Apostila de Endodontia II

2015 Endodontia II

Helinaldo

Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected] [email protected] m

Universidade do Estado do Amazonas 04/03/2015

Helinaldo Correa nasceu em Manicoré Amazonas em 19-11-1985 Cursou até o 3 º período de Matemática na UFAM Campos Humaitá – Am Foi monitor de Prótese Parcial Removível entre Agosto a Dezembro de 2014 Atualmente cursa Odontologia na UEA Campos Manaus – Am. Curriculum Lattes: http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4462273Y5 Blogger: http://correamani.blogspot.com.br/ Blogger: http://correamani.blogspot.com.br/ Wordpress: http://helinaldouea.wordpress.com Twitter: https://twitter.com/Aldohelinaldo


Helinaldo Correa nasceu em Manicoré Amazonas em 19-11-1985 Cursou até o 3 º período de Matemática na UFAM Campos Humaitá – Am Foi monitor de Prótese Parcial Removível entre Agosto a Dezembro de 2014 Atualmente cursa Odontologia na UEA Campos Manaus – Am. Curriculum Lattes: http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?id=K4462273Y5 Blogger: http://correamani.blogspot.com.br/ Blogger: http://correamani.blogspot.com.br/ Wordpress: http://helinaldouea.wordpress.com Twitter: https://twitter.com/Aldohelinaldo


Endodontia I 1. Anatomia interna e cirurgia de acesso dos dentes anteriores 2. Técnicas Radiográficas em Endodontia 3. Odontometria e técnica de instrumentação do sistema de canais radiculares 4. Soluções irrigadoras e técnicas de irrigação em Endodontia 5. Obturação do sistema de canais radiculares. 6. Anatomia interna e cirurgia de acesso dos dentes posteriores 7. Tratamento emergencial em dentes molares Endodontia II 1. Medicação intracanal 2. Tratamento endodôntico em dentes vivos e necrosados 3. Doenças da polpa dental 4. Doenças do Periápice 5. Traumatismo Dental 6. Tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta 7. Instrumentação de Molares 8. Urgências e Emergências em Endodontia 9. Técnicas anestésicas mais utilizadas em Endodontia


(Aula I) Medicação intracanal A primeira linha de defesa do tecido pulpar é a dentina peritubular. A polpa secreta proteínas para obliterar os túbulos dentinários. Na periferia da câmara do tecido pulpar temos a camada odontoblástica. Ela secreta dentina reacional frente a um processo carioso e quando a bactéria é altamente patogênica, essa camada odontoblástica sofre o processo de necrose e passa a ser chamada de tratos mortos. Na polpa há as células mesenquimais indiferenciadas essas são células totipotentes e são capazes de se diferenciar em outras (odontoblastos), esses odontoblastos recém-diferenciados pelas células mesenquimais são responsáveis por formar dentina reacional diferente da dentina primária. A dentina reacional é uma camada de defesa é uma dentina a tubular justamente para obliterar os túbulos e evitar evitar a invasão de bactérias bactérias da cárie para o tecido pulpar. Ás vezes essa dentina reacional causa uma alteração na morfologia da câmara pulpar. E a tal da queda no vazio quando o dente é acessado não vai existir.

Sessão única => Polpa viva (dente com vitalidade pulpar) •

Previne contaminação entre as sessões

•

Menor tempo

•

Sintomatologia pós-operatória

•

Sucesso a longo prazo

Múltiplas sessões=> polpa necrosada Objetivos da Medicação Intracanal Promover a eliminação de bactérias que sobreviveram ao preparo pr eparo químico-mecânico Ação antimicrobiana melhor reparo dos tecidos perirradiculares, maior sucesso. •

Atuar como barreira físico-química


•

Impedir a proliferação prolif eração de bactérias remanescentes

•

Impedir infecção ou reinfecção por bactérias da saliva

Incisivo central inferior

1º pré-molar inferior

2º pré – molar inferior

Condições clínicas no momento da obturação

Polpas vitais = Obturação imediata sempre que possível Necrose Pulpar = Medicação Intracanal Objetivos da Medicação Intracanal = Controlar a exsudação persistente Exsudato •

Irritantes permanecem atuando sobre os tecidos perirradiculares

•

Impede adequado selamento do canal radicular

Medicamentos Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected] [email protected] m

•

Atividade antimicrobiana

•

Inibição da resposta inflamatória

•

Ação física de preenchimento

•

Ação Higroscópica

Classificação •

Derivados fenólicos

Potencial bactericida: Ex: Eugenol, PMCC, PMC Agem por contato direto e pela liberação de vapores Irritantes Associados a cânfora Curta ação antimicrobiana (42 a 72 horas) •

Aldeídos

Potentes bactericidas Ex: Formocresol e Tricresol Agem por contato direto e pela liberação de vapores Curta ação antimicrobiana (42 a 72 horas) O Formocresol deixado por 5 min irá fixar superficialmente a polpa, deixado por 7 dias ele irá mumificar a polpa. •

Halógenos

São representados pelos compostos que contêm cloro ou iodo. •

Bases ou Hidróxidos

•

Corticóides /Antibióticos

IMPORTANTES‼‼ Veículos que podem ser associados ao Ca (OH)2 Hidrossolúveis

Aquosos: Soro fisiológico, anestésico, otosporim. Viscoso: Propilenoglicol, polietilenoglicol 400, glicerina. Oleosos: Azeite de Oliva, paramonoclorofenol. Com relação à polpa temos:

Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]

POLPA VIVA: Canal Parcialmente Instrumentado •

Otosporim

•

Decadron colírio

Levado em seringas ou mecha de algodão estéril na embocadura.

POLPA VIVA: Canal Totalmente Instrumentado •

Hidróxido de cálcio + veículo

•

Consistência de creme dental

Levada ao canal com lima / seringa especial/ instrumentos endodônticos acionados a motor

POLPA NECROSADA : Canal Parcialmente Instrumentado •

Formocresol

•

Paramonoclorofenol Canforado

•

Tricresolformalina

•

Clorexidina Gel

•

NaOCl (Hipoclorito de sódio)

Colocar com mecha de algodão estéril

POLPA NECROSADA : Canal Totalmente Instrumentado / Retratamento •

Pasta HPG – Hidróxido de cálcio + PMCC + Glicerina

•

Hidróxido de cálcio + veículo Biologicamente ativo (PMCC) + veículo Hidrossolúvel (Viscoso ou Aquoso)

(Aula II) Tratamento endodôntico em dentes vivos e necrosados O dente pode está: •

Bio: presença de polpa viva

•

Necro: presença de tecido necrosado (polpa morta)

Objetivos da endodontia: •

Limpeza (remoção de tecido presente no canal)

•

Desinfecção dos sistemas de canais (remover microrganismos)

•

Forma (dar forma, conicidade ao canal, cônico afunilado)


Meios de obtenção de limpeza, desinfecção e forma: •

Instrumentação manual

•

Instrumentação mecanizada (instrumentação usada: lima de níquel titânio movidos a motor)

•

Soluções irrigadoras ( hipoclorito de sódio, clorexidina, EDTA 17%)

•

EDTA por 3 minutos, e então, eram irrigados, novamente, com 3 ml de hipoclorito de sódio. Quanto à utilização do EDTA, na endodontia, ele tem o seu uso consagrado na eliminação da lama dentinária (smear-layer) após o preparo químico-mecânico dos canais radiculares (Moraes et al, 2000)

Algumas terminologias dada para técnica da biopulpectomia: instrumentação, preparo

químico-mecânico, preparo químico-cirúrgico ou microcirurgia, usamos mais o preparo bio-mecânico que é o preparo observando o lado biológico. Limite CDC (canal dentina-cemento 0,5mm) trabalhamos até o canal dentinário, por isso instrumentamos a até 0,5 mm do final do canal.

Biopulpectomia ou Pulpectomia É indicada para dentes com vitalidade. Pulpectomia é a remoção da polpa sã, porém o dente tá hígido, sem doença nenhuma, o dente tá vivo, ou em dentes que está doendo a carie já atingiu a polpa. Indicações •

Reação inflamatória irreversível

•

Finalidade protética

•

Finalidade periodontal (tratamentos: pastas com octaselato de potássio, dessensibilizantes e o lazer, caso nenhum resolva ai vc vai o tratamento endodôntico)

•

Trauma (exposição da polpa por carie)

Característica de biopulpectomia é o sangramento pulpar, vamos ter duais técnicas para realizá-la:


•

Em canais amplos e retos (usar-se a lima extirpa polpa)

•

Em canais atresiados e curvos (instrumentação normal)

Técnica 1. Raio-x inicial ( pra ver a raiz, se tem curvatura, se ela está totalmente formada) Encontrar o CTP, que é o tamanho do dente - 4mm de segurança. 2. Cirurgia de acesso (objetivo da cirurgia de acesso é o acesso direto aos sistemas de canais radiculares, pra melhorar a limpeza a desinfecção e a obturação do canal). 3. Isolamento absoluto 4. Descolar a polpa (descolar os prolongamentos odontoblástico da parede do canal, usando uma lima 10 ou 15, coloco um stop no CTP entro e saiu com a lima, contra as paredes do canal) 5. Uso da extirpa polpa (porém não se usa mais) Obs: dente bio o ideal é que seja feita em sessão única, pois não tem infecção. Já em canais atresico realiza-se a biopulpectomia, remoção da polpa através da técnica de instrumentação ou fragmentação dos canais. Na biopulpectomia no lugar de entrar com a extirpa polpa eu faço a instrumentação do canal, de que forma? eu entro com uma lima que trave na embocadura do canal e vou entrar com ela até o CTP e removo a polpa ainda viva, sem problema pois não tem bactéria, nem infecção, entro no CTP direto e faço a radiografia. Exemplo um dente que medi 23mm eu tiro 4 meu CTP é 19, então coloco o stop na lima que travou na embocadura do canal e entro 19mm direto, então quando é BIO entro direto no CTP, quando é necro entro da mais grossa pra mais fina até o CTP.

