1Abdomen agudo no traumático
Agueda Arriola
Nota: clase supervisada por el Dr. Dr. Membreño
Abdomen agudo no traumático El abdomen agudo es un síndrome clínico que implican que el paciente tiene algo en el abdomen que le causa dolor, de origen múltiple, caracterizado por dolor dolor abdomina abdominall inten intenso so y que algunas algunas veces veces conlle conlleva va comprom compromiso iso del estado general del paciente, algunas veces asociado a manifestaciones de irrita irritació ción n perito peritonea neall (perit (peritoni onitis tis), ), pero pero no siempr siempre e va a estar estar asocia asociado do a peritonitis. Clasificación del abdomen agudo : • • •
Abdomen agudo inflamatorio-infeccioso o peritonitis Abdomen agudo hemorrágico Abdomen agudo obstructivo
Etiología del dolor abdominal
1. Dolor Dolor origi originad nado o en el abdom abdomen: en: Enfermedad de vísceras huecas Obstrucción intestinal Colitis ulcerativa Diverticulitis Inflamación peritoneal Apendicitis Perforación de víscera hueca Enfermedad vascular Isquemia mesentérica Oclusión de la arteria mesentérica o aorta abdominal Tensión de las estructuras de sostén Bridas y adherencias Torsión de ovario 2. Dolor Dolor origin originado ado fuera fuera del del abdomen abdomen Dolor referido Dolor de origen metabólico Dolor neurógeno Dolor psicógeno •
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Anamnesis
1. Comienz Comienzo o y durac duración ión del dolor dolor Intenso y de aparición brusca: isquemia o perforación. De co comi mien enzo zo y evol evoluc ució ión n rápi rápida da:: proc proces esos os infl inflam amato atori rios os o isquémicos. Dolor gradual: inflamatorios, obstructivos o mecánicos. 2. Caracte Caracterís rístic ticas as del dolor dolor Cólico Urente Gravativo Penetrante 3. Lo Loca caliz lizac ació ión n del dolo dolorr Cuadrante superior derecho: colecistitis aguda y ulcera duodenal perforada. • •
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Cuad Cuadra rant nte e supe superi rior or izqu izquie ierd rdo: o: ulce ulcera ra gást gástri rica ca o yeyu yeyuna nall perforada y colon perforado. Central (Periumbilical): obstrucción intestinal, pancreatitis aguda y diverticulitis. Cuad Cuadra rant nte e infer inferior ior dere derech cho: o: apen apendi dici citi tis, s, salp salpin ingi giti tiss agud aguda, a, absces absceso o tuboová tuboováric rico, o, embaraz embarazo o ectópi ectópico co roto, roto, quiste quiste ovárico ovárico torcido Cuadrante inferior izquierdo: diverticulitis sigmoidea, salpingitis aguda, absceso tuboovárico, embarazo ectópico roto y quiste ovárico torcido. 4. Factor actores es agrava agravante ntess y de alivio alivio 5. Sínt Síntoma omass a aso soci ciad ados os •
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Examen físico
Aspecto general Peri erito toni niti tis: s: aspe aspect cto o de grave graveda dad, d, toman tomando do el lado lado afect afectad ado o y co con n rodillas flexionadas a tórax. Dolor por ruptura de aneurisma de aorta: inquietos con incapacidad de postura cómoda. Sépticos: débiles y aletargados. •
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Palpac alpació ión: n: dolo dolorr ca casi si siemp siempre re ac acom ompa paña ñado do de sign signos os de co comp mpro romi miso so peritoneal (signo de rebote). Auscultación: Aumento del peristaltismo: obstrucción intestinal mecánica. Silencio abdominal: íleo paralítico y peritonitis generalizada. • •
Exámenes • • • • • •
Hemograma, hemoglobina y hematocrito EGO Amilasa y Lipasa Radiografía simple de abdomen Ecografía Tomografía
Sintomatología posiblemente asociados La sint sintom omat atol olog ogía ía as asoc ocia iada da más más frec frecue uent nte e en un paci pacien ente te co con n dolo dolorr abdominal agudo es la siguiente: Anorexia, náusea y vómito: e l vómito frecuente y más intenso se presenta en la obstrucción intestinal, su magnitud se correlaciona con la altura de la obstrucción. sugiere e la prese presenci ncia a de infecc infección ión Fieb Fiebre re con con o sin sin esca escalo lofr frío ío:: sugier intraabdominal. Diarrea: es rara y sugiere infecciones gastrointestinales. •
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Paro de evacuaciones
En el examen físico Dolor intenso a la palpación del abdomen, La presencia de rigidez muscular y el aumento del dolor a la descompresión brusca ( no siempre esta presente en los pacientes
