REFLEKSI KASUS
Juli 2014
Anestesi pada Fraktur Mandibula
Nama
:
Fadly
No. Stambuk :
N 111 12 042
Pembimbing :
dr. Sofyan B., Sp.An
DEPARTEMEN ILMU ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FKIK UNTAD – RSUD UNDATA PALU 2014
BAB I PENDAHULUAN
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik bersifat total ataupun parsial. Trauma penyebab fraktur dapat berupa trauma langsung atau tidak langsung. Penderita trauma yang datang ke rumah sakit tak jarang dijumpai dengan trauma wajah dan sebagian besar melibatkan mandibula. Trauma yang melibatkan mandibula disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja, olahragawan dan penganiyayaan yang menyebabkan gangguan fungsi bicara, gangguan mengunyah dan deformitas wajah. Klinis fraktur mandibula berupa maloklusi gigi atau pergerakan abnormal dari bagian-bagian mandibula pada saat buka mulut. Fraktur mandibula dua kali lebih banyak pada kecelakaan lalu lintas. Penanganan trauma wajah serius sering terlambat oleh karena menunggu stabilnya jalan napas dan hemodinamik, penanganan trauma serius lainnya seperti trauma kepala, dada dan skeletal. Hal-hal tersebut masih merupakan masalah dalam penanganan trauma wajah tepat waktu.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Fraktur Mandibula 2.1.1 Definisi Fraktur mandibula adalah terputusnya kontinuitas struktur tulang pada mandibula. Hilangnya kontinuitas pada rahang bawah (mandibula), dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar. Fraktur mandibula dapat dibagi menjadi dua kelompok utama : 1. Fraktur tanpa terbukanya tulang dan tanpa kerusakan jaringan lunak 2. Fraktur dengan terbukanya tulang disertai dengan kerusakan yang hebat dari jaringan lunak Mandibula mudah terkena cedera karena posisinya yang menonjol, sehingga mandibula mudah menjadi sasaran pukulan dan benturan. Daerah yang lemah pada mandibula adalah daerah subkondilar, angulus mandibula, dan daerah mentalis. 2.1.2 Etiologi Benturan yang keras pada wajah dapat menimbulkan fraktur mandibula. Toleransi mandibula terhadap benturan lebih tinggi daripada tulang-tulang wajah yang lain. Fraktur mandibula lebih sering terjadi daripada fraktur tulang wajah yang lain karena bentuk mandibula yang menonjol sehingga sensitif terhadap benturan. Pada umumnya fraktur mandibula disebabkan oleh karena trauma langsung.
Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh trauma maupun proses patologik. 1. Fraktur traumatik disebabkan oleh : a. Kecelakaan kendaraan bermotor (50.8%) b. Terjatuh (22.3%) c. Kekerasan atau perkelahian (18.8%) d. Kecelakaan kerja (2.8%) e. Kecelakaan berolahraga (3.7%) f. Kecelakaan lainnya (1.6%) 2. Fraktur patologik Fraktur patologik dapat disebabkan oleh kista, tumor tulang, osteogenesis imperfekta, osteomieleitis, osteoporosis, atropi atau nekrosis tulang. 2.1.3 Klasifikasi Secara umum klasifikasi fraktur mandibula dapat diklasifikasikan berdasarkan terminologi, yaitu : 1. Tipe fraktur a. Fraktur simple atau fraktur tertutup, yaitu keadaan fraktur dengan jaringan lunak yang terkena tidak terbuka. b. Fraktur kompoun atau fraktur terbuka, yaitu keadaan fraktur yang berhubungan dengan lingkungan luar, yakni jaringan lunak seperti kulit, mukosa atau ligamen periodontal terpapar di udara. c. Fraktur komunisi, yaitu fraktur yang terjadi pada satu daerah tulang yang diakibatkan oleh trauma yang hebat sehingga mengakibatkan tulang hancur berkeping-keping disertai kehilangan jaringan yang parah.
d. Fraktur greenstick, yaitu fraktur tidak sempurna dimana pada satu sisi dari tulang mengalami fraktur sedangkan pada sisi yang lain tulang masih terikat. Fraktur ini sering dijumpai pada anak-anak. e. Fraktur patologis, yaitu fraktur yang diakibatkan oleh adanya penyakit pada mandibula, seperti osteomielitis, tumor ganas, kista atau penyakit tulang sistemik. Proses patologis pada mandibula menyebabkan tulang lemah sehingga trauma yang kecil dapat mengakibatkan fraktur.
