ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO Es todo todo proces procesoo patol patológi ógico co intraa intraabdo bdomin minal al de inicio inicio recien reciente te que cursa cursa con con dolor dolor en repercusión sistémica, de comienzo brusco, intenso, que generalmente se acompaña de signos de afectación peritoneal. Todo ello suele ser la expresión clínica de un proceso que habitualmente va a exigir un dx tx quir!rgico. "roducido por perdidas graves de sangre, se considera aquellos cuadros de grave hemorragias digestivas o del tubo g#strico intestinal, i ntestinal, o hemorragias. En esto estoss caso casoss pred predom omin inaa la anem anemia ia agud agudaa el shoc shoc$$ hipo hipovo volé lémi mico co.. %as %as caus causas as de hemorra hemorragia gia abd abdomi ominal nal fueran fueran distri distribui buida dass en, hígad hígadoo &'(, &'(, vasos vasos abd abdomi ominal nales es &)(, &)(, ginecológicas &*(, &+( incluan las enfermedades del tubo digestivo, riñón, musculo psoas, p#ncreas, *( no fue determinado. El sangramiento intrabdominal puede ocurrir en cualquier edad, pero tenemos en maor frecuencia en los - '- años, tenemos una incidencia maor en los hombres &*. %a etiología difiere con el sexo edad, en el anciano prevalece la ruptura de tumores, de venas varicosas de aneurisma de aorta abdominal, en los /óvenes son comunes las rupturas de aneurismas de las arterias viscerales, en mu/eres sangramiento de origen ginecológica obstétrica.
CAUSAS 0emorragia intraperitoneal Embarazo ectópico roto 1otura de aneurisma de la arteria hep#tica 1otura de aneurisma de la arteria esplénica 2neurismas rotos de la aorta abdominal 1otura de aneurisma de la arteria mesentérica superior • • • • • •
CUADRO CLINICO El dolor abdominal es el principal síntoma, la presencia, intensidad localización dependen de la causa de la hemorragia, puede manifestarse aislada o concomitante a la evidencia de hipovolemia shoc$. El dolor dolor abd abdom omina inall pue puede de ser leve, leve, provoc provocand andoo solo solo dolor dolor,, deb debido ido a una hemorr hemorragi agiaa confinada a un foco o al inicio de la expansión del hematoma con distención del peritoneo visceral o parietal, en esos casos el dolor se mantiene inalterado o aumenta gravemente. 3i el dolor aumenta de intensidad surgen las n#useas vómitos, observado en )- ( de los pacientes. "acientes con sangramiento contin!o aumento del hematoma hasta ruptura del
peritoneo, el dolor es s!bito, intenso, difuso con el tiempo, acompañado de taquicardia e hipotensión arterial. El cuadro hemodin#mico refle/a la perca aguda de sangre, en su forma m#s exuberante, se traduce por el shoc$ hemorr#gico, debido a la hipo perfusión residual, entonces los signos síntomas varían seg!n el volumen velocidad de la pérdida de sangre.
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HEMORRAGICO *. "erdida de no m#ximo 4- ml de sangre, sin alteración de la presión de la frecuencia cardiaca. &. "érdida de sangre entre 4- ml hasta *-- ml, a presenta taquicardia arriba de *-latidos, pero la presión se mantiene normal. 5. "érdida de sangre entre *-- &--- ml, con hipotensión arterial taquicardia. ). "érdida de sangre esta arriba de &--- ml el paciente a presenta inestabilidad hemodin#mica, implicando riesgo de vida es necesario en controle quir!rgico inmediato. %a pérdida de sangre 6 * ( los signos síntomas puedan pasar desapercibido, se a presenta síntomas son por la liberación de catecolaminas que refleten en la actuación de los mecanismos de compensación. 0a contracción de los vasos cut#neos, piel p#lida, fría h!meda, pulso débil, palidez, frecuencia respiratoria aumentada la inspiración profunda. En la hemorragia s!bita, masiva continua, el paciente a presenta let#rgica o coma, con piel p#lida, pulso r#pido débil, a veces solo detectables en las carótidas arterias femorales, respiración superficial, irregular, grave deteriorización del estado neurológico, presión arterial inaudible.
SIGNOS DE ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICO • • • • • • •
7istensión abdominal. 2bdomen inmóvil involuntario. Tumor abdominal de aparición reciente doloroso 8ontractura abdominal. 0ipersensibilidad de la pared abdominal. 7olor a la descompresión. "ercusión dolorosa del abdomen.
EXAMEN FISICO: En el examen físico se debe buscar signos de irritación peritoneal, presencia de visceromeg#lias, masas palpables puls#tiles o no, soplos en la fase anterior o en el dorso. Equimosis en la cicatriz umbilical, signo de 8ullen 9embarazo ectópico:, signo de ;ra turne 9pancreatitis aguda:
FACTORES PREDISPONENTES •
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Hipertensin ! "rteri#es$%er#sis: "or degeneración fibrosa de los vasos viscerales. 2lteraciones estructurales del te/ido con/untivo 9síndrome de
on ?illebrand:, insuficiencia hep#tica la trombocitopenia: Me(i$"'ent#s *&e "%ter"n %" $#")&%"$in
E@2
0emoglobina hematocrito 3e encuentran ba/as en hemorragias considerables. %eucocitosis 7ebido la irritación peritoneal provocada por la hemoglobina "laquetas "laquetopenia 6 &- mil 2ctividad de "rotrombina Trombina til para el diagnóstico tratamiento Teste de embarazo Embarazo ectópico
HEMORRAGIA DIGESTI+A 3e divide en hemorragia digestiva alta digestiva ba/a. %as causas del sangrado se deben • • • • • • • •
%esiones tumorales g#stricas 9pólipos o neoplasias:. Flcera "éptica gastroduodenal. 1uptura espontanea de hígado 1uptura espontanea del bazo %a enteritis regional. Tumores benignos o malignos del D.7. colon Flcera del ciego. 8olitis ulcerosa.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL ABDOMEN AGUDO POR SU LOCALI,ACIÓN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO: lcera duodenal perforada. 0epatomegalia congestiva aguda. CUADRANTE SUPERIOR I,-UIERDO 1otura de bazo. lcera g#strica o eunal perforada.
