Síndrome diarreico agudo Dr.. Carlos Valenzuela Dr
Defnición Diarrea: Tres T res o más más deposiciones blandas en un día (o 2 con síntomas abdominales dolor, cólico, distención). >250 g de deposicionesdía. Disminución de la consistencia de las deposiciones!, sigue en discusión. "as 2 primeras son las #ue son consideradas como criterios de diarrea $% & $%. 'guda: duración menor a días (*abitualmente son de + días) rol r olon onga gada da:: cu cuan ando do la di diar arrrea du dura ra má más s de dí días as - *a *ast sta a 0 dí días as se co cons nsid ider era a prolongada. /rónica: si permanece más de 0 días. Disentería: diarrea con sangre isible (sangre, no como coágulo, son deposiciones te1idas con un poco de sangre, nada más.) a-a 34'/& debemos saber: diag, tto. - seguimiento. n la gran ma-oría de los casos la diarrea se presenta como un cuadro indemne - autolimitado pero puede llegar a presentar cuadros seeros. •
–
–
–
• •
• •
Epidemiología "a organi6ación mundial de la salud estableció en el a1o 200 #ue apro7imadamente ,8 billones de episodios de diarrea ocurren anualmente alrededor del mundo. s una caus causa a impor important tante e de mortalidad, mortalidad, sobre todo en los ni1os menores de 5 a1os (29 causa de muerte a niel mundial) - de países menos desarrollados. "a incidencia aría signicatiamente dependiendo la población ealuada, siendo ma-or en países subdesarrollados - en ías de desarrollo. ;a- una relación directa entre diarrea condiciones sanitarias. ueden ocurrir episodios epid
•
•
• • •
Fisiopatología ;abitualmente la diarrea representa una respuesta protectora a una ariedad de in?urias intestinales. 4ormalmente el intestino delgado - el colon absorben @@A del agua ingerida - secreción endógena (una carga de lí#uidos de apro7imadamente @B0 litrosdía). "a diarrea resulta de una alteración de este normal mecanismo de absorción de agua. •
•
•
Etiología 7isten causas inecciosas - no inecciosas (drogas, alergia alimentaria, n. %nCamatoria intestinal, tiroto7icosis - $d. carcinoide). 3na causa recuente de consulta de diarrea por co metormina "a principal causa de diarrea aguda es inección (iral, bacteriana, parasitaria), en un •
•
@@.@A. ;a- otra clasicación para la diarrea: acuosa - sanguinolenta o con disentería. Dentro de la acuosa *a- ciertos patógenos asociados como . coli, =. /olera, salmonella. dentro de los #ue producen diarrea disent
camp-lobacter, etc. (lee lo #ue sale en el primer cuadro). "as más comunes: $*igella - . coli. l segundo cuadro *abla de un estudio en gringolandia, sobre deposiciones. ;abla de los agentes aislados desde las deposiciones, pero el cultio desde deposiciones tiene un rendimiento mu- pobre. "as ra6ones: *a- g
Intestino Delgado(no inamatoria, acuosa
Facterias
$almonella . /oli /. perringens $. aureus 'eromonas *-drop*ila F. /ereus =. /*olerae
!olon (inamatoria, disenteria /amp-lobacter $*igella /. diGcile ersinia =. para*emol-ticus . coli enteroinasor lesiomonas s*igelloides
=irus
Hotairus 4oroirus
arasitos
/r-ptosporidium icrosporidium %sospora /-clospora Iiardia lamblia
/= 'denoirus ;erpes simple7 . *istol-tica
Diagnóstico DuraciónJ recuenciaJ características lo primero para deter. clasiación - tto. aluar des*idratación o contracción de =/ mu- importante de establecer, es una de las principales complicaciones. ?. n un paciente con cólera, es un principal causa de muerte. 3n dilema recuente es cuando *acer e7ámenes si es un cuadro agudo, no se solicitan a priori, salo #ue tenga elementos de graedad o comple?idad (e?. %nmunodeprimido o si se e *ipotenso o des*idratado). =a a depender de la condición en #ue llegue el paciente. n población no seleccionada cultio positio en ,5B5,8A (positio con diarrea) "as diarreas más seeras son bacterianas, las más lees generalmente son irales. Kiebre - signos peritoneales orientan a enteropatógeno inasor. •
