Aplikasi NANDA NOC NIC NO NANDA NOC 1 Kele Kelebi biha han n vol volum umee cai caira ran n Keseimbangan Cairan Indikator : interstitial yang Tekanan darah normal - Tekanan berhubungan dengan - Tekanan erteri penurunan tekanan Tekanan kanan vena sentral - Te osmotik, perubahan - Kesimbangan intake & permeabilitas pembuluh output (24jam) darah - Edema Perier (!)
NIC Manajemen lektrolit Akti!itas : "onitor maniestasi klinis dari 1.
elektrolit yang tidak seimbang "enjaga kepatenan jalan #$ %erikan airan, seperti resep, jika
2. 3.
sesuai "enjaga keakuratan intake dan output %erikan supplemen elektrolit (e',
4. 5.
oral, , dan #$) seperti yang ditentukan, jika sesuai *jarkan pasien dan keluarga tentang
6.
tipe, penyebab dan ara untuk menyeimbangkan elektrolit Manajemen cairan Aktivitas : 1. "onitor tanda!tanda vital 2. "onitor status hidrasi 3. "onitor tanda kelebihan airan atau 4. 5. 6. 7.
retensi Kaji apakah ada edema "onitor status nutrisi %erikan airan bila diperlukan "onitor intake dan output
Monitor cairan Aktivitas : 1.
"enentukan jumlah dan tipe intake
2.
airan dan eliminasi "enentukan aktor risiko yang mungkin munul dari
3. 4. 5.
ketidakseimbangan airan "onitor berat badan "onitor intake dan output "onitor T+, , nadi, dan suhu
6.
"
#enurunan curah jantung yang berhubungan dengan hipovolemia.penurunan aliran balik vena
$tatus sirkulasi
-aga keakuratan intake dan output
#era%atan jantung Activitas : 1. "elakukan penilaian komprehensi
Indikator :
-
Tekanan darah sistolik
-
+% Tekanan darah diastoli
-
+% Tekanan paru +% Tekanan darah rata!rata
-
dalam rentang normal Tekanan vena sentral
-
+% /aturasi oksigen +%
sirkulasi perier (misalnya, memeriksa denyut perier, edema, pengisian kapiler, 0arna, dan suhu 2.
ekstremitas) Perhatikan tanda!tanda dan gejala
3.
penurunan urah jantung "emonitor tanda!tanda vital yang
4.
sering "emonitor keseimbangan airan (misalnya, asupan . output dan harian
5.
6.
7.
delapan) "emonitor alat pau jantung berungsi, jika sesuai "engakui adanya perubahan tekanan darah "enginstruksikan pasien dan keluarga tentang pembatasan aktivitas
8. 9.
10. 11.
dan perkembangan "emonitor toleransi aktivitas pasien "emantau dyspnea, kelelahan, takipnea, ortopnea dan "empromosikan pengurangan stress "embangun hubungan yang mendukung dengan pasien dan keluarga
&
'esiko cidera pada janin $tatus !etal : antepartum b1d tidak adekuatnya perusi darah ke plaenta #ndikator
#renatal care
*ktivitas
-
3 janin (25!65 bpm)
-
normal 7rekuensi
1. 2.
pergerakan
"onitor tekanan darah "onitor glukosa urin dan protein
level
3.
-
janin normal Tes kontraksi stress Temuan sampel airan
5.
-
amnion normal *liran darah arteri tali
4.
"onitor level hemoglobin "onitor mata kaki, tangan, dan
6.
0ajah dari edema "onitor 3 janin #nstruksikan pasien untuk monitor
7.
aktivitas janin #nstruksikan pasien
8.
alohol dan obat terlarang #nstruksikan pasien
pusat normal
pertumbuhan 9.
(
'esiko tinggi intoleransi )ingkat kelelahan aktivitas b1d masalah Indikator : sirkulasi, peningkatan tekanan darah - Kelelahan berkurang - Kelesuan berkurang - +epresi suasana hati
-
eek
tentang
perkembangan
janin "onitor status nutrisi
Manajemen nergi Aktivitas : 8. "endorong verbalisasi perasaan tentang
keterbatasan 9. "enggunakan instrumen yang valid
untuk tindakan kelelahan, seperti yang berkurang /akit kepala berkurang ditunjukkan yeri otot berkurang 10. "enentukan persepsi pasien . *ktivitas hidup sehari! signiikan lain penyebab kelelahan hari meningkat "emonitor asupan nutrisi untuk 11. /aturasi oksigen memastikan sumber energi yang meningkat memadai "engatur kegiatan isik untuk 12.
