ABDOMEN AGUDO
DR. ALFREDO RASCÓN RAMÍREZ
ABDOMEN AGUDO
Dolorr ab Dolo abdo domi mina nall de co comi mien enzo zo reciente y brusco, generalmente en las últimas 24 – 72 horas y que frecuentemente esta asooci as ciad adoo a sí sínt ntom omaas y si sign gnos os gastrointestinales Es to todo do pr prooce ceso so pa pato toló lógi gico co de los órganos o tejidos de carácter grave, de evolución rápida y progresiva que se desarrolla en la cavidad abdominal y que exige casi siempre la intervención quirúrgica urgente.
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Evolución mayor de 6 horas Si persiste por más tiempo, gene ge neral ralme ment ntee es si sinó nóni nimo mo de abdomen agudo y emergencia abdominal
DOLOR ABDOMINAL
Sensación Sensac ión pen penosa osa exp exper erime imenta ntada da en un órgano o parte del organi org anismo smo,, tra trans nsmit mitida ida al cer cerebr ebroo por nervios sensitivos. Hay tres tipos de dolor abdominal: Visceral, parietal (somático) y referido
Dolor Visceral
Desencad adeenado por un estímulo que actúa sobre las terminaciones sensoriales de la víscera, ya sea por distensión de la luz, o por contracción de la musculatura visceral. Es sordo o urente, puede ser intenso, poco localizado, difuso, profundo y se localiza en la parte media del abdomen.
Dolor Somático (Parietal)
Intervienen solo los nervios somáticos o cerebroespinales, cuyas terminaciones se encuentran en el peritoneo parietal o justamente debajo de él, algunos se extienden hacia las raíces del mesenterio y el peritoneo parietal posterior. Producido por la inflamación del peritoneo parietal o del mesenterio, como consecuencia de una peritonitis; corresponde a la zona estimulada (espasmo ( espasmo y rigidez muscular). muscular ).
Dolor Referido
Mediado por fibras viscerales aferentes y cerebroespinales, debido a la comunicación de vecindad de fibras viscerales aferentes que acompañan a los troncos simpáticos y de los dermatomas somáticos del asta posterior. Se sitúa en áreas superficiales inervadas por nerv rviios somático coss proc pr oced eden ente tess de dell mi mism smoo se segm gmen ento to medular. Se debe casi siempre a la presencia de inflamación.
CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO
Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentérica 7) Ginecológicas: Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto 8) Torsión testicular 9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica) (necroticohemorrágica)
Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía 1) Enfermedad acidopéptica no complicada 2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria) 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis
Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo
GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo 1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestión pasiva del hígado 4) Neumonía 5) Cetoacidosis diabética 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-Schönlein
DOLOR REPENTINO AGUDO INSOPORTABLE
INICIO RAPIDO DE DOLOR GRAVE CONSTANTE
DOLOR GRADUAL CONSTANTE
DOLOR INTERMITENTE, COLICO EN AUMENTO, INTERVALOS SIN DOLOR
GENERALIDADES DEL EXAMEN FISICO
Historia clínica Observación general del paciente Buscar signos físicos Diagnóstico diferencial Exámenes complementarios Tan sólo con el examen físico podemos llegar al diagnóstico en un 90% de los casos.
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
SINTOMAS ASOCIADOS
Nausea y vómitos
Fiebre y escolofríos
Hiporexia ó anorexia
Diarrea ó estreñimiento Hx Ginecológica:
Disuria ó poliaquiuria
FUR Ciclos menstruales Planificación familiar Leucorrea
GENERALIDADES DEL EXAMEN FISICO
INSPECCION AUSCULTACION PERCUSION PALPACION
PRINCIPIOS GENERALES DE LA EXPLORACION ABDOMINAL 1. Paciente tendido en decúbito dorsal 2. Descubrir por completo el abdomen, hasta el pubis 3. Instar al paciente a que se relaje y respire por la boca 4. Desviar atención del paciente del sitio de dolor mientras se examina 5. Iniciar examen en área opuesta al sitio de dolor referido por el paciente, examen por cuadrantes
INSPECCIÓN
Posición antálgica Alteración en movimientos respiratorios ó movimientos paradójicos Maniobra de Granville y Chapman: sentar al paciente en la cama sin ayuda de los brazos
OMBLIGO
Normalmente se encuentra en la línea media Puede estar desplazado hacia abajo (ascitis) o hacia arriba (tumor pelviano) Despliegue del ombligo (borramiento) Infecciones, masas, cambios de coloración Hernia umbilical
CONTRACTURA ABDOMINAL
VOLUNTARIA
Debida a temor, aprensión por ser examinado, exposición de abd bdoomen a un ambiente frío, contacto de manos frías del examinador
INVOLUNTARIA
Debido a inflamación del peritoneo
PRUEBA DEL INDICE
Pedir al paciente que señale con un dedo el lugar de la lesión
AUMENTO DE VOLUMEN
Disten Dist ensi sión ón:: se di diag agno nost stic icaa po porr pe perc rcus usió iónn del abdomen, sonido claro o timpánico (Puede deberse a: Grasa, Líquido, Gases, Embarazo, Materia fecal) Ascitis (libre o enquistada/tabicada)
AUSCULTACION Peristaltismo normal: de 5 a 35 ruidos en 1 minuto
Hiperperistalsis Borborigmos y ruidos metálicos Silencio abdominal
PERCUSIÓN
Sig igno no de Ho Holm lman an:: Dol olor or pr prov ovoc ocad adoo a la pe perc rcus usió iónn suave sobre la zona inflamada en casos de peritonitis
Signo de Jobert: Jobert: Pérdida de la matidez hepática
Matidez abdominal en casos de ascitis
Timpanismo abdominal
PALPACIÓN
Realizar con calma
Mano extendida
Antebrazo horizontal plano de exanimación
al
Flexión de rodillas o uso de un cojín
COMO VENCER LA CONTRACCION?