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de edad avanzada, lo que se va a encontrar en ellos es defensa involuntaria en el área de máximo). “No se puede hablar de abdomen agudo si el paciente no tiene dolor abdominal”
Manejo del abdomen agudo •
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Anamnesis y Examen físico. Sonda Sonda Nasogástri Nasogástrica ca. Para ara exam examin inar ar el co cont nten enid ido o gást gástri rico co y
descartar hemorragia digestiva alta. Sonda vesical. Para medición de diuresis. tomar la pres presió ión n veno venosa sa ce cent ntra rall y Cateterismo Venoso. Venoso. Para tomar administración de líquidos, hidratación y/o transfusiones. Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico y al resultado de los cultivos efectuados. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral oral prolon olonga gada da.. La sepsi epsiss peri perito tone neal al cursa ursa co con n un fran franco co hipe hiperc rcat atab abol olis ismo mo que que lleva lleva al desa desarr rrol ollo lo de una una desn desnut utric rició ión n corporal severa en un periodo corto. Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo equipo médico quirúrgico. Control seriado de las funciones vitales.
Intervención quirúrgica dolor por lo menos de 48 horas dolor seguido de vómito defensa muscular y dolor de rebote en el examen físico puede o no ser de edad avanzada antecedente de una operación anterior • • •
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El recuento leucocitario, la temperatura corporal y una radiografía abdominal anormal son factores que añaden evidencia confirmatoria, pero de por sí no son elementos de tamizaje particularmente valiosos. Se consid considera era abd abdome omen n agu agudos dos de urgent urgente e manejo manejo quirúr quirúrgic gico o las siguientes condiciones: condiciones: • • • • • • •
Aire libre intraperitoneal Sangre libre intraperitoneal Obstrucción del tubo digestivo Peritonitis generalizada Peritonitis postraumática Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no responde al tratamiento médico.
Complicaciones de un abdomen agudo: • • • • •
Peritonitis Sepsis Hipovolemia Desequilibrio hidroelectrolítico Malnutrición grave
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Insuficiencia renal Alteraciones cardiovasculares Insuficiencia hepática Disfunción orgánica múltiple
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Tres premisas premisas son importantes importantes en relación relación al dolor dolor abdomina abdominall agudo agudo y las premisas que como médicos generales deben entender y manejar y son: lo básico, lo práctico y lo elemental. El abdomen agudo como síndrome puede clasificarse en: Abdomen agudo no traumático no quirúrgico Abd Abdom omen en agud agudo o no trau traumá máti tico co quir quirúr úrgi gico co:: esta esta asoc asocia iado do a sign signos os de irritación peritoneal. El 14% de los pacientes con dolor abdominal agudo es quirúrgico y la primera caus causa a de dolo dolorr abdo abdomi mina nall agud agudo o que que term termin ina a sien siendo do quir quirúr úrgi gico co es la APENDICITIS. Lo básico y elemental: hacer una buena historia clínica, interrogar bien y orientadamente y hacer una buena semiológica del dolor abdominal agudo; se deben determinar las tres características elementales del dolor abdominal agudo: •
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Localizac Localización ión topográf topográfica ica del dolor: dolor: lo practico practico es que se le pida al paciente que con un dedo señale la localización del dolor Cará Caráct cter er del del dolo dolor: r: solo solo hay hay dos dos tipo tipos s de dolo dolorr abdo abdomi mina nall el inter intermit mitent ente e (cólic (cólico) o) result resultado ado de la contr contracc acción ión brusca brusca de una víscer víscera a hueca hueca;; intes intestin tinos os,, estom estomago ago,, vía biliar biliar,, ureter ureteral, al, trompa trompas s uterinas; y el continuo por un proceso agudo inflamatorio de algunas de las vísceras huecas o sólidas. Irradiación del dolor, referido o migrante: hay patologías que tienen una irradi irradiaci ación ón típica típica,, el dolor dolor del cólic cólico o biliar biliar,, coleci colecisti stitis tis aguda, aguda, apendicitis aguda o el ureteral.
