TUGAS ASUHAN KEBIDANAN IV (PATOLOGI)
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL DENGAN PLASENTA PREVIA DOSEN : Ibu Hj.Klanting Kasiati, S.pd, Amd.Keb, M.Kes.
DI SUSUN OLEH :
NON REGULER ASTRIED MAYA M.
(07)
AYUTTHYA RIZKY L.
(08)
DWI MUDI PRIMADHANI
(11)
FEBRINA NUR INDAH S.
(18)
IRMA SARI FITRIANA
(19)
SHOFA ROSIFANNI
(28)
SITI AMINAH ROMDIATI T.
(29)
SRI WILUJENG ENDAH P
(32)
WIWIK ANGGRAINI
(38)
WIWIT PUTRI I.N.
(39)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEBIDANAN PRODI KEBIDANAN KAMPUS SUTOMO SURABAYA 1
2010-2011 TUGAS ASUHAN KEBIDANAN IV
ASUHAN KEBIDANAN PLASENTA PREVIA DOSEN : Hj.Klanting Kasiati,S.pd, M.Kes.
DI SUSUN OLEH :
NON REGULER : ASTRIED MAYA M.
(07)
AYUTTHYA RIZKY L.
(08)
DWI MUDI PRIMADHANI (11) FEBRINA NUR INDAH S.
(18)
IRMA SARI FITRIANA
(19)
SHOFA ROSIFANNI
(28)
SITI AMINAH ROMDIATI T.
(29)
SRI WILUJENG ENDAH P.
(32)
WIWIK ANGGRAINI
(38)
WIWIT PUTRI I.N.
(39)
KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA PRODI KEBIDANAN SUTOMO SURABAYA 2010-2011 2
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb. Alhamdulillaahirabbil’alaamiin, puji syukur senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat limpahan rahmat, karunia dan hidayahNya-lah kami dapat menyelesaikan makalah ”Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil dengan Plasenta Previa” ini. Selain bertujuan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Askeb IV, makalah ini juga disusun dengan maksud agar pembaca dapat memperluas ilmu dan pengetahuan tentang bagaiaman teori tentang plasenta previa serta asuhan kebidanannya . Kami juga mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada Ibu Hj. Klanting Kasiati, S.Pd, Amd.Keb, M.Kes selaku Dosen Mata Kuliah Askeb IV, yang telah membimbing kami. Tak lupa pula ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan tugas makalah ini. Kritik dan saran selalu kami harapkan demi penyempurnaan makalah selanjutnya. Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas kepada pembaca dan dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Surabaya , Maret 2011 Tim Penyusun
3
DAFTAR ISI Halaman Judul Kata Pengantar ............................................................................................................................ i Daftar Isi ...................................................................................................................................
ii
BAB I. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang........................................................................................................ 1 1.2 Tujuan..................................................................................................................... 2 BAB II. TINJAUAN TEORI 2.1 Konsep Dasar Plasenta Previa................................................................................ 3 2.2 Konsep Asuhan Kebidanan.................................................................................. 24 BAB III CONTOH KASUS...................................................................................................... 30 Daftar Pustaka........................................................................................................................... 39
4
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut sebagai abortus sedangkan perdarahan pada kehamilan tua disebut perdarahan anterpartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dengan kehamilan tua adalah 22 minggu mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Perdarahan anterpartum biasanya berbatas pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu tapi tidak jarang terjadi pula pada usia kandungan kurang dari 22 minggu dengan patologis yang sama. Perdarahan saat kehamilan setelah 22 minggu biasanya lebih berbahaya dan lebih banyak daripada kehamilan sebelum 22 minggu. Oleh karena itu perlu penanganan yang cukup berbeda. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan anterpartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta . Perdarahan anterpartum yang bersumber dari kelainan plasenta yang secara klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk menentukannya ialah plasenta previa dan solusio plasenta serta perdarahan yang belum jelas sumbernya. Perdarahan anterpartum terjadi kira-kira 3 % dari semua persalinan yang terbagi atas plasenta previa , solusio plasenta dan perdarahan yang belum jelas penyebabnya . Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan tiga atau setelah usia kehamilan, namun beberapa penderita mengalami perdarahan sedikit-sedikit kemungkinan tidak akan tergesa-gesa datang untuk mendapatkan pertolongan karena disangka sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah perdarahan yang berlangsung banyak, mereka datang untuk mendapatkan pertolongan. Setiap perdarahan pada kehamilan lebih dari 22 minggu yang lebih banyak pada permulaan persalinan biasanya harus lebih dianggap sebagai perdarahan anterpartum apapun penyebabnya, penderita harus segera dibawah ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Perdarahan anterpartum diharapkan penanganan yang adekuat dan cepat dari segi medisnya maupun dari aspek keperawatannya yang sangat membantu dalam penyelamatan ibu dan janinnya. 5
1.2. Tujuan 1.2.1 Tujuan umum Setelah membaca makalah ini, di harapkan mahasiswa dapat memahami tentang plasenta previa dan dapat memberikana asuhan kebidanan pada ibu hamil dengan plasenta previa. 1.2.2 Tujuan khusus a.