)oleransi aktivitas Indikator :
-
dan
tentang
/aturasi oksigen dengan aktivitas
-
meningkat +enyut nadi dengan
-
aktivitas +% Tingkat pernapasan
-
dengan aktivitas +% Keepatan berjalan
mengurangi kompetisi untuk suplai oksigen ke ungsi tubuh yang vital (misalnya, menghindari aktivitas segera setelah makan) "emonitor pasien respon oksigen 13. (misalnya, denyut nadi, irama jantung, laju pernapasan) untuk pera0atan diri atau kegiatan kepera0atan "enginstruksikan pasien dan . 14. atau penting lainnya pada kelelahan,
kaki *
gejala umum dan kambuh laten
'isiko cedera pada ibu Kontrol resiko Management +ingkungan b1d edema. hipoksia jaringan, kejang tonik #ndikator *ktivitas klonik "enyatakan resiko 1. 8iptakan lingkungan yang nyaman "emantau aktor resiko bagi klien lingkungan "emantau aktor resiko 2. #dentiikasi kebutuhan keamanan • •
•
•
klien
perilaku pribadi "engembangkan
3.
/ediakan tempat tidur yang nyaman
strategi kontrol risiko yg •
dan bersih eekti "odiikasi gaya hidup 4. Posisikan tempat tidur agar mudah untuk
•
•
resiko "enghindari
paparan
terjangkau 5.
Kurangi stimulus lingkungan
Identi!ikasi 'esiko anaman kesehatan %erpartisipasi dalam *ktivitas skrining masalah
kesehatan •
menurunkan
yang 1. #dentiikasi
berhubungan "endapatkan imunisasi
•
yg sesuai "engenal
•
status kesehatan Pantau perubahan status kesehatan
resiko
yang
mungkin
munul 2.
%erikan status pengajaran
perubahan 3. enanakan
untuk
mengurangi
aktivitas yang beresiko 4.
#dentiikasi
sumber
yang
dapat
membantu klien Kontrol gejala
5.
unakan penentuan tujuan
#ndikator •
"engenal
•
gejala "engenal
permulaanMengajarkan: #roses #en,akit *ktivitas gejala 1. -elaskan patoisiologi dari penyakit
•
menetap "engenal
•
gejala "engenal
• •
•
•
dan bagaimana hubungannya dengan kepelikan
4. 5.
tindakan
mengurangi gejala unakan tanda peringatan menari
3.
kondisinya Tingkatkan
rekuensi
gejala "engenal variasi gejala unakan tindakan penegahan unakan
2.
isiologi dan anatomi Kaji pengetahuan pasien tentang
6.
pengetahuan
pasien
tentang kondisinya -elaskan proses penyakit #dentiikasi kemungkinan etiologi +iskusikan pilihan terapi.pengobatan
untuk pelayanan
•
kesehatan unakan sumber yang
•
tersedia 9aporakan pengontrolan gejala
#renatal -ealth .ehavior
#ndikator Pertahankan •
•
•
keadaan
kesehatan "enggunakan mekanisme
tubuh
seukupnya -aga hubungan
untuk
•
prenatal are "enghindari
•
penggunaan alohol 3indari penggunaan tembakau
/
N,eri epigastrik b1dKontrol N,eri peregangan kapsula hepar1 Indikator :
Manajemen N,eri Aktivitas : penilaian 1. 9akukan
nyeri
seara
-
"enilai aktor penyebab "enghitung lamanya
komprehensi dimulai dari lokasi,
-
nyeri unakan ukuran
-
penegahan Pengurangan nyeri
-
dengan non analgesi unakan ttv memantau
-
pengalamannya terhadap nyeri serta pera0atan Penggunaan analgesi dukungan dalam merespon nyeri 9aporkan tanda dan gejala 4. Tentukan dampak nyeri terhadap
karakteristik,
durasi,
rekuensi,
2.
kualitas, intensitas dan penyebab Pastikan pasien mendapatkan
3.
pera0atan dengan analgesi unakan komunikasi yang terapeutik agar
pasien
dapat
menyatakan
nyeri pada petugas
kehidupan sehari!hari (tidur, nasu
kesehatan
makan, aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial, perormane kerja
)ingkatan N,eri
dan
Indikator :
sehari!hari) "enyediakan inormasi tentang nyeri,
5.
"elaporkan nyeri espon tubuh Panjangnya episode
nyeri Eksperesi 0ajah saat
nyeri "elindungi bagian
tanggung
ja0ab
ontohnya penyebab nyeri, bagaimana kejadiannya, 6.
mengantisipasi
ketidaknyamanan terhadap prosedur Kontrol aktor lingkungan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien (suhu ruangan, penahayaan,
yang nyeri 7.
-
melakukan
elisah
keributan) Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih metoda mengurangi
8.
nyeri "endorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri
#emberian Analgesik Aktivitas : 1.
"enentukan
lokasi,
karakteristik,
mutu, dan intensitas nyeri sebelum
2.
mengobati pasien Periksa order.pesanan medis untuk obat,
3. 4.
dosis,
dan
rekuensi
ditentukan analgesi 8ek ri0ayat alergi obat Tentukan jenis analgesik
yang
yang
digunakan (narkotik, non narkotik atau /*#+) berdasarkan tipe dan 5.
tingkat nyeri "onitor TT$ sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik dengan dosis pertama atau jika ada atatan luar
6.
biasa Tentukan analgesik yang ook, rute pemberian dan dosis optimal