1. Método de Nicholson: talón de mano izquierda sobre parte baja del esternón, compresión progresiva (obligar a uso de musculatura abdominal) 2. Pedir “caída de la mandíbula”
PALPACIÓN
Signo de Murphy
Signo de Blumberg
Signo de McBurney
Signo de Genéau de Mussy
Signo de Rovsing
Signo de Markle
Signo de Psoas
Puntos ureterales
Signo de Obturador
Percusión renal bilateral
TACTO RECTAL En el hombre: Próstata Fondo de saco rectovesical Paredes laterales Concavidad del sacro, cóccix
En la mujer: Cuello del útero Fondo de saco de Douglas Concavidad del sacro, cóccix
Clasificacion de Christmann INFLAMATORIO
PERFORATIVO
OBSTRUCTIVO
HEMORRAGICO VASCULAR OCLUSIVO
Apendicitis Colecistitis Diverticulitis Pancreatitis Salpingitis
Ulcera gástrica o duodenal Ulcera Ileal Neoplasias perforadas
Bridas Hernias Neoplasias Volvulos Parásitos Bezoares Fecalomas Procesos inflamatorios
Embarazo ectópico roto Ruptura de hematoma hepático o esplénico Aneurisma Aorta abdominal
Isquemia mesentérica Trombosis mesetérica Estrangulación
6. Trau Traumático; mático; 7. Tóxico / Metabólico; 8. Post-quirúrgico
APENDICITIS AGUDA
10-29 a, hombres = mujeres Localización: periumbilicalperiumbilical---FID --FID (74%) Irradiación No se irradia a región lumbar Periodicidad No asociado con periodicidad Ritmo/Horario No asociado Calidad/Carácter cólico----constante Modo de comienzo gradual Variaciones con cambios de posición ↑ con mov. y tos Síntomas asociados N/V, estreñimiento, diarrea, trast miccion Curso Pe Perf rfor orac ació ión: n: Sg al alte tera raci ción ón de dell est stad adoo ge genner eral al,, de defe fennsa mus uscu cula lar, r, rebote
COLECISTITIS AGUDA
Especialmente en mujeres Localización:: hipocondrio D (50%), Localización epigastrio Irradiación: a hombro Periodicidad: ant antece eceden dentes tes de cól cólico icoss similares Ritmo/Horario: po post ster erio iorr a co comi mida dass grasas Calidad/Carácter: ag agud udo, o, re recu curre rrent nte, e, intervalos asintomáticos Modo de comienzo: episódico Variacione Varia cioness con cambios de posici posición: ón: ↑ inspiracion Sínt Sí ntom omas as aso soci ciad adoos: indigestión, disp di spep epsi sia, a, ict icter erici icia, a, co colu luria ria,, as aspe pect ctoo angustiado Curso: colangitis
ULCERA PEPTICA PERFORADA
Especialmente en hombres, usualmente duodenales, 40-60 años Localización:: epigastrio Localización Irradiación: Periodicidad: súbito Ritmo/Horario: súbito Calidad/Carácter: ardor, severo Modo de comienzo: súb úbititoo (pt ptee recuerda el momento) Variaciones con cambios de posición: ↑con resp y mov Sínnto Sí tom mas aso soccia iado doss: angustia, palidez, diaforesis, taquicardia Curso: progresa a abdomen en tabla
PANCREATITIS AGUDA
Alcoholismo: hombres; litiásica: mujeres Localización:: epigastrio Localización Irradiación: en cinturón Periodicidad: antecedentes de cólicos biliares Ritmo/Horario: Calidad/Carácter: continuo o cólico e intermitente Modo de comienzo: Variaciones con cambios de posición: ↑con mov (20%) Síntomas asociados: vómitos, malestar general Curso: Pancreatitis grave
OBSTRUCCION INTESTINO DELGADO
Localización: porcion central abdomen Localización: (40%), difuso (25%), hipogastrio (20%) Irradiación: Periodicidad: antecedentes de dolor similar Ritmo/Horario: Calidad/Carácter: simetrico, colico Modo de comienzo: Variaciones con cambios de posición: no cambia Síntomas asociados: vomitos pueden aliviar el dolor Curso: intestino de lucha--peristaltismo ↓