Mahasiswa dapat menjelaskan Definisi plasenta previa
b. Mahasiswa dapat menjelaskan etiologi plasenta previa c.
Mahasiswa dapat menjelaskan manifestasi klinis plasenta previa
d. Mahasiswa dapat menjelaskan patofisiologi plasenta previa e.
Mahasiswa dapat menyebutkan pemeriksaan penunjang penyakit plasenta
f.
Mahasiswa dapat menjelaskan pencegahan penyakit plasenta previa
g. Mahasiswa dapat menerapkan penatalaksanaan penyakit plasenta previa
1.3. Tujuan 1.3.1. Tujuan Umum Setelah melakukan Asuhan Kebidanan pada klien diharapakan mahasiswa dapat melaksanakan Asuhan Kebidanan secara komprehensif. 1.3.2. Tujuan Khusus Setelah membaca makalah ini diharapkan mahasiswa mampu : a.
Melakukan pengkajian data pada klien dengan plasenta previa
b.
Menentukan identifikasi diagnosa dan masalah
c.
Mengantisipasi masalah potensial dengan indikasi plasenta previa
d.
Mengidentifikasi kebutuhan segera
e.
Merencanakan asuhan kebidanan dengan indikasi plasenta previa
f.
Melaksanakan rencana asuhan yang telah dibuat pada klien dengan
indikasi plasenta previa g.
Membuat evaluasi pada klien dengan indikasi plasenta previa
6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Ante Partum Bleeding ( Plasenta Previa )
2.1.1 Definisi •
Pedarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 20 minggu (Mansjoer, 1999: 276)
•
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada kehamilan yang lebih tua terutama setelah melewati trimester III (Prawirohardjo, 2009: 459)
•
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu, biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya dari pada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, 1998 : 269 ) 7
•
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi paada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalanlahir (ostium uteri internal). ( Mochtar, 1998 : 269 )
•
Menurut Prawiroharjo (2009), plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum.
•
Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal yaitu segmen bawah uterus
sehingga dapat
mnutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. (Mansjoer, 1999: 276) •
Menurut Cunningham (2006), plasenta previa merupakan implantasi plasenta di bagian bawah sehingga menutupi ostium uteri internum, serta menimbulkan perdarahan saat pembentukan segmen bawah rahim.
•
Plasenta
previa
adalah
plasenta yang letaknya
abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (FKUI, 2000). 2.1.2 Klasifikasi
8
Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu : a. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum. b. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum.
c. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostiumuteri internum. d. plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum. Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4 -5 cm a. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostea.
9
b. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 : • Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea bagian belakang. • Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian depan. • Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostea yang ditutupi plasenta.
2.1.3 Etiologi Plasenta previa mungkin terjadi kalau keadaan endometrium kurang baik misalnya karena atrofi endometrium. Keadaan ini misalnya terdapat pada : a.
Multipara, terutama dengan jarak antara kehamilan pendek
b.
Myoma uteri
c.
Curretage yang berulang
d.
Primigravida tua lebih dari 25 tahun
e.
