GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: SUFRIMIENTO FETAL AGUDO Dr. Herbert Alejandro Checya Aquise
I. NOMBRE Y CÓDIGO S. de Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal (RPBF) S. de Sospecha de Compromiso Fetal Estado fetal No Tranquilizador Tranquilizador Asfixia, Hipoxia, Hipoxia, Sufrimiento Fetal CIE 10: - 068 -
O68. O68.0 0
-
O68. O68.1 1
-
O68.2
-
O68. O68.3 3
-
068. 068.8 8
-
O68.9
Tra Trabajo de Parto y Parto complicados po por Estrés fetal (distrés) Incl Incluy uye e: dis distré trés feta fetall en tra trabaj bajo de par parto y parto arto debi ebidos a administración administración de fármacos. Trab Trabaj ajo o de de par parto to y par parto to comp complilica cado doss por por anom anomal alía ía de la Frec Frecue uenc ncia ia Cardiaca Fetal: Bradicardia Irregularidad en FCF Taquicardia Excluye: lílíquido meconial Trab Trabaj ajo o de de par parto to y par parto to comp complilica cado doss por por la pres presen enci cia a de de mec mecon onio io en el líquido amniótico. Trabajo Trabajo de parto parto y parto complica complicados dos por anomalía anomalía de la frecuenc frecuencia ia cardíaca fetal asociada con presencia de meconio en líquido amniótico Trab Trabaj ajo o de de par parto to y par parto to comp complilica cado doss por por evid eviden enci cia a bio bioqu quím ímic ica a de de estrés fetal. Acidemia Balance ácido ácido base Trab Trabaj ajo o de part parto o y part parto o comp complilica cado doss por por otra otrass evid eviden enci cias as de estr estrés és fetal Elec Electro troca card rdio iogr graf afía ía Ultra Ultraso sono nogr graf afía ía Trabajo Trabajo de parto parto y parto complica complicados dos por sufrimien sufrimiento to fetal, fetal, sin otra especificación
II II.. DEF DEFINIC INICIÓ IÓN N No hay consenso sobre la definición de sufrimiento fetal, se acepta como sinónimo de Asfixia o Hipoxia fetal, condición asociada a una variedad de complicaciones obstétricas que causan una perturbación metabólica compleja, debida a disminución del intercambio gaseoso materno fetal, de una evolución relativamente rápida, que lleva a una alteración de la Homeostasis fetal, que da lugar a hipoxia, hipercapnia y acidosis fetal, pudiendo llegar a provocar lesiones tisulares irreparables, la muerte del feto o comprometiendo la adaptación neonatal. El término “sufrimiento fetal” se usa con frecuencia y sin restricciones en la práctica obstétrica. Se ha definido como “un estado en que la fisiología del feto se halla tan alterada que es probable su muerte o la aparición de lesiones permanentes en un lapso relativamente breve” (Thacker and Berkelman, 1986). Clasificación: Crónica: disminución de aporte de nutrientes durante el crecimiento fetal intrauterino. Aguda: brusca, generalmente generalmente en el el trabajo de parto, parto, con las contracciones contracciones uterinas. El términ término o de asfix asfixia ia perin perinata atall es muy contro controver versia sial,l, ya que tiene tiene impli implicac cacion iones es médicas, éticas y legales por lo que hay que utilizarlo con mucho cuidado, ya que a la luz de nuevas investigaciones se ha demostrado que solamente en un 6% la
asfixia perinatal constituye la causa de déficit neurológico (parálisis cerebral infantil) en la infancia y en menor proporción aún en los casos de retrasos mentales. Riesgo de parálisis cerebral infantil en APGAR 0- 3. Apgar 0-3 al: Incidencia de Parálisis Cerebral Infantil 1 min. 0.7 % 5 min. 0.9 % 10 min. 4.7 % 15 min. 9.1 % 20 min. 57.1 % A lo largo de los ultimo años ha habido una gran confusión a la hora de establecer un diagnóstico correcto de la asfixia perinatal, probablemente por la tendencia en muchos casos de utilizar una sola variable para definirla, por la falta de valor pronóstico de los distintos métodos de valoración utilizados y por que el diagnóstico correcto de esta entidad no puede realizarse sino hasta horas, días o meses después de haberse establecido, una vez que se constata la existencia de secuelas neurológicas. El término “Sufrimiento Fetal” es clínica y legalmente inapropiado, semánticamente no refleja realmente lo que parece sugerir, pues denota un daño que no siempre está presente y desde el punto de vista científico es un término vago, impreciso y poco específico, con un valor predictivo bastante bajo, como lo demuestra el hecho de que se suele asociar con el nacimiento de recién nacidos en buen estado, con apgar y/o pH de cordón umbilical normales. Con todas las dificultades, y teniendo en cuenta las repercusiones médicas y legales que conlleva el diagnóstico de asfixia perinatal, los Comités de Medicina MaternoFetal, del Feto y Recién Nacido del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y de la Academia Americana de Pediatría (AAP) establecen que para que exista asfixia perinatal con posibilidad de causar daño neurológico deben de considerarse los siguientes criterios: o o o o o
Acidemia metabólica o mixta grave en arteria umbilical (pH menor de 7.00). Persistencia de Apgar entre 0 y 3 durante más de 5 minutos. Manifestaciones neurológicas neonatales (ej. Convulsiones, coma, hipotonía). Disfunción de múltiples sistemas (cardiovascular, pulmonar, renal...). Ventilación a presión positiva por más de un minuto. Únicamente en estos casos se puede concluir que ha existido asfixia perinatal.