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Localización: mitad inferior del abdomen Localización: Irradiación: Periodicidad: ante an tece cede dent ntes es de do dolo lorr similar Ritmo/Horario: Calidad/Carácter: simetrico, intermitente Modo de comienzo: Variaciones con cambios de posición: ↑ con la palpacion Sínt Sí ntom omas as as asoc ocia iado dos: s: ano nore rexi xiaa, N/ N/V, V, estrenimiento Curso: duracion de dias
ETIOLOGIA GINECOLOGICA
Localización: cu Localización: cuaadr draant ntes es in infe feri rioore ress del abdomen Irradiación: a hombros, region lumbosacra, ingle Periodicidad: ante an tece cede dent ntes es de do dolo lorr similar Ritmo/Horario: Calidad/Carácter: gralmente localizado Modo de comienzo: Variaciones con cambios de posición: ↑ con la palpacion de cervix Síntom Sín tomas as as asoc ocia iado dos: s: St in inte test stin inal ales es,, grales, urologicos Curso: re rebo bote te y de defe fens nsaa mu musc scul ular ar (2 (20030%)
DOLOR NAUSEAS, VOMITOS HISTORIA GINECOLOGICA EST ES TAD ADO O DE SH SHOC OCK K TACTO RECTAL. MOVILIDAD DEL CERVIX
GINECOLOGICO
ABDOMINAL
No cambia. Se puede irradiar fuera del abdomen. Difuso SI
Cambia según la fase evolutiva. Localizado
+++
+/-
Desc De scar arta tarr em emba bara razo zo ectópico +++
Poco probable
Muy dolorosa
normal
SI
+++
SALPINGITIS
EMBARAZO ECTOPICO
QUISTE DE OVARIO
Dolor difuso
Dolor intenso súbito
Flujo vaginal
Posible embarazo
Dolor constante en el cuadrante inferior derecho Síntomas gastrointestinales
Sens Se nsib ibililid idad ad di difu fusa sa
Palid Pa lidez ez,, sh shoc ockk
Disten Dist ensi sión ón abdominal
Cuello uterino doloroso
Sens Se nsib ibililid idad ad di difu fusa sa
Masa Ma sa pa palp lpab able le
LABORATORIO E IMÁGENES
Laboratorio
Es conveniente establecer que, en principio, un enfermo con datos clínicos de abdomen agudo quirúrgico requiere intervención quirúrgica y no pruebas de laboratorio ni imagen. Nunca deben sustituir a la evaluación clínica
Exámenes Básicos Hemograma Amilasa Tiempos de Coagulación (Tipeo y Rh) Examen General de Orina Prueba de Embarazo (mujeres en edad fértil)
Laboratorio
Leucograma
Leucocitocis Polimorfonucleares Desviación hacia la izquierda Un aumento o disminución de células blancas con desviación a la izquierda es un signo de mal pronostico Neutrófilos en Banda
Laboratorio
Amilasa
Se debe cuantificar en sangre y en orina Sangre (12 a 36 hrs.) Orina (24 a 72 hrs.)
Examen General de Orina Glucosa Proteínas Cuerpos cetónicos Bilirrubina Sangre oculta Leucocitos Hematíes Estearasa leucocitaria
Otros….
Glicemia Creatinina Nitrógeno de Urea Electrólitos Pruebas de Función Hepática Lipasa Lactato Deshidrogenasa
Electrocardiograma
En ancianos Enfermos antecedentes cardiacos Paciente mayor de 40 años
EXAMEN RADIOLÓGICO ABDOMINAL DE URGENCIAS
Indicaciones
Obstrucción intestinal. Perforación de víscera hueca (80% pneumoperitoneo) Colecistopatias (10 -15% cálculos biliares) cálculos renal renales) es) Cólico renal (85 - 90% cálculos Peritonitis. Isquemia mesentérica. Traumatismo abdominal.
PROYECCIONES RADIOLOGICAS
Decúbito supino. Bipedestación. Decúbitos laterales. Se incluye una radiografía de tórax, que puede llegar a ser muy útil pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torácico y hasta en un 30% las radiografías de tórax son anormales
Patrón Normal de Gas
Estómago ID puede estar parcialmente lleno de gas. Intestino y Colon .
