CALCOLOSI DELLE VIE URINARIE Urolithiasis
Pietro Ferrara, Eloisa Tiberi, Antonio Gatto DEFINIZIONE Patologia caratterizzata dalla presenza di concrezioni solide nelle vie urinarie che derivano dalla precipitazione e dall’aggregazione di alcuni soluti presenti in quantità normale o patologica e dalla diminuzione degli inibitori della litogenesi. EPIDEMIOLOGIA La calcolosi urinaria in età pediatrica non è di frequente riscontro, ma è importante porre diagnosi di malattia per la possibile eziologia metabolica e per le eventuali complicanze a carico del rene. La minore incidenza nel bambino rispetto all’adulto è da riferirsi principalmente alla maggiore concentrazione urinaria degli inibitori della cristallizzazione. Indipendentemente dalla localizzazione nelle alte o basse vie urinarie si riscontra una maggiore incidenza nei maschi (M/F ~ 2/1) e un’età di presentazione compresa generalmente tra i 5 e i 9 anni. EZIOPATOGENESI E FISIOPATOLOGIA La patogenesi è multifattoriale ed eterogenea in funzione del tipo di calcolosi. A differenza degli adulti è, in spesso secondaria ad alterazioni metaboliche e/o ad anomalie anatomo-funzionali. La formazione del calcolo è un processo molto complesso e dipende dall’interazione di vari fattori: • concentrazione urinaria degli ioni formanti il calcolo; • pH urinario; • flusso urinario; • equilibrio tra promotori e inibitori la cristallizzazione (citrato, magnesio, pirofosfato); • fattori anatomici predisponenti la stasi urinaria (anomalie di sviluppo o corpi estranei). In età pediatrica i calcoli più frequenti sono quelli di ossalato di calcio (70-80%), seguiti da quelli di fosfato di calcio (5-10%), di acido urico (5%), di struvite (4-5%) e di cistina (1%) (Tab. 1).
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Tab. Fattori predisponenti predisponentilalaformazione formazionedei deicalcoli calcolidi di ossalato e fosfato Tab. 11 -- Fattori ossalato e fosfato di di calcio calcio Ipercalciuria con normocalcemia - Idiopatica - Acidosi tubulare distale tipo I - Assunzione di furosemide - Tubulopatia renale generalizzata - Iperalimentazione - Ipofosfatemia - Artrite reumatoide giovanile - Midollare renale spongiosa
Ipercalcemia - Disordini endocrini - Iperparatiroidismo - Ipotiroidismo - Eccesso di adrenocorticoidi - Eccesso di vitamina D
Ipercalciuria e proteinuria a basso peso molecolare - Malattia di Dent - Nefrolitiasi X-linked - Ipercalciuria I - Perdita renale per danno - Nefrocalcinosi - Proteinuria tubulare - Rachitismo
Iperossaluria
Iperuricosuria
Ipomagnesuria
Eterozigosi per la cistinuria
Dieta chetogenica
Ipocitruria - Acidosi metabolica ipercloremica - Deficit di potassio - Infezioni - Fattori dietetici
Fibrosi cistica (Ipocalciuria ma iperossaluria)
- Iperossaluria primaria tipi 1 e 2 - Iperossaluria secondaria - Iperossaluria enterica - Idiopatica
calcoli di di struvite struvite sono sono più più frequenti frequenti nei via di di sviluppo sviluppo poiché poiché II calcoli nei Paesi Paesi in in via sono associati associati alle alle infezioni infezioni del del tratto tratto urinario urinario da da parte parte di di microrganismi microrganismi sono che metabolizzano mirabilis, Klebsiella, Escherichia coli, che metabolizzanol’urea l’urea(Proteus (Proteus mirabilis, Klebsiella, Escherichia Pseudomonas) che, provocando una alcalinizzazione urinaria con eccescoli, Pseudomonas) che, provocando una alcalinizzazione urinaria siva eccessiva produzioneproduzione di ammoniaca, causano lacausano precipitazione di magnesiocon di ammoniaca, la precipitazione di fosfato (struvite) e(struvite) di fosfatoedidicalcio. magnesio-fosfato fosfato di calcio. manifestano neinei bambini con con cistinuria, un disordiII calcoli calcolididicistina cistinasi si manifestano bambini cistinuria, un dine metabolico autosomico recessivo caratterizzato dal mancato assorbisordine metabolico autosomico recessivo caratterizzato dal mancato mento renale di 4 aminoacidi dibasicidibasici (cistina,(cistina, ornitina, arginina, lisina) assorbimento renale di 4 aminoacidi ornitina, arginina, (Tab. 2). lisina) (Tab. 2).