Necropulpectomia ou penetração desinfetante No dente necrosado tem bactérias colonizando todo o sistemas de canais, então se eu entrar de uma vez só esses microrganismos que estão morando na parede pode ser empurrado pro ápice e pode levar um desconforto pro paciente, pode levar a dor,


edema, agudizar. Na necro instrumentamos por terços, primeiro coloco uma lima que trave na embocadura do: •

Terço cervical

•

Terço médio

•

Terço apical

Algumas terminologias dada para técnica da necropulpectomia: penetração desinfetante, esvaziamento ou desinfeção inicial. Técnica 1. Raio-x inicial Calculo r o CTP, que é o tamanho do dente - 4mm de segurança. 2. Cirurgia de acesso 3. Isolamento absoluto 4. Selecionar um instrumento que trave na embocadura do canal Exemplo: travou na #80—12mm #70---14mm #60---16mm #55---19mm raio-x de comfirmação do CTP


5. Medir da ponta do instrumento no raio-x pra ponta do ápice, exemplo falta 3 então coloco mais 3 e recuo 0,5, ou seja coloca só 2,5..deixando 0,5(limite CDC). 6. Uso das brocas Gates, é ela que vai preparar o terço cervical e o terço médio. Regra das Gates: sempre tem que ficar 4mm aquém do que será o CTR. 7. continuar descendo #50---21 #45—21,5 Obs: Dentes BIO você pode deixar até 2 mm do ápice, mais na clinica deixar sempre com 0,5 assim como pra necro também. 8. Instrumentação do terço apical #50—21,5 #55---21,5 #60---21,5


Lembrando sempre de irrigar, inundar e aspirar e deixa o canal inundado, pois o hipoclorito também serve como lubrificante. 9. Realizar a patencia (é um ato obrigatório em dentes com lesão) Depois que vc instrumentou todo o canal, Entro com uma lima 10 ou 15 entro 0,5 a mais do CTR entra e sai do canal, isso serve pra retirar bactérias que sobravam no terço apical.

(Aula III) Doenças da polpa dental Pulpopatias são as doenças que envolvem a polpa e as periapicopatias são as que acometem o periápice. Para se estabelecer o diagnóstico das pulpopatias, se faz necessário conhecer os sinais e sintomas. Então, a gente tem que conhecer a doença, se dói, se dói muito pouco, se dói com quente, se dói com frio, quando dorme, quando levanta todo tipo de dor. Devemos conversar com o paciente para que ele fale como é essa dor, coletar sinais e sintomas para fechar o diagnóstico. As doenças da polpa se dão por alguns motivos. O principal é o microbiano. Ex.: cárie. É cheia de microrganismos, toxinas que agridem a polpa e aí começa a desenvolver a doença pulpar. Estímulo físico: trauma. fatores microbianos •Cárie dental; •Infe!"o retr#$ada; •Infe!"o via %emato$&nia; •'rat(ra dental; •)roedimentos o*erat#rios iatro$&nios

fatores quimicos •+ateriais forradores e resta(radores definitivos; •Condiionamento áido da *ol*a/dentina

fatores físicos •,ra(mas; •,-rmios; •+(dan!as .arom-trias; •adia!"o

Estímulo químico; cavidade muito profunda tirou o tecido cariado, não atingiu a polpa, mas fez o ataque ácido agrediu a polpa de maneira irreversível.


Natureza da dor: provocada (ex.: quando morde) ou espontânea (dói a qualquer hora). Geralmente quando o paciente te procura no consultório é porque tá doendo, então devemos questionar sobre essa dor. Localizada (quando ele identifica o dente) ou difusa (dói numa região). Intermitente (dor que vai e volta) ou contínua (dói direto). Rápida ou lenta. Vou precisar dessas informações pra fechar o diagnóstico. Claro que preciso fazer os testes. Só de olhar numa radiografia, por exemplo, eu não tenho como afirmar. Se for uma cavidade muito profunda... será que expôs a polpa? Será que não expôs? Será que não é só uma sobreposição de imagem? Por isso preciso fazer os testes. Endoice: faz o isolamento relativo, seca o dente, faz a bolinha de algodão, aperta o spray e coloca a bolinha no dente (o mais cervical possível, se tiver cárie, põe lá). A técnica usada é dizer por paciente pra levantar o braço se sentir desconforto (nunca dizer “dor” pro paciente) e conforme esse desconforto for diminuindo, ele vai abaixar o braço. Se não sentir nada, é porque o dente já está necrosado. É bom fazer em outro dente, sadio, pra ver o limiar de dor. Se tiver vivo, TEM que doer. Percussão: com o cabo do espelho, bate na vestibular, na lingual, na incisal... vê se tem abaulamento, se sai pus, se tem fístula, vê mais ou menos onde seria o ápice da raiz. Comentário do Romilton: Sobre o limiar da dor. Tem um paciente que apresentava quatro dentes. Um traumatizado, uma lesão por trauma (nesse ele sentiu), um estava escuro (ele não sentiu nada, onde foi feito o tratamento) e dois que estavam hígidos, ele também não sentiu nada. Tudo isso conta. Se ele tem uma restauração muito extensa, aí ele não vai sentir tanto. Às vezes o limiar de dor é baixo, não é toda vez que ele vai sentir. A maioria das vezes é isso que acontece você coloca o estimulo e dói só que às vezes você coloca e o dente não vai doer, é quando você desconfia se esse dente está realmente necrosado. Aí você faz em outros dentes e também não dói, com isso, pode ser que o limiar de dor seja alto, a polpa pode estar bem atrésica e não responde com tanta velocidade como a outra


polpa, às vezes a pessoa sente um desconforto tão mínimo que ele nem diz que tá doendo. Também podemos abrir mão de fazer outros testes, o do calor por exemplo. Nesse teste eu aqueço a guta percha deixando ela bem molinha, passa vaselina no dente e encosto a guta percha e vamos ver se vai dor ou não. Tem o teste da cavidade, onde eu abro o dente sem anestesia, a medida que vai se aproximando da polpa, o normal é sentir dor mas as vezes você só descobre quando abre mesmo, que é quando o paciente não vai sentir nada. Esse teste é só em último caso. Aqui o que vamos fazer sempre é com o endo ice. Nas pulpopatias, nós temos as pulpopatias agudas e as crônicas . Na aguda, temos: •

- Pulpite reversível.

•

- Fase de transição

•

- Pulpite irreversível sintomática

Obs.: A fase de transição é só a nível didático. O que vai existir mesmo, na nomenclatura atual, é pulpite reversível e irreversível. Na crônica: •

- Pulpite irreversível assintomática (agravamento da aguda) Então vamos nos deparar com algumas questões, casos que precisa fazer endo

e casos que não precisa fazer endo.

PULPITE REVERSÍVEL Vou precisar fazer endo? Não, porque como o próprio nome diz, ela é reversível, ainda dá pra reverter o caso. O que é pulpite reversível? Basicamente é a cárie e como a cárie dói, vamos ter aquela dor aguda, localizada. Como vou saber se vou fazer a endo ou não? Geralmente não tem exposição pulpar, então ela vai ser uma dor curta, que quando você põe o estímulo, ele sente que doeu e

parou rápido, já é um quadro diferente. Então você olha e como não tem exposição pulpar e a dor é provocada (geralmente com gelo, e é uma dor curta) e localizada. Já vamos saber que é uma pulpite reversível. Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]

O tratamento aqui é a remoção da cárie, fazer um tratamento expectante se tiver muito profunda. Aqui o dente tá vivo, dor de curta duração, sem dor a palpação e percussão e finaliza com uma radiografia pra fechar o diagnóstico. Prognósticos da polpa e do dente são favoráveis. A pulpite reversível tem outro nome histológico, que é HIPEREMIA PULPAR , onde tem só uma dilatação e aumento de vasos dentro da polpa.

Se não tratada a causa, evolui pra uma pulpite irreversível (pulpite serosa ou pulpite em fase de transição). Trata-se da fase inicial da pulpite aguda (irreversível). Dentro da polpa, além dos fenômenos vasculares, vai ter exsudato seroso, por isso o nome de pulpite serosa ( a nível histológico). Posso observar uma congestão, edema, infiltração

moderada de neutrófilo e hemorragia, tudo isso dentro da polpa. O nome dessa pulpite na clínica vai ser pulpite irreversível sintomática e, a nível histológico, pulpite serosa. Ela é o inicio da pulpite irreversível e aqui a dor já é com um declínio lento . O uso de analgésico pelo paciente resolve no início, depois já não resolve. Tem que

atuar na causa pra resolver o problema. LOCALIZADA: Fácil de estabelecer o dente envolvido, paciente sabe qual dente

que está causando a dor; FREQUÊNCIA:

Intermitente: Vai e volta; possui intervalos assintomáticos. Difere da outra (a anterior), que é provocada. o

PROGNÓSTICO: o

Desfavorável para a polpa. Dependendo do caso, pode ser favorável ou não para

o dente, porque já é endodontia, não tem outro jeito. Nesse caso ainda continua sendo pulpite irreversível, a nível histológico já representa pulpite purulenta. Em alguns livros iremos ver pulpite purulenta, pulpite irreversível assintomática. É denominada purulenta, porque histologicamente já vai estar presente pus. Caracterizada por:


•

Áreas de abscesso na polpa dental;

•

Evolução da fase de transição;

•

A polpa afetada encontra-se na cavidade pulpar fechada;

•

Alivia com o frio e piora com o calor.

Por que aqui é ao contrário? Porque logo no início é um

fenômeno vascular, ocorre um

aumento de vasos lá. Quando se coloca gelo, acontece a vasoconstrição e assim, a sensação de alívio. Paciente diz que o dente dói muito, mas quando toma água gelada passa, por isso que ele costuma fazer compressa de gelo.

