INSTITUTO FLORENCE DE ENSINO SUPERIOR ODONTOLOGIA
ALANA SANDRA AZEVEDO ROBSON CARLA JULIANA NEVES LIMA CAROLINA AIRES PRASERES NUNES FLAUBERT PEREIRA COSTA FRANCISCO RAELISON DE SOUSA CRUZ JOÃO MARCOS OLIVEIRA ARANHA COSTA HELENILDE CASTRO GOMES LINDOSO MARCOS LIMA COSTA MÔNICA KELLY DE ARAÚJO BARROS
APICIFICAÇÃO
SÃO LUÍS 2017
ALANA SANDRA DE AZEVEDO ROBSON CARLA JULIANA NEVES LIMA CAROLINA NUNES AIRES PRASERES FLAUBERT PEREIRA COSTA FRANCISCO RAELISON DE SOUSA CRUZ JOÃO MARCOS OLIVEIRA ARANHA COSTA HELENILDE CASTRO GOMES LINDOSO MARCOS LIMA COSTA MÔNICA KELLY ARAÚJO BARROS
APICIFICAÇÃO Trabalho solicitado pela disciplina de endodontia clínica para obtenção parcial de nota referente à segunda unidade. (2017.2)
SÃO LUÍS 2017
Há situações em que o processo natural de maturação da raiz de dentes permanentes fica comprometido, como nos casos de traumatismos dentários, processos infecciosos e cariosos, o que pode levar à necrose pulpar e paralisar a formação radicular, nestes casos a possibilidade de tratamento endodôntico fica inviável já que a presença do ápice aberto dificulta a manutenção do material obturador no canal com extravasamento para os tecidos periapicais. A paralisação da formação radicular pode ser resultante de um trauma dental, por exemplo, ou mesmo uma lesão cariosa, que venha a atingir esta estrutura (bainha epitelial de hertwig e a polpa dental) que é responsável pelas induções celulares para formação de tecidos mineralizados que complementam a formação da raiz. E, esta situação poderá levar a necrose da polpa dental, cessando a formação radicular pela deposição de dentina, principal função desta. A formação da raiz é interrompida nesta situação e o canal radicular permanece amplo. O ápice radicular continua aberto com a raiz incompleta, sendo necessária a terapia endodôntica indutoraformadora para a tentativa de permanência do elemento dentário na cavidade oral. Considera-se um dente permanente com rizogênese incompleta, aquele cujo ápice radicular, histologicamente, não apresenta dentina apical revestida por cemento e radiograficamente, quando o extremo apical da raiz não atinge o estágio dez de Nolla (quando há a formação e fechamento do ápice radicular). O tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta (sem a completa formação do ápice radicular) torna-se difícil pelas suas particularidades anatômicas, pois, este é amplo, e o forame apical tem um diâmetro exagerado (FERREIRA et al., 2002; RESENDE; ROCHA 2003; SOARES; LIMONGI, 2006; SEIBEL; TOLEDO et al., 2010; FOUAD, 2011; VALE; SILVA, 2011). A solução proposta, clinicamente, para a eficácia da endodontia em dentes nesta situação, se encontra numa técnica denominada de apicificação. Esta consiste na indução da formação completa da raiz e fechamento do forame apical, pela deposição de tecido duro mineralizado, em dentes com necrose pulpar. Este novo tecido não é propriamente um tecido dental característico, mas é composto por osteocemento, osteodentina ou osso; ou ainda pela combinação destes três tecidos, variando. Este processo envolve a criação de um ambiente adequado, através do esvaziamento do canal radicular, para a remoção de resíduos e bactérias com o uso de soluções irrigantes e instrumentação endodôntica somente para a remoção do conteúdo orgânico do canal radicular. Imediatamente a isto, procede-se a trocas sucessivas de medicação intracanal. O material utilizado deve estimular a formação de uma área calcificada, complementando a formação radicular. Esta complementação oportunizará, posteriormente, uma correta obturação do canal radicular, sendo esta, a etapa final do tratamento endodôntico e a meta a ser atingida. A importância em atingir a completa formação radicular consiste no fato de que esta proporcionará melhor compactação do material obturador no final do tratamento endodôntico e, posteriormente, durante o período de cicatrização (RESENDE; ROCHA, 2003; MARCHESAN et al., 2008. A apicificação é um procedimento de indução do fechamento apical, no qual é introduzido um material biocompatível no terço apical do canal com o intuito de induzir formação de tecido mineralizado, ou seja, criar uma barreira e induzir o fechamento do forame apical, evitando assim o extravasamento de guta percha da obturação para os tecidos periapicais e osso. O procedimento requer o preparo químico-mecânico do canal, seguido pela inserção de uma medicação intracanal, para estimular a formação de uma barreira apical mineralizada, que pode demorar alguns meses.