•
•
•
• •
•
7amen macroscópico (sangre, pus - moco). s el e7amen inicial más importante en Diarrea 'guda. %nestigación de leucocitos ecales sire para complementar, - dierenciar entre diarrea inCamatoria o normal inCamatoria redice diarrea inCamatoria con sensibilidad ariable 20B@0A. $u presencia - sangre oculta apo-a origen bacteriano. /oprocultio si aparecen leucocitos o moco. "actoerrina ecal: es un marcador de leucocitos más preciso - menos ulnerable al procesamiento la muestra. $ensibilidad - especicidad >@0A en diarrea inCamatoria s no inCamatoria. –
•
– – – –
"namnesis %denticación del agente patógeno, segLn las características #ue nos da el paciente: 'namnesis puede orientar terapia empírica. Diarrea intestinal o colónica. "as bacterias más comunes #ue producen disentería: . coli, s*igella - salmonella. 3so preio de antibióticos preguntar siempre, -a #ue si nos dice #ue estaba tomando un atb, debemos pensar #ue la diarrea es por /. diGcile, -a #ue se aproec*a de la destrucción de la Cora comensal por parte del atb. 'namnesis remota: inmunocompetencia, inección nosocomial, ia?es. Diarrea del ia?ero cuadro lee, autolimitado, sin ma-or tto. especíco. $i es más grae, lo más importante: *idratación. Kiebre sugiere bacteria inasora ($almonella, $*igella o /amp-lobacter), irus o microorganismos citotó7icos como /. diGcile o . *istol-tica. ;istoria alimentaria: "ácteos no pasteuri6adosJ carne o pescado crudoJ mariscos. Tiempo de latencia desde la ingesta de alimento sospec*oso: 'ntes de seis *oras de la ingesta sugiere to7ina preormada ($tap*-lococcus aureus o Facillus cereus). ntre E - *oras, sugiere inección por /. perringens. ás de *oras, sugiere inección iral, especialmente si predominan ómitos o contaminación bacteriana de los alimentos con . /oli enteroto7ig
– –
•
•
•
• •
–
– –
"sociación epidemiológica Hotairus Iuardería de ni1os •
•
• •
• •
4oroirus scuelas, guarderías, cruceros, campamentos, erduras, agua contaminada, mariscos. Iiardia lamblia Iuarderías, piscinas, ensalada de rutas. . ;istol-tica =ia?e a áreas end
#!uando culti$ar% 4o e7iste consenso. s diícil predecir origen bacteriano por ba?a incidencia, salo enermedad seera. $iendo autolimitadas (M+ días), no e7iste necesidad de identicarlos. s adecuado tratar sintomáticamente arios días antes de ma-or estudio en casos lees especialmente sin leucocitos ecales o sangre oculta. $i la diarrea es > días o con complicaciones, *a- #ue solicitar estudios especícos. uede identicarse al cultiar: $almonella, $*igella, /amp-lobacter, 'eromonas - ersinia. $on e7cretados en orma continua. $e recomienda coprocultio en: %nmunocomprometidos. /omorbilidad #ue aumente riesgo de complicaciones. Diarrea inCamatoria más seera. nermedad %nCamatoria %ntestinal: crisis s inección. /ontrol de manipuladores preio al reintegro laboral. • • • •
•
•
– –
– –
–
Endoscopía Diagnóstico de /lostridium diGcile (colitis pseudomembranosa). %nmunocomprometidos en riesgo de agentes oportunistas como /=. $ospec*a de colitis is#u
•
•
Heali6arla cuando *a- sospec*a de /. diGcile grae por el posible desarrollo de la clitis pseudomenbranosa. %magen: endoscopía de colon, colitis pseudom. por c. diGcils seera. (el cuadro de comparación, sólo lo lee - agrega: Dice #ue la ma-or complicación de la diarrea disent