Por isso

que é o contrario, quando ele toma alguma coisa quente piora, pois já tem pus, e quando você coloca ocorre a vasodilatação. As três pulpites são uma evolução uma da outra, a pulpite reversível começa só com a

hiperemia pulpar por conta da cárie, tem um agente agressor, logo terá um sistema de defesa, ou seja, é só um fenômeno vascular, por isso que é hiperemia, mas o nome clínico é pulpite reversível. Pulpite reversível evolui para pulpite irreversível, isso clinicamente. Então, das pulpites agudas, na clinica só teremos pulpite reversível ou pulpite irreversível. Pulpite reversível não é feito canal, só remove a carie, restaura, faz-se tratamento expectante. Quando eu vou fazer endodontia numa pulpite reversível? Porque às vezes, a cárie está muito profunda, e quando ela vai sendo removida, falta muito pouco para expor a polpa, e coloca-se Dycal®, forramento e sela. Esperam-se alguns dias para saber se vai ter reação dolorosa ou não. Caso tenha relato de dor, é porque já foram usadas brocas, o que já afetou a polpa, passando-a de reversível para irreversível. Não é necessário que haja exposição pulpar para que se torne pulpite irreversível. Os prolongamentos odontoblásticos dos túbulos dentinários dentinários estão sendo afetados, o que vai afetar a polpa também. A cárie, mesmo na superfície, libera endotoxinas que vão afetar os túbulos dentinários, que às vezes irá afetar de forma irreversível o local. A pulpite irreversível possui início e fim. No inicio, ela é localizada, é uma dor que é longa, mas ainda é mais suportável, apesar de doer muito. Costuma doer e parar e Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]

também cessa com analgésico e histologicamente é pulpite serosa, pois tem exsudato seroso, tem células de defesa. Já expôs a polpa, vai ter que realizar o canal. Alguém pergunta: Radiograficamente vai ter alguma lesão periapical? Não, pois para ter lesão periapical o dente tem que estar necrosado. Em todos esses aqui o dente está vivo, pois ele está respondendo. Se colocar o Endo-ice®, o dente vai doer. Deitado, aumenta a pressão intracraniana, o que pode fazer doer mais.

DURAÇÃO DA DOR: prolongada, às vezes pode cessar com o gelo. Aqui, às vezes, dói tanto que o paciente não sabe dizer onde dói;

QUANDO VAI TER DOR À PERCUSSÃO? Quando começa a envolver o periápice. Nesse caso o ligamento periodontal está tranquilo, quem esta sofrendo é a polpa, por isso o teste de percussão vertical vai dar negativo. Quando é que eu vou ter dor à percussão? Quando começa a envolver o periápice.. Então, DIFUSA, DIFÍCIL LOCALIZAÇÃO, A FREQUENCIA AQUI É

CONTÍNUA, VAI DOER E NÃO VAI MAIS PARAR . O prognóstico para a polpa também não é favorável.

Relembrando: tem a agressão (cárie, trauma) e atingiu a polpa, resultando em pulpite reversível (ou hiperemia pulpar), porque so há um aumento dos vasos sanguíneos. Essa fase de transição de pulpite aguda, isso aqui é pulpite irreversível. Então nós temos só duas pulpites agudas : reversível e irreversível. A irreversível tem um início, que também é chamado de fase de transição ou pulpite serosa e um fim que é a pulpite purulenta . Por que pulpite serosa? Porque tem exsudato seroso. Por que pulpite purulenta? Porque já tem áreas de micro abscesso na polpa. Já tem pus lá dentro. Na pulpite inicial (serosa) tem aquela dor um pouco mais amena, intermitente, cessa com analgésico, mas na purulenta é contínua. Aí é tudo uma evolução. Daqui, o dente "morre", a polpa até então estava resistindo, mas o dente necrosou. Esse processo é rápido. E como depois que a polpa necrosa o dente para de doer, o paciente geralmente não procura o dentista depois disso. Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]

Existem três tipos de necrose:

1. Necrose por coagulação 2. Necrose por liquefação 3. Necrose gangrenosa A necrose por coagulação ocorre por conta de uma congestão, quando por algum motivo ocorre a obliteração dos vasos que levam nutrientes para a polpa. (trauma) por exemplo. A necrose por liquefação se dá geralmente por conta de microrganismos e a polpa fica com um aspecto meio amolecido, meio líquido. A necrose gangrenosa (mais comum na polpa) é a mistura das duas necroses anteriores. *Dente com mancha rosa pode ser reabsorção interna.

PULPITES

CRÔNICAS

(OU

IRREVERSÍVEL

ASSINTOMÁTICA ).

Na aguda a gente tem a reversível e a irreversível sintomática. Na crônica e assintomática, porque não há dor. Divide-se em:

Pulpite crônica hiperplásica: pulpite hipertrófica ou pólipo pulpar. É uma proliferação intensa de tecido cronicamente inflamado. A polpa inflamada fica exposta no meio oral, ela tem alta resistência e não dói. Reação de granulação rico em fibras com numerosos capilares sanguíneos. Polpa exposta com alta resistência, a polpa parecendo uma couve-flor exposta, inflamada e não dói. Tecido Hiperplásico, reação de granulação rico em fibras com numerosos capilares sanguíneos. Se for cortado, irá sangrar bastante. Ele fica mostrando no slide “aqui é polpa, polpa, polpa”. Acontece com individuo jovem, mais com criança 12-13 anos, tem a pulpite hiperplásica, a polpa cresceu, tecido de granulação, fibroso, número de vasos sanguíneos elevados. Quando vai doer? Quando ela morder alguma coisa em cima, ou cutucar com uma sonda, mas geralmente não dói, ausência de dor espontânea, apenas dor provocada. No momento que ela for pressionada, terá presença de dor.

Pergunta: Tem que fazer canal??


Tem que fazer canal, o único caso que não se faz canal é a pulpite reversível, dá reversível em diante tem que ser feito o canal. Tem que tirar a polpa, fazer a pulpotomia, quando tira sangra bastante.

Pulpite Crônica Ulcerativa Uma inflamação crônica tem exposição pulpar ulcerada, também não dói e qualquer obstrução da cavidade impedindo a drenagem natural da polpa afetada, pode agudizar o processo. Nesse caso a polpa tem uma aparência de ulcerada, parece que ela está ferida, “quando a gente faz a pulpotomia quando é tirada apenas a polpa coronária e fica o vermelho na luz do canal, ela é desse mesmo jeito”, e ela não dói, o dente está aberto, ela tá com o aspecto de ferida, mas não dói. Quando ela vai doer? Dá o exemplo do cara no sitio que comeu a goiaba e a semente no dente, obstruindo o canal. Quando não tem nada obstruindo ela está fazendo a drenagem natural, obstruiu e começa a gerar pressão, gerando a dor. Normal ela não dói, mas pode agudizar, quando ela é obstruída “qualquer obstrução da cavidade impedindo a drenagem natural da polpa afetada, pode agudizar o processo”, no caso que era crônica com a obstrução pode agudizar.

Nódulos de Calcificação Uma doença na polpa, esses nódulos aparecem na polpa, está relacionado com a idade, as pessoas mais velhas tem nódulos mais frequente. A etiologia não é conhecida, mais fator de idade, trauma, muita força mastigatória em determinado elemento onde a polpa acaba fibrosando, e calcifica, tendo os nódulos pulpares. Radiograficamente aparece dentro da polpa umas imagens radiopacas, a polpa tem que ser radiolúcida, mas aparece algumas imagens radiopacas. “Dói? Não! O que eu tenho com isso?” Se for preciso fazer o canal, e no momento de abrir o dente “tem uma pedra”, e não é fácil fazer o acesso, e com mais calculo pulpar fica mais difícil fazer a endo. Ela começa aqui, mas pode formar em todo o canal, vai da câmara pulpar para a raiz.

Reabsorção Interna


Etiologia desconhecida, alguns autores falam: as vezes a pessoa teve trauma. Todo o dente é coberto de cemento, quando não é tem esmalte, nenhuma parte da dentina está exposta para o meio. Quando se tem um trauma, e o cemento sai do seu lugar expondo pré-dentina, o organismo reconhece como se não fosse dele, então as células mesenquimais indiferencidas começam a se transformar em odontoblastos e começam a reabsorver, mecanismo de defesa, essa é uma das teorias. Etiologia ainda é desconhecida, mas na radiografia é possível ver a reabsorção interna. O que deve ser

feito? O canal mais rápido possível, para tirar a polpa acabando com esse fenômeno inflamatório, para parar com a reabsorção. “Se a reabsorção fosse bem aqui”, aí aparece a mancha rosa, o dente fica rosado, e faço a endodontia normal, como deve ser feito, “instrumenta, prova do cone...CTP, CTR e obtura” Como obtura com condensação

lateral? Não obtura, tem que pegar o compactador de Max Paden derreter e colocar tudo dentro ou o injetor de guta percha e vai condensando, e coloca guta percha amolecida e ela estabiliza, pois a polpa que desencadeava todo esse processo inflamatório, não está mais lá.

Acho que é feito uma pergunta sobre a mancha rosa se é extravasamento, ele diz que não, mas sim a localização, no caso em questão ela está bem no meio, ela pode ser em algumas posições, e quando ela tá na região cervical, perto do colo do dente, da coroa, da a impressão de mancha rosa, porque a polpa aumenta e como o esmalte é translucido vai mostrar a cor da polpa. E no caso em questão não tem como a coroa estar rosa, pois a reabsorção está lá embaixo.

Sintomatologia da Reabsorção Interna? Também não dói não. As vezes o paciente diz que o dente está rosa, mas muitas vezes ela vai tratar outra dente e viu, fez uma radiografia por algum motivo e viu.