2. Lokasi fraktur Klasifikasi fraktur mandibula berdasarkan pada letak anatomi dari fraktur mandibula dapat terjadi pada daerah-daerah sebagai berikut : a. Dentoalveolar b. Kondilus
c. Koronoideus d. Ramus e. Sudut mandibula f. Korpus mandibula g. Simfisis h. Parasimfisis
3. Pola fraktur a. Fraktur unilateral adalah fraktur yang biasanya tunggal pada satu sisi mandibula saja. b. Fraktur bilateral adalah fraktur yang sering terjadi akibat kombinasi trauma langsung dan tidak langsung, terjadi pada kedua sisi mandibula. c. Fraktur multipel adalah variasi pada garis fraktur dimana bisa terdapat dua atau lebih garis fraktur pada satu sisi mandibula. Lebih dari 50% dari fraktur mandibula adalah fraktur multipel.
2.1.4 Gejala fraktur mandibula Gejala yang timbul dapat berupa dislokasi, yaitu berupa perubahan posisi rahang yang menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya rahang bawah dan rahang atas. Jika penderita mengalami pergerakan abnormal pada rahang dan rasa yang sakit jika menggerakkan rahang, Pembangkakan pada posisi fraktur juga dapat menetukan lokasi fraktur pada penderita. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung tulang yang fraktur bila rahang digerakkan, laserasi yang terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur, discolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkaan, terjadi pula gangguan fungsional berupa penyempitan pembukaan mulut, hipersalifasi dan halitosis, akibat berkurangnya pergerakan normal mandibula dapat terjadi stagnasi makanan dan hilangnya efek self cleansing karena gangguan fungsi pengunyahan. Gangguan jalan nafas pada fraktur mandibula juga dapat terjadi akibat kerusakan hebat pada mandibula menyebabkan perubahan posisi, trismus, hematom, edema pada jaringan lunak. Jika terjadi obtruksi hebat saluran nafas harus segera dilakukan trakeostomi, selain itu juga dapat terjadi anasthesi pada satu sisi bibir bawah, pada gusi atau pada gigi dimana terjadi kerusakan pada nervus alveolaris inferior. 2.1.5 Pemeriksaan Penunjang Plain film, termasuk pandangan lateral-obliq, oklusal, posteroanterior, dan periapikal, dapat membantu.
-
Pandangan lateral-obliq membantu mendiagnosis ramus, angel, fraktur pada corpus posterior. Bagian kondilus, bicuspid dan daerah simfisis seringkali
-
tidak jelas. Tampilan oklusal mandibula menunjukkan perbedaan di posisi tengah dan
-
lateral fraktur body. Tampilan Caldwell posteroanterior menunjukkan setiap perpindahan medial ataulateral ramus, sudut, tubuh, atau fraktur simfisis.
CT scan juga dapat membantu: -
CT scan juga memungkinkan dokter untuk survei fraktur wajah daerah lain, termasuk tulang frontal, kompleks naso-ethmoid-orbital, orbit, dan seluruh
-
sistem horizontal dan vertical yang menopang kraniofasial. Rekonstruksi kerangka wajah sering membantu untuk konsep cedera. CT scan juga ideal untuk fraktur condylar, yang sulit untuk memvisualisasikan
2.1.6 Penatalaksanaan Prinsip penanganan fraktur mandibula pada langkah awal bersifat kedaruratan seperti jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi darah termasuk penanganan syok (circulaation), penaganan luka jaringan lunak dan imobilisasi sementara serta evaluasi terhadap kemungkinan cedera otak. Tahap kedua adalah penanganan fraktur secara definitif yaitu reduksi/reposisi fragmen fraktur (secara tertutup (close reduction) dan secara terbuka (open reduction)), fiksasi fragmen fraktur dan imobilisasi, sehingga fragmen tulang yang telah dikembalikan tidak bergerak sampai fase penyambungan dan penyembuhan tulang selesai.