. O sucesso da apicificação está relacionado ao diagnóstico preciso, ao conhecimento dos processos biológicos e, principalmente, dos materiais utilizados, com o objetivo de promover a deposição de tecido mineral no ápice dental. A indicação de apicificação é para pacientes jovens, com incompleta formação radicular e com dente possível de ser restaurado. Antes do tratamento do dente imaturo ser iniciado, os testes são essenciais para a identificação do diagnóstico correto. Uma causa comum de lesão pulpar é o traumatismo, mas a lesão pode também resultar de cáries e exposição mecânica. A primeira etapa para se conseguir um bom diagnóstico é o exame subjetivo que consiste na história clínica do paciente (pode ter ocorrido uma lesão traumática que pode ou não ter envolvimento de fratura coronária), analisar os sintomas (dente assintomático que já é uma indicação para apicificação ou se o dente está sintomático, e se tiver dor, avaliar a intensidade e duração, se é espontânea, ou provocada, isto já é uma indicação para apicigênese). A segunda etapa é o exame clínico que consiste no exame visual dos tecidos moles (presença de fístula e tumefação) e duros (restaurações, fratura dentária ou cáries) e avaliação da coloração dental; teste de percussão (para verificação de sensibilidade periapical), teste de palpação, testes térmicos (gelado ou quente, para verificar presença ou ausência de dor) e o exame radiográfico. Este último exame é muito importante, porque normalmente uma área radiolúcida circunda o ápice aberto em desenvolvimento de um dente imaturo com polpa sadia. Algumas vezes, é difícil diferenciar essa área radiolúcida de uma área radiolúcida patológica resultante de necrose pulpar. Comparações com a região periapical do dente contralateral são úteis, especialmente em associações com os resultados de outros testes diagnósticos. O hidróxido de cálcio tem sido o material de escolha para a apicificação e seu uso se tornou padrão, pois é um material de baixo custo, de fácil manuseio e tem demonstrado grande sucesso tornando-se uma boa alternativa aos procedimentos cirúrgicos. Este material exerce um papel de extrema importância na terapia do complexo dentinopulpar e periodonto apical, em virtude de suas propriedades peculiares, como ação antibacteriana, alcalinidade (ph 12,8) e capacidade de formar tecido mineralizado. Para que ocorra a apicificação, no interior dos canais radiculares, o meio deve estar alcalino, sendo que o hidróxido de cálcio apresenta PH elevado. O hidróxido de cálcio tem sido indicado para apicificação, pois o seu ph alcalino e sua presença física dentro do canal apresentam um potente efeito antibacteriano, inibindo a atividade osteoclástica e prevenindo a entrada de exsudato e tecido de granulação. Esta situação propicia a formação de tecido mineralizado junto ao ápice radicular (Cvek, 1974). Segundo Felippe (2005), pastas de hidróxido de cálcio têm sido usadas para obter a desinfecção do canal e a indução da formação de uma barreira de tecido calcificado na região apical de dentes que se apresentam despolpados e com rizogênese incompleta. O uso do hidróxido de cálcio foi primeiro introduzido por Kaiser em 1964 e popularizado por Frank em 1966 que propôs misturar este material com PMCC para induzir a formação de uma barreira de tecido calcificado no ápice. O hidróxido de cálcio pode ser associado a várias outras substâncias, com a finalidade de potencializar suas propriedades, e com os mais variados veículos: viscosos ou não. Ao longo de muitos anos diversas associações foram testadas, no entanto sem evidências de que um produto seja mais vantajoso que outro (Andreasen, 1984; Leonardo et al, 1993).