Se for uma lesão muito cervical e eu colocar a guta-percha na coroa, ela vai ficar escura? Pode ser que fique escuro, mas eu primeiro trato depois a parte estética, só não vai perder o dente. Mas pode fazer uma faceta de porcelana, uma coroa, faceta direta, desgasta e coloca uma lâmina de porcelana.

(Aula IV) Doenças do Periápice Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]

Periapicopatias crônicas Processos supurativos que apresentam proliferação microbiana de pequena Intensidade, longa duração, reabsorção óssea e são geralmente assintomáticos. O macrófago apresenta o antígeno ao linfócito TCD4 que vai interpretar o agente agressor de baixa intensidade (crônico) se fosse de alta intensidade (agudo), neste caso de crônico a resposta é especifica, tem especificidade nessa patologia, o macrófago apresenta o antígeno ao TCD4 que vai interpretar, vai recrutar linfócito B para se diferenciar em plasmócitos e secretar imunoglobulina ou antígeno especifico a esse de baixa intensidade. As periapicopatias ocorrem devido: a progressão da inflamação pulpar (a polpa necrosou), todo tecido que necrosou entra em contato com o LPs.

Na opinião de vocês para ter lesão eu preciso ter bactéria? Para ter lesão precisa ter bactéria opinião de vários autores. Etiologia Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]



Físico = instrumentação, trauma, sob obturação (cone de guta percha



passando 1mm) Químico = Medicação intracanal



Bacteriano = bactéria (baixa intensidade)



Progressão das inflamações pulpares



Sequela de um abscesso apical agudo



Tratamento inadequado do canal

Quadro Clínico 

Geralmente assintomático



Detectado pelo exame radiográfico



Pode estar associado a uma fístula

Tipos de Patologia 

Pericementite crônica



Abscesso apical crônico



Granuloma apical



Cisto apical

Pericementite crônica Processo de evolução lenta e sintomatologia leve ( dor surda ). Excetuando as originadas a partir de condição traumática Fase de transição – Granuloma apical.

Abscesso apical crônico Condição inflamatória crônica, caracterizada pela intermitente formação de pus nos tecidos que circundam a porção apical de um dente. Presença de fístula “Sinus Tract” Parúlides (abscesso gengival)

Granuloma apical


É uma massa de tecido conjuntivo neoformado com inflamação crônica, que se forma em resposta a estímulos nocivos de baixa intensidade oriundos do canal radicular. Infecção ou irritação ( decomposição ou necrose da polpa dental)... Histopatologia: ↑ fibroblastos, fibras, vasos, células mononucleares inflamatórias e ilhotas epiteliais...

Radiografia Área radiolúcida de forma circular ou ovoide.

Diagnóstico Assintomático Reabsorção óssea circunscrita Podem chegar até 10 mm Percussão - Negativa Mobilidade - Negativa Palpação - Negativa Teste de vitalidade - Negativa

Cisto apical É uma cavidade patológica fechada revestida de epitélio, contendo um material líquido ou semi-sólido.


Cisto baia

Cisto verdadeiro

Cisto baia Simon denomina de cisto baia uma lesão inflamatória apical com epitélio tapizando uma cavidade interrompida pelo ápice, que se acha protruso no interior da cavidade.

Cisto verdadeiro Uma lesão inflamatória com epitélio recobrindo completamente uma cavidade sem a abertura ou a conexão do forame apical e canal radicular.

(Aula V) Traumatismo Dental Lesões de extensão, intensidade e gravidade variável, de origem acidental ou intencional. Urgência odontológica atendimento rápido 4 a 30 % da população em geral Tratamento é complexo (prognóstico muitas vezes é duvidoso) Documentação minuciosa do caso radiografias, fotografias, anotações

Etiologia Anatomia Convulsões Maloclusões Quedas/Colisões Espancamento


Acidentes de transito Brigas * Há diversos motivos para que ocorram os traumatismos dentários Os principais mecanismos que caracterizam os impactos determinantes do traumatismo são: A energia do impacto = Força, intensidade. Resiliência = Consistência e textura. A forma = Objeto rombo, pontiagudo. A direção = Forma central, inclinado. Faixa etária de 1 a 3 anos de idade O trauma pode afetar um ou mais dentes, mas geralmente a prevalência maior é no sexo masculino. O lado direito e esquerdo pode ser igualmente afetados. As luxações apresentam o tipo de traumatismo mais comum na dentição decídua à prevalência é de 14 a 36 %. O que devemos saber no primeiro momento: 

Quando ocorreu? (Principalmente)



Onde ocorreu?



Como ocorreu?

Anamnese Se a área estiver contaminada (área da lesão), devemos fazer uma limpeza. Assepsia da região afetada com gazes e soro fisiológico para tentar promover uma hemostasia e desinfecção dos tecidos lacerados (podemos usar a clorexidina). Observe: O teste de sensibilidade pulpar não deve ser realizado neste momento. Pois pode causar um falso negativo.

Injuria por luxação 

Concussão=> Lesões que envolvem estruturas de suporte dentário, sem perda e sem ruptura do ligamento. Ex: Só um baque. Pois, não há mobilidade, sangramento e nem deslocamento.

Teste No teste de percussão é positivo. O teste de mobilidade é ausente Teste de vitalidade pulpar é positivo Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]

Então, isso significa que a polpa esta vital.

Radiografia Encontramos nada Tratamento Nada, no máximo um alívio oclusal se estiver em contato prematuro. Desaparece com até um dia, uma semana.

Avaliação radiográfica: Um mês, dois meses, um ano. 

Subluxação=> Envolve estruturas de suporte dentário, mas não temos perda de substância, porém já temos ruptura do ligamento. Então, temos: Sangramento e pode ter mobilidade leve.

Teste Palpação – positiva Percussão – positiva Mobilidade – Ausente e/ou pode existir uma mobilidade leve. Sensibilidade pulpar – negativo inicialmente

Tratamento Não há necessidade, no máximo alívio oclusal, evitar trauma e mastigação.

Medicamento Analgésico e anti-inflamatório

Contenção Em alguns casos deve ser feita a contenção com fios ortodônticos por 15 dias, mas geralmente não é necessário. 

Luxação Lateral=> Ocorre deslocamento excêntrico do elemento dentário geralmente para palatino ou lingual.

Observa-se: Sangramento Sulcular Há comprometimentos de fibras Há deslocamento

Teste Percussão – Positiva Palpação – Positiva Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]

Mobilidade – Positiva Sensibilidade – Negativa inicialmente A chance de o dente necrosar é muito grande, porém se o paciente é jovem e fizermos a manobra correta, pode ser que esse dente mantem a vitalidade, e caso contrario, terá reabsorção no dente, calcificação e aumento do espaço periodontal. Também pode ter fratura alveolar.

Tratamento: Manter o dente no local Manter a pressão digital ou fórceps durante pelo menos cinco minutos. Logo, em seguida, devemos fazer a contenção. Sem fratura alveolar – contenção flexível => 15 dias Com fratura alveolar – contenção rígida => 30 dias Devemos tirar todo e qualquer trauma, bem como, fazer o alivio oclusal.

Medicação Analgésico e anti-inflamatório Tratamento Endodôntico Não deve ser feito de imediato Devemos fazer um controle de 15 dias, 1 mês, 2 meses, 3 meses, 6 meses, 1 ano até 5 anos. Com 1 mês já podemos fazer o teste de vitalidade, porém podemos esperar uns 2 ou 3 meses para fazer esse teste. 

Luxação intrusiva=> Deslocamento dentário no sentido apical, ou seja, em direção ao alvéolo.

É a que provoca maior dano, principalmente, quando ela vai de encontro ao germe dental. Ela pode provocar: Anquilose Calcificação Necrose Reabsorção •

Inflamatória

Substitutiva Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected] •

Observe: Não só na dentição decídua como na permanente . Teste Percussão: Som metálico (pois há atrito entre o dente e o osso) Palpação – positiva Mobilidade – Negativa Sensibilidade – Negativa

Observe: Ás vezes existe fratura na raiz. IMPORTANTE‼! DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA Posicionamento ortodôntico ou cirúrgico Fazer o tratamento endodôntico Fazer uso de medicação intracanal por 60 ou 90 dias (Hidróxido de cálcio) No dente com rizogênese incompleta não fazemos o tratamento endodôntico porque ainda pode ocorrer o fechamento do ápice (apicigênese).

Apicigênese=> É o processo fisiológico de fechamento normal do ápice radicular de dentes vitais que permite o termino do desenvolvimento da dentina radicular e também a formação do canal cementário, permitindo assim, que o canal radicular adquira forma e comprimentos normais.

Apicigênese é definida como um tratamento da polpa com vitalidade em dente imaturo para permitir a complementação da formação radicular. Nestes dentes com exposição pulpar por cáries ou traumatismos, deve-se permitir a continuidade da formação radicular através de uma pulpotomia. Em dentes permanentes jovens, com exposição e vitalidade pulpar a inflamação fica, por muito tempo, limitada à sua porção superficial, sendo que o sucesso depende da extensão do dano pulpar e da possibilidade do dente ser restaurado.

As caraterísticas desta terapia são: manter a integridade da bainha de Hertwig, deposição de dentina nas paredes do dente e desenvolvimento radicular normal, anatômico e histológico. A indicação da apicigênese é em dente imaturo com formação radicular incompleta e lesão da polpa coronária, mas com polpa radicular sadia. A coroa deve estar preservada e com condições de ser restaurada


Apificação=> É o fechamento apical induzida do ápice radicular de dentes necrosados, pela formação posterior de tecido mineralizado, determinando ou não o aumento do comprimento radicular. Devemos usar medicação para intervir o fechamento do ápice. O índice de reabsorção externa é elevadíssimo, então, o uso de medicação intracanal é uma tentativa de evita-la. O tratamento endodôntico deve ser feito depois de 60 ou 90 dias, mas devemos fazer avaliação periódica para sabermos se esta evoluindo para uma reabsorção, abscesso e fistula.

