaran* refleks batuk* refleks muntah* dan kemampuan %emampuan mengun(ah menelan. %emampuan membersihkan 2. Monitor status paruparu. 3. ertahanan 'alan nafas. rongga mulut 4. :ika memungkinkan atur posisi pasien dengan posisi duduk dengan sudut ". ;aktu pemberian bolus $. :umlah menelan sesuai / untuk ukuran bolus atau bentuk -.
5. :aga kepatenan alatalat (ang terpasang pada trakea ". ertahankan susunan pengisapan. $. Makanan dalam 'umlah kecil. -. eriksa =0 atau tingkatan gastrostomi sebelumpemberian makanan. . eriksa =0 atau residual gastrostomi sebelum pemberian makanan. 1/. Menghindari pemberian makanan* 'ika residual tinggi. 11. Menghindari cairan atau menggunakan agen (ang kental. 12. Memotong makanan dalam potonganpotongan kecil. 27 | 0uillainBarre (ndrome 0B
1/. %ualitas suara 11. Tidak ada tersedak* batuk* atau muntah 12. >saha menelan (ang normal 13. Mempertahankan isi lambung di perut 14. ertahankan posisi kepala dan tubuh secara normal 15. enerimaan makanan 1". =(aman dalam menelan 1$. Bela'ar menelan
Status $enelan : Tahap Oral Status %enelan :Tahap Es'fa#us Status $enelan :Tahap +arin#
13. Meminta pengobatan dalam bentuk obat untuk segala macam pen(akit. 14. ecahkan dan hancurkan pilpil sebelum memberi obat. 15. :aga u'ung kepala tempat tidur 3/ sampai 45 menit setelah pemberian makanan. 1". Mengan'urkan konsultasi patologi (ang tepat. 1$. Men(arankan menelan kue barium atau &ideo fluoroskopi (ang sesuai.
Terapi $enelan Akti(itas :
1. Berkolaborasi dengan tim kesehatan (ang lain untuk memberikan kelancaran rencana rehabilitasi. 2. Menghilangkan gangguan dari lingkungan sebelum beker'a dengan pasien dalam menelan. 3. Memberikan pri&asi untuk pasien* seperti keinginan* atau pern(ataan. 4. osisi mendiri agar pasien dapat melihat dan mendengarkan kamu berbicara. 5. ?encanakan cara menelan (ang sesungguhn(a untuk pasien,keluarga. ". Berkolaborasi dengan ahli terapi berbicara untuk menga'arkan keluarga pasien cara latihan menelan. $. Menggunakan alat bantu (ang sesuai. -. Menghindarkan menggunakan pipet minuman. . Bantu pasien untuk duduk pada posisi lurus selama makan atau latihan. 1/. Bantu pasien untuk meletakkan kepala lentur ke depan pada persiapan menelan lipatan dagu. 11. )'arkan pasien untuk membuka dan menutup mulut dalam preparasi untuk manipulasi makanan. 28 | 0uillainBarre (ndrome 0B
12. Bantu pasien untuk menempatkan makanan di belakang mulut dan di sisi samping. 13. eriksa tandatanda dan simptom pernapasan. 14. eriksa gerakan lidah pasien ketika makan. 15. Monitor penutupan bibir ketika makan* minum* dan menelan. 1". eriksa mulut untuk menahan makanan sebelum makan. 1$. )'arkan pasien untuk mencari partikelpartikel makanan oleh bibir dan dagu* 'ika tidak dapat untukmemperpan'ang lidah. 1-. )'arkan keluarga atau pemberi pera6atan bagaimana memberikan makanan dan monitor pasien. 1. )'arkan pasien atau pemberi pera6atan
untuk
kebutuhan
nutrisi
berkolaborasi dengan ahli diet. 2/. Memberikan atau monitor keberadaan makanan atau cairan* berdasarkan (ang didapat dari bela'ar menelan. 21. Bantu untuk mempertahankan kalori (ang adekuat dan pemasukan cairan. etidaksei%an#an nutrisi : kuran# dari keutuhan
Status nutrisi
Nutriti'n $'nit'rin#
Indikat'r :
Akti(itas :
1. 2. 3. 4. 5.
1. 2. 3. 4. 5. ". $. -. .
)supan nutrisi )supan makanan )supan cairan @nergi Indek masa tubuh
Status nutrisi: intake %akanan
Berat badan pasien dalam batas normal Monitor adan(a penurunan berat badan Monitor tipe dan 'umlah akti&itas (ang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan :ad6alkan pengobatan dan tindakan tidak selama 'am makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan* rambut kusam* dan mudah patah 29 | 0uillainBarre (ndrome 0B
dan *airan Indikat'r :
1. Intake makanan secara oral 2. Intake cairan secara oral 3. Intake cairan melalui IA
1/. Monitor mual dan muntah 11. Monitor kadar albumin* total protein* 7b* dan kadar 7emotokrit 12. Monitor makanan kesukaan 13. Monitor pucat* kemerahan* dan kekeringan 'aringan kon'ungti&a 14. Monitor kalori dan intake nuntrisi 15. #atat adan(a edema* hiperemik* hipertonik papila lidah dan ca&itas oral. Terapi nutrisi
Status nutrisi: intake -at %akanan Indikat'r :
1. 2. 3. 4. 5. ".