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Tab. 22 -- Condizioni Tab. Condizioni predisponenti predisponentilalaformazione formazionedei deidiversi diversitipi tipididicalcolo calcolo Calcoli di acido urico
Calcoli di struvite
Calcoli di cistina
- Iperuricosuria (da deficit enzimatico HGPRT, APRT) - Sindrome di Lesh-Nyan - Deficit di G6PD - Disordini mieloproliferativi - Post-chemioterapia - Malattie infiammatorie intestinali - Farmaci (mannitolo, probenecid, sartani, mezzo di contrasto, alte dosi di salicilato ecc.)
- IVU (batteri che idrolizzano urea) - Corpi estranei - Stasi urinaria (vescica neurologica, cistoplastica o diversione continente)
- Cistinuria in soggetti omozigoti con escrezione di cistina 500 mg/die
CLINICA CLINICA Il quadro quadro clinico clinico della della calcolosi calcolosi delle delle vie vie urinarie urinarie nei nei bambini bambini èè differente differente Il da quello degli adulti. Il sintomo d’esordio più comune è il dolore da quello degli adulti. Il sintomo d’esordio più comune è il dolore addoaddominale diffuso diffuso (53-73%) (53-73%) seguito seguito da da macro macro (14-33%) (14-33%) oo microematuria microematuria minale (90%) non non glomerulare. glomerulare. Altre Altre manifestazioni manifestazioni possono possono essere essere infezione infezione (90%) delle vie urinarie, febbre, nausea e vomito e solo nel 7% dei bambini delle vie urinarie, febbre, nausea e vomito e solo nel 7% dei bambini si si manifesta con il dolore al fianco, tipico della colica renale dell’adulto. manifesta con il dolore al fianco, tipico della colica renale dell’adulto. Occasionalmente è presente l’emissione dei calcoli soprattutto nei bambiOccasionalmente è presente l’emissione dei calcoli soprattutto nei bamni più grandi e negli adolescenti. bini più grandi e negli adolescenti. DIAGNOSI DIAGNOSI Il bambino con calcolosi delle vie urinarie deve essere valutato: Il bambino calcolosi delle vie urinarie deve essere valutato: • nella fase con acuta per gestire l’emergenza; • nella fase acuta per gestire l’emergenza; • nel periodo asintomatico, con lo scopo di identificare i fattori predispo• nenti nel periodo asintomatico, lo scopo di identificare i fattori predie prevenire l’ulteriorecon litogenesi (Fig. 1). sponenti e prevenire l’ulteriore litogenesi (Fig. 1).
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Anamnesi/esame obiettivo, Es. urine, Eco renale, Rx addome
Calcolo emesso nelle urine
Calcolo non evidenziato
Calcolo nelle vie urinarie
Consulenza urologica
Analisi chimica del calcolo
Calcolo di cistina
Calcolo di Acido urico
Aminoacidi urinari
- U ac. urico/U creat. - Urati pl. - HGPRT pl. - APRT pl. - se urati U. e urati pl. bassi > calcoli di xantina
Calcolo di struvite Urinocoltura
Valutazione metabolica
Calcolo di ossalato e fosfato di calcio URINE Es. urine + pH Urinocoltura Ca/creat Ossalato/creat Acido L-glicerico Citrato Urati/creat* Cistina* * qualora l’analisi chimica del calcolo non sia disponibile
PLASMA Ca PO4 Creatinina Bicarbonati Cl Mg PTH se Ca elevato Urati*
Fig. Fig.11- -Algoritmo Algoritmodiagnostico diagnosticodella dellacalcolosi calcolosidelle dellevie vieurinarie urinarie
La parte dei dei casi casi aspecifica, aspecifica, Lapresentazione presentazioneclinica, clinica,essendo essendo nella nella maggior maggior parte deve deveindurre: indurre: •• ad personale, dieta, dieta, farmaci, farmaci, malattie malattie aduna unaattenta attentaanamnesi anamnesi (familiare (familiare ee personale, croniche, malassorbimento, immobilizzazione); croniche, malassorbimento, immobilizzazione); •• ad di adun uncompleto completoesame esameobiettivo obiettivo(tipo (tipodididolore, dolore,ematuria, ematuria,emissione emissione calcoli, renella); di calcoli, renella); •• all’esecuzione all’esecuzionedidiesami esamilaboratoristici laboratoristicieestrumentali strumentalimirati. mirati. L’esame urine ci permette di evidenziare ematuria, piuria ee batteriuria. batteriuria. L’esame urine ci permette di evidenziare ematuria, piuria L’osservazione del sedimento di urine fresche può mostrare cristalli che L’osservazione del sedimento di urine fresche può mostrare cristalli che possono indirizzare verso la diagnosi in caso di calcoli di cistina. L’esecupossono indirizzare verso la diagnosi in caso di calcoli di cistina. L’esezione di una urinocoltura puòpuò permettere di confermare un’infezione che cuzione di una urinocoltura permettere di confermare un’infezione non è infrequente nel quadro clinico del bambino con calcolosi da causa che non è infrequente nel quadro clinico del bambino con calcolosi da metabolica. causa metabolica. Tutti solamente IVU IVU oo ematuria ematuria dodoTuttiii bambini bambini con con sospetta sospetta calcolosi calcolosi oo solamente vrebbero essere sottoposti ad un’ecografia addominale e se il calcolo non vrebbero essere sottoposti ad un’ecografia addominale e se il calcolo fosse identificato è necessario procedere con l’Rx diretta addome se il non fosse identificato è necessario procedere con l’Rx diretta addome sospetto di calcolosi è elevato (Tab. 3). se il sospetto di calcolosi è elevato (Tab. 3).