As características desta terapia são: indução de barreira apical, canal amplo, paredes finas e friáveis e menor comprimento da raiz. A indicação de apicificação é para pacientes jovens, com incompleta formação radicular e com dente possível de ser restaurado. 

Luxação extrusiva=> Há um deslocamento coronário do elemento dentário.

Mobilidade e sangramento (abundante), ou melhor, “dente cresceu”. Teste Negativo Há aumento no espaço do ligamento periodontal, existem diferenças nas alturas dos elementos dentários, pois até 2 mm não precisamos reposicionar. Acima disso, devemos reposicionar fazendo uma pressão digital. Ex: contenção flexível. Depois de 4 horas se o dente teve um deslocamento acima de 4 mm, talvez exige um tratamento cirúrgico para reposicionar esse dente. Devemos extrair, limpar e reimplantar o dente segundo alguns autores. Avaliação 15 dias, 2 meses, 6 meses. 

Avulsão=> O dente sumiu (concurso)

Avaliar o grau de envolvimento radicular e o meio de transporte

DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA Ex: A mãe reimplantou o dente Verificamos se o dente estar bem reimplantado Fazer uso de anti-inflamatório e antibiótico Fazer uso de vacina antitetânica Tirar o dente de oclusão Pode ser que haja vascularização Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]

Pode ter canal pequeno e calcificação

Ex: A mãe não reimplantou o dente O dente no leite e no soro é viável por 6 horas Pegamos o dente e limpamos com jato de soro fisiológico e removemos o coagulo do alvéolo. Contenção flexível Antibiótico Vacina antitetânica Esperar revascularizar O dente muito sujo=> deixar banhado no cloreto de sódio por 20 min. Remover os restos necróticos com jato de soro e reimplantar o dente.

DENTE COM RIZOGÊNESE COMPLETA Tratamento endodôntico no máximo em 10 dias O prognostico é desfavorável (anquilose e reabsorção) O controle deverá ser feito anual.

(Aula VI) Tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta Aspectos radiográficos Ápice aberto Aspectos histológicos Ausência

de

dentina


apical

revestida

por

cemento

(Figura I)

(Figura II)

Diferença Pulpectomia=> Iremos remover toda a porção de tecido, no caso, a polpa. Se quisermos remover apenas uma parte, ou seja, somente em um terço, chamamos de pulpectomia parcial (remoção em parte do terço cervical ou médio do dente) no modo emergencial.

Pulpotomia=> Tratamento para rizogênese incompleta a princípio a extirpação do tecido pulpar coronário e depois a colocação de um material sobre esse remanescente.

(Figura I) Paciente jovem chega ao consultório com dor e no teste de sensibilidade o dente está vital, esse paciente sofreu no parque uma queda e fraturou esmalte e dentina (fratura simples) do elemento 21. Radiograficamente o ápice não se encontra fechado completamente.

Vitalidade – positiva Percussão – Negativa Observe: Estágio de Nolla Tratamento: Pulpotomia, pois o dente está vital, ou seja, devemos induzir a apicigênese, ou melhor, formação do ápice. (apicigênese) (Figura II) Paciente estava com cárie e foi procurar atendimento odontológico para fazer uma restauração. Então, anteriormente ele estava com uma cárie, fez restauração e não sentiu mais nada. A polpa estava muito próxima do corno pulpar e acabou necrosando o dente. Vitalidade – Negativa Percussão – Positiva

Observe: O dente esta Necrosado Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]

Pulpectomia (apicificação), ou seja, colocar o material que entre em contato com o ligamento periodontal para que estimule a formação do tecido mineralizado, na região para posteriormente fazer a obturação.

(Figura III) Primeiro molar superior Lima Hedströem Chamadas de limas H, são torneadas a partir de uma haste circular com uma canaleta. São muito eficazes de seu bordo cortante sobre a dentina. Não deve ser giradas, pois são ineficazes e podem fraturar. Estão indicadas na instrumentação de canais retos e na preparação do terço cervical antecedendo o uso de limas de Gates-Glidden ou do uso do Orifice Shapers.

(Lima Hedströem) Observe: O movimento da lima Hedströem é a limagem para cima e para baixo raspando contra as paredes. Se eu utilizo essa lima para fazer a instrumentação em um canal de um dente permanente, principalmente, em um dente com necrose pulpar Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]

associado a uma lesão periapical, o movimento de limagem faz com que o remanescente da limagem vá para a região periapical. Por isso, não usamos esse tipo de lima para fazer a instrumentação. A lima ideal seria a lima K, pois o movimento dela é esquerda, direita e tração.

Diagnostico e conduta clínica Quando um dente sofre um trauma, a vascularização é rompida, ele não recebe mais suprimento sanguíneo e dessa forma, os odontoblastos não conseguem formar dentina e os cementoblastos não conseguem formar cemento e a formação do dente é interrompida. Então, quando vamos tratar um dente que tem rizogênese incompleta devemos ter um cuidado maior porque é um dente que tem paredes mais frágeis, esses dentes não podem ser submetidos a processos de instrumentação normal, com o uso de Gates-Glidden, por exemplo, porque ela pode destruir todo o dente, já que a estrutura dele é mais frágil que o normal. Professor dá exemplo de um paciente, cuja radiografia mostrava que o dente em questão não tinha formação apical completa, os testes de vitalidade foram negativos e o paciente relatou que tinha sofrido trauma no elemento, sendo esse trauma bastante próximo à polpa. Então o trauma impossibilitou que houvesse a formação radicular completa.

Então na rizogênese incompleta devemos observar os aspectos: o primeiro é o

radiográfico, observamos o ápice radicular aberto e o segundo é o histológico que seria ausência de dentina apical e de revestimento de cemento no final da raiz . Características dos casos de rizogênese incompleta:

Paredes radiculares extremamente finas e frágeis ( por

isso, não conseguimos, por

exemplo, usar a Gates-Glidden , pois ela pode “rasgar” a raiz). Então tratamento endodôntico em dentes assim você usa uma ou duas limas, sem muito vigor na instrumentação. Você vai tentar desinfetar da melhor maneira possível.


Abertura apical com diâmetro superior ao do canal radicular . A

abertura é

divergente, portanto é difícil definir o CTR.

Para o diagnóstico, observaremos a idade do paciente (geralmente pacientes jovens) e a radiografia, que deve ser de boa qualidade. O paciente pode ter sofrido um trauma, ou ter uma cárie muito extensa, que atingiu a polpa, enfim, todos esses casos que ocorrem antes que a formação apical estivesse completa. Na hora que iremos realizar um tratamento desse tipo, há essa grande dificuldade que é a divergência do canal na porção final, então nesses casos selecionamos a odontometria na parte anterior à divergência. O CTR vai ser ali no limite da

divergência (1 mm antes). Como se dá a instrumentação? Iremos usar limas de grosso calibre (terceira série, por exemplo) e entrar gradativamente, muitas vezes sem uso de Gates. Faremos a penetração desinfetante. Pegamos uma lima que se adapte a embocadura do canal e entramos devagar com ela. Muitas vezes, mesmo limas maiores não se adaptam, então o que terá que ser feito?

Pressão lateral contra as paredes. ( Entrar um

pouquinho com a lima, jogar contra a

parede, às vezes até lançar mão do movimento de limagem). Como

que se define o

movimento de limagem? Introdução da lima, pressão lateral contra as paredes e

tração. Outro cuidado que temos que ter é com a solução irrigadora. A irrigação deve ser cautelosa, com bastante cuidado, às vezes lançar mão até da clorexidina; dependendo do caso, usar o hipoclorito menos concentrado (diluir água sanitária na água destilada 1:1, aí cai a concentração). Dá pra usar hipoclorito 2,5%? Dá, porém com bastante cuidado, porque pode ter extravasamento e causar complicações. Para tratarmos, estaremos diante de duas situações: Apicigênese e apicificação.


Apicigênese é o tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta em dentes com vitalidade pulpar. Então o paciente tem uma cárie muito extensa, aí quando vamos remover expomos a polpa e o dente ainda não tinha completado sua formação.

BISHOP et ai (2001 ), concluíram que os problemas com as técnicas de apicigênese incluem reabsorção interna, calcificações distróficas no canal que podem complicar uma endodontia de sucesso, e necrose pulpar. Após três meses a um ano, o tratamento é considerado de sucesso senão houver sinais de doença clínica ou radiográfica e se a raiz se desenvolveu de um modo apical e engrossou lateralmente. Na apicigênese propiciaremos a manutenção da polpa pra que os odontoblastos continuem formando o terço apical. Então realizaremos uma manobra chamada pulpotomia (remoção da porção coronária da polpa). Então, a apicigênese é a formação fisiológica da polpa por meio da pulpotomia. FRANK (1966) em seu artigo, acredita que fazendo um preparo químico mecânico nos dentes não-vitais e com ápices incompletos, retirando todo tecido necrosado, fazendo uma boa irrigação com hipoclorito de sódio, secando e obturando provisoriamente com hidróxido de cálcio junto com paramonoclorocanforado, o ápice desse dentes sofrem um processo fisiológico e terminam sua formação apical.

