ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PATOLOGI PADA NY “M” GESTASI 35 MINGGU DENGAN PRESENTASE BOKONG DI RUMAH RUMAH BERSALIN BERSALIN MATTIRO BAJI TANGGAL 05 AGUSTUS 2013
No register
: 163/13
Tanggal kunjungan
: 05 agustus 2013,jam 10.30 wita
Tanggal pengkaji
: 05 agustus 2013,jam 11.00 wita
Nama pengkaji
: TRI WULANDARI
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR 1. Identitas istri/suami Nama
: Ny “M”/Tn “S”
Umur
: 21 thn /23 thn
Nikah/ lamanya
: 1 x /+ 2 thn
Suku
: Makassar/Makassar Makassar/Makassar
Agama
:
Pendidika
: SMA/SMA
Pekerjaan
: IRT/wiraswasta
Alamat
: jln malino gowa
islam /islam
2. Data biologis/psokologis a. GI PO AO b. HPHT tanggal 15-01-2013 c. HTP tanggal 22-08-2013 d. Umur kehamilan + 7 bulan
e. Ibu merasakan pergerakan janinnya mulai dari umur kehailan 5 bulan f. Ibu tidak pernah mengalami 1 dari 9 tanda bahaya kehamilan g. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat terutama di daerah perut sebelah kiri dan tidak terasa nyeri h. Ibu perna mendapatkan suntikan TT 2 selama hamil
i.
TT1 = 17-4-2013 TT2 = 17-6-2013
Ibu sudah memeriksakan kehamilannya sudah 4 kali
j. Selama hamil ibu mengkomsumsi tablet FE k. Ibu tidak perna mengkomsumsi obat-obatan tanpa resep dokter 3. Riwayat kesehatan
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung,hipertensi, DM dan hepatitis
Ibu tidak perna mengalami operasi ,transfusi darah
Ibu tidak perna mengkomsumsi obat-obatan terlarang,minumminuman yang mengandung alkohol
4. Riwayat sosial,ekonomi,psikososial
Menikah 1 kali dengan suami sekarang
Ibu dan keluarga senang dengan kehamilan sekarang
Pengambilan petutusan dalam keluarga adalah suami
Ibu mencemaskan keadaan diri dan jaininnya
Ibu mencemaskan persalinan yang akan dating
Ibu dan suami mempersiapkan biaya persalinan
5. Riwayat reproduksi a. Riwayat haid
Menarche :14 thn
Siklus haid : 28-30 hari
Lamanya haid : 5-7 hari
Keluhan
: tidak ada
b. Riwayat ginekologi Ibu tidak perna mengalami penyakit yang berhubungan dengan kandungan seperti tumor,penyakit kelamin dan penyakit menular seksual c. Riwayat KB Ibu belum perna menjadi akseptor KB 6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar a. Pola nutrisi -
Sebelum hamil Makan 3 kali sehari(nasi,sayur,lauk) Nafsu makan baik Minum + 8 gelas/hari
-
Selama hamil Makan 2 kali sehari(nasi,sayur,lauk) Nafsu makan kurang Minum + 10 gelas/hari di tambah dengan susu
b. Pola eliminasi -
Sebelum hamil BAB : 2 kali sehari Warna : kuning BAK : 4-5 kali sehari Warna : bening
-
Selama hamil BAB : 3 kali sehari Warna : kuning BAK : 7-8 kali sehari Warna : bening
c. Personal hygiene -
Selama hamil
Mandi 2 sehari gosok gigi 2 kali sehari keramas 3 kali seminggu -
Selama hamil (tidak ada perubahan)
7. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum ibu baik Ibu tampak sehat,tenang dapat berkomunikasi dengan baik 2. BB sebelum hamil :50 kg, selama hamil : 54 kg 3. TB : 156 cm 4. Lila :26 cm 5. TTV : TD : 110/80 Mmhg X
N : 82 /i O
S : 36,5 c X
P : 24 /i 6. Inspeksi,palpasi,auskultasi,perkusi a. Kepala dan rambut Tidak ada nyeri tekan tidak ada massa dan benjolan b. Wajah Tidak ada oedema dan tidak nampak closma gravidarum c. Mata Conjungtiva merah mudah,skelera tampak putih d. Hidung Tidak ada secret dan tidak nyeri tekan dan tida ada polip e. Mulut dan gigi Tidak ada caries pada gigi dan tidak ada gigi tanggal f.
Leher Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid,limfe dan vena jugularis
g. Payudara Simestris kiri dan kanan putting susu terbentuk tidak ada massa atau benjolan dan tidak ada nyeri tekan
h. Abdomen Nampak strie livide dab linea nigra tidak ada bekas luka operasi
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : 3 jpst (30 cm)
Leopold II : PU-KA
Leopold III : Teraba bokong
Leopold IV : BAP
DDJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi x
130 /i i.