El Comité para la Maternidad Saludable y Salud del Recién Nacido de la FIGO, El Comité en Práctica Obstétrica del ACOG, las diferentes Sociedades de Obstetricia y Ginecología a nivel Internacional (SEGO,..) reiteran su desacuerdo con el uso del término “Fetal Distress y Sufrimiento Fetal” como un diagnóstico anteparto o intraparto y del término “asfixia neonatal” como un diagnóstico neonatal. Los Comités reafirman que el término sufrimiento fetal es impreciso y no específico, recomendando sea reemplazado por: S. de Riesgo de Pérdida del Bienestar fetal ( RPBF ). S. de Sospecha de Compromiso Fetal. Estado Fetal No Tranquilizador ( non reassuring fetal status)
III. FRECUENCIA En países desarrollados se reporta una incidencia de 0.3 a 1.8% de asfixia perinatal severa. En países en vías de desarrollo se encuentra una prevalencia mayor a 5%. En Países de Sudamérica la prevalencia de asfixia perinatal es de 06-18%. Se acepta a nivel internacional una incidencia entre 2 a 3 por ciento. En el Perú se tiene una Incidencia del 12 – 18% y 1,78% en el Hospital Honorio Delgado 2010 (0,73% severa). Es la cuarta causa de mortalidad infantil y neonatal, luego del pretérmino extremo, las malformaciones congénitas, y las infecciones perinatales. Tiene una letalidad del 31-66%. Causa de Mortalidad Perinatal en Perú: 0.93 – 3,73%
IV. ETIOLOGÍA La mayoría de las causas de la hipoxia perinatal se originan en la vida intrauterina, el 20% antes del inicio del trabajo de parto, el 70% durante trabajo de parto y el parto; el 10% durante el período neonatal. Se han descrito varios mecanismos: 1) Funicular : Interrupción de la circulación umbilical como compresión (nudos,
2)
3) 4) 5)
circulares irreductibles, doble circular, oligohidramnios) accidentes (procúbito, procidencia y prolapso del cordón) y ruptura de vasa previa. Placentaria: Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario como un desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa sangrante, insuficiencia placentaria, gestación de más de 41 semanas, Iso RH, Diabetes, Obesidad. Materna: Disminución del flujo placentario como en la hipo o hipertensión arterial, Deterioro de la oxigenación materna (patología respiratoria, cardíaca,..). Uterina: Malformaciones uterinas (alteraciones de la implantación) y funcionales (hipertonía, hipersistolia, Trabajo de parto prolongado). Fetal: Incapacidad del recién nacido para establecer una transición con éxito de la circulación fetal a la cardiopulmonar neonatal: obstrucción de la vía aérea, excesivo líquido en el pulmón, presencia de meconio o esfuerzo respiratorio débil, presencia de alguna malformación en especial cardio respiratoria.
Por otra parte, la respuesta fetal a la hipoxia va estar a estar condicionada por: 1) La gravedad de la hipoxemia. 2) La duración del compromiso. 3) La edad gestacional: los prematuros son más vulnerables a la hipoxia. 4) El estado de oxigenación fetal previo " la reserva Respiratoria"
V. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Identificación del Riesgo de padecer de Compromiso Fetal:
De los factores de riesgo sociodemográficos La edad materna igual o mayor de 35 años aumenta en casi 5 veces la o probabilidad de ocurrencia de hipoxia. o La Edad Materna menor a 15 aumenta significativamente el riesgo, al igual que la presencia de hábitos nocivos (alcohol, tabaco y drogas). La procedencia, la ocupación, escolaridad no son estadísticamente o significativas para la ocurrencia de hipoxia perinatal severa. o La paridad, número de gestas y número de controles prenatales no presentan asociación estadística con el evento hipóxico. La existencia de patologías médicas u obstétricas en embarazos anteriores o en el actual aumentan la probabilidad de que se presente hipoxia perinatal severa, en particular las patologías tales como: Hipertensión, Diabetes, Obesidad, Parto Pretérmino, Ruptura Prematura de Membranas, Historia de Infertilidad, Antecedente de Feto muerto, además: RCIU, Embarazo Prolongado, Iso RH, Hemorragias, Embarazo gemelar, Oligo y polihidramnios. La prematuridad (por amenorrea o por examen físico) al igual que el peso al nacer menor de 2500 gramos, se asocian a una mayor probabilidad de presentar el evento hipóxico. La forma de inicio del trabajo de parto y duración del expulsivo no se relacionan con la ocurrencia de hipoxia perinatal severa. La presencia de Factores de Riesgo intraparto y la ocurrencia de alteraciones en el Trabajo de Parto aumentan la probabilidad de hipoxia perinatal severa, en forma relevante los siguientes: Líquido Amniótico Meconial, Doble circular de cordón, Alteración de FCF, Cesárea, Presentación pélvica, Ruptura Prematura de Membranas. Grupos de riesgo a padecer Compromiso Fetal
Edad < de 16 o > 35
Ref. Carbajal – Ugarte Ja, Valor Predictivo de Asfixia Perinatal en Niños Nacidos de Mujeres con Riesgo Obstétrico. Rev Mex Pediatr 2002; 69. American health association – American Academy of Pediatrics. Texto de reanimación neonatal (versión en español 4°, 2002).