Patrones Anormales de Gas
Exceso de Gas:
Íleo Adinámico - ↑gas, niveles HA, y gas en el recto. Obstrucción Mecánica ID – signo de la escalera, signo de pila de monedas, signo cuenta de rosario. Puede haber poco gas o estar ausente en el colon. Obstru Obs trucci cción ón Mec Mecáni ánica ca IG – signo de grano de café fé,, megacolon. mega colon. Diste Distensión nsión del del colon con con ausencia ausencia de gas en el recto y/o colon distal.
Ileo Adinámico •Dilatación de Asas
de Intestino •Aumento de gas
intestinal •Niveles
hidroaéreos •Gas en recto
Obstrucción Mecánica ID •Signo de Pila de
Monedas •Dilatación de Asas de
Intestino Delgado •Válvulas
de Kerckring
Obstrucción Mecánica ID •Signo de Cuenta de
Rosario •Niveles hidroaéreos •Obstrucción de
Intestino Delgado
Obstrucción Mecánica ID • Signo de la Escalera • Niveles Hidroaéreos •Obstrucción de
Intestino Delgado
Obstrucción Mecánica IG
Pneumoperitoneo
Causas que simulan pneumoperitoneo
Síndrome de Chilaiditis
Apendicolito
Cálculo Renal
Cálculos Biliares
Pneumobilia
Pneumatosis Intestinal
ECOGRAFIA ABDOMINAL
La principal ventaja de la ECO es el hecho de ser inocua y realizable incluso en el embarazo, aunque tiene el inconveniente inconveniente de precisar de un un radiólogo experto.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Colecciones líquidas intraperitoneales. Masas y abscesos. Aneurisma aórtico. Patología nefrourológica. Patología pancreático biliar. Traumatismo abdominal. Causas ginecológicas.
Los criterios diagnósticos eco gráficos de una colecistitis aguda
Demostración de litiasis biliar Engrosamiento de la pared > 4 mm Distensión vesicular Presencia de lodo biliar Colecciones líquidas pericolicísticas Cálculo enclavado en infundíbulo Murphy ecográfico
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
En la actualidad la TAC es considerada como la prueba diagnóstica diagnóstica más especí específica fica de la pa pato tolo logí gíaa ab abdo domi mina nal,l, co cons nsid ider eran ando do aisladamente los métodos a nuestro alcance, es sin duda, la que aporta mayor información.
TAC Totalmente indicada su realización de urgencias ante:
Traumatismos abdominales. Estudio del retroperitoneo. Dudas diagnósticas diagnósticas con otras pruebas más sencillas (eco).
La TAC en Pancreatitis Aguda
Pancre Pan creati atitis tis Agu Aguda da
Las principales indicaciones Duda diagnóstica. Valoración de la gravedad y detección de compliliccacio ionnes en las pancreatititiis de mal pronóstico ( > 3 criterios de Ramson). Como guía para el drenaje de colecciones
La TAC en Pancreatitis Aguda Los principales hallazgos a valorar son: Páncreas normal hasta en un 30 % de casos. Alteraciones morfológicas: Tamaño, contornos, densidad, borramiento y presencia de colecciones. Colecciones líquidas extraglandulares.
Otras: Calcificaciones pancreáticas, litiasis biliar, dilataciones de la vía biliar. Complicaciones: Abscesos, pseudoquistes y lesiones vasculares (aneurismas).
Isquemia Intestinal: Intestinal: Cambios parietales: Dilatación de asas y engrosamiento parietal con doble contorno de la pared intestinal. Presencia de aire mural. Signos vasculares:
Obstrucción y/o calcificación de la arteria mesentérica superior. Aire en porta y vasos mesentéricos.
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
Es el procedimiento mediante el cual se visualiza la cavidad abdominal a través de un lente con fuente de luz propia introducida a la cavidad abdominal. Indicaciones: Duda diagnóstica Sospecha de malignidad Enfermedades hepáticas Evaluación de pelvis y genitales internos
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
1 trocar de 5 o 10 mm ubicado en el ombligo Segundo trocar de 5 mm en el abdomen superior o inferior para permitir la manipulación o biopsia Secuencia de evaluación:
Abdomen inferior: apéndice, colon, sigmoides, recto Pelvis: Pelvi s: vejiga, genita genitales les internos internos Abdomen superior: Hígado, vesícula, estómago, diafragma Recorrer el intestino delgado
LAPAROTOMIA
Un aspecto destacable es que en ocasiones existen dudas sobre la naturaleza quirúrgica o no del proceso, en estos casos una laparotomía exploradora puede aclarar el diagnóstico y se encuentra totalmente indicada
Signos Predictivos de Abdomen Quirúrgico Distensión Abdominal Rigidez Involuntaria Contractura muscular Percusión dolorosa Dolor a la descompresión Masa doloroso de aparecimiento reciente Shock