Bekas operasi Keadaan endometrium yang kurang baik, menyebabkan bahwa placenta harus
tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Karena luasnya, mendekati atau menutup ostium internum. Mungkin juga placenta previa disebabkan implantasi telur yang rendah. Plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapat diterangkan . bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atropi pada 10
desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa , tidaklah selalu benar . Memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup seperti pada kehamilan kembar maka plasenta yang letaknya normal sekalipun akan memperluaskan permukaannya sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir .Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun . Pada grandemultipara yang berumur lebih dari 30 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dari grandemultipara yang berumur kurang dari 25 tahun (Kloosterman 1973). Menurut Manuaba (2003), penyebab terjadinya plasenta previa diantaranya adalah mencakup : 1.
Perdarahan (hemorrhaging)
2.
Usia lebih dari 35 tahun
3.
Multiparitas
4.
Pengobatan infertilitas
5.
Multiple gestation
6.
Erythroblastosis
7.
Riwayat operasi/pembedahan uterus sebelumnya
8.
Keguguran berulang
9.
Status sosial ekonomi yang rendah
10.
Jarak antar kehamilan yang pendek
11.
Merokok Menurut Rustam Mochtar (1998), di samping banyak penyebab plasenta
previa yang belum diketahui atau belum jelas, bermacam-macam teori dan faktorfaktor dikemukakan sebagai etiologinya. 1.
Endometrium yang inferior
2.
Chorion leave persisten
3.
Korpus luteus yang bereaksi lambat. Strassmann mengatakan bahwa factor terpenting adalah vaskulerisasi yang
kurang pada desidua menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekan bahwa factor terpenting ialah vili korialis persisten pada desidua kapasularis. Faktor – faktor etiologi : 1. Umur dan paritas
11
a. Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada umur dibawah 25 tahun b. Lebih sering paritas tinggi daripada paritas rendah c. Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa anyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil; hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia yang menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang ( inferior ) 2. Hipoplasi endometrium: bila kawin dan hamil pada umur muda 3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang – ulang, bekas operasi, kuretase, dan manual plasenta 4. Korpus luteum berlangsung lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi 5. Tumor – tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium 6. Kadang – kadang pada malnutrisi.
2.1.4 Faktor Predisposisi dan Presipitasi Menurut Mochtar (1998), faktor predisposisi dan presipitasi yang dapat mengakibatkan terjadinya plasenta previa adalah : 1.
Melebarnya pertumbuhan plasenta : •
Kehamilan kembar (gamelli).
•
Tumbuh kembang plasenta tipis.
2.
Kurang suburnya endometrium : •
Malnutrisi ibu hamil.
•
Melebarnya plasenta karena gamelli.
•
Bekas seksio sesarea.
•
Sering dijumpai pada grandemultipara.
3.
Terlambat implantasi : •
Endometrium fundus kurang subur.
•
Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalam bentuk blastula yang siap untuk nidasi.
2.1.5 Patofisiologi 12
Menurut Prawirohardjo (2009) pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tampak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal, yaitu baian dari desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya istmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi ditu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikain pula oada serviks mendatar (effacement ) dan membuka ( dilatation ) dan bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervilus dari plasenta. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan ditempat itu relative dipermudah ddan diperbanyak oleh karena segme bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yyang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhanti karena ada pembekuan kecuali ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama , oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu berlangsung progesif dan bertahap , maka laserasi baru akan akan mengulang terjadinya perdarahan . Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah akan keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (pain less) . Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum . Sebaliknya , pada plasenta previa parsalis atau letak rendah , perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga – jaga syo hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan pada 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir
ke luar rahim dan tidak terbentuk hematoma retroplasenta yang mampu
merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.
Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bahwa rahim yang tipis mudah di invasi oleh pertumbuhan dari trofoblas , akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan inkreta, bahkan plasenta perkreta yang perkembangan vilinya bisa sampai menembus ke buli – buli dan per rektu bersama plasenta previa. Plasenta akreta da inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang pernah bedah sesar. Bawah rahim dan serviks yang 13
rampuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatakan perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa, misalnya pad kala 3 karena plasenta sukar terlepas yang sempurna atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi . Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak umur kehamilan 20 minggu, saat segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Umumnya terjadi pada trimester 3 karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. . Perdarahan tidak dapat di hindarkan karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahanyerjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir keluar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin kedalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa. 2.1.4 Tanda dan Gejala Gejala plasenta previa adalah: a.