Segundo Felippe, 2005; Soares, 2008 dentes com rizogênse incompleta e necrose pulpar necessitam por um período de tempo do emprego de uma medicação intracanal para que ocorra a deposição de tecido duro na região apical, motivo desta discussão. Cvek (1974) salienta que a técnica designada “apicificação com hidróxido de cálcio” apresenta, em tratamento prolongado, um índice de sucesso de 96%, devido suas propriedades bactericidas, de indução da mineralização e compatibilidade biológica sendo corroborada por Rafter (2005), que em um estudo de revisão, concluiu que apicificação com hidróxido de cálcio é a técnica mais empregada para o tratamento de dentes com ápices imaturos, e que o índice de sucesso é alto. Não existe um consenso entre os autores sobre qual é o melhor intervalo de tempo para fazer a troca do CaOH, para induzir o fechamento apical e a normalidade dos tecidos periapicais (Sheehy, 1997). Alguns autores sugerem que a troca seja feita inicialmente em um mês e subsequentemente a cada intervalo de três meses (Mackie, 1998), já outros acreditam que uma única aplicação da pasta de hidróxido de cálcio é suficiente para a formação da barreira (Chawla, 1986). Outra indicação é a de fazer a troca somente se o hidróxido de cálcio do terço apical do canal radicular for reabsorvido (Yates, 1988; Foreman, 1990). Em seus estudos, Finucane & Kinirons (1999) e Kinirons et al. (2001), reportam que o índice de formação da barreira foi diretamente proporcional à freqüência de renovação da pasta. No entanto, estes resultados diferem dos encontrados por Felippe M.C.S., 2005, que avaliou a influência da renovação da pasta de hidróxido de cálcio em apicificação de dentes de cães com formação radicular incompleta e canais contaminados previamente e concluiu que a recolocação da pasta de hidróxido de cálcio não foi necessária para ocorrer a apicificação, no entanto, ela reduziu significativamente a intensidade do processo inflamatório. A renovação mensal da pasta reduziu significativamente a ocorrência da apicificação. Já, Chosack et al. (1997) compararam o efeito de uma simples aplicação da pasta de hidróxido de cálcio com aplicações mensais ou renovações em três meses e reportou que a quantia de tecido calcificado formado foi similar nos três grupos. Embora existam divergências entre alguns autores quanto a fatores como intervalos de trocas, tempo médio para ocorrer a apicificação, é sabido que o hidróxido de cálcio é uma substância altamente eficiente e tem-se mostrado ao longo dos anos ser efetivo em casos de tratamento de dentes com rizogênese incompleta. Zenkner et al. (2009), descrevem um caso de apicificação com o uso de hidróxido de cálcio, e concluem que, este material também inibe a atividade osteoclástica, prevenindo a entrada de exsudato dos tecidos periapicais e formação de tecido de granulação na região próxima ao local onde se pretende a formação de tecido mineralizado. Também, Toledo et al. (2010) propuseram um estudo sobre o uso de hidróxido de cálcio junto ao iodofórmio associados ou não na apicificação. Os autores destacam que o hidróxido de cálcio é alcalino e o iodofórmio é ácido. Estas duas condições de ph de cada material provocam na mistura dos mesmos, alcalinidade e, posteriormente, o meio torna-se ácido. Assim, pode-se observar que a apicificação do local ocorre muito mais pelas condições de assepsia e defesa da região, do que pela osteoindução. E esta, ocorre tanto pelo uso de hidróxido de cálcio como o iodofórmio, porém seu uso em conjunto ainda é muito polêmico.