VI. CUADRO CLÍNICO
El diagnóstico se hace sobre la base de la historia clínica (Identificación de factores de Riesgo, Control Prenatal, Anamnesis) y la Evaluación de las características del Bienestar Fetal (Examen físico, Movimientos Fetales, Altura Uterina, crecimiento fetal, hipoactividad fetal, FCF). Ante alguna alteración hay que sospechar la pérdida o el compromiso del bienestar fetal, aunque todos los patrones anormales carecen de especificidad diagnóstica, porque la pérdida del bienestar fetal se confirma sólo en el 50% de los casos. La reacción inicial frente a una disminución del contenido de oxígeno o un aumento del anhídrido carbónico en la sangre arterial, es el desarrollo de una taquicardia refleja (FCF mayor a 160) y/o incremento de la variabilidad. Ésta es producida en respuesta al estrés, por aumento de la actividad nerviosa simpática o medular suprarrenal, debido a la acción de las catecolaminas. A diferencia del adulto, que puede aumentar el gasto cardíaco por aumento de la frecuencia cardíaca y del volumen sistólico, el feto lo aumenta principalmente a través de la elevación de la frecuencia cardíaca. Si la noxa persiste, se producen cambios en los patrones de la frecuencia cardíaca fetal (evaluable en la Monitorización Fetal Electrónica), la cual en forma continua y la auscultación intermitente, ofrecen la mejor información disponible sobre el estado del feto durante el trabajo de parto. Indicadores clínicos de Compromiso Fetal Medida de la Altura uterina
La medida seriada es el método más antiguo, sencillo y barato para estimar el tamaño fetal, y así sospechar de alguna alteración en la curva de crecimiento del feto y la presencia de un feto con RCIU. Recuento de movimientos Aunque más del 50% de los movimientos reales no son detectados por las embarazadas y no existen evidencias significativas de que el recuento materno sistemático de los movimientos fetales permita reducir la incidencia de muertes fetales en el tercer trimestre de la gestación, es un indicador a tener en cuenta, como signo de alarma y poder evaluar el bienestar fetal con los exámenes auxiliares necesarios. Meconio en el líquido amniótico El meconio es un hallazgo inespecífico que puede guardar relación con una gran variedad de problemas, a parte de la asfixia. Los hallazgos más frecuentes en recién nacidos con líquido meconial lo constituyen las malformaciones cardiovasculares (13.9%) la isoinmunización Rh (22.4), la corioamniotis (37.7%) y la preeclampsia (11.1%). Sin embargo cuando el líquido es verde oscuro y denso, la asociación con compromiso fetal severo es alta, además de las complicaciones que pueda generar en el feto y recién nacido por lo que su presencia requiere un manejo activo y rápido.
VII.
EXÁMENES AUXILIARES
Ante la identificación de la sospecha de alteración del bienestar fetal, este debe ser evaluado mediante los siguientes exámenes: 1) Indicadores Biofísicos de Compromiso Fetal a) Monitoreo Fetal Electrónico Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal Auscultación intermitente del corazón fetal, con estetoscopio fetal o dispositivo Doppler, está siendo desplazada por la Monitorización continua, como procedimiento estándar. La auscultación debe efectuarse durante al menos 30 segundos después de una contracción. La FCF obtenida por auscultación intermitente se considera indicativa de alarma si: 1. La frecuencia media entre contracciones es inferior a 100 lpm. 2. La frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm a los 30 seg, de una contracción. 3. Existe una frecuencia media inexplicada mayor de 160 lpm entre contracciones o más (10-15 minutos). Monitorización Fetal Electrónica continua durante el parto Aunque en Medicina basada en evidencias, no ha demostrado mejor pronóstico fetal que la auscultación intermitente, es el procedimiento estándar, según la Medicina Individualizada.
Este método proporciona al obstetra una información que: 1. Permite identificación fiable del bienestar fetal (no existen informes de fetos con asfixia grave en presencia de un patrón tranquilizador de FCF). 2. Sugiere la posibilidad de que puedan existir problemas fetales. 3. Permite determinar la existencia de problemas fetales serios, con un elevado grado de fiabilidad. La presencia de un Patrón tranquilizador o normal de la FCF da seguridad de un bienestar fetal adecuado, La presencia de un patrón ominoso de FCF también resulta muy fiable, y es muy improbable el nacimiento de un neonato sano en presencia del mismo. El problema de la monitorización electrónica continua de la FCF es la segunda clase de patrones alarmantes, por cuanto los errores en su interpretación son fáciles de cometer y la consecuencia son partos por cesáreas innecesarios. Se recomienda un sistema de clasificación de tres escalones para los trazados de FCF: Trazados de categoría 1 (Trazado normal): Considerado normal o tranquilizador, No requiere ninguna intervención específica. Trazado de categoría 2 (Trazado de alarma): Se clasifica como indeterminado, y obliga a un estudio adicional, vigilancia y posiblemente a nuevas pruebas para evaluar la salud fetal. De ser persistente requiere una conducta activa. Trazados de categoría 3 (Trazado patológico): Considerado anómalo y requiere una intervención inmediata.