2.2 Intubasi 2.2.1 Definisi Menurut Hendrickson (2002), intubasi adalah memasukkan suatu lubang atau pipa melaluimulut atau melalui hidung, dengan sasaran jalan nafas bagian atas atau trakhea. Pada intinya,Intubasi Endotrakhea adalah tindakan memasukkan pipa endotrakha ke dalam trakheasehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dibantu dan dikendalikan. 2.2.2 Tujuan Tujuan dilakukannya tindakan intubasi endotrakhea adalah untuk membersihkan salurantrakheobronchial, mempertahankan jalan nafas agar tetap paten, mencegah aspirasi, sertamempermudah pemberian ventilasi dan oksigenasi bagi pasien operasi. Pada dasarnya, tujuan intubasi endotrakheal : a. Mempermudah pemberian anestesia. b. Mempertahankan jalan nafas
agar
tetap
bebas
serta
mempertahankankelancaran pernafasan. c. Mencegah kemungkinan terjadinya aspirasi isi lambung (pada keadaan tidak sadar, lambung penuh dan tidak ada refleks batuk). d. Mempermudah pengisapan sekret trakheobronchial. e. Pemakaian ventilasi mekanis yang lama. f. Mengatasi obstruksi laring akut.
2.2.3 Indikasi a. Keadaan oksigenasi yang tidak adekuat (karena menurunnya tekanan oksigenarteri dan lain-lain) yang tidak dapat dikoreksi dengan pemberian suplai oksigenmelalui masker nasal. b. Keadaan ventilasi yang tidak tekanankarbondioksida di arteri.
adekuat
karena
meningkatnya
c. Kebutuhan untuk mengontrol dan mengeluarkan sekret pulmonal atau sebagai bronchial toilet. d. Menyelenggarakan proteksi terhadap pasien dengan keadaan yang gawat atau pasien dengan refleks akibat sumbatan yang terjadi. 2.2.4 Kontra Indikasi Menurut Gisele, 2002 ada beberapakontra indikasi bagi dilakukannya intubasiendotrakheal antara lain : a. Beberapa
keadaan
trauma
jalan
nafas
atau
obstruksi
yang
tidak
memungkinkanuntuk dilakukannya intubasi. Tindakan yang harus dilakukan adalah cricothyrotomy pada beberapa kasus. b. Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical,sehingga sangat sulit untuk dilakukan intubasi. 2.2.5 Kesulitan intubasi Kesulitan yang sering dijumpai dalam intubasi endotrakheal (Mansjoer Arif et.al., 2000) biasanya dijumpai pada pasien-pasien dengan : a. Otot-otot leher yang pendek dengan gigi geligi yang lengkap. b. Recoding lower jaw dengan angulus mandibula yang tumpul. Jarak antaramental symphisis dengan lower alveolar margin yang melebar memerlukandepresi rahang bawah yang lebih lebar selama intubasi. c. Mulut yang panjang dan sempit dengan arcus palatum yang tinggi. d. Gigi incisium atas yang menonjol (rabbit teeth). e. Kesukaran membuka rahang, seperti multiple arthritis yang menyerangsendi temporomandibuler, spondilitis servical spine. f. Abnormalitas pada servical spine termasuk achondroplasia karena fleksi kepala pada leher di sendi atlantooccipital. g. Kontraktur jaringan leher sebagai akibat combusio yang menyebabkanfleksi leher. h. Fraktur servicali. i. Rahang bawah kecil j. Osteoarthritis temporo mandibula joint
k. Trismus. l. Ada massa di pharing dan laring
2.2.6 Kegagalan intubasi Hal yang perlu dilakukan apabila terjadi keadaan gagal intubasi adalah mengunakanalat-alat anestesi lain yang kemungkinan dapat berguna. Salah satu yang dapat dan sangatsering digunakan serta menunjukkan angka keberhasilan cukup tinggi adalah laryngeal mask airway (LMA) atau sungkup laring. Selain itu pada keadaan yang sangat gawat, tindakankrikotiroidotomi dengan menggunakan jarum yang besar dapat dilakukan 2.2.7 Komplikasi Intubasi a. Selama Intubasi - Aspirasi - Trauma ggigi geligi - Laserasi bibir, gusi, laring - Spasme Bronchus b. Setelah Intubasi - Spasme laring - Aspirasi - Gangguan fonasi - Edema glottis - Infeksi laring, faring, trachea
BAB III STATUS PASIEN
I.