Peritonitis aguda espontanea secundaria
Se define peritonitis como el proceso inflamatorio general o localizado de la memb me mbra rana na peri perito tone neal al se secu cund ndar aria ia a una una irri irrita taci ción ón quím químic ica, a, inva invasi sión ón bacteriana o necrosis local.
Peritoneo
Es un órga órgano no altame altament nte e evolu evoluci cion onad ado o que que se enca encarg rga a de pres preserv ervar ar la integridad de los órganos intraabdominales.
Tiene algunos mecanismos de defensivos contra cualquier infección: Epiplón mayor Topografía en espacios Exudación peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador de la absorción de bacterias. Anatomía del peritoneo
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Es una membrana serosa formada formada por tejido tejido conjun conjuntivo tivo tapizado por una capa de células que es lo que se conoce como mesotelio. La membr membrana ana peri perito tone neal al que que revi revist ste e las las pare parede dess late latera rales les,, posteriores, anterior, diafragma y pelvi pelviss se llam llama a perit periton oneo eo pari pariet etal al.. Igual gualme men nte el que recubre a los órganos del interior de la cavidad abdomi abdominal nal se lla llama ma perito peritoneo neo visceral. La superficie es lisa y brillante y esta lubricada por el liquido perit periton oneal eal,, la supe superf rfic icie ie tota totall del del peri perito tone neo o (pari pariet etal al mas mas visce visceral ral)) es algo algo dife difere rent nte e de unas unas pers person onas as a otra otras, s, pero pero suel suele e os osci cila larr entr entre e 1.5 1.5 y 2.0 2.0 m2. La inervación del peritoneo parietal permite la sensibilidad a toda clase de estímulos y gracias a este obtenemos el signo de rebote. En comparación con el peritoneo visceral que es relativamente insensible. Función como membrana: •
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T Tra rans nspo port rta a agua agua,, elec electtrolit olitos os,, molé molécu cula lass peque equeñ ñas y ciert iertas as macromoléculas. El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemen constantemente te secreta secreta y absorbe líquido líquido seroso. seroso. Área funcional funcional de absorción de un 50% del área total de superficie peritoneal.
Etiología de la peritonitis •
Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal
1. Vía Directa Directa o local. local.-- En donde donde la contam contaminac inación ión puede tener tener lugar por: a. Ruptura de víscera hueca de causa inflamatoria o traumática b. Ruptura de proceso séptico asentado en cualquier víscera c. Invasión de la serosa. 2. Vía sanguínea. 3. Vía linfática. • •
Pancreatitis. Presencia de sustancias químicas irritantes: ej. Pancreatitis. Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón, etc.
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Por la presencia de sustan anc cias raras (endógenas o anastomótico,, contaminant contaminantes es como sangre, sangre, exógenas): escape anastomótico
bilis, orina, jugo pancreático etc.
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Fisiopatogenia de la peritonitis La irritación peritoneal es el proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a El estímulo: irritación química o quemadura químicas ej. Sangre, bilis, orina o jugo •
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pancreático contaminación bacteriana casi siempre ocasionada por una apendicitis
supurada y todo eso al salir contamina la cavidad peritoneal. •
mixtas
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necrosis local seria secundario talves a una trombosis mesentérica mesentérica eso se necrosa y se esfacela y produce irritación peritoneal.