Perdarahan tanpa nyeri. Biasanya perdarahan karena placenta previa baru timbul setelah bulan ke tujuh. Hal ini disebabkan karena : • Perdarahan sebelum bulan ke tujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus. • Perdarahan pada placenta previa diebabkan karena pergerakan antara placenta dan dinding rahim.
b.
Perdarahan berulang. Setelah terjadi pergeseran antara placenta dan dinding rahim maka regangan dinding rahim dan tarikan pada cervik berkurang, tapi dengan majunya
14
kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru, kejadian ini berulang-ulang. c.
Kepala anak sangat tinggi. Karena placenta terletak pada kutub bawah rahim, kepala tidak dapat mendekati pintu atas panggul. Karena hal tersebut juga karena ukuran panjang rahim berkurang, maka pada placenta previa lebih sering terdapat kelainan letak.
d.
Warna perdarahan merah segar
e.
Adanya anemia dan rejatan yang sesuai dengan keluarnya darah
f.
Timbulnya perlahan – lahan
g.
Waktu terjadinya saat hamil
h.
His biasanya tidak ada
i.
Rasa tidak tegang ( biasa ) saat palpasi
j.
Denyut jantung janin ada
k.
Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina
l.
Presentasi mungkin abnormal Jika perdarahan disebabkan oleh placenta previa atau placenta letak rendah
maka robekan selaput harus marginal (kalau terjadi persalinan per vaginam). Juga harus dikemukakan bahwa pada placenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan postpartum karena : • Kadang-kadang placenta lebih erat melekat pada dinding rahim (placenta accreta) • Daerah perlekatan luas • Daya berkontraksi segmen bawah rahim kurang • Kemungkinan infeksi nifas besar, karena luka placenta lebih dekat pada ostium, dan merupakan porte d’entrée yang mudah tercapai lagi pula pasien biasanya anaemis karena perdarahan hingga daya tahannya lemah. 2.1.5 Mekanisme Perdarahan Gambaran skematis berikutnya menunjukkan bagaimana perdarahan pada plasenta previa dapat terjadi. Karena sirkulasi retroplasentanya tetap berada di pembukaan serviks. Setiap gerakan yang akan membentuk segmen bawah rahim pada trimester ketiga yang menimbulkan pergeseran antara plasenta dan timbulnya pembukaan kanalis servikalis, maka terjadi perdarahan yang bentuknya bervariasi. Pembentukan segmen bawah rahim ini terjadi alami dan tidak sakit, oleh karena itu ciri khas perdarahan plasenta previa adalah “tidak sakit”. Dari gambar 15
skematis ini jelas bahwa TIDAK BOLEH MELAKUKAN PERIKSA DALAM untuk menegakkan doagnosis kecuali DILAKUKAN DI KAMAR OPERASI menejelang tindakan. Dengan demikian pada setiap perdarahan antepartum trimester ketiga, bidan tidakboleh melakukan pemeriksaan dalam karena akan merusak keseimbangan bekuan darah dan akan menimbulkan perdarahan baru. 2.1.6 Prognosis Perdarahan yang salah satunya disebabkan oleh plasenta previa, dapat menyebabkan kesakitan atau kematian baik pada ibu maupun pada janinnya. Faktor resiko yang juga penting dalam terjadinya plasenta previa adalah kehamilan setelah menjalani seksio sebelumnya ,kejadian plasenta previa meningkat 1% pada kehamilan dengan riwayat seksio. Kematian ibu disebabkan karena perdarahan uterus atau karena DIC (Disseminated Intravascular Coagulopathy). Sedangkan morbiditas/ kesakitan ibu dapat disebabkan karena komplikasi tindakan seksio sesarea seperti infeksi saluran kencing, pneumonia post operatif dan meskipun jarang dapat terjadi embolisasi cairan amnion (Hanafiah, 2004). Terhadap janin, plasenta previa meningkatkan insiden kelainan kongenital dan pertumbuhan janin terganggu sehingga bayi yang dilahirkan memiliki berat yang kurang dibandingkan dengan bayi yang lahir dari ibu yang tidak menderita plasenta previa. Risiko kematian neonatal juga meningkat pada bayi dengan plasenta previa (Hanafiah, 2004). 2.1.7 Pemeriksaan Penunjang a.
