ASKEP APENDISITIS APLIKASI NANDA NIC NOC
Untuk
selanjutnya
langsung
saja
saya
paparkan
bagaimana
konsep A s uhan
K ep epera erawa wata tan n A pe pendis ndis itis Me Meng ng g unakan unakan Aplikas i Nanda NIC NOC yang saya dapat dari literature-literatur. Identitas Klien
Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan, tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi dalam memberikan asuhan keperawatan. Keluhan Utama
Keluhan utama yang khas pada pasien apendisitis ini adalah nyeri perut kanan bawah Riwayat penyakit masa lalu
Riwayat penyakit darah tinggi, DM, infeksi dan lain-lain
D O: Tampak tidak nafsu makan Sistem gastrointestinal
DS : Riwayat penyakit pencernaan, hemoroid dan konstipasi
D O: Pengkajian abdomen: Inspeksi biasanya pada apendisitis sudah buruk tampak kemerahan pada perut kanan bawah. Palpasi pada kuadran kanan bawah akan menghasilkan nyeri takan dan nyeri lepas Perkusi abdomen pekak Auskultasi bising usus usus normal normal hingga tidak ada bising usus. usus. KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN
D S : Kebutuhan akan selimut Panas
Pada pemeriksaan laboratorium biasanya didapatkan hasil leukositosis atau leukosit lebih dari 20.000. USG
Pada pemeriksaaan ultrasonografi biasanya ditemukan massa di kuadran perut kanan bawah tepat pada organ apendiks. DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN APENDISITIS
1. Nyeriakut berhubungan dengan agen injuri biologi 2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan 3. Mual berhubungan dengan nyeri 4. Risikoinfeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN APENDISITIS
Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 1 sangat berat 2 berat 3 sedang 4 ringan 5 tidak ada Indicator
1
2
3
4
5
Ekspresi nyeri pada wajah Gelisah atau ketegangan otot Durasi episode nyeri Merintih dan menangis gelisah
memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan
mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0 -10)
melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor tersebut
Manajemen nyeri:
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya
Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang harus dihubungi bila mengalami nyeri membandel.
Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai
Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping yang ditawarkan Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko
Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu
Perawatan dirumah
Intervensi di atas dapat disesuaikan untuk perawatan dirumah Ajarkan klien dan keluarga untuk memanfaatkan teknologi yang diperlukan dalam pemberian obat
Diagnosa 2 : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Tujuan dan k riteria has il (NOC ) Setelah diberikan perawatan klien akan menunjukkan:
Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang dan selau menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, diri, koping.
Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan oleh indicator
Intervens i K eperawatan NIC Pengkajian
kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik setiap……..
kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas
gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas dimasa lalu
reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien
Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan untuk pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi informasikan tentang gejala ansietas
pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan serta rasa nyaman
beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas
sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi okupasi untuk menurunkan ansietas dan memperluas fokus
coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif
dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk menangis
yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian
sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain
sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien
singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan
penurunan ansietas (NIC);
Mual akan berkurang yang dibuktikan oleh Selera makan, Tingkat kenyamanan, Hidrasi, Pengendalian mual-muntah, Mual dan muntah: efek gangguan, Keparahan mual dan muntah, Status nutrisi yang adekuat
Memperlihatkan efek gangguan mual dan muntah yang dapat diterima, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 sangat berat 2 berat 3 sedang 4 ringan 5 tidak mengalami Indikator Penurunan asupan cairan Penurunan asupan makanan Penurunan haluaran urin Gangguan keseimbangan cairan Gangguan elektrolit serum
1
2
3
4
5
Nadi cepat dan lemah
Melaporkan terbebas dari mual
Mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat menurunkan mual
Intervens i keperawatan (NI C ) Pengkajian
Pantau gejala subjektif mual pada pasien
Pantau warna, berat jenis dan jumlah urin
Kaji penyebab mual
Pemantauan nutrisi (NIC):
Pantau kecenderungan peningkatan atau penurunan berat badan
Pantau adanya kulit kering dan pecah-pecah yang disertai depigmentasi
Pantau turgorkulit jika diperlukan
Pantau adanya pembengkakan atau pelunakan, penyusutan dan peningkatan
Apaila memungkinkan, beritahu pasien seberapa lama kemungkinan mua akan terjadi
Ajarkan pasien menelan untuk secara sadar atau napas dalam untuk menekan reflek muntah
Ajarkan untuk makan secara perlahan
Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam setelah, dan selama makan
Aktivitas kolaboratif
Berikan obat antiemetic sesuai anjuran
Konsultasikan dengan dokter untuk memberikan obat pengendali nyeri yang adekuat dan tidak menyebabkan mua pada pasien
Manajemen cairan (NIC): berikan terapi IV, sesuai dengan anjuran
Aktivitas lain
Tinggikan bagian kepala tempat tidur atau ubah posisi pasien lateral untuk
Diagnose 4 : Risiko infeksi
Tujuan dan k riteria has il (NOC ) Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:
Factor resiko infeksi akan hilang yang dibuktikan dengan pengendalian resiko komunitas, penyakit menular, status imun, keparahan infeksi, keparahan infeksi bai baru lahir, pengendalian resiko PMS, dan penyembuhan luka primer dan sekunder.
Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko PMS yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:
1 tidak pernah 2 jarang 3 kadang-kadang 4 sering 5 selalu
Intervens i keperawatan (NI C ) Pengkajian
Pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denut jantung, drainase, penampilan luka, sekresi, penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise)
Kaji factor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
Pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolute, hitung jenis, protein serum, albumin)
Amati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan terhadap infeksi
Penyuluhan untuk pasien/keluarga
Jelaskan pada ppasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan resiko terhadap infeksi
Instruksikan untuk menjaga personal hygiene
Jelaskan manfaat dan rasional serta efek samping imunisasi Berikan pasien dan keluarga metode untuk mencatat imunisasi
Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang sama untuk pasien lain yang mengalami infeksi dan memisahkan ruang perawatan pasien dengan pasien yang terinfeksi
Pengendalian infeksi (NIC):
Bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan masing-masing pasien
Pertahankan tehnik isolasi, bila diperlukan
Terapkan kewaspadaan universal
Batasi jumlah pengunjung, bila diperlukan
Perawatan dirumah
Ajarkan tindakan hygiene dasar seperti mencuci tangan, tidak berbagi handuk, gelas , dll
Ajarkan metode mengolah, menyiapkan, dan menyimpan makanan yang aman
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi factor dilingkungan mereka, gaya hidup atau praktik kesehatan yang meningkatkan risiko infeksi
B. Analisa Data NO
1.
DATA
ETIOLOGI
Faeces yang terperangkap
DS :
Klien mengeluh nyeri abdomen bagian kanan bawah DO
Vital Signs TD : 120/80 mmHg
Gangguan
dalam lumen app menyerap air nyaman nyeri meningat obstruksi limen apendiks
Klien nampak meringis
MASALAH
hyperplasia jaringan limfoid sub mukosa
N
: 16 x/m
P
: 24 x/m
lumen menyempit
rasa
merangsang nociceptor medulla spinalis Corteks serebri Nyeri 2.
DS : Klien mena-
nyakan tentang penyakitnya. DO :
Apendisitis Kurang informasi tentang penyakit dan prosedur
Kurang pengetahuan tentang penyakit dan
Klien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya Klien merasa khawatir tentang kondisi yang dialaminya sekarang DO :
Klien nampak gelisah Ekspresi wajah tegang Klien dan keluarga selalu bertanya tentang kondisinya.
Vital Signs
Ada rencana operasi Kurang informasi Kecemasan
Turgor bibir nampak
kering Tanda – tanda vital TD : 120/80 mmHg N
: 16 x /m
P
: 24 x /m
S
: 36 oC
Mual/muntah kekurangan volume cairan
C. Prioritas Masalah DIAGNOSA
TANGGAL DI
TANGGAL
KEPERAWATAN
TEMUKAN
TERATASI
06 April 2005
Masalah belum
NO
1.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan
teratasi
pada apendisitis 2.
Kurang proses
pengetahuan
tentang
penyakitnya
pengobatannya
06 April 2005
dan
Masalah belum teratasi
berhubungan
dengan kurang informasi.: 3.
Kecemasan berhubungan dengan
06 April 2005
perubahan status kesehatan 4
Kekurangan volume cairan
Masalah belum teratasi
06 April 2005
Masalah belum
D. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Umur
: Tn “P”
Tgl Masuk
: 50 tahun
Tgl. Pengkajian : 06 April 2005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Dx Medik
: Apendisitis
Rencana Keperawatan
Hari No
Diagnosa Keperawatan Tanggal
1.
: 05 April 2005
Tujuan
Rabu
Gangguan rasa nyaman nyeri Nyeri akan berkurang/hilang
06 April 05
b/d
peradangan
pada
apendisitis ditandai dengan : :
kriteria : Klien tidak mengeluh nyeri lagi pada saat beraktivitas
Klien abdomen
mengeluh
nyeri
bagian
kanan
bawah : Klien nampak meringis
Intervensi Kaji
nyeri,
Rasional lokasi,
karakteristik, dan integritas
didapatkan
sebagai
nyeri dengan skala (0-10)
pendomen
intervensi
Kaji tanda-tanda vital
selanjutnya.
Klien dapat bergerak dengan
Perubahan
leluasa Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Tingkatkan nyeri yang
tanda-tanda
vital merupakan indi-kator Ajarkan teknik relaksasi misalnya napas dalam
terjadinya nyeri. Teknik relaksasi (napas dalam)
dapat
mening-
Nyeri
tekan
(+)
pada
katkan
abdomen kanan bawah Lakukan
TD : 120/80 mmHg : 16 x/m
P
: 24 x/m
masase
Dapat mengurangi nye-ri
Penatalaksanaan
pembe-
rian obat analgetik.
