Abses hati piogenik A.
Epidemiologi
Abses hati piogenik didapatkan 1 dari 500 500 orang dewasa di di rumah sakitInsiden dari abses hati piogenik tidak mengalami perubahan selama 70 tahun terakhir. Di Amerika Serikat, insiden abses hati piogenik sekitar 8-15 kasus per 100.000 populasi. Pada penelitian, didapatkan insiden penyakit penyakit ini lebih tinggi pada negara dengan pemeliharaan kesehatan yang tidak tersedia. Perbandingan laki-laki dan wanita didapatkan 2:1 dan lebih sering didapatkan pada usia dekade kelima. B.
Etiopatogenesis
Abses hati piogenik dapat berasal dari radang bilier, dari daerah splanknik melalui v. porta, atau sistemik dari manapun di tubuh melalui a. hepatika. Sebagian sumber tidak diketahui. Kadang disebabkan oleh trauma atau infeksi langsung dari hati atau sist em di sekitarnya. Abses hati piogenik dapat terjadi melalui : 1. Infeksi pelvis atau gastrointestinal seperti appendisitis, diverticulitis, disentri basiler, hemoroid yang terinfeksi dan abses perirektal bisa menyebabkan pileflebitis perifer disertai pernanahan dan trombosis yang kemudian menyebar melalui vena porta ke dalam hati. 2. Saluran empedu merupakan sunber infeksi tersering. Sekitar 21-30% telah dilaporkan. Kolangitis septik dapat menyebabkan penyumbatan saluran empedu seperti juga batu empedu, kanker, striktur saluran empedu ataupun anomali saluran empedu kongenital. Infeksi pada saluran empedu yang mengalami obstruksi naik ke cabang saluran empedu intrahepatik menyebabkan kolangitis yang menimbulkan kolangiolitis dengan akibat abses multiple. 3. Trauma tajam atau tumpul dapat menyebabkan laserasi, perdarahan dan nekrosis jaringan hati serta ekstravasasi cairan empedu yang mudah terinfeksi. Hematom subkapsuler dapat mengundang infeksi dan menimbulkan abses yang soliter dan terlokalisasi. 4. Abses hati dapat terjadi akibat penyebaran langsung infeksi dari fokus septik berdekatan seperti empiema kandung empedu, pleuritis pleuritis ataupun abses perinefrik. 5. Kriptogenik tanpa faktor predisposisi yang jelas, terutama pada orang lanjut usia, diabetes dan kanker metastasis. Pasien dengan abses hepar piogenik berulang yang tidak diketahui penyebabnya harus dievalusi saluran empedu dan sistem pencernaannya. Abses hati piogenik multipel terdapat pada 50% kasus. Hati tampak membengkak dan daerah yang mengandung abses menjadi pucat kekuningan, berbeda dengan hati sehat di sekitarnya yang berwarna merah tua. Kebanyakan terdapat pada lobus kanan dengan perbandingan lima kali lobus kiri. Apabila asbes hati piogenik berhubungan dengan pileflebitis, v. porta dan cabangnya tampak melebar mengandung nanah, bekuan darah dan bakteri. Di sekitar abses terdapat infiltrasi radang. Apabila abses merupakan penyulit penyakit bilier, biasanya abses berisi nanah berwarna hijau.
Abses hati amuba juga disebabkan oleh infeksi bakteri terutama disebabkan oleh kuman gram negatif dan penyebab yang terbanyak adalah E. coli (33%), Staphylococcus aureus, Proteus, Klebsiella pneumoniae (18%) dan Pseudomonas. Dapat pula disebabkan oleh bakteri anaerob seperti Bakteriodes (24%), Aerobakteria, Aktinomises, Strep. anaerob, dan Clostridium. Kecurigaan kuman anaerob lebih besar bila nanah yang berbau busuk, gas dalam abses dan tidak ada kuman pada biakan aerob. Untuk penetapan kuman penyebab perlu dilakukan biakan darah, pus, empedu dan swab secara aerob maupun anaerob. C.