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Tab. 33 -- Aspetto Tab. Aspetto radiografico radiografico dei dei diversi diversitipi tipididicalcoli calcoli Tipo di calcolo
Rx
Ossalato e fosfato di calcio
radiopaco
Acido urico
radiolucente
Struvite
radiopaco
Cistina
radiopaco (generalmente)
TRATTAMENTO TRATTAMENTO La scelta della dellaterapia terapiadella dellacalcolosi calcolosi dipende molteplici variabili: La scelta dipende da da molteplici variabili: natura, dimensioni, numero, posizione dei calcoli e anatomia delle vie urinanatura, dimensioni, numero, posizione dei calcoli e anatomia delle vie rie. urinarie. La gestione gestione della della fase fase acuta acuta prevede prevede l’utilizzo l’utilizzo di antinfiammatori non La di antinfiammatori non steroidei che che rappresentano rappresentano ii farmaci elezione per trattamento del steroidei farmaci di di elezione per il il trattamento del dolore in dolore in corso corso di di colica colicarenale. renale. • Indometacina Indometacina 1-2 • 1-2 mg/kg/dose mg/kg/dose Imet (supp à Imet (supp 50/100 50/100 mg) mg) Indoxen (supp à Indoxen (supp 25/50/100 25/50/100mg; mg;cpr cpr25/50 25/50mg) mg) Liometacen (fl mg, in in infusione infusione lenta soluzione fisiologica à Liometacen (fl 50 50 mg, lenta in in soluzione fisiologica oo glucosata) glucosata) Metacen (supp à Metacen (supp 50/100 50/100mg) mg) • Diclofenac Diclofenac 1-2 • 1-2 mg/kg/dose mg/kg/dose Diclofenac (cpr à Diclofenac (cpr 50 50 mg) mg) Dicloreum (cpr 50 à Dicloreum (cpr 50 mg) mg) Voltaren (fl à Voltaren (fl 33 ml ml 75 75 mg, mg, IM). IM). Il trattamento conservativo essere considerato considerato nella maggior parte Il trattamento conservativo può può essere nella maggior parte dei bambini che presentano calcoli di piccole dimensioni (<5 mm) sendei bambini che presentano calcoli di piccole dimensioni (<5 mm) za segni di ostruzione e/o infezione, poiché l’emissione spontanea è molto senza segni di ostruzione e/o infezione, poiché l’emissione spontanea è frequente soprattutto se supportata da un elevato flusso urinario, attività molto frequente soprattutto se supportata da un elevato flusso urinario, fisica. attività fisica. I calcoli di cistina possono essere dissolti chimicamente tramite l’alcaliI calcoli di cistina possono essere dissolti chimicamente tramite l’alcanizzazione delle urine e agenti chelanti che convertono la cistina in comlinizzazione delle urine e agenti chelanti che convertono la cistina in posti più solubili. composti più solubili. • Bicarbonato di sodio in 4 dosi/die • Bicarbonato di sodio in 4 dosi/die • α-pennicillamina • a-pennicillamina Pemine (cps 150 mg) • à Pemine (cps 150 mg) α-mercaptopropionilglicina • a-mercaptopropionilglicina Thiola (conf. 250 mg). Per à Thiola 250urico mg).si procede alla dissoluzione chimica tramite i calcoli (conf. di acido Per i calcoli di acido urico si procede alla dissoluzione chimica tramite l’alcalinizzazione e la terapia con antigottosi. l’alcalinizzazione e la terapia con antigottosi.