Enermedad se$era, cuando &a' Diarrea acuosa prousa con des*idratación. Diarrea de poco olumen con sangre moco. Hectorragia. Temperatura a7ilar E,5o/ o más. 8 o más eacuacionesdía o enermedad >E *oras. Dolor abdominal seero en ma-ores de 50 a1os. ;ospitali6ación o uso reciente de antibióticos. 'nciano (+0 o más) o inmunocomprometido. •
•
• • •
•
•
•
Tabla sólo la lee
Salmonella s una de las causas más recuentes. %gual #ue "isteria - /amp-lobacter se asocia a ingesta de aes, *ueos - lácteos. %nicialmente parece diarrea intestinal, pero nalmente demuestra ser más colónica o disent
S&igella s mu- contagiosa pues el inóculo es pe#ue1o (a dierencia de la salmonella) uede transmitirse de persona a persona. s la clásica diarrea colónica o disent
!amp'lobacter Ieneralmente se ad#uiere por productos aícolas mal cocidos. "a diarrea puede ser acuosa o *emorrágica. • •
Esc&eric&ia coli "a ma-oría no patógenas. Dierentes serotipos: nteropatógena: ad*erencia a la mucosa por una proteína de membrana. 4i1os. nteroto7ig
• •
•
•
E) !oli Entero&emorr*gica orma m*s gra$e rincipalmente serotipo &5+:;+. ;abitualmente en carne poco cocida. %gual #ue $*igella pueden causar $d. *emolíticoB ur
+irus
• • •
/ausan 0A a 0A de los episodios agudos. Hotairus son inrecuentes en adultos #ue *an desarrollado anticuerpos protectores. &tros irus son 4orOalN, adenoirus ent
!ólera Diarrea de tipo intestinal, no inCamatoria %n*ibe absorción de sodio - agua. 'umenta secreción de bicarbonato - cloro. 4o modica bomba sodioBglucosa. %ndolora con síntomas de depleción *idrosalina. (los síntomas son por des*idratación) • • • • •
Diarrea en inmunocomprometidos ás recuente en linoma e inección =%;. n *asta @5A de $%D'. $e identican: /r-ptosporidium, %sospora belli, /-clospora, icrosporidia, $almonella enteritidis, /amp-lobacter, $*igella, -cobacterium aium intracellulare, citomegaloirus, *erpes simple7 - adenoirus. • •
Diarrea intra&ospitalaria %niciada al menos +2 *oras despu+0 a1os. uede ser inecciosa o no. ás recuentes por órmulas enterales o medicamentos, pero descartando estás 2 Lltimas, la principal es por c. diGcile. /oprocultios son inLtiles pues las inecciones se deben generalmente a /. diGcile (por#ue es anaeróbico). "a Lnica manera de detectarlo es por detección especíca en la ecas de las to7inas: to7ina ' - F. • • • •
•
Tratamiento ;idratación - dieta apropiada. reerir ía oral con soluciones de re*idratación #ue aproec*an absorción intestinal de glucosa por un cotransportador de sodioBglucosa. (cuando es posible. ?. cuando los ómitos no son tan recuentes). $i *a- muc*os ómitos, reali6ar la re*idratación por ía parenteral. "a solución &$ puede simularse con cuc*aradita de sal, media de bicarbonato de sodio - cuc*aradas de a6Lcar en " de agua. "as soluciones para reempla6o por e?ercicio no son e#uialentes. Pugos de rutas diluidos, galletas saladas, caldos - sopas. ueden suplementar re#uerimientos *idrosalinos en pacientes menos comprometidos. "a nutrición adecuada acilita la repoblación de enterocitos, eitar el a-uno prolongado por esta ra6ón. Dar: /ereales (arro6, trigo, aena) - papas cocidas con sal. • •
•
• •
•
"ntibiótico empírico "a alta de un m
•
•
– – – – – – –
"os más recomendados: 'ntibióticos: #uinolonas (sire para la ma-oría de las bacterias nombradas), metronidaol sir$e para la ma'oría, al igual -ue -uinolona, pero la dierencia es -ue tambi.n act/a en c) di0cile) n casos e7cepcionales, de resistencia a metronida6ol o en colitis pseudomenbranosa, se trata con ancomicina ía oral), cotrimo7a6ol, etc. robiotico se demostró Ltil en diarrea del ia?ero - diarrea inespecíca en ni1os. n general, para los demás tipos de diarrea no son mu- Ltiles. •
•
Hesumen de cómo abordar a un paciente con diarrea (lee toda la imagen).