Características de un patrón tranquilizador de FCF 1. 2. 3. 4.
Frecuencia basal estable de 120- 160 lpm. Variabilidad normal a corto y largo plazo (6-25). Ausencia de desaceleraciones. Aceleraciones (mayor 15 lpm durante más 15 seg) con los movimientos fetales y las contracciones.
Patrones de FCF alarmantes 1. 2. 3. 4. 5.
Taquicardia fetal (>160 lpm) Variabilidad reducida. Desaceleraciones variables persistentes mayores a 110 lpm. Desaceleraciones variables ocasionales menores a 110 lpm. Desaceleraciones tardías, con buena variabilidad.
Patrones de FCF ominosos Los patrones ominosos de FCF suelen darse en presencia de una profunda alteración del sistema nervioso central del feto por anomalías del desarrollo o cromosómicas, así como cuando existe un importante desarreglo del intercambio materno fetal de O2 y CO2. La alteración del intercambio gaseoso fetal que causa un patrón ominoso suele ser el resultado de una complicación obstétrica seria, como compresión del cordón umbilical, desprendimiento placentario, RCIU grave, insuficiencia placentaria grave, infección fetal o hemorragia fetomaterna, o deberse a
intervenciones como la estimulación por oxitocina o la anestesia regional o general. El registro electrónico continuo de la FCF es capaz de poner de manifiesto trazados ominosos resultantes de asfixia fetal y, al mismo tiempo, es un deficiente predictor de daño cerebral fetal, debido a que los trazados ominosos reflejan una alteración del sistema nervioso central del feto, puede deberse o no a asfixia perinatal aguda y, que la asfixia perinatal constituye una causa infrecuente de lesión cerebral ya que los fetos que han padecido asfixia grave sobreviven sin secuelas. Criterios de Patrón Ominoso: 1. Ausencia de variabilidad y desaceleraciones tardías leves. 2. Ausencia de variabilidad y desaceleraciones variables con recuperación lenta. 3. Ausencia de variabilidad y bradicardia prolongada. Variabilidad ausente o reducida. La variabilidad de la FCF es un indicador de la reserva o tolerancia fetal frente a la hipoxia, es el criterio más específico para evaluación del bienestar fetal, se presenta en más del 95% de los casos con compromiso fetal, no así las desaceleraciones que se presentan en menos del 40% de compromisos fetales, incluso con asfixia severa. La presencia de la coloración meconial del líquido amniótico, desaceleraciones variables o tardías y bradicardia fetal, se convierten en ominosos si se producen junto con una variabilidad reducida o nula. La variabilidad de la FCF depende del grado de madurez del sistema nervioso central del feto, está reducida en los prematuros. La variabilidad no se reduce significativamente con el sueño fetal (como si lo hace la reactividad). Por otra parte, la variabilidad también decrece bajo el efecto de determinados fármacos (betametazona, atropina, propranolol, diazepam, meperidina, butorfanol, escopolamina, fenobarbital, morfina). Desaceleraciones tardías Las desaceleraciones tardías suelen asociarse a la administración materna de hipotensores como el diazóxido y la hidralazina, pero desaparecen una vez que se eleva la tensión arterial de la madre y se presentan en otras causas específicas. Las desaceleraciones tardías sólo causan preocupación cuando se producen en un contexto de variabilidad reducida y falta de aceleraciones. En otras circunstancias, la hipoxia fetal es infrecuente. Desaceleraciones Variables Clasificación de las desaceleraciones variables 1. Leves: Menos de 30 seg. de duración y más de 110 lpm. 2. Intensas: Menos de 110 lpm durante más de 60 seg. En fetos comprometidos, no es inusitado observar una aceleración tras desaceleraciones variables. Bradicardia fetal
La bradicardia fetal (FCF menor a 110) tiene diversa significación en lo que al bienestar fetal se refiere, por lo que es necesario reconocer, al menos, las situaciones siguientes: 1. Bradicardia basal. Se trata de una FCF inferior a 120 lpm, en ausencia de modificaciones periódicas coexistentes y con una variabilidad adecuada entre latidos. Es un patrón benigno que no requiere intervención adicional. 2. Desaceleraciones de fase final prolongada. Se trata de un descenso brusco y prolongado de la FCF que se observa en algunas pacientes poco antes de dar a luz. Durante el episodio la FCF se encuentra entre 40 y 90. Esta bradicardia es el resultado de un reflejo vagal causado por la compresión de la cabeza fetal y carece de significación patológica, siempre que se trate de pacientes de bajo riesgo y la salida del feto sea inminente. 3. Bradicardia fetal con ausencia de variabilidad, puede estar precedido o no por desaceleraciones tardías ligeras, generalmente se observa en gestación mayor de 41 semanas. 4. Bradicardia fetal prolongada tras desaceleraciones tardías o variables intensas. Se trata de otro patrón ominoso que se debe interpretar como una manifestación de agotamiento de la reserva fetal. Respuesta de la FCF a la estimulación vibroacústica En fetos con patrones alarmantes de FCF, resulta útil la aplicación de la estimulación vibroacústica fetal, ya que si es reactivo frente a este estímulo (aceleración de la FCF en respuesta a la EVA de al menos 15 lpm durante un mínimo de 15 seg) se acompaña uniformemente de valores de pH en sangre periférica fetal (cuero cabelludo) superiores a 7.25. Por otra parte, la incidencia de pH menor de 7.25 en fetos que no responden al estímulo vibroacústico es del 50%. Recomendaciones y Conclusiones clínicas sobre el MFE: De nivel A: La tasa de falsos positivos del MFE para predecir la parálisis cerebral supera el 99%. El empleo del MFE se asocia a tasas más elevadas tanto de parto vaginal instrumental con fórceps como de parto por cesárea debido a patrones anómalos de FCF y/o acidosis. La pulsioximetría no ha demostrado ser clínicamente útil para valorar el estado del feto.