1otura de aneurisma aórtico. 8olon perforado 9tumor, cuerpo extraño:
CUADRANTE INFERIOR DERECHO 3alpingitis aguda, absceso tubo ov#rico. Embarazo ectópico roto. Guiste ov#rico torcido. 2denitis mesentérica. 7iverticulitis de
ROTURA ESPL.NICA ESPONTANEA • • • • •
%igamentos de sostén son a vasculares 8olor ro/o oscuro, mide 5 x + x *) cm. "eso entre *-- *4 g. Es uno de los órganos que m#s recibe sangre en &) horas. +- veces el vol. sanguíneo.( del gasto cardiaco.
%a rotura espontanea es rara en el bazo normal, afecta mas frecuentemente a los bazos patológicos. 3e trata de una entidad rara que se manifiesta a través de señales síntomas de interpretación difícil. 8omo resultado, el diagnóstico puede ser difícil el tratamiento realizado, al menos en una fase inicial, comprometer la recuperación del paciente. 8ualquier enfermedad que lleve J esplenomegalia acentuada puede resultar en ruptura esplénica e hemoperitoneo. %os criterios necesarios para considerar como espontanea la ruptura del bazo normal son *. Dnexistencia de cualquier evidencia de enfermedad envolviendo el bazo. &. 2usencia de historia de trauma o de esfuerzo físico excesivo. 5. 2usencia de adherencias acometiendo la víscera bazo normal al examen histológico 1otura esplénica relacionada a enfermedad En la
TRATAMIENTO El tratamiento de la ruptura espontanea de bazo es controvertido. En la maoría de los casos el ciru/ano opta por la esplenomegalia debido a la instabilidad hemodin#mica, al desconocimiento del diagnóstico etiológico en lo pre operatorio, a la posibilidad de re sangramiento e a los riscos de transfusión sanguínea. EMBARA,O ECTOPICO CLASIFICACION: 1ubrica K-=K( Tuboov#rica. Cv#rica abdominal. Dntraligamentaria. 8ervical. • • • • •
3e presenta con dolor en hemiabdomen inferior, la compresión descompresión, al tacto vaginal, fondo de saco abombado doloroso.
CUADRO CLINICO AMENORREA: %a laparoscopía en estos casos sirve para • • •
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2spirar la sangre Buscar el foco sangrante 2menorrea de corta duración con seudo menstruaciones o metrorragias de sangre escasa oscura siruposa. 7olor en una fosa ilíaca
EXAMEN GENITAL: Tumor para uterino alargado doloroso en forma de salchicha un !tero pequeño. ESTUDIO ECOGRÁFICO: 3aco gestacional para uterino con actividad embrionaria en su interior. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL 8omo una dilatación permanente localizada, que abarca las 5 capas del vaso, con un incremento del -( o maor sobre el di#metro normal del vaso afectado. 7i#metro maor de 5cm.
INCIDENCIA / EPIDEMIOLOGIA • • • • •
K( 3on infra renales L ( suprarrenales *&( asociados a aneurismas tor#cicos *( asociados a aneurismas periféricos -( M4-( se extienden a iliacas *( =&( "atrón familiar 3e presenta en maores de '- años de edad Entre las *- primeras causas de muerte a hombres que mu/eres. + a * a blancos que a raza negra K( son 2rterioescleróticos ( Dnflamatorios
PATOGENESIS: • • •
7isminución del tamaño de la 2orta 7isminución de la Elasticidad 2usencia de >asa >asourum
FACTORES DE RIESGO • • •
Tabaco +( 0ipertensión arterial '-( 8olesterol sérico elevado &*mgNdl O '-( &)-mgNdl O )-(
POSIBLES COMPLICACIONES 3angrado Hiltración persistente de líquido ascítico Ba/a presión arterial "eritonitis "erforación accidental de otras estructuras en el abdomen, como el intestino, hígado, bazo, estómago, ve/iga, o vasos sanguíneos • • • • •
LA+ADO PERITONEAL INDICACIONES: "olitraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intrator#cica o esquelética "olitraumatismo con lesión craneoencef#lica alteraciones de conciencia Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave a nivel de la pared abdominal Estado comatoso, de embriaguez o ba/o acción de drogas de efecto neurológico con huellas de traumatismo m!ltiple "olitraumatismo con lesión de medula espinal alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo %esión grave de la región inferior del tórax 0eridas penetrante de un hemitórax por deba/o del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión diafragm#tica o visceral "olitraumatismo con lesiones graves de los te/idos blandos en dos extremidades, una superior una inferior. •
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CONTRAINDICACIONES: Aecesidad de realizar laparotomía inmediata 0istoria de m!ltiples operaciones abdominales previas • •
CONTRAINDICACIONES RELATI+AS: • • •
Cbesidad extrema Embarazo 8irrosis avanzada