Ekstermitas Tidak ada oedema pada daerah genetalia tidak ada varises pada kaki refleks patella (+) kiri dan kanan
8.Pemeriksaan laboratoruim HB
: 11 gram
Albumin : negatif (+) Protein
: negatif (+)
Golda
:
(O)
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASA AKTUAL Diagnosa : GI PO AO,gestasi 35 minggu ,puka,letak bokong,BAP, intra uterin,tunggal hidup,keadaan ibu dan janin baik Masalah aktual : kecemasan 1. GI PO AO DS : Ibu mengataka kehamilan yang pertama DO : tonus otot tampak masih tegang tampak strie livide dan linea nigra
Analisa dan inerprestasi data Pada primigavida tonus otot masih tegang karena belum mengalami peregan,dan strie livide ada pada ibu hamil pertama kali yang Nampak warna hitam pada abdomen (Mochtar R 1998 hal 36) 2. Gestasi 35 minggu DS : ibu mengatakan HPHT tanggal 15-01-2013 DO : TFU 3 jpst ( 30 cm ) Nampak pembesaran perut Analisa dan iterprestasi data Dari HPHT tanggal 15-01-2013 sampai tanggal pengkaji 05 agustus umur kehamilan ibu sudah 35 minggu 1 hari otot rahim mengalami hyperplasi dan hypertrofi Menjadi lebih besar ,lunak dan mengikuti rahim karena mengikuti perkembangan janin (wikosastro H.2002) 3. Puka DS : ibu mengatakan janinnya bergerak kuat dan sering terutama di daerah perut sebelah kiri DO : palpasi Leopold II teraba punggung sebelah kanan perut ibu Analisa dan interprestasi data Pada palpasi Leopold II teraba tahanan yang keras seperti papan pada sisi lawan perut ibu dan sisi kiri ibu teraba bagian kecil yaitu lengan dan tungkai (sarwono ilmu kebidanan hal 156) 4. Letak bokong DS : ibu merasa penuh pada bagian atas yang menandakan tulang iga DO : palpasi Leopold III teraba bokong Analisa dan interprestasi data Merasa penuh karena bayi menekan diagram pada fundus teraba fundus teraba kepala bagian janin yang teratur lebih besar,lunak di bandingkan dengan kepala tidak melenting (praktek kebidanan hal 156)
5. BAP DS : DO : palpasi Leopold IV (BAP) Anlisa dan interprestasi data Pada palpasi Leopold IV bagian terendah masih dapat terdorong ke atas (flooting) dan jari-jari masih bertemu sama lain menandakan bagian terendah janin masih BAP (konvergen) (obstri UNPAD) 6. Intra uterin DS : ibu mengatakan janinnya bergerak kuat DO : pada saat di letakan palpasi ibu tidak merasakan nyeri Analisa dan interprestasi data Gerakan janin yang kuat ,pada pemeriksaan auskultasi DJJ terdengar jelas pada satu lokasi bertanda bahwa janin dalam keadaan sehat dan hidup (obsetri UNPAD hal 58) 7. Tunggal DS : ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama di sebelah kiri abdomen DO : pada palpasi Leopold II teraba 2 bagian yaitu kepala dan bokong ,auskultasi DDJ terdengar jelas pada satu lokasi,pembesaran perut sesuai umur kehamilan Analisa dan interprestasi data Perut membesar sesuai umur kehamilan teraba 2 bagian besar dan pada lokasi yang berbeda dengan kepala di kuadran atas perut ibu, bagian bokong pada kuadran perut bawah, bagian terkecil teraba pada sisi perut ibu (obsetri fisiologi UNPAD hal 184-185) 8. Hidup DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat dan aktif x
DO : DJJ (+) 130 /i teratur dan kuat pada kuadran kanan bawah Analisa dan interprestasi data
Salah satu tanda janin pasti hidup apabila adanya tanda pergerakan yang kuat dan sering serta terdengar DDJ dengan kuat dan teratur pada pemeriksaan auskultasi (obsetri UNPAD hal 169) 9. Keadaan ibu dan janin DS : ibu mengatakan tidak menderita penyakit ( serius) jantung,DM,hipertensi,tidak ada keluhan yang berat ,tidak perna mengalami 1 dari 9 tanda bahaya DO : Tidak ada oedama pada wajah dan tungkai TTV dalam batas normal
TD : 110/80 Mmhg X
N : 82 /i O
S
: 36,5 c
P
: 22 /i
X
Analisa dan interprestasi data TTV dalam batas normal,pada wajah dan tungkai tidak ada x
oedema serta DDJ terdengar jelas dengan frekuensi 130 /i menandakan janin baik,tidak adanya 1 dari 9 tanda bahaya kehamilan mengidentifikasi ibu dalam kaeadaan baik 10. Kecemasan DS : Ibu cemas dalam kehamilan DO : ekspresi wajah ibu tampak cemas Analisa dan inteprestasi Kecemasan disebabkan oleh kurang pengetahuan dan penjelasan kepada ibu hamil mengenai kehamilan sehingga menibulkan rasa cemas LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH PONTENSIAL Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA /KOLABORASI