A mudança de ph após tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta indica que o hidróxido de cálcio atua ao redor das áreas de reabsorção, impedindo a atividade de osteoclastos e estimulando o processo de reparação dos tecidos, o elevado ph do hidróxido de cálcio ativa a enzima fosfatase alcalina que estimula a liberação dos íons fosfato, a partir dos ésteres de fosfato do organismo, que ao reagirem com os íons cálcio, se precipitam na forma de hidroxiapatita, evidenciando assim o poder de indução de formação de tecido mineralizado do hidróxido de cálcio. Mundialmente utilizado e mais aceito, o hidróxido de cálcio tem apresentado resultados satisfatórios na apicificação. No entanto é questionado a respeito de sua eficácia frente á bactérias resistentes ao meio básico, além de ter a possibilidade de ser inativada pela dentina e/ou hidroxiapatita. Outros materiais vêm sendo utilizados para o processo de apicificação, assim como o agregado trióxido mineral (MTA) em vários estudos clínicos. O plug apical de MTA pode resultar em uma melhor barreira apical de tecido duro e satisfatórias propriedades de selamento, garantindo com segurança o fechamento do ápice, pois como já comprovado em outros estudos, o MTA apresenta excelente biocompatibilidade, boa capacidade de selamento, capacidade de induzir formação de células e formar efetiva barreira mineralizada. .No estudo proposto por Carvalho et al. (2010), os autores afirmam que o uso do MTA (trióxido de mineral agregado), material também utilizado com a mesma finalidade do hidróxido de cálcio, cria uma barreira apical artificial e possibilita o tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta. Devido a esta condição, o mesmo pode ser considerado um material efetivo nestes casos. Entre as propriedades do MTA pode-se destacar o PH alcalino semelhante ao hidróxido de cálcio, conferindo propriedades antimicrobianas, a indução da formação do “plug” apical (DE DEUS et al., 2007). Marchesan et al., (2008) também sugerem a utilização do MTA para apicificação em dentes com rizogênese incompleta. Segundo os autores, ele difere do hidróxido de cálcio, pois funciona como barreira apical artificial, que mantêm sua capacidade de induzir a formação apical. Assim, logo após a colocação, o canal pode ser obturado definitivamente. Oliveira, et al. (2011) avaliaram os resultados clínicos do “plug” de MTA
em comparação ao hidróxido de cálcio, utilizados como barreira apical em dentes com rizogênese incompleta. Concluíram que o hidróxido de cálcio tem como desvantagem a necessidade de visitas ao dentista durante até 20 meses. Sendo o dente restaurado provisoriamente, ficando susceptível às infiltrações coronárias, o tratamento torna-se mais caro e o paciente pode não frequentar às consultas, podendo levar o caso a um insucesso. O ideal para a indução da apicificação em dentes permanentes com rizogênese incompleta é o uso da té cnica do “plug” de MTA no forame apical, concluindo o caso em uma ou duas sessões do tratamento, possibilitando a restauração dentária em pouco tempo. Tudo isto proporciona um aumento da resistência a fraturas diferentemente do que alguns autores atribuem ao hidróxido de cálcio. Estas vantagens do MTA em relação ao hidróxido de cálcio justifica seu uso pelas propriedades satisfatórias de selamento, e melhor consistência de barreira apical de tecido duro. Destaca-se, ainda, que o MTA promove a vedação apical eficaz na dentina e cemento, facilita o reparo biológico e a regeneração do ligamento periodontal. E, também, é bacteriostático e bactericida, inibidor do crescimento de Enterococus faecalis e Cândida albicans, microrganismos
prevalentes nas falhas dos tratamentos de canais radiculares e presentes na doença endodôntica refratária (BAUMGARTNER; KHEMALEELAKUL; XIA, 2003). Pasta de Hidróxido de Cálcio, Clorexidina Gel 2% e Óxido de Zinco: A grande desvantagem, tanto na utilização da pasta de hidróxido de cálcio como também do MTA, é o fato das paredes radiculares dos dentes tratados permanecerem finas e fracas, sujeitas à fraturas (Bose, 2009). Uma outra opção de medicação intracanal sem troca em forma de pasta é a proposta pelo serviço de Trauma Dentário da FOP-UNICAMP, área de Endodontia. A pasta preconizada é resultado da combinação de hidróxido de cálcio, clorexidina 2% em gel e óxido de zinco na proporção de 2:1: 2. Ela permanece no canal por longos períodos de tempo sem a necessidade de trocas. Elimina-se desse modo o maior enfraquecimento cervical resultante das