Pemeriksaan in speculo terlebih dulu untuk mengenyampingkan kemungkinan perdarahan yang disebabkan varices yang pecah dan kelainan cervix.
b.
Pemeriksaan fornices dengan hati-hati (pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala)
c.
USG untuk menetukan letak plasenta
d.
Pemeriksaan darah : Hb
2.1.8 Komplikasi a.
Anemia bahkan syok karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melekatnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak.
16
b.
Plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masukk ke dalam miometrium karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium.
c.
Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segman bawah rahim maka pada keadaan yang sangat gawat jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi local.
d.
Sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya karena kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi.
e.
Kelahiran premature dan gawat janin karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Menurut Prawirohardjo 2009, ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi
pada ibu hamil yang menderita plasenta previa diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal. 1.
Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempat melepasnya di uterus dapat berulang dan semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi itu tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia bahkan menjadi syok.
2.
Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah bagian trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos kedalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebagai sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi filinya masih belum masuk kedalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta ataui inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan pada kala III. Komplikasi ini lebih sering pada uterus yang pernah seksio cesaria. Dilaporkan plasenta akreta terjadi 10 % sampai 30% bagi pasien yang pernah SC 1 kali, naik menjadi 60 samapai 65% bila telah SC 3 kali.
17
3.
Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Oleh karena itu, harus sangat berhati – hati pada semua tindakan manual ditempat ini misalnya pada waktu mengeluarkan anak mmelalui insisi pada segmen bawah rahim ataupun waktu mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retensio plasenta. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara – cara yang lebih sederhana seperti penjahitan segmen bawah rahim, ligasi arteria uterina, ligasi arteria ovarika, pemasangan tampon atau ligasi arteria hipogastrika, maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi total. Morbiditas dari semua tindakan ini tentu merupakan komplikasi tidak langsung dari plasenta previa.
4.
Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan operasi dengan segala konsekuensinya.
5.
Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan amniosintesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat kematangan paru janin sebagai upaya antisipasi.
6.
Komplikasi lain dari plasenta previa yang dilaporkan dalam kepustakaan yang lain massa perawatan yang lebih lama adalah beresiko tinggi untuk solusio plasenta (resiko relatif 13,8), seksio cesaria (RR 3,9), kelainan letak janin (RR 2,8), perdarahan pasca persalinan (RR 1,7), kematian maternal akibat perdarahan (50%), dan disseminated intavaskular coagulation (DIC) 15,9%.
2.1.9 Diagnosa a.
Anamnesis Perdarahan jalan lahir setelah 22 minggu, tanpa rasa nyeri
b.
Pemeriksaan luar Bagian bawah janin belum masuk PAP
c.
Pemeriksaan inspekulo Bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari dalam uterus atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah, dan lain – lain.
d.
Penentuan letak plasenta tidak langsung
18
Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan dengan radiology, radiostope. e.
Pemeriksaan USG Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi / jarak tepi plasenta terdapat ostium internum.
2.1.10 Diagnosa Banding Kelainan lokal seperti kanker serviks atau polip serviks. 2.1.11 Penatalaksanaan Menurut Arif Mansjoer (Kapita Selekta Kedokteran, 1999 : 277) penatalaksaaan plasenta previa harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas operasi. Sebelum dirujuk, anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan menghadap ke kiri, tidak melakukan senggama, menghindari peningkatan tekanan rongga perut (misal batuk, mengedan karena sulit buang air besar). Pasang infus cairan NaCl fisiologis. Bila tidak memungkinkan, beri cairan peroral. Pantau tekanan darah dan nadi pasien secara teratur tiap 15 menit untuk mendeteksi adanya hipotensi atau syok akibat perdarahan. Pantau pula BJJ dan pergerakan janin. Bila terjadi rejatan, segera lakukan resusitasi cairan dan tranfusi darah. Bila tidak teratasi, upayakan penyelamatan optimal. Bila teratasi, perhatikan usia kehamilan. Penangan di rumah sakit dilakukan berdasar usia kehamilan. Bila terdapat rejatan, usia gestasi < 37 minngu, taksiran beraty janin < 2500 gram maka, : 1. Bila perdarahan sedikit, rawat sampai UK 37 minggu, lalu lakukan mobilisasi bertahap. Berikan kortikosteroid 12 Mg IV per hari selama 3 hari. 2. Bila perdarahan berulang lakukan PDMO. Bila ada kontraksi, tangani seperti persalinan preterm. Bila tidak ada rejatan usi gestasi 37 minggu atau lebih, tafsiran berat janin 2500 gram atau lebih, lakukan PDMO. Bila ternyata plasenta previa, lakukan persalina per abdominam. Bila buka, usahakan partus pervaginam. Menurut Manuaba (2008) dalam skema menghadapi plasenta previa dapat dilakukan dapat dilakukan tindakan oleh bidan yang menghadapinya dengan cara berikut: 1.