Konsultasi sama dokter untuk pemeriksaan USG LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI Tujun : a. kehamilan dapat berlangsung normal sampai aterem b. keadaan umum ibu dan janin baik c. menyiapkan secara fisik,psikis dan sosial ibu serta keluarga dalam menghadapi keluarga d. motivasi ibu untuk menerima kehamilan dan melakukan aktifitas yang dapat meningkat status kesehatan ibu dan janin e. kecemasan ibu teratasi kriteria : a. kehamilan aterem umur 37 minggu sampai 42 minggu b. tanda- tanda vital dalam batas normal
TD : sistol 100-130 Mmhg,diastolik 60-90 Mmhg X
N : 60- 100 /menit O
S : 36,5-37,5 c X
P : 16-24 /menit x
DJJ : 120-160 /menit
c. Pergerakan janin normal 10 x dalam 12 jam d. Tidak ada oedema pada kedua tungkai,wajah dan tangan e. Peningkatan berat badan dalam batas normal 0,4 kg/minggu f. Keadaan umum ibu dan kesadaran komposmetris Rencana tindakan 1. Sampaika hasil pemeriksaan kepada ibu dan meberikan dukungan psikologis terhadap kehamilan untuk menghadapi komplikasi Rasional : menyampaikan dan penjelasan hasil pemeriksaan kepada ibu sangat penting agar ibu mengetahui keadaan kehamilanya serta keadaan janin memberikan dukungan psikologis
terhadap kehamilannya menjelaskan tanda-tanda persalinan agar ibu siap dan dapat mengantisipasinya 2. Berikan HE tentang giji ibu hamil Rasional : kebutuhan ibu akan giji lebih dari biasanya karena digunakan untuk pertumbuhan janin dalam kehamilan dan persiapan masa laktasi 3. Kaji tingkat kecemasan ibu Rasional : pengkajian tingkat kecemasan ibu untuk mengetahui keadaan psikologis ibu 4. Berikan ibu istrahat yang cukup Rasional : istrahat yang cukup akan memberikan relaksasi pada otot-otot dan mengurangi bedan kerja jantung yang meningkatkan karena kehamilan 5. Beritahu ibu tentang personal hygiene dalam kehamilan Rasional : dengan kebersihan diri yang cukup dapat meberikan rasa nyaman pada ibu dan mencegah infeksi sehingga tidak memberikan kesempatan bagi mikroorganisme yang masuk dalam tubuh 6. Ajarkan pada ibu untuk posisi nunging Rasional : dengan mengajarkan posisi nunging pada ibu membantu janin untuk bergerak dan kepala janin bias turun 7. Diskusi tentang persiapan persalinan Rasional : hal ini untuk membantu ibu lebih mempersiapkan diri dalam menghadapi persalinan,penolong persalinan dan biaya yang perlu disiapkan serta keluarga menghadapi ibu selama hamil 8. Beri sprot mental dan spiritual pada ibu Rasional : agar ibu dapat menghadapi masalah kehamilan dan lebih berserah pada tuhan yang maha esa 9. Jelaskan pada ibu tentang ngangguan rasa nyaman menjelang persalinan Rasional : agar ibu dapat mempersiapkan diri untuk mampu beradaptasi dengan ngangguan rasa nyaman menjelang persalina
10. Jelaskan tanda-tanda bahaya dalam kehamilan Rasional : tanda bahaya penting diketahui ibu agar dapat mengatisipasi dan kondisi ke dokter atau bidan bila ada salah satu tanda bahaya tersebut 11. Follow up untuk control 1 minggu kemudian atau bila ada keluhan Rasional : untuk memebatu mengetahui pertumbuhan dan perkembangan janin serta keadaan ibu dan mendeteksi adanya dalam kehamilan LANGKAH VI IMPLEMENTASI Tanggal 05 agustus 2013 1. Menyampaikan pada ibu hamil pemeriksaan sekarang dengan menjelaskan hal-hal yang diangap penting agar ibu dan janinnya dalam keadaan baik Hasih : ibu kelihatan senang 2. Menganjurkan pada ibu untuk menkomsumsi makanan yang mengadung gazi (harbohidrat,protein,vitamin dan mineral) serta minum air putih + 6-7 gelas/hari Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan 3. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan personal hygiene Hasil : ibu bersedia melakukan 4. Menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup Hasil : ibu bersedia melakukan 5. Menganjurkan ibu untuk posisi nunging Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukan 6. Memberi support berupa mental dan spiritual Hasil : ibu kelihatan senang 7. Mengajarkan pada ibu tentang ngangguan rasa nyaman menjelang persalina Hasil : ibu mengerti