Gambaran Klinis
Gambaran klinis abses hati piogenik menunjukkan manifestasi sistemik yang lebih berat dari abses hati amuba. Secara klinis, ditemukan demam yang naik turun, rasa lemas, penurunan berat badan dan nyeri perut. Nyeri terutama di bawah iga kanan atau pada kuadran kanan atas. Dapat dijumpai gejala dan tanda efusi pleura. Nyeri sering berkurang bila penderita berbaring pada sisi kanan. Demam hilang timbul atau menetap bergantung pada jenis abses atau kuman penyebabnya. Dapat terjadi ikterus, ascites dan diare. Ikterus, terutama terdapat pada abses hati piogenik karena penyakit saluran empedu disertai dengan kolangitis supurativa dan pembentukan abses multiple. Jenis ini prognosisnya buruk. Pada pemeriksaan mungkin didapatkan hepatomegali atau ketegangan pada perut kuadran lateral atas abdomen atau pembengkakan pada daerah intercosta. Ketegangan lebih nyata pada perkusi. Apabila abses terdapat pada lobus kiri, mungkin dapat diraba massa di epigastrium. No 1 2 3 4 5
Gejala
Demam Nyeri perut Menggigil Mual dan muntah Berat badan menurun
Presentase (%)
80 50 40 35 30
Tanda Hepatomegali Nyeri tekan Ikterus Efusi pleura
Presentase(%)
50 50 25 20
Table Gejala dan Tanda Abses Hati Piogenik D.
Kelainan Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit meningkat dengan jelas (> 10.000/mm 3) didapatkan pada 75-96% pasien, walaupun beberapa kasus menunjukkan nilai normal. Laju endap darah biasanya meningkat dan dapat terjadi anemia ringan yang didapatkan pada 5080% pasien. Alkali fosfatase dapat meningkat yang didapatkan pada 95-100 pasien. Peningkatan serum aminotransferase apartat dan serum aminotransferase alanin didapatkan pada 48-60% pasien. Prognosis buruk bila kadar serum amino transferase meningkat. Peningkatan bilirubin didapatkan pada 28-73% pasien. Penurunan albumin (<3 g/dL) dan peningkatan globulin (>3 g/dL) masih diamati. Protrombin time meningkat pada 71-87 pasien.
2.
Pemeriksaan Penunjang
1. Foto Dada 2. Pada foto dada didapatkan elevasi atau perubahan diafragma kanan terlihat pada 50% kasus. Dapat dijumpai pleuritis, empiema, abses paru dan jarang sekali fistel bronkopleural. Kadang didapati garis batas udara dan cairan yang terdapat di dalam rongga abses. b. Pemeriksaan ultrasonografi, radionuclide scanning, CT dan MRI mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Sekarang dapat dikatakan bahwa pemeriksaan CT dan MRI merupakan gold standard. Pemeriksaan ini sangat penting dalam pengelolaan abses hati terutama untuk diagnosis dini dan dapat menetapkan lokasi abses lebih akurat terutama untuk drainase perkutan atau tindakan bedah. USG merupakan alat diagnostik yang berharga karena cepat, noninvasif, biaya relatif lebih murah dan tidak ada radiasi. c. Bakteriologi . Pemeriksaan biakan pada permulaan penyakit sering tidak menimbulkan kuman. Kuman yang sering ditemukan adalah kuman gram negatif dan bakteri anaerob. E.
Diagnosis
Diagnosis abses hati piogenik perlu dipikirkan pada setiap penderita dengan demam tanpa sebab yang jelas, terutama pascabedah.3 Terdapat demam yang naik turun disertai menggigil, nyeri perut kanan atas, hepatomegali dan nyeri tekan. Disamping itu bila didapatkan leukositosis, alkali fosfatase meninggi disertai letak diafragma yang tinggi dan perlu dipastikan dengan pemeriksaan ultrasonografi serta dapat dibantu dengan tes biakan. Aspirasi tertutup dapat dilakukan dengan bimbingan ultrasonografi. Punksi ini untuk tujuan aspirasi berulang, memasukkan antibiotik serta memasang kateter, baik sebagai tindakan diagnosis maupun pengobatan. F.