De nivel B: La interpretación de un trazado de FCF está sujeta a una alta variabilidad interobservador e intraobservador. La reinterpretación del trazado de la FCF puede no ser fiable, especialmente una vez que se conoce la evolución neonatal. El empleo del MFE no se asocia a una menor incidencia de parálisis cerebral.
De nivel C: Se recomienda un sistema de tres escalones para clasificar los patrones de FCF.
Durante el parto, las mujeres con enfermedades de alto riesgo deben someterse a una monitorización continua de la FCF. Durante el parto, el MFE debería ser revisado frecuentemente: o
o
En una paciente sin complicaciones, el trazado debería ser revisado aproximadamente cada 30 minutos en la primera fase del trabajo de parto y cada 15 minutos en la segunda fase. En las pacientes con Factores de Riesgo o complicaciones, el trazado debe ser revisado cada 15 minutos en la primera fase del trabajo de parto y cada 5 minutos durante la segunda fase.
b) Ecografía Diagnóstico del retraso de crecimiento intrauterino. Se ha establecido la capacidad diagnóstica de la ecografía para detectar a los fetos con RCIU, pero existen dificultades en la utilización de esta técnica, ya que una única exploración no permite objetivar cambios en la velocidad de crecimiento. Grado de madurez placentaria El metaanálisis de un estudio realizado por Proud y Grant en 1987 ofrecía resultados esperanzadores sobre el efecto beneficioso de la valoración ecográfica sistemática del grado de madurez placentaria en el tercer trimestre, pero actualmente no se acepta esta asociación por su muy baja especificidad. Valoración del líquido amniótico El diagnóstico de oligoamnios es ecográfico, el oligoamnios es un signo de alarma asociado a una elevada morbimortalidad perinatal, por lo que ante el diagnóstico del mismo estamos obligados a evaluar el bienestar fetal y poner en marcha otras actuaciones obstétricas, como el término del embarazo en gestaciones mayores a 36 semanas. El oligohidramnios es el signo ecográfico de mayor especificidad para compromiso fetal, Un Oligoamnios moderado (ILA 4-5) multiplica la mortalidad perinatal por 13 y por 47 si es grave (ILA < 3). Ecografía con perfil biofísico El perfil biofísico fetal o prueba de Manning, es un método para evaluar el aporte de oxígeno a determinados órganos blanco, demuestra utilidad en la valoración del bienestar fetal ante la sospecha de hipoxia fetal crónica, un valor de 8 y 10 indica un buen estado, perfil de 6 sugiere evaluación permanente, conducta activa y próximo término del embarazo si la gestación es mayor de 36 semanas, perfil biofísico menor a 4 indica el término urgente de la gestación. Ecografía: Velocimetría doppler
La respuesta homeostática del feto se puede detectar por cambios en el riego sanguíneo de órganos vitales, causando muchos signos como la redistribución de flujo. La utilidad del doppler para prevenir el daño hipóxico perinatal ha sido mucho más rigurosa y ampliamente evaluada que el resto de las pruebas de bienestar fetal y en el momento actual existen importantes evidencias de eficacia cuando se utiliza para el control de gestaciones seleccionadas de alto riesgo, a la vez que no se ha demostrado que conlleve beneficio alguno en poblaciones de riesgo general. La utilidad se da sobretodo en casos de sospecha de hipoxia crónica, como RCIU, Hipertensión arterial. Los signos más frecuentemente usados son: índice cerebroplacentario, ausencia de flujo tele diastólico, presencia de notch, análisis cualitativos de flujos, entre otros. 2) Indicadores Bioquímicos de Compromiso Fetal Gasometría de sangre del cuero cabelludo La determinación de la composición de gases de la sangre del cuero cabelludo fetal es el procedimiento más preciso para determinar el equilibrio ácido-básico del feto durante el parto, así como el tipo de anomalía respiratoria o metabólica, responsable de la acidosis fetal. No obstante, la prueba tampoco es perfecta y en ocasiones no refleja la auténtica situación del feto. El pH de la sangre del cuero cabelludo fetal no guarda una perfecta correlación con el índice de Apgar: del 6 al 20% de las pacientes con valores normales de pH fetal dan a luz recién nacidos con índices de Apgar bajos, y del 8 al 10% de los recién nacidos mediante inducción o maniobras por tener valores bajos de pH, presentan índices de Apgar normales al nacer. El valor pronóstico de la acidosis al nacer en relación con los daños cerebrales perinatales es muy deficiente, la sensibilidad del pH bajo para detectar daños cerebrales posteriores es 21% y el valor predictivo positivo 8%. Causas frecuentes de falsos positivos y falsos negativos: 1. Decúbito dorsal de la madre (pH falsamente bajo) 2. Alcalosis materna (pH fetal falsamente normal o elevado) 3. Lentitud en la transferencia de la sangre fetal al tubo (pH f alsamente bajo). Valores de pH fetal de sangre del cuero cabelludo pH fetal = 7,25-7,30 Feto normal, no se ha de extraer al feto. pH = 7,25-7,20 Prepatológico, se ha de extraer al feto si hay clínica (hipovariabilidad, DIPS, bradicardia) pH < 7,20 Se asocia a hipoxia, se debe actuar rápidamente. pH = 7,10 Se asocia a hipoxia con alto riesgo de secuelas.