8. Pemeriksaan promosi kehamilan 9.
Pemberian tablet FE
Pemberian imunisasi TT
Hasil : ibu bersedia dan mau tablet FE sesuai jadwal ibu mau di TT 9.Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
Pendarahan pervaginam
Nyeri perut hebat
Sakit kepala menetap
Oedama pada wajah dan tungkai
Kurang pergerakan janin
Penglihatan kabur
Demam
Kejang
Mual dan muntah berlebihan
Hasil : ibu mengerti LANGKAH VII EVALUASI Tanggal 05 agustus 2013 1. Kedaan ibu dan janin baik 2. TTV dalam batas normal
TD : 110/80 Mmhg X
N : 82 /i O
S : 36,5 c
P : 22 /i
X
x
3. DJJ terdengar jelas dan teratur 130 /i , TFU sesuai umur kehamilan 4. Tidak terdpat komplikasi
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP)
No register
: 163/13
Tanggal kunjungan : 05 agustus 2013,jam 10.30 wita Tanggal pengkaji
: 05 agustus 2013,jam 11.00 wita
Nama pengkaji
: TRI WULANADARI
DATA SUBJEKTIF (S) 1. GI PO AO 2. HPHT tanggal 15-01-2013 3. Ibu merasakan pergerakan janinnya saat umur kehamilan 5 bulan 4. Ibu merasakan janinnya bergerak kuat dan aktif terutama pada perut sebelah kiri 5. Ibu tidak perana menderita penyakit serius 6. Ibu sudah mendapatka iminisasi TT 2 kali
TT1 : 17-4-2013
TT2 : 17-4-2013
7. Ibu tidak perna mengalami nyeri perut yang hebat 8. Ibu tidak perna mengkomsumsi obat-obatan tanpa resep dokter ,tidak merokok dan tidak minum-minuman yang mengandung alcohol DATA OBJEKTIF (O) 1. Penampilan ibu tampak sehat 2.
TTV dalam batas normal
TD : 110/80 Mmhg X
N :
82 /i
S :
36,5 c
O
X
P : 22 /i
3. HTP tanggal 22-08-2013 4. Tampak strie livide tonus tampak tegang 5. Palpasi
Leopold I
: 3 jpbpx ( 30 cm)
Leopold II : PU-KA
Leopold III : teraba bokong
Leopold IV : BAP x
6. DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 130 /i 7. Tidak oedema dan varies pada tungkai 8. Pemeriksaan laboratorium
HB
: 11 gram
Albumin : negatif (+)
Reduksi
: negatif (+)
Golda
:
(O)
ASSEMENT (A) Diagnosa : GI PO AO,gestasi 35 minggu,PUKA,letak bokong ,BAP,intra uterin ,tunggal keadaan ibu dan janin baik dan kecemasan PLANNING (P) Tanggal 05 agustus 2013 1. Menyampaikan pada ibu hasil pemeriksaan sekarang dan menjelaskan hal-hal yang dianggap penting agar ibu dan janinnya dalam keadaan baik Hasil : ibu kelihatan senang 2. Mengajarkan pada ibu untuk mengkomsumsi makanan yang bergizi serta minum air putih +7-8 gelas /hari atau susu 2 kali sehari Hasil : ibu bersedia melakukannya 3. Mengajarkan pada ibu untuk melakukan personal hygiene Hasil : ibu bersedia melakukannya 4. Menganjurkan pada ibu untuk istrahat yang cukup
Hasil : ibu besedia melakukannya 5. Mengajarkan pada ibu untuk posisi nungging Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya 6. Memeberi support berupa mental dan spiritual Hasil : ibu kelihatan senang 7. Menjelaskan pada ibu tentang ngagguan rasa nyaman menjelang persalinan Hasil : ibu mengerti 8. Pelaksanaan promosi kesehatan
Pemberian tablet FE
Pemeberian imunisasi TT
Hasil : ibu bersedia dan mau minum tablet FE sesuai jadwal,ibu mau untuk di TT 9. Menganjurkan ibu untuk follow up 1 minggu kemidian atau bila ada keluhan Hasil : ibu bersedia datang kembali sesuai jadwal 10. Menjelaskan pada ibu 9 tanda bahaya kehamilan
Sakit kepala yang menetap
Pengelihatan kabur
Mual muntah yang berlebihan
Pendaran pervaginam
Oedema pada wajah dan tungkai
Kurangnya pergerakan janin
Demam
Kejang
Hasil : ibu mengerti
