No.Dokumen :VII /FORM/UGD/04 No.Revisi :0 Tanggal Terbit :21 SEPTEMBER 2015 Halaman : 1/1
Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas Wara Kota Palopo
Tenrigau Nursim,SKM NIP. 19751017 200604 2007
INFORMED CONSENT (PERSETUJUAN TINDAKAN)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :………………………………………………………………………… Umur :………………………………………………………………………… Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat :………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….... Terhadap Diri Saya Sendiri/ Istri/ Suami/ Anak/ Ayah/ Ibu s aya dengan Nama :………………………………………………………………………… Umur :………………………………………………………………………… Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat :………………………………………………………………………… No.Kartu BPJS :…………………………………………………………………………
Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh bidan/dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Palopo, Laboran
(………………….)
2016
Yang membuat pernyataan
(……………………………)
INFORMED CONSENT (PERSETUJUAN TINDAKAN)
PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO
FORM
No.Dokumen :VII /FORM/UGD/04 No.Revisi :0 Tanggal Terbit :21 SEPTEMBER 2015 Halaman : 1/1
Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas Wara Kota Palopo
Tenrigau Nursim,SKM NIP. 19751017 200604 2007
INFORMED CONSENT (PERSETUJUAN TINDAKAN)
No.Dokumen :VII /FORM/UGD/04 PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO
FORM
No.Revisi :0 Tanggal Terbit :21 SEPTEMBER 2015 Halaman : 1/1