Penatalaksanaan
1. Antibiotik
Pemberian antibiotik disesuaikan hasil tes kepekaan kuman. Bila hasil tes belum ada, sedangkan pengobatan harus dimulai, dapat digunakan kombinasi gentamisin, metronidazol atau klindamisin. Pengobatan selama 2 bulan, kecuali bila abses telah diatasi dengan pembedahan secara baik. Bila perlu, antibiotik dapat diberikan langsung ke saluran empedu melalui kateter yang dipasang sewaktu melakukan laparotomi atau langsung ke sistem porta melalui v. umbilikalis. Keberhasilan pengobatan bergantung pada ukuran, letak dan jumlah asbes. 2. Pengobatan Bedah
Indikasi drainase bedah adalah: 1. Abses yang lokasinya tidak bisa dijangkau dengan drainase perkutaneus. 2. Adanya penyakit intraabdominal lain yang membutuhkan tindakan pembedahan.
3. Gagal dengan terapi antibiotik. 4. Gagal dengan aspirasi perkutaneus. Adapun kontra indikasi relatif pembedahan: 1. 2. 3. 4.
Abses multipel Infeksi polimikrobial. Berhubungan dengan keganasan atau penyakit imunosupresif. Adanya penyakit komplikasi
Penyaliran tertutup dan pemberian antibiotik melalui kateter ternyata efektif pada banyak penderita. Pembedahan dilakukan pada penderita yang tidak menunjukkan hasil baik dengan pengobatan nonbedah. Laparotomi dilakukan dengan sayatan subcostal kanan, abses dibuka, dilakukan penyaliran, dicuci dengan larutan garam fisiologik dan larutan antibiotik serta dipasang kateter. Apabila letak asbes jauh dari permukaan, penentuan lokasi dilakukan dengan ultrasonografi intraoperatif, kemudian dilakukan aspirasi dengan jarum.Abses multipel bukan indikasi untuk pembedahan dan pengobatannnya hanya dengan pemberian antibiotik dan punksi. G. Komplikasi Dapat terjadi penyulit berupa pecahnya abses ke organ sekitarnya atau ke dalam rongga tubuh, seperti perut, rongga dada atau pericard. Dapat pula terjadi septisemia atau syok.3,18 Komplikasi ke rongga paru sangat sering terjadi, sehingga menyebabkan efusi pleura, empiema dan fistel bronkohepatik. Komplikasi ke intrabdominal juga biasa didapatkan seperti asbes subfrenik dan ruptur ke cavum peritoneum, perut, colon, vena cava dan ginjal. Abses besar bisa menekan vena cava inferior dan vena hepatica sehingga mengakibatkan sindrom Budd-Chiari. Ruptur ke perikardium dan otak melalui pembuluh darah jarang terjadi. H.
Prognosis
Asbes hati piogenik yang tidak diterapi bisa mengakibatkan angka kematian 100%. Pada kasus serius, telah dilaporkan angka kematian lebih dari 80%. Diagnosis cepat, drainase yang adekuat dan terapi antibiotik lama bisa menurunkan angka kematian menjadi 15-20%. Prognosis abses hati piogenik dipengaruhi oleh. 1. 2. 3. 4. 5.
Usia lebih dari 70 tahun Abses multipel Infeksi polimikrobial Berhubungan dengan keganasan dan penyakit imunosupresif. Gangguan fungsi hati seperti ikterus dan hipoalbuminemia.
Komplikasi dengan mortalitas tinggi dapat terjadi pada keadaan sepsis asbes subfrenik atau subhepatik, ruptur abses ke rongga peritonium, pleura, atau ke paru, disamping komplikasi kegagalan hati, hemobilia dan perdarahan ke dalam asbes hati. Penyakit penyerta yang dapat menyebabkan mortalitas tinggi adalah diabetes melitus, penyakit polikistik dan sirosis hati.