)supan kalori )supan protein )supan lemak )supan karbohidrat )supan &itamin )supan mineral
Akti(itas :
1. Mengontrol pen(erapan makanan atau cairan dan menghitung intake kalori harian* 'ika diperlukan 2. Memantau ketepatan urutan makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi harian 3. Menentukan 'umlah kalori dan 'enis 9at makanan (ang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi* ketika berkolaborasi dengan ahli makanan* 'ika diperlukan 4. Mengatur pemasukan makanan* 'ika diperlukan 5. Memberi makanan (ang pun(a
"en#'ntr'lan erat adan Indikat'r :
1. Memonitor berat badan 2. Memelihara secara optimal intake kalori setiap hari
$en#'ntr'l erat adan Akti(itas :
1.
3. %eseimbangan latihan dengan intake kalori 4. Memilih snack bergi9i 5. Menggunakan suplemen 9at gi9i sesuai kebutuhan ". Men'aga pola makan (ang
2.
disarankan $. Memelihara keseimbangan cairan -. Mencapai berat badan (ang optimum . Memelihara berat badan optimum
31 | 0uillainBarre (ndrome 0B
)an##uan %'ilitas fisik
e(el %'ilitas:
Terapi atihan : A%ulasi
Indikat'r:
Akti(itas:
1. eningkatan fungsi dan 2.
kekuatan otot ?!M aktif , pasif
3. 4. 5. ".
meningkat erubahan pposisi adekuat. Fungsi motorik meningkat )mbulasi Ber'alan )mbulasi %ursi roda
1.
Mengenakan pakaian pasien dengan pakaian nonrestriktif
2.
Membantu pasien menggunakan foot6ear sebagai fasilitas ber'alan dan pencegahan kecelakaan
3.
Mengatur tinggi rendah tempat tidur* 'ika diperlukan
4.
Mengganti posisi tidur dengan mudah dilakukan
5.
Meningkatkan kemampuan untuk bangun dari tidur atau dari kursi roda
".
Membantu pasien untuk duduk dan men(amping dari tempat tidur
$.
%o nsultasi dengan terap i fisik ten tang rencana ambulan si* 'ika
A%ulasi: Ber!alan Indikat'r:
diperlukan -.
Mengintruksikan penggunaan alat bantu* 'ika diperlukan
.
Mengintruksikan pasien bagaiman posisi (ang benar dalam proses
1. ertahanan berat 2. Ber'alan dengan langkah
berpindah 1/.
efektif 3. Ber'alan dengan langkah lambat
diperlukan 11.
Menolang pasien untuk berpindah* 'ika dibutuhkan
12.
Men(ediakan alat bantu mis. #ane* 6alker atau kursi roda untuk
4. Ber'alan dengan langkah sedang
0unakan gaitbelt untuk membentu berpindah dan ambulansi* 'ika
ambulansi* 'ika pasien tidak siap 13.
Membantu pasien dengan inisial ambulansi dan 'ika dibutuhkan 32 | 0uillainBarre (ndrome 0B
5. Ber'alan dengan cepat
14.
". Ber'alan dengan langkah naik $. Ber'alan dengan langkah turun -. Ber'alan dengan miring ke
Mengintruksikan pasien tentang keamanan berpindah dan teknik ambulansi
15.
Membantu pasien untuk berdiri dan ambulansi 'arak 'auh
1".
Membantu pasien untuk meningkatkan kemandirian dalam ambulansi
'arak 'auh 1$.
Meningkatkan kemandirian ambulansi dengan batas aman
atas . Ber'alan dengan miring ke ba6ah 1/. Ber'alan 'arak pendek 11. Ber'alan 'arak sedang
Terapi atihan : $'ilitas Sendi Indikat'r:
1.
12. Ber'alan dengan 'arak 'auh
Menentuk an b atasan dari perpindah an s endi dan damp ak d ari fungsin(a
2.
%olaborasi
dengan
dokter
terapi
dalam
perkembangan
dan
memutuskan sebuah program latihan 3.
Menetukan tingkat motifasi pasien untuk pera6atan dan pemulihan perpindahan sendi
4.
Men'elaskan kepada pasien atau keluarga tu'uan dan rencana dari latihan sendi
5.
Mengontrol lokasi dan ketidakn(amanan dan n(eri selama beraktifitas atau berpindah
".
Memulai pengontrolan ukuran n(eri sebelum memulai latihan sendi 33 | 0uillainBarre (ndrome 0B
$.
Mengenakan pakaian pasien dengan pakaian nonresriktif
-.
Melindungi pasien dari trauma selama latihan
.
Membantu pasien untuk posisi tubuh (ang optimal baik itu berpindah pasif atau aktif
1/.
Meningkatkan rentang peningkatan latihan* secara bekala sesuai
'ad6al 11.
)ktifitas pasif ?!M atau membantu latihan )?!M* sebagai indikasi
12.
Membantu pasien untuk mengembangkan 'ad6al latihan aktif ?!M
13.
Men(emangati pasien untuk gambaran diri sebelum memulai
perpindahan 14.
Membantu peningkatan sendi secara berkala dengan batasan n(eri* kesabaran dan mobilitas sendi
15.
Meberi semangat ambulansi* 'ika diperlukan
1".
Menentukan arah tu'uan (ang progres dari hasil (ang dicapai