IDENTITAS PASIEN Nama : An. MA Umur : 14 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam
II.
ANAMNESIS Keluhan Utama Patah pada kedua gigi depan atas dan depan bawah Riwayat Penyakit Sekarang Pasien masuk dengan keluhan patah pada kedua gigi depan atas dan depan bawah. Keluhan tersebut dialami pasien sejak 5 hari yang lalu oleh karena kecelakaan lalu lintas. Selain itu pasien juga mengalami nyeri pada rahang bawah sebelah kiri terutama pada saat membuka mulut. Tidak ada keluhan nyeri kepala, batuk, dan muntah. Tidak ada gangguan pada BAB dan BAK. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat penyakit asma Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada Riwayat Imunisasi Lengkap
III.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kondisi Umum Tingkat Kesadaran Status Gizi
: Sedang : Composmentis : Cukup
Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah Denyut Nadi Suhu Pernapasan
: : : :
BB : 56 kg TB : 151 cm
120/80 mmHg 86 x/menit 36,8°C 22 x/menit
Kepala – Leher - Normocephali, - Konjungtiva anemis (-/-), - Sklera ikterik (-/-), - Bengkak pada rahang sebelah kiri disertai nyeri tekan - Sianosis (-) - Malposisi incicivus atas kanan dan kiri serta malposisi incicivus bawah -
kanan dan kiri disertai laserasi gusi di sekitarnya Tonsil tidak dapat dinilai Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
Thoraks Paru : - Normothoraks - Ekspansi dada simetris kiri-kanan - Retraksi dinding dada (-/-) - Nyeri tekan (-/-) - Bunyi paru : bronkovesikuler - Bunyi tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen Datar dan supel Distensi (-) Peristaltik (+) kesan normal
Jantung : Bunyi jantung I-II murni, regular Murmur (-) Gallop (-)
Nyeri tekan (-)
Ekstremitas IV.
Akral hangat (+/+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab. Darah Rutin WBC = 13.4 x 109/L Hb = 13.8 g/dL HCT = 45,3 % PLT = 443 x 109/L
CT = 3’30” BT = 7’30”
Kimia Darah GDS = 64,8 mg/dL Ureum = 47,2 mg/dL Kreatinin = 0,94 SGPT = 58,8 mg/dL SGOT = 53,6 Foto Rontgen Kepala posisi AP dan Lateral Kesan fraktur angulus dan dentoalveolar mandibula V. VI.
DIAGNOSIS Fraktur Multiple Os Mandibula TERAPI Jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi darah termasuk
VII.
penanganan syok (circulaation), Terapi definitif (closed reduction dengan pemasangan arch bar dan
wire) RENCANA ANESTESI Jenis Anestesi : Tehnik anestesi : Obat anestesi : Posisi : Premedikasi : Medikasi/induksi :
Anestesi umum Intubasi dengan ETT no. 6.0 Sevoflurane Supine Midazolam, Dexamethasone, Fentanyl Propofol, Rocuronium
BAB IV PEMBAHASAN
Diagnosis fraktur mandibula pada pasien ini ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Status fisik pada pasien ini dimasukkan ke dalam ASA II (pasien dengan kelainan sistemik ringan, tidak terdapat keterbatasan fungsional dan aktivitas sehari-hari) dalam hal ini pasien memiliki riwayat penyakit asma bronkhial. Terdapat beberapa masalah anestesi pada kasus tersebut, yaitu : 1. Usia Premedikasi dan induksi pada anak merupakan tantangan bagi ahli anestesi karena pada waktu induksi sering menjadi trauma psikis pada anak. Begitu juga dosis obat anestesi harus disesuaikan dengan usia dan berar badan anak. Pada anak usia 6 – 18 tahun, walaupun rasa takut, cemas, dan khawatir masih menonjol, biasanya anak sudah bersifat koperatif dan mengerti tindakan apa yang akan dilakukan pada dirinya. 2. Jenis anestesi yang digunakan Jenis anestesi yang diganakan bergantung pada penyakit dan keadaan pasien. Pada pasien ini dipilih teknik general anestesi inhalasi dengan teknik intubasi. Pada fraktur mandibula, proses intubasi akan sulit dan intubasi sebaiknya dilakukan melalui nasofaringeal airway (hidung). Adapun penyulit intubasi melalui oral pada fraktur mandibula, yaitu jika fraktur telah terjadi selama 3 bulan dan belum dikoreksi, pembentukan hard callus selama proses bone healing akan membuat pergerakan tulang menjadi kaku yang akan menyulitkan pasien membuka mulut dalam proses intubasi. Pada pasien ini tetap dipilih metode intubasi melalui oral dengan pertimbangan bahwa fraktur baru terjadi 5 hari yang lalu sehingga belum terbentuk hard callus. Selain itu, penggunaan intubasi melalui nasal akan menyebabkan komplikasi epistaksis dan diseksi submukosa.