El peritoneo se defiende de la agresión mediante la exudación acompañada o no de trasudación, la absorción, la fagocitosis y el bloqueo establecido por la formación de adherencias. Se genera una reacción inflamatoria que transforma el peritoneo en una superficie granulosa y opaca. Posteriormente empieza a exudar líquido, el cual se enturbia con la aparición de leucocitos y fibrina, elementos que más tarde formarán pus. La fibrina, el pus y el epiplón pueden formar membranas para localizar el proceso y entonces puede llegar a formarse un plastrón o absceso localizado. Plastrón: Plastrón: Entendiéndo Entendiéndose se una reacción reacción plástica plástica de origen inflamatorio inflamatorio caracterizada por tumefacción o tumoración consecutiva a un proceso séptico o no. Cuando se produce supuración, se dice que el plastrón pla strón se ha abscedado. En la formación del plastrón interviene por excelencia el epiplón mayor acompañado o no de las vísceras circundantes. •
Peritonitis Localizada: cuando cuando el proces proceso o patoló patológic gico o incluy incluye e un sec sector tor
restringido del peritoneo, es decir, se encuentra localizado.
Peritonitis generalizada o difusa : cuando los procesos no se tratan o los
eventos anotados son incapaces de localizarlo, la infección invade el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo. Con ella se producen cambios en el medio interno consistentes: 1. Hipo Hipovo vollem emia ia 2. Desbal Desbalanc ance e hidroel hidroelect ectrol rolíti ítico co 3. Choque Choque sépti séptico co que puede pueden n llevar llevar a la muerte. muerte. Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y éste forma abscesos en todos los fondos de saco posibles: subfrénico derecho o izquierdo subhepático o de Morisson fondo de saco de Douglas La fibrina forma una pared continente de estos abscesos. Los sacos de pus asíí for as formado madoss prod produc ucen en sínt síntom omas as de absc absces esos os hast hasta a que que el siste istema ma inmunológico logra esterilizar las cavidades o el paciente fallece. La res resolu olució ción n de la perito peritonit nitis: is: ya sea por intervenc intervención ión quirúr quirúrgic gica a o por evolución espontánea deja como resultado una gran cantidad de adherencias laxas y firmes.
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Clasificación de la peritonitis A. Por su extensión
Localizadas o Focalizadas Generalizadas, Difusas o Propagantes. B. Por su agente causal
Sépticas: Sépticas: aquellas de causa bacteriana. bacteriana. Las más comunes son: por bacil bacilos os co coli lifo form rmes es ae aeró róbi bico coss Gram Gram nega negati tivos vos (Esc (Esche heri rich chia ia co coli li)) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecológico (Clostridium y Gonococo). Asépticas: se deben a irritación del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocad provocada a por la introducció introducción n en la cavidad peritoneal peritoneal de ciertos líquidos o preparaciones químicas con fines terapéuticos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidón) o por el escape hacia la cavid cavidad ad peri perito tone neal al de sang sangre re,, bili bilis, s, quim quimo, o, jugo jugo gást gástric rico o o jugo jugo pancreático pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al prin princi cipi pio o no es está tá infe infect ctad ado, o, tard tarde e o temp tempra rano no oc ocur urre re inva invasi sión ón bact bacter eria iana na y la peri perito toni niti tis, s, lueg luego o de un tiem tiempo po de no enco encont ntra rarr gérmenes, se torna infecciosa. Post-quirúrgicas: Continuación de la peritonitis por la que se llevó a cabo la intervención Cuerpos extraños dejados en la cavidad peritoneal. Contaminación quirúrgica del peritoneo. Lesiones quirúrgicas de los conductos biliares, pancreático, uréter, etc. •