• Bicarbonato di sodio in 4 dosi/die • Allopurinolo 10 mg /kg/die in 2-3 somministrazioni à Zyloric (bust. 300 mg, cpr 100/300 mg). Il trattamento più invasivo è richiesto quando è presente: • Infezione • Dolore persistente • Nausea e vomito • Fallimento del passaggio di un calcolo ureterale dopo 3-6 settimane di osservazione, come nel caso di calcoli di grandi dimensioni. Il trattamento chirurgico della calcolosi urinaria è drasticamente cambiato negli ultimi 20 anni lasciando spazio alle tecniche mini-invasive endourologiche percutanee, endoscopiche retrograde o extracorporee che utilizzano diverse fonti di energia (balistica, ultrasuoni, laser ad olmio). La litotrissia extracorporea (ESWL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) rappresenta, anche nel bambino, il trattamento di prima scelta. Questa tecnica richiede a volte più sedute e l’inserimento di un catetere a doppio J (o stent ureterale) per permettere il passaggio dell’urina. I pazienti che presentano calcoli di grandi dimensioni e/o fattori di rischio come anomalie anatomiche più difficilmente ottengono buoni risultati e devono essere sottoposti a procedure endourologiche. La ureterolitotrissia endoscopica è indicata in quest’ultime situazioni e in caso di calcolosi ureterale lombare e pelvica. Per alcuni tipi di calcolosi renale, specialmente per le forme a stampo e multiple, per calcoli di cistina, per calcoli a stampo del gruppo caliceale inferiore la procedura terapeutica migliore è la nefrolitotrissia percutanea che spesso va associata o preceduta da una o più sedute di litrotrissia extracorporea per meglio ottimizzare il risultato finale. PREVENZIONE Per ogni paziente con litiasi è importante prevenire l’ulteriore formazione di calcoli. Il più semplice ed efficace approccio preventivo è il mantenimento di un elevato introito di acqua oligominerale assunto durante le 24 ore in modo da mantenere una diuresi elevata. Specifiche misure preventive dipendono dal tipo di calcolosi: • Ipercalciuria: la dieta a basso contenuto di sodio può diminuire l’escrezione renale di calcio, la restrizione di quest’ultimo tradizionalmente raccomandata non ha solide basi teoretiche; la terapia con diuretico tiazidico (idroclorotiazide à Esidrex 1-2 mg/kg/die) è indicata poiché riduce l’escrezione renale di calcio e ne aumenta il riassorbimento a
livello del tubulo distale; la somministrazione di citrato di potassio (1-1,5 mEq/kg sapendo che 120g di succo di limone contengono 84 mEq di acido citrico) può portare all’aumento di citrato escreto nelle urine e nei pazienti con acidosi tubulare renale alla diminuzione dell’escrezione di calcio. • Iperossaluria: eliminare dalla dieta prodotti ricchi di acido ossalico (spinaci, rabarbaro, tè, cioccolato) ed evitare l’introito eccessivo di acido ascorbico che è un precursore di ossalato. I pazienti con iperossaluria rispondono (PH1 < PH2) a dosi giornaliere di vitamina B6 25-50 mg/kg/die (Benadon cpr. 300, Xanturenasi cpr. 300) con una riduzione ma non normalizzazione dell’ossalato urinario. Se dopo un anno di terapia non si è osservata una riduzione dell’ossaluria si deve sospendere la terapia per i possibili effetti collaterali (neuropatia), gli inibitori della cristallizzazione (citrato, ortofosfato e magnesio) sembrano utili in tali pazienti ma l’unica terapia definitiva nell’iperossaluria primitiva è il trapianto di fegato. • Calcoli di struvite: trattare e prevenire ulteriori infezioni e acidificare le urine tramite l’L-metionina che, metabolizzata a solfato, ha solo un debole effetto; quindi, nei pazienti in cui è fortemente indicato (per alterata funzionalità renale e vescica neurologica), è necessario somministrare clorato di ammonio che è scarsamente tollerato e induce un’acidosi sistemica. • Cistinuria vedi sopra. • Iperuricemia vedi sopra. Bibliografia essenziale - Aydogdu O, Karakose A, et al. Recent management of urinary stone disease in a pediatric population. World J Clin Pediatr. 2014;3:1-5. - Giraudon A, Richard E, et al. Clinical and biochemical characterization of childhood urolithiasis. Arch Pediatr. 2014;21:1322-9. - Kusumi K, Becknell B, Schwaderer A. Trends in pediatric urolithiasis: patient characteristics, associated diagnoses, and financial burden. Pediatr Nephrol. 2015;30:805-10.