Pasang infus dengan cairan pengganti (Chloret, Laktat Ringer, Glukosa) 19
2.
Jangan melakuka pemeriksaan dalam, karena berakibat perdarahan bertambah banyak.
3.
Segera melakukan tindakan rujukan ke rumah sakit dengan fasilitas yang cukup untuk tindakan operasi dan sebagainya. Di samping itu bila terpaksa melakukan persalinan pada janin dalam keadaan
prematuritas, maka diperlukan asuhan neonatus di unit perawatan intensif. Dalam kasus yang sangat istimewa, misalnya prematuritas, dan setelah dilakukan pemerksaan dalam di kamar operasi ternyata ditemukan plasenta previa marginalis, dapat dilakukan terapi “memecah ketuban” untuk menghentikan perdarahan. Tekanan bagian terendah janin akan menekan plasenta previa sehingga perdarahan berhenti. Dalam halPenanganan ini seolah \-olah janin dikorbankan karena memang Plasenta Previa
keadaannya sangat interior sehingga kehidupan dapat dipastikan tidak terlalu lama. Tujuannya untuk menyelamatkan jiwa ibunya dari keadaan morbiditas serta mortilitas yang lebih tinggi. Syok
Tidak Syok
Infus Cairan
Infus cairan Oksigen (kalau ada)
Rujuk ke Rumah Sakit
Aterm
Periksa Dalam di Atas Meja Operasi (PDMO)
Plasenta Previa
Belum Aterm
Konservatif Rawat Kortikosteroid untuk pematangan paru – paru janin Bila perdarahan ulang banyak dilakukan PDMO
Plasenta Letak Rendah 20
Seksio sesarea
Partus pervaginam
SKEMA PENANGANAN PLASENTA PREVIA
2.1.12 Terapi a. Terapi aktif 2.
Terminasi kehamilan : • Janin matur • Janin mati atau anomaly • Perdarahan banyak
3.
Jika terdapat plasenta letak rendah dan perdarahan yang terjadi sedikit, persalinan pervaginam masih mungkin.
4.
Jika persalinan dengan seksio dan terjadi perdarahan ditempat plasenta, maka jahit ditempat perdarahan. Drip oksitosin 10 unit per 500 ml cairan infuse ( NaCl / RL ) dengan kecepatan 60 tetes permenit.
b. Terapi ekspektatif ( pematangan ) ialah kalau janin masih kecil hingga kemungkinan hidup di dunia luar baginya kecil. Syarat terapi ekspektatif adalah : 1.
Keadaan ibu masih baik (Hb normal) dan perdrahan tidak banyak.
2.
Usia kehamilan < 36 minggu atau berat janin < 2500 gran
3.
Perdarahan telah terhenti
4.
Bila terjadi perdarahan ulang lakukan PDMO ( pasien dimeja operasi )
5.
Beri antibiotica mengingat kemungkinan infeksi.
Cara – cara vaginal terdiri dari : 1) Pemecahan ketuban Pemecahan ketuban dapat dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, dan plasenta previa lateralis yang menutup ostium uteri 21
kurang dari setengah bagian. Kalau pada plasenta previa lateralis, plasenta terdapat di sebelah belakang, maka lebih baik dilakukan secsio secarea. Karena dengan pemecahan ketuban, kepala kurang menekan pada plasenta, karena kepala tertahan promontorium. Yang dalam hal ini dilapisi lagi oleh jaringan plasenta. Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena: a. Setelah pemecahan ketuban uterus mengadakan retraksi, hingga kepala anak menekan pada plasenta. b. Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban, dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim hingga tidak terjadi penggeseran antara plasenta dan rahim.