El valor diagnóstico de la determinación del pH a partir de la sangre del cuero cabelludo aumenta si se realizan determinaciones seriadas para determinar la tendencia de la situación acidobásica.
Gasometría de sangre del cordón umbilical
Los gases de la vena y arteria umbilicales suelen medirse en el momento del parto para determinar la situación acidobásica del recién nacido en el momento del nacimiento, resulta más fidedigno y útil en el manejo neonatal. 3) Evaluación Complementaria Prueba de esfuerzo o de la oxitocina Se desarrolló con el fin de valorar la “reserva respiratoria fetal”, la capacidad del feto para adaptarse a la situación de hipoxia que conlleva el parto, y debe ser indicado cuando se recomienda un parto por vía vaginal. La aparición de Dips II al estimular la dinámica uterina es un riesgo precoz de compromiso fetal. Pero a pesar de las esperanzas puestas en esta prueba y de la difusión que llegó a adquirir genera una proporción excesiva de resultados falsamente positivos. Un test estresante negativo indica que no ha habido desaceleraciones tardías durante el estudio. Un test estresante positivo sugiere la posibilidad de insuficiencia placentaria e indica que casi todas las contracciones uterinas (más del 50%) en el segmento estudiado muestran desaceleraciones tardías de la FCF. Un test No concluyente, presenta desaceleraciones tardías ocasionales de la FCF. Pueden ocurrir desaceleraciones variables aisladas o recurrentes y se vinculan con mayor riesgo de compresión de cordón umbilical a menudo causada por oligohidramnios. Otros Actógrafo, La reciente incorporación a los sistemas de cardiotocografía de un canal para el registro simultáneo mediante doppler de los movimientos fetales, actógrafo, permite obtener una información más completa del estado fetal y valorar la existencia de una adecuada correlación entre la actividad del feto y la detección de patrones acelerativos de la frecuencia cardíaca. Análisis automatizado de los cardiotocográficos, La posibilidad de realizar una lectura automática de la señal de FCF mediante ordenador permite obtener una valoración objetiva y, según los resultados obtenidos hasta ahora más eficaz, de los trazados cardiotocográficos. Sistemas inteligentes, El paso siguiente al análisis automático de la FCF es la utilización de sistemas expertos que, además de lectura automatizada de las señales cardiotocográficas, incorporan informaciones adicionales proporcionadas por otras pruebas, factores de riesgo, relación con resultados perinatales previos, etc.., de forma que son capaces de establecer asociaciones y predecir el resultado en una situación concreta, a la vez que sugieren un tratamiento. Finalmente es el médico el que decide la actitud a seguir.
VIII.
MANEJO SEGÚN RESOLUTIVA
NIVEL
DE
COMPLEJIDAD
Y
CAPACIDAD
a. PLAN DE TRABAJO Y TRATAMIENTO CONVENCIONAL Son muy pocas las ocasiones en las que ante un diagnóstico de hipoxia fetal anteparto podemos realizar un tratamiento causal específico y eficaz del mismo. La actitud obstétrica a tomar puede ser Conservadora, teniendo en cuenta que no se ha demostrado que ninguna de las medidas que se han propuesto hasta el momento para mejorar la hipoxia fetal anteparto resulta eficaz, o Activa, determinando la vía y el momento próximo más adecuado para finalizar la gestación, siendo la más recomendada, ya que es mejor incrementar los casos falsos positivos que los falsos negativos. Las pautas a tener en cuenta en el Plan de Trabajo son: o o o o
Identificación de Factores de Riesgo en el control prenatal. Evaluación contínua del bienestar fetal en gestantes de riesgo. Identificación precoz del compromiso fetal. Tratamiento oportuno para evitar secuelas.
Compromiso Fetal Anteparto Actitud obstétrica Conservadora Es recomendada sólo en Gestaciones menores de 36 semanas con sospecha de compromiso fetal (trazado de alarma). Se indica Reposo en cama, Betasimpaticomiméticos, Hormonoterapia, Oxigenoterapia, Calcio antagonistas, AINES, Corticoides,.. Actuación clínica ante la hipoxia fetal anteparto No existe un esquema de actuación diagnóstica aceptado de forma generalizada para diagnosticar la hipoxia fetal durante la gestación, cada centro debe diseñar el suyo en función de las disponibilidades técnicas y humanas con las que cuente. No obstante, en el estado actual de conocimientos se deben considerarse como pruebas básicas en las gestaciones de Alto Riesgo: El Registro Basal de la FCF (MFE), La somatometría fetal y la valoración del líquido amniótico (Ecografía).