Apicificação é o tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta portadores de necrose pulpar. A apicificação é conseguida por meio de trocas de hidróxido de cálcio Ca(OH)2 e MTA (Mineral Trioxide Aggregate). O Ca(OH)2 em contato com o tecido periapical favorece a formação de tecido mineral, então forma uma barreira ali. Como não tem mais polpa viva, onde o Ca(OH)2 está tocando fecha por mineralização, ocorre uma necrose química e vai ter formação de tecido cemento-osteóide. Na apicificação eu propicio o ápice a continuar se formando. Na apicigênese fecha onde está. Na apicificação eu realizo várias trocas de curativo até ocorrer àquela formação. Como vou verificar isso? Com um cone de guta percha! Você coloca Ca(OH)2 e pede para o paciente retornar depois de sete dias. Quando ele voltar, tira o Ca(OH)2 e irriga de novo, pra melhorar a limpeza. Aí você pega um cone


de guta percha e bater ali. Se vc sentir que ta tocando em tecido duro, tá bom teve a formação. Se não, se bater tipo em um colchão é a região periapical. O tratamento pode durar de 3 meses a 2 anos. Pode levar o Ca(OH)2 ao canal com lima, espiral de Lentulo, McSpadden, pode levar o Ca(OH)2 um pouquinho mais duro e condensar com condensador de Paiva. PITIFORD et ai (1996) fizeram um estudo examinando as respostas das polpas dentais de macacos, onde foram realizados capeamentos com MTA e hidróxido de cálcio. Após três meses, os autores não notaram nenhuma inflamação pulpar em cinco das seis amostras com MTA, e os seis dentes deste grupo tiveram uma ponte de dentina completa. Em contraste, todas as amostras capeadas com hidróxido de cálcio mostraram inflamações e a formação de ponte de dentina só ocorreu em duas amostras. Baseado neste estudo nota-se que o MT A tem grande potencial para ser usado como material de capeamento pulpar, durante a terapia da polpa vital.

Como o Hidróxido de Cálcio age? Ele libera íons hidroxila, que são extremamente básicos. Quando eles entram em contato com o tecido, essa alcalinidade forma uma necrose no tecido e essa necrose de contato induz a mineralização. O Ca(OH)2 tem a mesma radiopacidade da dentina, mas pra ver na radiografia podemos misturar com substâncias radiopacificadora, como Óxido de Zinco, na proporção de 2:1, iodofórmio, entre outros. Nós iremos levar o Ca(OH)2 ao canal em veículos aquosos (água destilada, soro fisiológico, solução anestésica) ou oleosos(glicerina, paramono, azeite de oliva). Professor fala da Pasta Calen, que foi desenvolvida pelo professor Mário Leonardo. Ela é composta por

Ca(OH)2 , Paramonoclorofenol canforado e Polietilenoglicol, você

compra na dental. Como usa? Tem um tubete de glicerina e a seringa ML (Mario Leonardo), aí você tira o embolo, coloca a agulha e enche com glicerina pra lubrificar a saída da agulha. Depois tira o tubete de glicerina, coloca a pasta e preenche todo o canal.


Sequência do tratamento de dentes com rizogênese incompleta: •

Abertura coronária

•

Cateterismo

•

Preparo cervical (lima mais grossa pra mais fina)

•

Determinar o CTR (1 mm aquém da divergência)

•

Colocar curativo de demora

Obs: o localizador apical não é indicado em casos de rizogênese incompleta. Outras opções pra tratar dentes com rizogênese incompleta portadores de necrose pulpar: •

Obturação imediata com pasta LC (pasta com Ca(OH)2, agente radiopacificador em veículo oleoso). É conhecida como pasta milagrosa. Ela libera ‘ions hidroxila de forma mais lenta devido à presença do veículo oleoso.

•

Tampão com Ca(OH)2 ou MTA (mais indicado hoje em dia, tem propriedades melhores que o Ca(OH)2, ele é mais biocompatível, tem melhor vedamento das paredes, não dissolve tão fácil).

•

Trocas de curativo com Hidróxido de cálcio (Ca(OH)2) (MAIS ACEITO)

O cone de guta não vai travar no ápice, então temos que ter a barreira com Ca(OH)2 ou fazer um tampão de MTA pra fazer o limite. MTA

Confecção do tampão apical: Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]

Desinfecção inicial e irrigar, coloca medicação e manda o paciente pra casa ou faz logo o tampão apical e obtura. Depende da experiência do profissional. Você mistura o Ca(OH)2 com veiculo aquoso ou oleoso e vai levando ao ápice, condensando, formando uma barreira de 2 a 4 mm. Perguntaram se pode obturar com a pasta LC em dentes normais. Sim, mas o cimento tem melhor adesividade. A pasta LC também pode ser usada em casos de lesão muito extensa e infecção persistente, além da rizogênese incompleta.

Apicigênese (pulpotomia) cai em concurso‼! Devem ser observados os seguintes aspectos: •

Consistência firme da polpa

•

Hemorragia suave

•

Sangue com coloração vermelho vivo

•

Polpa rosa avermelhada Não tem muitos casos, mas é relatado na literatura. PODE dar certo. Você remove a polpa coronária e coloca HC na embocadura do canal.

Técnicas:

Imediata: Remoção da polpa com broca ou cureta + otosporim por 10 minutos, depois suga e irriga com soro e faz tampão com HC e restaura o dente

Mediata: Remove a polpa + curativo de demora com otosporim + selamento provisório. Na outra sessão coloca hidróxido de cálcio e restaura Outra técnica: remove a polpa, irriga com agua de cal, por hidróxido de cálcio e restaura o dente.

Pulpotomia alta: remove polpa só na exposição pulpar. Professor fala que proteção pulpar só é em caso de rizogênese incompleta. Quando expõe em dente permanente normal, eh pulpectomia. Após pulpotomia, proservar e radiografar.

(Aula VII) Instrumentação de Molares


# 10 # 15 #20 Largo I para o preparo cervical # 15 #20 S1 S2 F1 F2 (opcional)


INSTRUMENTAÇÃO EM DENTES MOLARES Valem lembrar que molar, é dente difícil mesmo. Senão ia ser dente moleza e não molar. É difícil a posição dele, a localização dos canais, é complicado. Então molar é pra especialista, na minha opinião.

Molar inferior


Molar superior Então a grande dificuldade desse dente é a sua complexa anatomia. Ele tem um sistema de canais dentro de si que dificulta bastante à limpeza. Se você for fazer um dente molar hoje, tem que ter níquel-titânio. Se for fazer um dente molar com a lima manual não dá. Além de ser cientificamente errado você está fazendo um procedimento atrasado. Por quê? Por causa das curvaturas fisiológicas da raiz dele. E isso dificulta a ação do instrumento manual. A partir da lima 25 atuando no molar, você já tem desvio nas

raízes mesiais dos molares inferiores e nos canais vestibulares dos molares superiores, o palatino é um incisivo central e o canal distal quando se encontra apenas um também é um incisivo . Ou seja, a lima 25 é a última que pode atuar no molar. A 30 já desvia porque o aço dela é muito resistente. Não tem flexibilidade. Outra dificuldade dos molares é a presença de deltas-apicais, várias forâmens apicais. E isso exige uma técnica de obturação mais apurada. Se você for pela técnica de condensação lateral e se for um dente necrosado, muitas vezes você não consegue obliterar essas áreas de ramificação. Se tiver bactéria ai, o responsável pela desinfecção vai ser a solução irrigante e depois a obturação com cimento endodôntico, que só é possível com uma técnica que derreta a guta percha. A mais usada é a max paden que

é uma broca que você liga no seu contra-ângulo normal e ai pelo atrito ela derrete a guta percha. Essa é a técnica indicada pra fazer molar. Mas aqui vamos aprender a técnica com a protaper manual. Chamamos isso de técnica híbrida. Uma técnica que a gente mesmo desenvolveu. Então a técnica é a seguinte: primeira coisa, bom e velho CTP, se você sabe o comprimento médio do dente, esse


CTP é uma maneira didática. O comprimento médio do molar é 21 ou 22, legal, acha o CTP desconta 2 mm por margem de segurança, ai você vai pra cirurgia de acesso. É complicado, na endodontia gente, você não vê mesmo! Na endodontia você VIAJA! Você não consegue enxergar que nem em outras disciplinas, então você tem que imaginar. Você imagina a anatomia, por quê? Os canais sempre estão no mesmo lugar. Por exemplo, tem a cúspide distovestibular, o canal distovestibular está sempre abaixo dessa cúspide. Então é uma coisa previsível. Igual às mulheres né?! Então vamos acessar, o quê que é importante na hora de acessar? Raio-x inicial pra você ter uma documentação, você vai realizar a abertura coronária visualizando primeiro o ponto de eleição. O ponto de eleição do molar é bem no centro do dente, com a broca esférica até cair no vazio. Depois vamos lembrar a direção de trepanação, qual que é essa direção? Paralelo ao longo eixo do dente. Diferente dos incisivos e caninos que você entra perpendicular ao longo eixo do dente num ângulo de 45 graus ou 90 graus. No molar SEMPRE É PARALELO. Pra quem está começando é bom sempre medir na radiografia pra verificar quanto deve entrar com a broca. Quando eu caio no vazio, o que proporciona? TETO. Teto são áreas que podem conter contaminação ou polpa necrosada, então eu tenho que remover isso. Eu começo removendo com a própria broca esférica, jogo ela um pouquinho para o lado e vou removendo de dentro pra fora. Então faço isso em todas as paredes. Pego o explorador para verificar se ainda tem teto, se travar ainda tem teto. Então continuo removendo. Depois disso uso uma broca troncocônica pra dar divergências às paredes , deixando elas todas lisas sem irregularidades. Podemos optar pelo endo-Z (endo-zecria) a desvantagem dessa broca é o preço. Então podemos usar uma 2082 que é diamantada, e ela não tem corte na ponta. Mas com o tempo você vai precisar do corte na ponta. No molar, ainda tem uma característica anatômica que vai dificultar nossa instrumentação, que é uma área que seria a cópia da região do ligamento para dentro da raiz (da junção cemento-esmalte pra dentro da raiz) essa área é determinada constrição cervical. E isso dificulta a entrada da lima, essa “barriguinha” vai jogar minha lima para o outro lado. Eu entro no canal mesial e a minha lima esta para a distal, entenderam? Então eu tenho que tirar essa constrição com o meu preparador cervical: uma gattes ou um largo, pra que a minha lima entre reto no canal. Outra situação é que as outras paredes vão sendo prejudicadas em relação à