Rabu
Kurang pengetahuan proses
06 April 05
penyakitnya dan pengoba- proses penyakit dan pengo-
Pengetahuan
klien
klien tentang penyakit-nya.
kriteria :
tentang
Obat
analgetik
Sebagai
dasar
untuk
intervensi selanjutnya.
pe-
ngobatan yang diberikan pemahaman dan efek samping obat.
dapat
mengurangi nyeri.
tentang . Kaji tingkat pengetahuan
tannya b/d kurang informasi. batannya meningkat dengan . Diskusikan :
ke
pada berkurang.
daerah nyeri
: 36oC
2.
O2
jaringan sehingga nyeri
Tanda – tanda vital
N
sup-lain
tentang
penyakit dapat mening-
Klien menanyakan tentang
Klien
menyatakan
telah
katkan kerjasama de-ngan
proses penya-kitnya.
memahami tentang penyakit . Berikan informasi untuk program terapi.
:
dan pengobatannya.
Klien nampak bertanya
Klien
Klien nampak khawatir
kooperatif
dalam
program pengobatan.
membatasi aktivitas gu-na
Berikan
mencegah kelelahan.
penyakit
. Jelaskan prosedur tin-dakan pembendahan
penjelasan dan
tgg
pengoba-
tannya. Menambah pengetahu-an kien
tentang
tinda-kan
yang akan dibe-rikan.
3.
Kecemasan dengan
berhubungan
perubahan
status
kesehatan ditandai dengan :
Rasa cemas teratasi dengan . Kaji kriteria : Klien
klien. mengerti
tentang
tingkat
kecemasan
Dengan
mengetahui
tentang
lingkup
cemasan
klien
keakan
:
penyakit atau kondisi yang
memudahkan
Klien menyatakan cemas bila
dialaminya.
intervensi se-lanjutnya.
mengingat penyakitnya.
Klien
kooperatif
dalam
perawatan dan pengobatan.
pe-nentuan
Kien tentang
merasa
kha-watir
kondisi
yang
dialaminya se-karang.
Ekspresi wajah tegang
- Beri kesempatan klien
Dengan
untuk
keluhan, klien akan merasa
mengungkapkan
keluhannya.
mendengarkan
diperhatikan
:
mengurangi
Ekspresi wajah tegang
kecemasannya.
dan
dapat
Klien dan keluarga selalu bertanya tentang kondisnya.
. Beri
informasi
tentang Pemberian informasi yang
perawatan yang diper-lukan adekuat dapat menurunkan selama dirawat
kecemasan klien dan dapat melakukan
pera-watan
dengan baik.
Agar klien tidak me-rasa Ciptakan lingkungan yang bosan dalam menghadapi nyaman dan tenang
perawatan.
4.
Kekurangan
volume cairan
Kekurangan
volume cairan . Kaji
tingkat dehiderasi . Untuk mengetahui derajat
berhubungan dengan muntah
teratasi dengan kriteria :
praoperasi ditandai dengan :
Klien tidak mengeluh mual
DS :
Klien tidak mengeluh muntah- peoral secara bertahap
Klien mengeluh mual
muntah
DO :
Tanda-tanda vital
Klien mengeluh muntah-
TD
: 120/80 mmHg
muntah
N
: 16 x /m
Turgor bibir nampak kering
P
: 24 x /m
Tanda-tanda vital
S
: 36 oC
TD
: 120/80 mmHg
N
: 16 x /m
P
: 24 x /m
S
: 36 oC
klien
dehidrasi klien
. Anjuran pemasukan cairan .
Membantu
memenuhi
cairan yang hilang
. observasi tanda-tanda vital .
.
Tanda-tanda
vital
menggambarkan
kondisi
penatalaksanaan klien secara umum pemberian cairan imfus
. Untuk
mengganti cairan
yang terbuang
Dx.2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. Tujuan: pasien mendapat istirahat yang adekuat. Kriteria waktu: 1x24 jam. Kriteria hasil: 1. Anak bermain dan istirahat dengan tenang dan melakukan aktivitas yang sesuai dengan kemampuan. 2. Anak tidak menunjukkan tanda-tanda aktivitas fisik atau keletihan. Intervensi: observasi adanya tanda kerja fisik (takikardia, palpitasi, takipnea, dispnea, napas pendek, hiperpnea, sesak napas, pusing, kunang-kunang, berkeringat, dan perubahan warna kulit) dan keletihan (lemas, postur loyo, gerakan lambat dan tegang, tidak dapat mentoleransi aktivitas tambahan). R/: untuk merencanakan istirahat yang tepat. Intervensi: antisipasi dan bantu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari yang mungkin diluar batas toleransi anak. R/: untuk mencegah kelelahan. Intervensi: beri aktivitas bermain pengalihan R/: meningkatkan istirahat dan tenang tetapi mencegah kebosanan dan menarik diri. Intervensi: pilih teman sekamar yang sesuai dengan usia dan dengan minat yang sama yang memerlukan aktivitas terbatas. R/: untuk mendorong kepatuhan pada kebutuhan istirahat. Intervensi: bantu pada aktivitas yang memerlukan kerja fisik. R/: mengurangi kelelahan pada anak.