Compromiso Fetal Intraparto Diagnostico del Compromiso Fetal Intraparto Se recomienda la realización de un registro o trazado de Monitoreo Fetal Electrónico (20min) en el momento del ingreso en trabajo de parto de las gestantes consideradas de alto riesgo.
Control del bienestar fetal intraparto Incluye: MFE Basal al ingreso o Amnioscopía o MFE: Monitorización continua o o Equilibrio ácido-base o Ecografía: Somatometría y valoración del líquido amniótico. o Ecografía Doppler Actuación ante el Compromiso Fetal Intraparto o
Medidas Generales : El tratamiento más frecuente ante una situación de compromiso fetal diagnosticado intraparto ante la existencia persistente de patrones hipóxicos en la FCF y/o por alteraciones en el Equilibrio ácido base es “Extraer al Feto”, es decir el parto por Cesárea siguiendo las guías de práctica clínica correspondiente. La conducta frente a las gestantes con Sospecha de compromiso fetal, debe ser: Si es menor de 36 semanas, se puede optar por una actitud conservadora, con una vigilancia permanente del bienestar fetal. De diagnosticar la causa etiológica, ésta debe ser tratada (ej. Amenaza de parto pretérmino, hipotensión, infección,..). De persistir o progresar los signos de compromiso fetal se debe optar por el término por Cesárea siguiendo las guías correspondientes. Si es > 36 semanas: Si el periodo expulsivo está próximo y se está seguro de que éste progresará rápidamente, se puede optar por la actitud conservadora. Si el periodo expulsivo está lejano y los signos son persistentes, se debe optar por el término por Cesárea siguiendo las guías correspondientes. Si los signos son transitorios y existe evidencia clara de buen bienestar fetal se puede optar por la actitud conservadora. Si no se encuentra en trabajo de parto, los signos de compromiso fetal son transitorios y mejoran, y es factible un parto vaginal no laborioso, se recomienda la realización de un Test Estresante e inducción del trabajo de Parto. Si no se encuentra en trabajo de parto, y los signos de compromiso persisten o no es factible un parto por vía vaginal, se recomienda el término pronto de la gestación por cesárea. •
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No debe olvidarse, sin embargo, que existen algunas medidas conservadoras que contribuyen a mejorar el estado fetal, por ejemplo: Administración de fluidos, como sobrehidratación, para mantener un volumen circulante eficaz adecuado y mejorar el flujo uteroplacentario. Cambios de posición materna (decúbito lateral izquierdo) para evitar la compresión aortocava o descomprimir el cordón, Oxigenación adecuada de la paciente, para mejorar el aporte de oxígeno hacia el feto. •
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Regularización de la dinámica, interrumpiendo la administración de oxitocina, o uteroinhibición administrando tocolíticos de ser necesario. Proporcionar a la madre una analgesia eficaz (bloqueo epidural), el prevenir en estos casos el riesgo de hipotensión, Corregir posibles acidosis, hipoglicemias y otras probables patologías maternas.
Amnioinfusión: La utilización de la amnioinfusión para corregir compresiones funiculares intraparto, potenciales si existe oligoamnios, o diagnosticadas por cardiotocografía, así como para prevenir el síndrome de aspiración meconial, ha adquirido recientemente una gran difusión y han surgido diferentes estudios para evaluar su eficacia, aunque todavía no está estandarizada la técnica ideal para llevarla a cabo.
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Nuevas Medidas Terapéuticas: El abanico de posibilidades preventivas de daño neurológico ante la hipoxia perinatal es cada vez más amplio gracias a los importantes avances que se han producido recientemente en el conocimiento de la fisiopatología de esta entidad. La posibilidad de realizar un tratamiento profiláctico de daño secundario a la hipoxia mediante la administración de medicación abre una nueva dimensión en la asistencia obstétrica. Sustancias como los agentes reductores del aspartato, el óxido nítrico, eliminadores de radicales libres, bloqueadores de los canales del calcio, etc, están comenzando a utilizarse en neonatología y es muy probable que pueda resultar útil el comenzar su administración intraparto una vez diagnosticada la situación de hipoxia fetal.
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Manejo conjunto:
La evaluación y manejo debe ser conjunta con el neonatólogo, quien debe conocer del caso en el momento más oportuno, según el caso lo amerite. b. LUGAR Y FORMA DE ATENCIÓN Esta complicación de la gestación no puede ser manejada ambulatoriamente, ni en periferie, las pacientes gestantes una vez identificadas de Alto Riesgo en sus centros y puestos de salud, deben ser referidas al Hospital Honorio Delgado, en forma oportuna y adecuada. c. TRATAMIENTO ALTERNATIVO Y COADYUVANTE Se ha demostrado que las gestantes que participan de programas como Estimulación Prenatal, Acupuntura,.. se asocian a mejores resultados perinatales. En casos de Compromiso fetal establecido, se limitan a complementar la estimulación que potencialmente requiera el recién nacido en un futuro.