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Más Más del del 99% 99% de flor flora a inte intest stin inal al es está tá co cons nsti titu tuid ida a por por bact bacter eria iass anaerobias obligadas. E. coli y Bacteroides fragilis son los gérmenes más representativos de la flora intestinal causal de peritonitis. Los anaerobios anaerobios solos suelen estar presentes presentes en un 13% y los aerobios aerobios solos en un 11%. Los gérmenes Gram positivos predominantes son los enterococos y los streptococos C. Por su evolución
Agudas Crónicas Sintomatología Dolor abdominal puede ser súbito o gradual Náuseas y vómitos.al principio aparecen como un acto reflejo y luego como efectos tóxicos Trastornos Trastornos de evacuación intestinal. Anorexia, hipo. • •
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Signos físicos
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Aparie Aparienci ncia a general general o aspect aspecto, o, podemos podemos encontra encontrarr demacra demacrado, do, postrado o inmóvil o posiciones antalgicas Shoc Shock, k, disf disfun unci ción ón per percusi cusión ón tisu tisula lar, r, hipo hipote tens nsió ión, n, diur diures esis is,, hematocrito y aumento del acido láctico Temp Temper erat atura ura,, varia variabl ble e al prin princi cipi pio o pued puede e se serr norm normal al y lueg luego o aumenta Pulso aumentado Respiraciones superficial y rápida
Examen físico Insp Inspec ecci ción ón:: dism dismin inuc ució ión n de los los movi movimi mien ento toss res espi pira rato tori rios os abdominales. Auscultación: silencio abdominal propio del íleo paralítico. Palpa Pa lpació ción: n: contrac contractur tura a abdomin abdominal al (abdom (abdomen en en tabla) tabla),, masas masas o líquidos; signo de Blumberg o de rebote y el signo de Rovsing. •
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Percusión: importante hacerla a pesar de que no se encuentre nada significativo, aunque se puede encontrar el famoso de Clark-Govert
Peritonismo: cuadros de origen médico que simulan cuadros de abdomen
agudo. Su origen puede ser: a) Abdomi Abdominal nal,, ej. hemato hematoma ma de los rectos rectos abdomi abdominal nales, es, hidron hidronefr efrosi osis, s, ITU, hepatitis absceso hepatico, etc. b) Extraabdominal ej. Afecciones pulmonares como TB, TB de la columna, etc c) Sistémica, ej. Púrpura, Porfiria, etc.
Abdomen vencido : falta de contractura o reacción peritoneal en pacientes
ancianos u obesos o en la fase final de los cuadros peritoneales.
Diagnostico: Anamnesis, Examen físico, Hemograma, Radiografía simple de abdomen, Videplaparoscopia, TAC. TAC. La clave del TRATAMIENTO de la peritonitis es la prevención: • • • •
Diagnóstico temprano de las lesiones causales. Evaluación del riesgo de que se produzca una peritonitis. Eliminación temprana de las causas probables. Cirugía.
Medidas Quirúrgicas especificas:
Eliminación del foco séptico. Aspiración del contenido peritoneal infectado. Drenaje del foco infeccioso. No siempre el tratamiento va a ser quirúrgico como en el caso de un plastrón periapendicular no complicado. • • •
Medidas de Sostén: • • • •
Intubación nasogástrica. Aspiración del contenido abdominal. Restitución de volumen. Corrección de deficiencias de electrolitos ele ctrolitos séricos.
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Corrección de anomalías sanguíneas. Mantener adecuado aporte de oxígeno. Antagonizar las bacteria rias y sus toxin xinas con antimicrobiano apropiado desde el diagnóstico.
el
tratamiento
Medidas Postquirúrgicas: •
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Mant Manten ener er el esta estado do nutr nutric icio iona nall y equi equilib librio rio hidr hidro-e o-ele lect ctro rolí líti tico co del del paciente. Posici ición Fowler, er, lo mismo que insistir en la movilizac izaciión y deambulación temprana. Tratamiento antibiótico. Estar alerta para el diagnóstico temprano de cualquier complicación postoperatoria. Manejo Multidisciplinario cuando el paciente está en Shock Séptico y necesita cuidados de diferentes especialistas.