limpeza e modelagem. Isso ai você tira automático. Na hora que você entra com a gattes ela remove isso. A forma final do molar inferior é trapezoidal, com a base maior para mesial. Então tenho 2 canais na mesial e 1 na distal, posso ter dois na distal também. Então vamos lá, acesso do molar inferior, temos o canal disto vestibular, canal mesio vestibular temos: o rostrum canalis que é uma linha que leva você ao canal. E temos também o canal distal. O molar inferior pode ter 4 canais também, mesio vestibular ,mesio lingual, disto vestibular e distolingual. E o molar superior? Como que ele é? A mesma coisa. Ponto de eleição no mesmo local. Tem autor que manda você preservar a ponte de esmalte, mas você tem que fazer o canal, se a ponte de esmalte não ficar beleza...DANE-SE. Você tem que acessar, a lima deve entrar reta no canal independente de ponte de esmalte. Broca esférica paralela ao longo eixo dos dentes. Cair no vazio, dar forma de conveniência e fazer desgaste compensatório, remoção da constrição cervical. Alguns autores mandam você fazer uma leve inclinação pra palatina, por quê? Porque o canal palatino é o maior. Uso meu explorador pra ver se eu retirei todo teto, ele deve passar liso. E no final passo uma tronco-conica ou uma endo Z pra deixar lisa a parede. O primeiro molar superior que é o bixo, por que ? 4 canais. O quarto canal esta na raiz mesial que é mais grossa. Vou cair no vazio,inclino um pouquinho pra palatina e acho o canal palatino,o outro canal que eu tenho que localizar é o mesiovestibular, então eu vou desgastando a mesio (cúspide). Numa linha reta entre o mesio e o palatino eu tenho o quarto canal ou mesiopalatino. Ai depois eu faço um semicírculo entre o mesial e o palatino, o canal distovestibular pode estar em qualquer lugar neste semicírculo, então eu vou cutucando ate achar.eles estão bem pertinho um do outro. Nunca estão longe um do outro. No máximo 2 ou 3 mm de distância. A forma final é triangular com base maior pra vestibular, que é onde estão os dois canais (mesio e o disto). Vou fazer agora o cateterismo, com uma lima fina pra conhecer o canal, oscilando e forçando pra baixo. Isso é super importante, porque vai mostrar pra você as dificuldades que você vai ter no tratamento do molar. Verificar se ta entrando reto. Entrar com a #10 até o CTP. Fazer a mesma coisa com a #15. (antes disso você já fez isolamento) a #15 Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]

também deve chegar legal no CTP. Faz a mesma coisa com a #20, mas essa não tem a obrigação de chegar no CTP, porque dependendo do tamanho da região apical onde ela chegou , ela pode levar bactéria pra região periapical. A #10 e a #15 entram no meio da bactéria , sem leva-las para o periápice. A #20 como já é mais gordinha pode levar. Por isso ela não tem a obrigação de chegar onde a #10 e a #15 chegaram anteriormente. Isso para canal atresico. Então coloquei aqui didaticamente, CTP-2, só pra vocês terem uma medida. Pra facilitar o aprendizado. Então a 10 e a 15 podem entrar legal, e a 20 na medida menos 2. Se ela entrar todo não tem problema. E por fim cateterismo com a #25. A 25 tem menos obrigação ainda de entrar ate onde as outras chegaram. A 25 entra só pra delimitar a embocadura do canal , pra gattes entrar sem forçar muito, sem desviar o canal. Então didaticamente a #25 entra em ctp-3mm. Agora você vai fazer o preparo cervical com a broca largo 1 e 2 de 28mm. Como ela é pequenininha, você pode entrar com ela inteira, então na hora que o contra-ângulo tocar na cúspide você já sabe que ta bom, sem precisar medir (se o dente tiver coroa). No canal distal do inferior ou no palatino do superior você pode usar a 3 pra definir a região cervical. A largo também faz desinfecção e favorece a irrigação. Depois de usar a gattes ou a largo, você vai fazer a odontometria, você vai colocar as limas no canal até o CTP e radiografar. Confirmou a odontometria, vai preparar o terço apical. Com as mesmas limas...15,20,25. Por quê? Porque a 25 é a ultima a ter elasticidade aceitável para atuar no molar. Então você vai instrumentar o terço apical com essas limas no CTR. A partir da 30 pode ter desvio. Usamos o aço porque é mais resistente que o níquel-titânio, a parte mais fragio do níquel – titânio é a ponta. No distal inferior ou palatino dos superiores, por ele serem retos e volumosos eu tenho que continuar. Então uso a 30,35 e 40. Por quê? Porque eles são retos e amplos. As raízes curvas dos molares são? A mesial do inferior, e as vestibular do superior. Então como elas são retas posso usar aço-inox (distal do inferior e palatina do superior). Na raiz mesial eu vou utilizar o sistema protaper, então eu vou usar a branca que é a S2 e a ponta 19, a ponta dela parece uma lima 19. Porém esse sistema tem uma característica especial, ele tem conicidade variada. Não que nem a nossa lima manual que tem uma conicidade fixa de taper 2. Sobe de dois em dois até o cabo. Essa não, no começo é taper 2 , depois taper 5 , isso tudo pra você usar menos lima na instrumentação. É o único instrumento do mercado que tem conicidade variada, todos os outros têm conicidade fixa. Então pra finalizar a instrumentação eu uso a s2 Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]

que é o branquinho e a F1 que são limas de preparo apical. S=shaper (limas pra preparo cervical) e F=finish (limas pra preparo apical). Então terminamos com a F1. Essa é a técnica hibrida que a gente preconiza aqui na universidade. SÓ A GENTE NO MUNDO FAZ ASSIM! NINGUÉM MAIS.

Limas Protaper e suas cores O sistema protaper são 8 instrumentos. Ele faz a modelagem com limas especiais, eles têm cone de papel especial com o mesmo diâmetro da lima e cones de guta-percha especial com o mesmo diâmetro da lima. Você usa só 1 então. Poe o cone lá e está obturado o canal. Corta e condensa. Você não precisa ficar enchendo de acessório. Lembrar sempre da manobra de patência. O quê que é a potência? Passar um

pouquinho do CTR pra desobstruir a área que pode não ter sido instrumentada. As limas de potência universais são 10 e 15. Dente com lesão apical é obrigatório. E por fim, obturação. A técnica que utilizamos pra obturar é a técnica da compressão

hidráulica que esta descrita do hélio pereira Lopes. Vocês devem dar uma lida nisso. Essa compressão é você pegar um cone M , se você terminou na F1. No canal distal o palatino você vai colar um cone M + 2 ou 3 acessórios. E na raiz mesial técnica hibrida. Então a sequencia da protaper é: cateterismo com a 10 e 15, preparo cervical com a s1 tem a mesma função da largo e depois odontometria e vai direto no CTR com a S1 S2 E F1 . Os cones usados são M ou FM, pois é a técnica do cone único.

(Aula VIII) Urgências e Emergências em Endodontia Helinaldo Corrêa da Conceição [email protected]

“Uma Emergência verdadeira rompe o equilíbrio do paciente e o impede de executar atividades rotineiras” (Torabinejad, 2010) Endodontia em 90% dos casos. Na maioria dos casos, o paciente está com dor, e o que gera dor é a polpa, ou região perirradicular, então vai ter que fazer uma intervenção endodôntica. Não quer dizer que será feito o tratamento de canal. Às vezes vai precisar fazer, às vezes não vai, mas alguma coisa eu vou ter que fazer. Não adianta só passar uma dipirona na veia, porque a dor vai passar por um momento, mas uma hora depois vai voltar à dor. Então, resolveu? Não né. Então, se a pessoa só medicar não vai resolver, tem que haver alguma intervenção. E em qualquer doença, pra resolvê-la, tem que remover a causa e cessar o efeito. Por exemplo, se houver um espinho no meu dedo, eu vou tomar uma dipirona?não né, eu vou remover o espinho. A mesma coisa ocorre com o dente.( Gente, o prof fala várias vezes: não, né?) Qual a diferença de urgência e emergência? Emergência é quando há risco de morte. Dificilmente nós vamos pegar um paciente com risco de morte, eu nunca ouvir dizer que um cara morreu por estar com dor de dente. A pessoa sente muita dor, porque já está interferindo na vida do cara, então temos que intervir. Claro que infecções cruzadas, generalizadas podem levar a óbito mas não uma dor dente. Na urgência, não tem aquela questão de atender a pessoa naquele momento. Você pode marcar outra consulta, quando a pessoa quebrou a restauração por exemplo, claro que está incomodando, machucando a gengiva e a língua, entrando alimento, dando mau cheiro, porém é algo que dar pra esperar. Mas quando o cara chega desesperado de dor, e não conseguiu dormir, nem comer, nem dirigir, nesse caso já é uma situação que eu tenho que intervir o mais rápido possível. Torabinejad dá uma dica de fazer algumas perguntas pra você saber diferenciar quando vai ser uma urgência ou emergência: 1. Seu problema está interferindo no sono, alimentação, trabalho, na concentração e em outras atividades diárias?