d. EDUCACIÓN SANITARIA Para prevenir la hipoxia perinatal habría que comenzar por realizar una adecuada consulta preconcepcional que permitiese que las gestantes iniciasen el embarazo en las mejores condiciones físicas y psíquicas posibles. Durante la gestación está bien demostrada la eficacia de seleccionar a la población con un mayor riesgo de tener unos resultados desfavorables para ofrecerles una asistencia más especializada (Embarazo de alto riesgo), sin olvidar que el resto de las gestantes no están exentas de complicaciones. La experiencia acumulada sobre la valoración del riesgo perinatal permite hacer las siguientes observaciones que permitirán un mejor abordaje: 1. La denominación de un pequeño grupo de embarazos como de alto riesgo puede paradójicamente crear una clase de “élite” de pacientes obstétricas destinadas a recibir una asistencia médica especializada de alta calidad. La calificación de alto riesgo puede hacer pensar que toda embarazada que no es de alto riesgo carece de riesgo, conclusión equivocada. 2. Los sistemas de clasificación de las mujeres embarazadas de acuerdo con el nivel de riesgo anteparto e intraparto demuestran que: a) Alrededor del 45% de las mujeres embarazadas permanecen con un bajo nivel de riesgo anteparto e intraparto, y el riesgo de muerte perinatal es pequeño. b) Alrededor del 18% de las mujeres embarazadas comienzan siendo de bajo riesgo durante el embarazo, pero se transforman en alto riesgo durante el parto. En este grupo ocurre un porcentaje de muertes perinatales superior al observado en las embarazadas con alto riesgo prenatal y bajo riesgo intraparto. c) Aproximadamente el 22% de las mujeres embarazadas presentan un alto riesgo anteparto e intraparto. 3. El factor más importante para prevenir el resultado perinatal deficiente es la asistencia prenatal precoz y de calidad. Se debe prestar una atención escrupulosa a los antecedentes reproductivos y a la situación médica. La nutrición adecuada y un reposo razonable son siempre beneficiosos. La valoración de las variables biofísicas y bioquímicas fetales, y a las micromuestras de sangre fetal durante el parto son métodos útiles, sin embargo, la mejoría de los resultados perinatales, no puede atribuirse a un solo procedimiento. Todas las medidas preventivas del Compromiso Fetal resultarán eficaces sólo si finalmente conseguimos reducir con nuestra intervención la frecuencia y gravedad de los resultados perinatales desfavorables. e. CRITERIOS DE ALTA Las Gestantes con Sospecha de Compromiso Fetal, no pueden ser dadas de alta, bajo ninguna circunstancia, deben ser controladas y manejadas permaneciendo hospitalizadas. El criterio de alta específico en este caso es luego del término de la Gestación, siguiendo los criterios de alta de las guías de práctica clínica para el puerperio de parto vaginal o por cesárea.
IX. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Las Gestantes con Sospecha de compromiso fetal deben ser referidas al Hospital III Honorio Delgado procedentes de toda la Región, siendo luego de manejadas contrareferidas a sus Hospitales, Centros y Puestos de Salud, con las indicaciones específicas para cada caso.
X. FLUXOGRAMA Gestante acude a HRHD - Emergencia - Consultorio - Referida Identificación de RIESGO Evaluació n de Bienestar Fetal Gestante con B enestar Feta
Gestante con Sospec a e Com rom so Feta < 36 se m
Actitud Conserv adora
> 36 se m
Gestante con Signos de Compromiso Fetal
No TP: Mejora de Bienestar
Mejora de Bienestar Fetal
TP: Expulsivo cercano y Fácil
No TP: Persiste Sospecha o NO posible Parto Vaginal : xpu s vo e ano o D íc
Posibilidad de parto vaginal (EstresanteInducción) Persistencia de Sospecha de Compromiso fetal
Término de Gestación por Cesárea de Urgencia
XI . REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice ACOG Committee Opinion # 326, December 2005. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. Obstet Gynecol 2005 Dec;106(6):1469-70. 2. SEGO 2002. Uso Inapropiado del término Sufrimiento Fetal. Prog Obst Ginecol 8, 45:359. 3. The Johns Hopkins University: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, 4th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2010. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal heart rate monitoring. Washington: ACOG Practice Bulletin No. 106, 2009. 5. The American College of Obstetricians and Gynecologistis. Fetal and neonatal neurologic injury. American Academy of Pediatrics. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: defining the pathogenesis and pathophysicology. Washinton, DC: American College of Obstetricians and Gynecologistis; 2003. 6. American Academy of Pediatrics.Committe on fetus and newborn:use and abuse of the apgar score. Pediatrics 1996;78:1148-1149. 7. Definition of Perinatal Asphyxia in Medical Literatura: The Need of Consensos. Rev. Neurol.2002. Oct 1- 15.3 (79: 628-34). 8. Vance GA, et al. Does the International Classification of Disease (ICD-9) Code Accurately Identify Neonates Who Clinically Have Hypoxic-Ischemic Encephalopathy?. Gynecol Obstet Invest. 2010 Dec 15. 9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal heart rate patterns: monitoring, interpretation, and management. ACOG Technical Bulletin, 1995; No. 207. 10. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. Am J Obstet Gynecol. 1997;177:1385-1390. 11. Boylan P, et al. The Dublin fetal monitoring trial. Society of Perinatal Obstetricians, 1994 12. Phelan J. What Constitutes Fetal Distress? OBG Management. 2011 Feb.
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