2) Versi Braxton Hicks • Dilakukan versi ke letak sungsang • Satu kaki dikeluarkan sebagai tampon, dan diberikan pemberat untuk memperberat dan mempercepat pembukaan, menghentikan perdarahan • Diharapkan persalinan spontan • Janin sebagian besar akan meningggal Ialah tamponnade plasenta dengan bokong. Versi Braxton hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati, karena kalau dilakukan pada anak yang masih hidup, anak ini pasti akan mati. Mengingat bahayanya, ialah robekan pada serviks dan pada segmen bawah rahim, prasat ini tidak mempunyai tempat lagi di rumah sakit yang besar, tapi pada keadaan istimewa, misalnya kalau pasien berdarah banyak, anak sudah meninggal, dan kita mendapat kesulitan memperoleh darah. Syarat untuk melakukan Braxton Hicks adalah pembukaan harus bisa dilalui dengan dua jari (supaya dapat menurunkan kaki) 3) Cunnam Willett
22
Maksudnya adalah tamponnade plsenta dengan kepala. Kulit kepala anak dijepit dengan cunnam willett dan diberati dengan timbangan 500gr. • Menjepit kulit kepala bayi pada poasenta previa yang ketubannya telah dipecahkan • Memberikan pemberat sehingga pembukaan dipercepat • Diharapkan persalinan spontan • Sebagian besar dilakukan pada janin yang telah meninggal. 4) Pemasangan Kantong Karet Metreurynter Kantong karet dipasang untuk menghentikan perdarahan dan mempercepat pembukaan, sehingga persalinan dapat segera berlangsung. Dengan kemajuan dalam operasi kebidanan, narkosa, pemberian transfuse, dan cairan. Maka, tatalaksana pertolongan perdarahan plasenta previa hanya dalam bentuk : • Memecahkan ketuban • Melakukan secsio secarea Untuk bidan, segera lakukan rujukan. Sehingga mendapatkan pertolongan yang cepat dan tepat.
Konsep Asuhan Kebidanan Pengkajian Data Pada pengkajian data yang perlu di kaji adalah tanggal, jam, tempat pengkajian. 1.
Data Subyektif a.
Biodata Pada biodata yang perlu dikaji adalah nama ibu, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, nama suami, umur, agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat
b.
Keluhan Utama Ibu mengatakan masih mengeluarkan darah dari kemaluannya dengan jumlah banyak atau sedikit dan terasa nyeri atau tidak
c.
Riwayat Haid 23
HPHT penting dikaji untuk menentukan tanggal tafsiran persalinan. d.
Riwayat Kesehatan Untuk mengetahui ada atau tidak penyakit yang bisa mempengaruhi kehamilan,seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, jantung, TBC, dll.
e.
Riwayat Kesehatan Keluarga Untuk mengetahui ada atau tidak yang mederita penyakit menurun, menahun dan menular serta adakah keturunan kembar.
f.
Riwayat Kehamilan Sekarang Untuk mengetahui frekuensi kunjungan ANC, keluhan, dan obat yang didapat pada saat atau selama hamil.
g.
Pola Kebiasaan Sehari-hari 1.
Pola Nutrisi Ibu hamil makan 2 kali lebih banyak dari biasanya dan diantara dua waktu makan ibu makan makanan ringan.
2.
Pola Eliminasi Semakin besar usia kehamilan maka frekuensi BAK makin meningkat
3.
Pola Istirahat Ibu hamil harus meluangkan waktu untuk istirahat lebih banyak daripada sebelum hamil.
4.
Pola Aktifitas Aktifitas ibu hamil harus dikurangi pada saat trimester pertama karena pada waktu itu rawan terhadap terjadinya abortus. Sedangkan pada trimester II dan III sudah boleh banyak aktivitas tetapi pada waktu tersebut biasanya ibu akan merasa sering lelah terutama pada trimester III
5.
Pola Kebersihan Yang paling penting bagi ibu hamil adalah menjaga kebersihan genetaliannya dengan cara : cebok dari arah depan ke belakang, gunakan handuk kering setelah cebok ganti celana dalam setiap kali terasa basah.
2.
Data Obyektif a.