constantes trocas de medicação. A associação da clorexidina com o hidróxido de cálcio resulta em um aumento da ação bactericida da pasta, já que o gel possui um amplo espectro antibacteriano. Outra grande vantagem da clorexidina é seu efeito residual, ou seja, essa substância permanece agindo sob as bactérias por um período de até 7 dias (Dametto et al., 2002). É importante ressaltar que a associação da clorexidina com o hidróxido de cálcio não altera o ph deste, mantendo assim a ação antimicrobiana associada aos íons hidroxila (Basrani et al., 2004). De acordo com Gomes et al., 2009, medicações que contém associação com clorexidina gel 2% foram capazes de se difundir através da dentina, atingindo a superfície radicular externa. O óxido de zinco é usado nessa pasta com o intuito de aumentar a consistência da mesma e de promover a radiopacidade, facilitando assim a comprovação do total preenchimento do canal. Essa substância é de constituição inorgânica, quimicamente inerte, insolúvel no álcool e na água, é ligeiramente antiséptica e biocompatível. Decorridos os 9 meses de tratamento, onde a pasta em questão se encontra presente no canal, é provável que o hidróxido de cálcio tenha sido totalmente reabsorvido, e que somente o óxido de zinco se encontre presente no interior do canal. Essa substância proporcionaria, dessa maneira, um selamento para prevenir a reinfecção do mesmo, proporcionando um meio ideal para que o reparo dos tecidos periapicais e a formação da barreira mineralizada ocorram (Soares et al., 2012). TRATAMENTO Com os sintomas agudos controlados, é feita a anestesia, isolamento, assepsia do campo operatório, o acesso, limpeza, irrigação do canal radicular e determinação do comprimento de trabalho e secagem do canal que posteriormente é preenchido com hidróxido de cálcio. O curativo é inserido no canal com um porta amálgama ou lentulo e condensado com um calcador grande. Inserir uma porção de coltosol e selar o dente com cimento resistente (ionômero de vidro). O paciente é chamado a cada três meses para uma radiografia e troca do curativo. Os procedimentos são repetidos periodicamente até que o fechamento apical seja verificado clinicamente pela sondagem com uma lima de calibre 30 a 35, introduzida com leve pressão e por uma radiografia que mostre a presença de uma barreira mineralizada, isto é conseguido no período médio de nove meses. Depois destes procedimentos a obturação poder ser realizada. Muitos veículos têm sido discutidos para misturar com o hidróxido de cálcio para a apicificação, como: paramonoclorofenolcanforado, água destilada, glicerina, propilenoglicol, solução
anestésica, soro fisiológico, e muitos outros, mas os que apresentaram melhores resultados foram a água destilada, soro fisiológico e solução anestésica. Para a utilização do MTA como plug apical, os seguintes passos são seguidos: 1-Anestesia isolamento e assepsia do campo operatório. 2 - obtenção do comprimento de trabalho. 3 - canal limpo mecanicamente e irrigado abundantemente. 4 - secagem do canal com pontas de papel 5 - hidróxido de cálcio é colocado como curativo intracanal por uma semana para descontam inação do canal. 6 - após uma semana, o hidróxido de cálcio é removido e o canal irrigado e seco. 7 - MTA mistura com água destilada é colocado com porta amálgama pequeno. 8 - coloca-se uns 4 mm de MTA na porção apical , a mistura é adaptada usando um condensador de tamanho proporcional a medida apical. 9 - uma radiografia é tirada para controle da posição do MTA. 10- um algodão úmido com água destilada é colocado na câmara pulpar e o acesso é fechado com material temporário. (ex: IRM) 11 - após uma semana, o material temporário é removido e o MTA é delicadamente testado. 12- o canal está pronto para ser obturado. 13- o paciente é chamado novamente após seis meses e um ano. 14- o sucesso é verificado com a ausência de sintomas clínicos e ausência de lesão periapical.
TRATAMENTO Pasta de hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e óxido de zinco: Abertura coronária e remoção do teto; Leve instrumentação manual; Pasta manipulada até adquirir consistência de „‟massa de vidraceiro‟‟. Inserção da pasta no canal com auxílio de condensadores verticais „‟fine‟‟ ou „‟fine medium‟‟;
Proservação do caso é realizada a cada 3 meses através de radiografias, sinais e sintomas; Após constatação da formação da barreira apical, que acontece em torno de 9 meses, faz-se a obturação do canal com guta-percha.
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