Pemberian tampon setelah intubasi untuk menghindari pendarahan dan serpihan tulang masuk kedalam jalan nafas. 3. Jenis premediksi/medikasi yang digunakan Premedikasi yang diberikan pada pasien ini bergantung pada kondisi dan riwayat penyakit pasien. Dari anamnesis diketahui bahwa pasien memiliki riwayat asma, olehnya itu sedapat mungkin dihindari pemberian premediksai/mediksasi yang dapat merangsang bronkokonstriksi. Pada pasien ini tidak diberikan Petidine pada premedikasi karena diketahui Petidine dapat merangsang bronkokonstriksi. Persiapan sebelum operasi pada pasien ini diberikan premedikasi berupa midazolam 2 mg (0,05-0,1mg/kgBB) intravena dan fentanyl 50 mcg. Kemudian ditambahkan pemberian injeksi dexamethaasone intravena 5 mg untuk mencegah/mengurangi kejadian timbulnya reaksi alergi selama dilakukan anestesi dan pembedahan karena pasien memiliki riwayat asma. Induksi anestesia dilakukan dengan pemberian propofol 100 mg (2 – 2,5 mg/kgBB) (intravena), setelah refleks bulu mata menghilang segera dilakukan pemasangan ETT no.6. Setelah itu ditambahkan Rocuronium (@Roculax) 25 mg (0,6-1,2 mg/kgBB IV) sebagai pelumpuh otot untuk mempermudah intubasi endotrakea dan memberikan relaksasi otot rangka selama pembedahan. Untuk maintenance selama operasi berlangsung diberikan O2 dan Sevoflurane dengan cara inhalasi dengan mesin anestesia. Selama operasi berlangsung, dilakukan monitoring perioperasi untuk membantu ahli anestesi mendapatkan informasi fungsi organ vital selama perioperasi, supaya dapat bekerja dengan aman. Monitoring secara elektronik membantu ahli anestesi
mengadakan observasi pasien lebih efisien secara terus menerus. Selama operasi berlangsung juga tetap diberikan cairan intravena RL. Setelah operasi selesai, dilakukan tindakan suction dan reoksigenasi menggunakan face mask dengan Oksigen 2-3 liter/menit.
DAFTAR PUSTAKA
W. Harry Archer, B.S., M.A., D.D.S.1975.Oral and Maxillofacial Edition 5th.Philadelphia:W. B. Saunders Comp. Pierce A, Neil R. At a glance ilmu bedah. Alih bahasa. Umami V. Jakarta: Erlangga, 2007: 85. Sapardan S. Fraktur dan dislokasi. Dalam buku: Reksoprodjo S. eds. Kumpulan kuliah ilmu bedah, Bagian ilmu bedah FKUI: Binarupa aksara, 1995: 502503. Sjamsuhidajat R. Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi kedua. Jakarta: EGC, 2005: 91-4. Davidson,J.K.,Eckhardt III William F., Perese Deniz A., Clinical anesthesiaProcedures of the Massachusetts General Hospital. 4th edition. Boston, Little, Brownand Company, 1993G.3. Edward Morgan, dkk., Clinical Anesthesiology, London,McGraw-Hill,20064. Latief said A., Suryadi kartini A., Daehlan M. Ruswan, Petunjuk praktis anestesiologi.2nd edition, Bagian anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran UniversitasIndonesia, 2002.