2. Há quanto tempo esse problema o aflinge? 3. Precisou tomar algum medicamento para aliviar a dor? Ele foi eficaz?

Então, após isso, você vai fechar o diagnóstico. Se for uma emergência, ele vai ter que fazer um tratamento imediato, quando o paciente está com muita dor . Se for urgência, eu vou marcar uma consulta( conveniência), em pacientes que precisam de atendimento mas podem esperar para serem atendidos em outra consulta, está incomodando mas pode esperar. Existem situações que não requerem terapia endodôntica: Hipersensibilidade dentinária ( na globo aparece a propaganda do colgate sensitive, de alguém tomando água gelada e sente dor, e após passar colgate sensitive alivia a dor). É uma dor aguda ( forte), pode até ser comparada com uma dor de quem já fez clareamento, fugaz ( bate o vento e dói), localizada, e provocada após estímulos mecânicos, osmóticos, térmicos( açaí, sorvete, café muito quente) e bacterianos. Muitas vezes é associada a recessão gengival promovendo a exposição dentinária na região cervical do dente. As vezes, o paciente se queixa de dor e você faz o teste com endoice e ele sente dor, e você faz o acesso, mas precisava abrir o dente?não .não precisava, era apenas sensibilidade dentinária pois o paciente tinha recessão gengival e tinha dentina exposta; não vai ser uma recessão enorme, as vezes é uma recessão muito discreta, de 1 a 2 mm, já é o suficiente pra incomodar bastante.Em casos em que a pessoa tem 3mm de raíz pra fora, a pessoa nem sente mais, mas 1 mm de dentina exposta dói muito, pois já expos os túbulos dentinários. Então não tem necessidade de abrir o dente, se o mesmo está hígido. O quê que faz?recomenda-se colgate sensitive ( alívio temporário), pois essas pastas sensodyne, colgate sensitive vem com umas partículas, que quando você esfrega ou escova, essas partículas entram nos túbulos dentinários e vedam, então por isso a pessoa sente aquele alívio imediato. Outras alternativas de aliviar ou cessar a dor desse paciente com sensibilidade, seria fazer restaurações ( resina, ionômero de vidro), verniz fluoretado, laser terapia, pode passar adesivo também, mas ele pode ficar um pouco menos de tempo. A dor não cessa pra sempre, mas fica um bom tempo sem dor, se surgir dor um tempo depois, repete-se o método. Pode até jogar um jato de ar, pra


saber se o paciente ainda sente dor. Então, é importante lembrar que ninguém vai fazer logo a endodontia em um dente logo de cara, muito menos a exodontia. Por exemplo, quando eu corto o meu pé, eu vou amputar logo de cara?não né?vou passar methiolat, se não resolver, eu passo rifocina, se não resolver, eu dou um ponto, ou dois, ou vários, e se não der jeito aí tem que amputar mesmo. Pulpite Reversível: A dor é semelhante a descrita para hipersensibilidade dentinária. Os exames revelam cárie profunda ou recidivante( que são restaurações com cárie, e isso acontece ou porque o paciente não escovou os dentes, ou porque o dentista não removeu toda a cárie, por ter receio de expor a polpa). Lembrando que não é porque a cárie é profunda que o tratamento vai ser a endodontia, pois a pulpite pode ocorrer em restaurações extensas, recentes ou fraturadas sem exposição pulpar. O quê que acontece muito?o paciente fala que sua restauração de amálgama não é estético e quer mudar pra um material da cor do dente, então o dentista retira aquela restauração enorme de amálgama, ficando muito próximo da polpa, e por isso, o condicionamento ácido pode agredir a polpa pela grande proximidade, nesse caso pode gerar uma pulpite reversível. O tratamento é a remoção do tecido cariado ou restauração defeituosa e aplicação de um curativo a base de hidróxido de zinco e eugenol em dentes posteriores e em restaurações com resina é conveniente aplicar o cimento de hidróxido de cálcio e selar a cavidade com ionômero de vidro e restaurar de forma definitiva após duas semanas se o dente estiver assintomático. •

Condições que requerem terapia endodôntica:

Pulpite irreversível sintomática. Nesse caso, já atingiu a polpa, e as principais características são : dor espontânea, e de longa duração, pulsátil, exarceba a noite. Na pulpite irreversível, será feito o tratamento endodôntico e eu tenho que observar em relação : se eu estou com tempo disponível ou com limite de tempo. Tempo Disponível: faz-se o tratamento endodôntico Limite de tempo:


Em dentes unirradiculares( incisivos centrais, laterais, caninos, e alguns pré-molares): faz-se a pulpectomia( remoção total da polpa) e depois medicação com o corticosteróide ( Otosporin) pois é um antiinflamatório e a polpa ainda está viva e as vezes pode ficar um restinho de polpa lá no ápice, ou no corno pulpar e se ficar resto de polpa o paciente pode sentir dor. Em dentes multirradiculares( molares): faz-se a pulpectomia do canal mais amplo e medicação com corticosteróide. Em molares inferiores tem-se geralmente 3 canais, mas pode ser que tenha 4 ou 2, mas geralmente são 3. Os dois canais estão na mesial, sendo que um vai estar na vestibular, e chama-se mésio-vestibular , e o outro vai estar na lingual, e chama-se mésio-lingual, e outro canal vai estar na distal. O canal mais amplo é o distal. Já em molares superiores, há 2 canais na vestibular, e 1 canal na palatina, sendo que o canal mais amplo é a palatino Selamento coronário( provisório= cotosol, CIV, óx. de zinco e eugenol) e prescrição de analgésicos/antiinflamatórios (ibuprofeno) 1 ou 2 dias, e pra pacientes com intolerância a AINES recomenda-se o paracetamol. Dor de Origem perirradicular: Já tem agressão microbiana( liberação de mediadores químicos), compressão de fibras nervosas sensoriais, lig. periodontal que possui espaço limitado para se expandir, gerando a dor de origem perirradicular. OBS Importante : A cárie chegou na polpa, a polpa então necrosou, e se encheu de microorganismos e estes vão se proliferar no sistema de canais radiculares, liberando mediadores químicos até chegarem no periápice; e encontrarem o nosso sistema de defesa e nessa interação de microorganismos e macrófagos há formação de pus que é o exsudato, e esse exsudato vai comprimir as fibras nervosas, pois o mesmo não tem espaço para escoar pois ele fica entre o osso e o dente, por isso o paciente sente dor, e sente o dente crescido em alguns casos.


O lig. periodontal possui espaço limitado para se expandir, gerando a dor de origem perirradicular. O tratamento: eliminção ou pelo menos a redução da população bacteriana intracanal ( através da instrumentação). Além disso, tem a patência, permitindo a drenagem, eliminação da causa principal da agressão, isto é, bactérias alojadas no 1/3 apical do canal, em íntimo contato com o lig. periodontal. Necrose Pulpar com periodontite apical aguda: 

Dor intensa;



Test positivo de percussão e as vezes palpação;



Dor ao toque, o paciente sente o dente crescido;



Radiograficamente pode haver ou não o espessamento do lig. periodontal

OBS: Como o conteúdo tóxico do canal é o responsável pela inflamação perirradicular, então a limpeza completa do canal em toda a sua extensão, por meio de técnicas progressivas de instrumentação, é o melhor procedimento de escolha para alívio da dor. Tratamento: Opção 1: Instrumentação completa do sistema de canais, irrigação com NaOCL A 2,5%), selamento coronário e prescreve analgésico/ antiinflamatório, alívio da oclusão. Opção 2: Quando há limitação da técnica, do tempo e da anatomia). Instrumentação dos 1/3 cervical e médio, irrigando com NAOCL a 2,5%, colocação de uma mecha de algodão embebido em NAOCL na câmara pulpar impedindo a proliferação microbiana( máx. 7 dias), selamento coronário e prescrição de analgésicos/antiinflamatório, alívio da oclusão. OBS: Deve-se tomar cuidado com pré-molar, na hora de usar o cotosol, pois ele toma presa por expansão e quando ele entra em contato com a umidade ele vai começar a tomar presa, aí ele expande. Se o pré-molar estiver só com a parede vest. e ling. e vc põe o cotosol, na outra consulta o paciente volta sem a coroa. Então deve-se usar CIV.


Abcesso Perirradicular agudo: 

Dor espontânea, pulsátil, e dor a mastigação;



Teste de percussão e palpação é positivo;



Pode haver mobilidade e também envolvimento sistêmico como febre;



O tratamento evolui conforme o estágio de evolução do abcesso.

Estágio inicial : sem tumefação, a dor é excruciante. O diagnóstico clínico é usualmente confundido com a periodontite apical aguda e só é confirmado quando há visualização de exsudato purulento drenado pelo canal após abertura coronária. O abcesso tem 3 fases: 1) fase intraóssea ( dor pulsátil, mobilidade, vermelhidão), 2) fase subperiosteal ( dor difusa, edema, fleimão), 3)fase submucosa ( fístula e aí cronifica e o paciente para de sentir dor). Complicações do AAA Angina de Ludwig – CCD Trombose do Seio Cavernoso Osteomielite Supurativa Aguda Sinusite Maxilar.

Abscesso Fênix ou Flare - Up Etiologia Microrganismos Iatrogênia Extrusão apical de detritos contaminados Desequilíbrio da microbiota endodôntica Introdução de novas bactérias no canal TRATAMENTO Revisão da instrumentação, patência foraminal. Hidróxido de calcio + PMCC Selamento coronário e alívio da oclusão


PRESCRIÇÃO Analgésico / anti-inflamatório Ibuprofeno 600mg Prescrição de antibiótico Amoxicilina com clavulanato de potássio ou Metronidazol Vitamina C

Não odontogênicas Mialgia facial Dor do miocárdio Sinusite maxilar Otite Neuralgias O músculo temporal geralmente refere dor apenas para os dentes maxilares, mas pode também referir para os dentes anteriores ou posteriores, dependendo da localização do ponto de gatilho. (OKESON, 2008) O músculo masseter refere a dor apenas para os dentes posteriores, mas pode referir dor tanto para os dentes inferiores quanto superiores, dependendo da localização do ponto de gatilho. O feixe anterior do músculo digástrico refere dor apenas para os dentes mandibulares anteriores. (OKESON, 2008)


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALVARES, S. Endodontia clínica, 1a ed, 1990 BERGER, C. R. Endodontia clínica, 2002 COHEN, S.; HARGREAVES, K.M. Caminhos da polpa, 2007


Apostila de Endodontia II

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