Pemeriksaan Umum KU
: baik
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda vital Tensi
: Normal (110/70 – 120/80 mmHg) 24
Nadi
: Normal (70 – 90 x/menit)
Pernafasan
: Normal (16-24 x/menit)
Suhu tubuh
: Normal (36 – 37o C)
b.
Pemeriksaan Fisik 1. Inspeksi Muka
: Tidak pucat atau tidak terdapat cloasma garvidarum atau tidak
Mata
: Simetris, sclera tidak / icterus, konjungtiva tidak / pucat
Leher
: Tidak
terdapat
pembesaran
kelenjar
thyroid
dan
bendungan vena jugulari Payudara
: Simetris,
putting susu
menonjol,
bersih,
terdapat
hiperpigmentasi pada papilla dan areola mammae, terdapat hipervaskularisasi Perut
: Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, terdapat linea nigra, terdapat strie
Ekstremitas
: Simetris, tidak oedema, tidak terdapat varises
2. Palpasi Payudara
: Colostrum belum keluar, tidak terdapat benjolan abnormal
Perut
: Leopold I
: TFU sesuai usia kehamilan dan bagian
yang berada difundus Leopold II
:
Menentukan
apa
yang
terdapat
disamping kanan dan kiri perut ibu Leopold III
:Menentukan bagian terendah janin dan
apakah sudah masuk PAP atau belum Leopold IV
: Seberapa jauh bagian terendah masuk
PAP. Ekstremitas
: Tidak ada odema pada tangan dan kaki
3. Auskultasi Dada
: Tidak terdengar / terdengar bunyi wheezing dan ronkhi
Perut
: Djj (+) normalnya 120 – 160 x / menit
4. Perkusi 25
Reflek patella (+) / (-) 2.2.1
Identifikasi Diagnosa dan Masalah Dx
: G…. P …. UK … Minggu tunggal hidup intrauterin dengan plasenta previa
DS
:-
DO : 2.2.2
Antisipasi Masalah Potensial Syok
2.2.3
Identifikasi Kebutuhan Segera
2.2.4
Intervensi Dx
:
G…. P…. UK … Minggu tunggal hidup intrauterine dengan palsenta
previa. Tujuan
: Ibu dan bayi dalam keadaan sehat sampai akhir kehamilan dan tidak terjadi komplikasi
Kriteria hasil : -
Keadaan umum : baik
-
Nadi
: 70 – 90 x / menit
-
Suhu
: 36 – 37 oC
-
Pernafasan
: 16 – 24 x / menit
-
Kontraksi
: tidak ada
-
DJJ
: 120 – 160 x / menit
Intervensi 1.
Lakukan pendekatan pada ibu dan keluarga R/ Ibu dan keluarga kooperatif dalam tindakan
2.
Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan R/ ibu mengerti dan tahu tentang kondisinya
3.
Observasi TTV, perdarahan, DJJ, kontraksi R/ deteksi adanya kelainan,memantau keadaan janin, dan antisipasi perdarahan
4.
Lakukan vulva hygine R/ Menghilangkan media pertumbuhan bakteri dan meningkatkan hygine 26
5.
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi R/ Menjalankan peran kolaborasi dalam pemberian terapi
6.
Bantu klien untuk pemenuhan kebutuhan nutrisi R/ Mempercepat proses penyembuhan
7.
KIE istirahat dan bedrest total R/ Otot menjadi relax sehingga menggurangi kontraksi
2.2.5 Implementasi Sesuai dengan intervensi 2.2.6 Evaluasi Sesuai dengan kriteria hasil.
DAFTAR PUSTAKA
Manuaba, Ida Bagus, 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta : EGC Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Seleckta Kedokteran. Jakarta : EGC Muchtar, Rustam. 1998. Sinopsi Obstetri Fisiologi Jilid 2. Jakarta : EGC Prawirohardjo, Sarwono, 2002. Pelayanan Kesehatan Maternatal dan Neonatal. Jakarta : YBPS Prawirohardjo, Sarwono, 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPS Saifudin, AB. 2002. Buku Pansuan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP – SP Sastrowinata, sulaeman. 1997. Obstetri Fisiologi. Bandung : FK Pajajaran Bandung
27
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung, 1984. Obstetri Patologi : Bandung
28
